第十八章 颅脑损伤课件

第十八章颅脑损伤第十八章颅脑损伤第一节颅内高压症

(IntracranialHypertention)第十八章颅脑损伤（一）概述颅内压的形成颅内压的调节颅内压增高第十八章颅脑损伤1.颅内压的形成颅腔内容物对颅腔的压力第十八章颅脑损伤颅腔的容积颅腔由颅骨围成颅缝闭合后，容积是固定的成人约1400~1500ml第十八章颅脑损伤颅腔内容物脑组织脑脊液血液第十八章颅脑损伤2.颅内压的调节：脑组织：占80~90%，几无调节作用脑脊液：占10%，调节颅内压的重要因素血液：占2~11%，通过血管的扩张和收缩调节颅内容积增加的临界点约为5％，超过此范围，颅内压开始增高第十八章颅脑损伤第十八章颅脑损伤3.颅内压增高正常值（以脑脊液的静水压代表）成人0.7~2.0kPa(70~200mmH2O)儿童0.5~1.0kPa(50~100mmH2O)颅内压增高持续在2.0kPa(200mmH2O)以上第十八章颅脑损伤（二）颅内压增高的原因颅腔内容物的体积增大脑组织(脑水肿)脑脊液(脑积水)血液（回流受阻或过度灌注）颅内占位性病变:血肿、肿瘤、脓肿等颅腔的容积变小:先天性畸形等第十八章颅脑损伤（三）临床表现1.头痛2.呕吐3.视乳头水肿以上为“颅内压增高三主征”4.意识障碍：谵妄、痴呆、朦胧、昏迷5.库欣(Cushing)反应：早期BP↑,P↓,R↓(二慢一高)，失代偿后BP↓，脉搏细速，呼吸不规则6.视力障碍、复视7.抽搐及去大脑强直第十八章颅脑损伤颅内压增高三主征第十八章颅脑损伤（四）脑疝

(CerebralHerniation)

颅内压增高，脑组织移位，脑的重要结受压迫可引起严重后果或死亡第十八章颅脑损伤1.疝形成的三个条件体腔内有腔隙或薄弱组织存在（疝门）腔隙两侧有压力差器官或组织移位（高压侧向低压侧）疝通常以疝门的位置命名疝形成的后果就是器官或组织受压第十八章颅脑损伤2.脑疝的常见类型及表现小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）第十八章颅脑损伤第十八章颅脑损伤(1)小脑幕裂孔疝疝门:小脑幕裂孔高压侧:为颞叶的海马回、钩回低压侧：脑干、动眼N第十八章颅脑损伤第十八章颅脑损伤A.临床表现ICP三主征:头痛、呕吐、视乳头水肿意识障碍：清醒－嗜睡－昏迷压迫症状：动眼N：患侧瞳孔散大（早期缩小）脑干生命体征改变：BP、P、R、T不规则锥体束征：对侧肢体偏瘫、病理征阳性第十八章颅脑损伤B.晚期症状

深昏迷双瞳孔散大，眼球固定去大脑强直脑干功能衰竭第十八章颅脑损伤(2)枕骨大孔疝疝门:枕骨大孔高压侧:小脑扁桃体、延髓低压侧：椎管第十八章颅脑损伤临床表现ICP↑：第四脑室受压，CSF循环障碍,ICP进一步↑压迫延髓呼吸心跳中枢：呼吸和循环障碍脑干受压缺氧，瞳孔可忽大忽小压迫上颈部神经根：枕下部疼痛、颈部强直第十八章颅脑损伤(3)两种脑疝的鉴别诊断

