加强脑卒中的防治工作专家讲座

加强脑卒中防治工作加强脑卒中的防治工作第1页卒中是可预防疾病，只要采取恰当防治办法，卒中患者能够恢复，可有良好生活质量，卒中是能够战胜！加强脑卒中的防治工作第2页缺血性卒中诊疗大动脉粥样硬化心源性卒中穿支动脉疾病其它病因

病因不明病因低灌注/栓子去除下降载体动脉堵塞穿支动脉-动脉栓塞混合型发病机制危险原因血栓形成加强脑卒中的防治工作第3页非常明确危险原因高血压高脂血症糖尿病吸烟无症状性颈动脉疾病

心房纤颤镰状细胞贫血

加强脑卒中的防治工作第4页可能危险原因肥胖寡动空腹血糖异常不良饮食／营养酗酒高同型半胱氨酸血症违禁药品滥用高凝状态激素替换治疗／口服避孕药炎症过程呼吸睡眠暂停加强脑卒中的防治工作第5页脑血管病首位危险原因即是高血压。其它脑血管病危险原因还有心脏病、糖、脂代谢紊乱、嗜烟酗酒、肥胖、缺乏身体活动、遗传和心理原因等。脑血管病预防(一级预防）脑血管病危险原因－－早发觉、早治疗加强脑卒中的防治工作第6页变更生活方式降低体重戒酒或限制摄入（喝大酒者）规律有氧运动戒烟富含水果、蔬菜和低脂饮食加强脑卒中的防治工作第7页控制高血压许多RCTs研究均表明：高血压性缺血性卒中和出血性卒中患者，控制血压可使卒中相对风险降低35%~45％).加强脑卒中的防治工作第8页我国高血压患者特点

发病率南低北高高盐摄入，低钾（尿K/Na0.15US0.45）盐敏感性高血压患者百分比高昼夜血压差变异大高同性半胱氨酸血症（H型高血压）加强脑卒中的防治工作第9页一级预防基石地位ESO，高血压患者，降血压治疗目标值是120/80mmHg高血压前期（120~139/80~90mmHg）者，如伴有充血性心力衰竭、MI、DM或慢性肾功效衰竭，应给以抗高血压药（I，A）加强脑卒中的防治工作第10页二级预防ESO，急性期过后应给以降血压治疗，包含血压正常者（I，A）强调个体化，未推荐明确达标值对可疑低血流动力学脑梗死和双侧颈动脉狭窄患者，不提议强化降压我国，参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性等情况降压目标普通应到达140/90mmHg或以下理想应到达130/80mmHg或以下（II，B）

加强脑卒中的防治工作第11页降血压药品选择推荐利尿药，利尿药+ACEI个体化标准，考虑到患者详细情况（肾功损害、心脏病、糖尿病等）改变不利生活方式加强脑卒中的防治工作第12页2型糖尿病与脑卒中2DM显著增加卒中风险在卒中各个疾病阶段（发病、致残、死亡），2DM是额外风险负担2DM使年轻人、女性卒中风险增加尽管使用抗血小板药，首发或复发卒中事件经常发生胰岛素抵抗是卒中独立危险原因加强脑卒中的防治工作第13页卒中预防关注点平稳降血压，提倡长期有效降压药血糖平稳，血糖大起大落都是卒中危险原因心源性卒中诊疗并不轻易注意抗血栓药品变异性加强脑卒中的防治工作第14页脑卒中二级预防加强脑卒中的防治工作第15页CHADS2危险分层以下情况，每个1分心衰、高血压、75岁以上、糖尿病既往有卒中或TIA史，加2分低危：0～1分中危：2～3分比如：既往有卒中76岁高血压患者（4分）高危：4～6分GoAS.JAMA;285:2370加强脑卒中的防治工作第16页缺血性卒中伴有房颤患者华法林抗凝（INR2.0~3.0）不能用华法林者，ASA单药治疗不推荐氯吡格雷+ASA双联治疗LMWH可作为短期停用华法林衔接治疗加强脑卒中的防治工作第17页抗血小板治疗

(单一抗血小板药品双重抗血小板药品)

加强脑卒中的防治工作第18页

预防卒中抗血小板治疗:有效性比较*

药品

剂量

与抚慰剂比较相对风险降低(%)

阿司匹林75～1,300mg/d25氯吡格雷75mg/d30潘生丁加上200mg2次/d35～40

阿司匹林缓释片加强脑卒中的防治工作第19页抗血小板治疗分层治疗依据危险原因分层（Essen评分）依据发病机制和药品作用靶点依据药品基因学个体化治疗加强脑卒中的防治工作第20页抗血小板药品仍存在显著缺点出血风险增加ASA及氯吡格雷均存在剂量依赖出血风险，二者联用时其风险深入增加

AngiolilloDJ.AmericanJournalofCardiology;103(Suppl):27A-34A

加强脑卒中的防治工作第21页抗血小板药品力度越大，出血风险越高

全部出血ASA（≤325mg/d）（4.8%），氯吡格雷（2.9%），aggrenox（3.6%），ASA加氯吡格雷（10.1%）单药治疗引发大出血ASA（1%），氯吡格雷（0.85%），aggrenox（0.93%），ASA加氯吡格雷（1.7%），抗凝药（2.5%）Guidelinesformanagementofischaemicstrokeandtransientischaemicattack.CerebrovascDis;25:457-507加强脑卒中的防治工作第22页西洛他唑预防卒中研究2（CSPS2）设计