小脑幕裂孔疝枕骨大孔疝病因：幕上病变幕上或幕下病变病程：较长，进展较慢较短，进程较快意识障碍：有有，慢性发作无瞳孔：先病侧散大双侧先缩小后双侧散大晚期散大光反射消失光反射消失呼吸：慢而深晚期不规律至停止常突然停止第十八章颅脑损伤(4)脑疝急救１.快速静脉或动脉推注20%甘露醇和速尿２.已确定病变和部位，应立即手术３.后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流４.脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救第十八章颅脑损伤第十八章颅脑损伤（五）诊断检查CT扫描:目前门诊的首选检查措施MRI脑血管造影头颅X线摄片腰椎穿刺：有时引发脑疝第十八章颅脑损伤CT第十八章颅脑损伤MRI第十八章颅脑损伤腰椎穿刺第十八章颅脑损伤（七）治疗原则病因治疗清除血肿、肿瘤减少颅腔内容物体积减少血流量减少脑组织体积（含水量）减少脑脊液量第十八章颅脑损伤1.减少血流量适当头高位辅助过度换气限制入水量巴比妥治疗亚低温与冬眠疗法高压氧治疗第十八章颅脑损伤A.适当头高位头位抬高15--30度促进脑静脉回流可显著降低颅内压第十八章颅脑损伤B.辅助过度换气目标：PCO2<20--30mmHgPaCO2降低，使脑动脉收缩每下降1mmHg,脑血流缩减2%过度收缩,会引起脑缺氧负压换气可促使脑V回流第十八章颅脑损伤C.限制入水量1500--2000ml/24小时入量略少于出量,呈轻度脱水状态第十八章颅脑损伤D.巴比妥治疗必须达到麻醉程度,又称巴比妥昏迷疗法降低氧耗量与低温治疗合并使用,可提高疗效第十八章颅脑损伤E.亚低温与冬眠疗法降低脑代谢，减少血供亚低温32--35℃,ICP可下降10%左右为防止寒战,降温前使用冬眠合剂宜作气管切开术以利控制呼吸如停用冬眠低温，应先停降温再停冬眠第十八章颅脑损伤F.高压氧治疗与过度换气有相似的治疗原理2个大气压下吸氧,可使颅内压下降37%停用后颅内压将迅速回升第十八章颅脑损伤2.减少脑组织体积甘露醇等脱水剂速尿等利尿剂激素血浆、白蛋白第十八章颅脑损伤A.甘露醇渗透性脱水、降低血流速度250ml，快速静脉滴注，每日2~4次第十八章颅脑损伤B.速尿渗透性利尿速尿20~40mg，IM或IV，每日1~2次第十八章颅脑损伤C.激素可减轻血管性水肿常用药物：地塞米松、氢化可的松、甲强龙等第十八章颅脑损伤D.血浆、白蛋白减轻间质水肿第十八章颅脑损伤3.减少脑脊液量脑脊液引流脱水、激素第十八章颅脑损伤1.一般处理凡有颅内压增高的病人．应留院观察密切观察神志、瞳孔、生命征的变化有条件时可作颅内压监护频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎疏通大便，不让病人用力排便，不作高位灌肠保持呼吸道通畅第十八章颅脑损伤2.意识障碍水平意识模糊：对外界反应能力降低，可有淡漠、嗜睡、语言错乱、定向障碍等，呼之能应或能睁眼浅昏迷：对语言完全无反应，对痛觉尚敏感，对疼痛刺激有防御反应或有回避或仅表现皱眉昏迷：痛觉反应迟饨，随意动作已完全丧失，瞳孔对光反应与角膜反射存在深昏迷：对疼痛刺激反应完全丧失，双侧同瞳散大，光反应与角膜反射消失，可有生命体征紊乱第十八章颅脑损伤第十八章颅脑损伤3.GCS评分与颅脑损伤程度

分型GCS总分伤后意识障碍时间轻型13-15分<20分钟中型9-12分20分钟-2小时重型6-8分>2小时特重型3-5分>6小时第十八章颅脑损伤第二节颅脑损伤第十八章颅脑损伤一、头皮损伤第十八章颅脑损伤(一）头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿第十八章颅脑损伤1.皮下血肿此层内的血肿不易扩散、范围较局限局部肿胀、质软，触之有凹陷感易与凹陷骨折混淆，有时X线鉴别第十八章颅脑损伤2.帽状腱膜下血肿帽状腱膜下层疏松血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状腱膜下层含血量可多达数百毫升第十八章颅脑损伤3.骨膜下血肿由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围常不超过颅缝婴幼儿陈旧性血肿的外围与骨膜可钙化或骨化，乃至形成含有陈旧血的骨囊肿第十八章颅脑损伤4.治疗要注意并发颅内血肿的可能较小血肿：1～2周左右多能自行吸收较大血肿：穿刺抽除、局部压迫包扎感染血肿：切开引流第十八章颅脑损伤（二）头皮裂伤头皮血管丰富出血较严重抗感染力强第十八章颅脑损伤治疗急救时加压包扎止血清创注意颅骨骨折及脑膜损伤伤后2～3日以上的伤口，也可清创第十八章颅脑损伤(三）头皮撕脱伤头皮受到强烈牵扯、自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱损伤重，出血多，易发生休克第十八章颅脑损伤急救无菌敷料覆盖，加压包扎撕脱的头皮包好备用争取在12小时内清创第十八章颅脑损伤

治疗血管吻合，头皮再植将撕脱的头皮作成全厚或中厚皮片再植带血管的大网膜覆盖创面，肉芽生长后植皮在颅骨上钻孔，待肉芽生长后植皮第十八章颅脑损伤二、颅骨损伤提示暴力较重，合并脑损伤可能性较高第十八章颅脑损伤（一）类型部位颅盖骨折颅底骨折形态线形骨折凹陷性骨折与外界是否相通开放性骨折闭合性骨折第十八章颅脑损伤（二）线形骨折第十八章颅脑损伤1.注意点骨折线通过血管可导致颅内血肿通过气窦可导致颅内积气，属开放骨折累及颅神经孔可致颅神经损伤骨折出血可渗至附近皮下或粘膜下若脑膜同时破裂，出现脑脊液漏，属开放性脑损伤第十八章颅脑损伤部位出血或出血斑脑脊液漏颅神经损伤颅前窝鼻、眶周(“熊猫眼”征)、球结膜鼻漏1~2颅中窝鼻、耳鼻漏耳漏2~8颅后窝乳突部枕下部9~122.颅底骨折的表现第十八章颅脑损伤颅前窝骨折的表现第十八章颅脑损伤颅后窝骨折的表现第十八章颅脑损伤（三）凹陷骨折见于颅盖骨折成人多为粉碎性骨折，幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折第十八章颅脑损伤（四）诊断普通X线片可显示骨折线、颅内积气颅底骨折仅30％~50％能显示骨折线CT扫描第十八章颅脑损伤（五）治疗第十八章颅脑损伤1.线状骨折观察有无脑损伤、脑脊液漏、颅神经损伤等合并脑脊液漏时

1.早期应用抗生素及TAT2.禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道，防逆行感染

3.禁止冲洗鼻腔或外耳道

4.禁止用力咳嗽，擤鼻“一早三禁”

5.超过1个月仍未停止漏液，考虑手术修补硬脑膜第十八章颅脑损伤2.凹陷骨折合并脑损伤应急诊手术压迫脑要部位，出现偏瘫、癫痫等应手术深度超过1cm者，可考虑择期手术位于大静脉窦处，如无体征，不宜手术开放骨折：取除碎骨第十八章颅脑损伤三、脑损伤包括脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤第十八章颅脑损伤（一）分类开放性和闭合性脑损伤原发性和继发性脑损伤第十八章颅脑损伤1.开放性和闭合性脑损伤闭合伤：脑组织不与外界相通。可能有伤口、但脑膜保持完整开放伤：脑组织与外界相通。脑膜破损且与外界相通第十八章颅脑损伤2.原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑损伤：指暴力作用时发生的损伤，如脑震荡、脑挫裂伤继发性脑损伤：伤后一定时间出现的脑病变，如脑水肿、颅内血肿第十八章颅脑损伤(二）受伤原因和方式损伤方式损伤机理第十八章颅脑损伤1.损伤方式直接损伤加速性损伤减速性损伤挤压伤间接损伤传递性损伤挥鞭样损伤胸部挤压伤第十八章颅脑损伤胸部挤压性脑损伤（创伤性窒息）胸内压力突然增高声门关闭上腔静脉压力增高上半身包括脑的毛细血管破裂出血第十八章颅脑损伤2.损伤机理1.颅骨变形或骨折作用2.脑组织移位作用着力点同侧（冲击伤）着力点对侧(对冲伤)

旋转运动3.颅内血管损伤：骨折、磨擦撕破4.颅神经损伤：神经孔骨折、牵拉撕断

第十八章颅脑损伤(三）原发性脑损伤脑震荡脑挫裂伤脑干伤第十八章颅脑损伤1.脑震荡无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱第十八章颅脑损伤(1)诊断要点A、意识障碍<30分钟B、逆行性健忘C、头痛、头晕、怕嗓音D、无阳性体征第十八章颅脑损伤(2)治疗原则卧床休息一周镇静剂第十八章颅脑损伤2.脑挫裂伤第十八章颅脑损伤(1)病理脑组织有实质性损伤表现点片状出血、水肿和坏死脑皮质和软脑膜仍保持连续为脑挫伤脑实质和软脑膜断裂即为脑裂伤第十八章颅脑损伤(2)表现昏迷：绝大多数在半小时以上ICP增高：恶心，呕吐，头痛生命体征改变：精神症状：脑膜刺激症：定位症状：偏瘫，失语等CT扫描有出血、水肿征象第十八章颅脑损伤第十八章颅脑损伤脑挫裂伤第十八章颅脑损伤（四）继发性脑损伤脑水肿颅内血肿第十八章颅脑损伤1.脑水肿过多的液体积聚在脑细胞内、外,引起脑容积的增大伤后24-72h为高峰，持续3-4周第十八章颅脑损伤(1)原因水肿类型有血管源性水肿、细胞毒性水肿、渗透压性水肿和间质性水肿各型多混合存在，以前两种多见第十八章颅脑损伤(2)诊断1、病史2、临床表现：颅内高压症3、辅助检查：CT和MRI第十八章颅脑损伤第十八章颅脑损伤2.颅内血肿按解剖部位分为硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿多发性血肿按血肿形成时间分为特急性血肿<3h急性血肿<3d亚急性血肿<3w慢性血肿>3w第十八章颅脑损伤（1）硬膜外血肿血肿位于颅骨与硬脑膜之间第十八章颅脑损伤常伴颅骨骨折、局部头皮可见外伤痕迹中间清醒期ICP升高肢体瘫痪CT为梭形高密度阴影

临床特点第十八章颅脑损伤（2）硬脑膜下血肿血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间分急性和慢性硬脑膜下血肿第十八章颅脑损伤急性硬膜下血肿的临床特点单纯性：无脑挫伤有中间清醒期

CT为半月型高密度阴影复合型：伴有脑挫伤无中间清醒

ICP明显升高

CT片伴脑挫伤第十八章颅脑损伤急性硬膜下血肿CT扫描第十八章颅脑损伤慢性硬脑膜下血肿的临床特点

占颅内血肿10%

病程进展慢无明显外伤史慢性ICP升高易误诊脑瘤第十八章颅脑损伤慢性硬膜下血肿CT扫描第十八章颅脑损伤（3）脑内血肿血肿位于脑实质内第十八章颅脑损伤临床特点意识障碍时间长ICP明显升高伤情变化快，易发生脑疝CT示脑实质内有高密度阴影第十八章颅脑损伤急性脑内血肿CT扫描第十八章颅脑损伤（五）诊断1．病史2．体格检查3．辅助检查4.钻孔探查术第十八章颅脑损伤1.病史A、受伤时间、原因、着力部位B、意识变化：变化程度与原发性损伤轻重有关中间清醒期的早晚与出血量有关C、伤后处理情况第十八章颅脑损伤2.神经系统检查A、头部受伤情况（部位、性质、五官是否出血）B、意识状态C、生命体征D、瞳孔改变E、肢体活动第十八章颅脑损伤3.辅助检查A、头颅平片：B、头颅超声：C、脑血管造影：D、脑电图：E、CT扫描：F、MRI：第十八章颅脑损伤4.钻孔探查术目的：尽早发现血肿 减少脑受压指征：无其它检查手段 临床怀疑颅内血肿 已出现脑疝第十八章颅脑损伤（六）脑损伤治疗非手术治疗：参考颅高压手术治疗第十八章颅脑损伤2.手术治疗术前准备手术原则术后处理第十八章颅脑损伤1.术前准备：争分夺秒保持呼吸道通畅维持静脉通道脱水剂（有脑疝者）剃光头术前用药第十八章颅脑损伤2.手术原则针对颅内血肿和