多中心,双盲,随机,前瞻性对比研究278个研究机构，

2,557非心源性栓塞缺血性卒中患者年12月~年10月西洛他唑100mg，日2次.阿司匹林

81mg/d(双盲双模拟)治疗时间:最少1年，最多5年加强脑卒中的防治工作第23页(卒中)主要终点事件发生情况治疗组患者数量发生例数整个观察事件发生率/每年.人HRLog-ranktestp-valueEstimate(95%CI)Estimate(95%CI)西洛他唑组1337822965.90.0276(0.0223~0.0343)0.743(0.564~0.981)0.0357*阿司匹林60.0371(0.0310~0.0445)Criteriaofnon-inferiority:Upperlimitof95%Cl*:P-valuewaslowerthansignificancelevel0.0471forhazardratio≤1.33Theseresultsdemonstratenon-inferiorityofcilostazoltoaspirinforsecondarystrokeprevention.加强脑卒中的防治工作第24页

在缺血性卒中二级预防中，西洛他唑并不比阿司匹林逊色，出血性卒中显著降低西洛他唑组头痛、头晕、心悸、心动过速显著增多加强脑卒中的防治工作第25页抗血小板药品仍存在显著缺点治疗失败或“药品抵抗”足量抗血小板药品，仍有10%～20%患者血栓事件复发加强脑卒中的防治工作第26页要注意抗血小板药品变异阿司匹林抵抗氯吡咯雷抵抗CYP2C19基因突变（2、3等位基因纯合子），不良代谢造成疗效降低

HolmesJr,etal.JACC20;:56(4):321-341加强脑卒中的防治工作第27页动脉血栓形成多原因、多作用机制复杂过程抗血小板药品仅是针对其中某个步骤药品经消化道吸收程度个体差异、药品之间相互作用（如ASA与NSAIDs、氯吡格雷与质子泵抑制剂）、肝脏细胞色素P450酶（CYP酶）基因多态性均是引发药品作用个体差异及治疗失败可能原因

加强脑卒中的防治工作第28页寻求新抗血小板药品ADP-P2Y12受体拮抗剂普拉格雷（Prasugrel）比氯吡格雷更强、起效更快速替卡格雷（Ticagrelor/ADZ6140）停药后血小板功效能较快恢复正常坎格雷洛（cangrelor）一个经静脉给药速效、短时、可逆P2Y12受体拮抗剂

加强脑卒中的防治工作第29页寻求新抗血小板药品凝血酶受体拮抗剂经过血小板表面血小板蛋白酶-活化受体（PAR）家族介导，其中PAR-1起最主要作用SCH530348（Vorapaxar）E-5555

DominickJA,etal.EuropeanHeartJournal;31:17–28

MartorellL,

etal.Thrombosis&Haemostasis;99:305-315

加强脑卒中的防治工作第30页寻求新抗血小板药品三氟柳（Triflusal）一个水杨酸结构类似物，COX-1抑制剂对COX-2无显著影响，对缺血性卒中和心梗抗血小板效果与ASA类似，但出血并发症更少当前缺乏深入临床试验对其进行评价加强脑卒中的防治工作第31页寻求新抗血小板药品沙格雷酯（安步乐克，Sarpogelate）选择性5-HT2A受体拮抗剂日本S-ACCESS研究1510例新发缺血性卒中患者。沙格雷酯疗效并不比ASA差沙格雷酯治疗组患者出血并发症显著降低还未在其它种族卒中人群中进行研究加强脑卒中的防治工作第32页抗栓治疗选择依据药品安全性、耐受性、有效性和费用最多采取是阿司匹林（ASA）(过敏、出血除外)服ASA期间仍发生血栓事件者，改用氯吡格雷氯吡格雷＋ASA：急性冠脉综合征和放支架者华发令：仅限于心源性性卒中或不能耐受抗血小板治疗者加强脑卒中的防治工作第33页症状性颈动脉狭窄--CAS和CEA安全性是否相当比较早期结果治疗后30d并发症发生率比较全部亚组是否一样增加样本例数，全部试验pooldata长久效果是否相当比较卒中长久发病率比较血管长久开通情况加强脑卒中的防治工作第34页一些研究结论

CAS治疗后有较高卒中和死亡发生率，尤其是年纪较大者。CAS患者心梗发生率较少对年轻患者，死亡和卒中早期发生率似乎一样CEA是首选治疗，但年轻者、不能做CEA者，能够选择CAS长久效果等，有待于一些正在进行中试验完成加强脑卒中的防治工作第35页无症状性颈动脉狭窄（aCAS）aCAS常见＞50%狭窄：2%~8%；＞80%：1%~2%男性更为常见随年纪增加，其患病率增加＞60岁：8%~10%共病患病率增加冠心病：20%~40%周围动脉病：15%~25%

deWeerdM,etal.Stroke;40:1105-1113JacobowitzGR,etal.JVascSurg;38:705加强脑卒中的防治工作第36页无症状性颈动脉狭窄外科试验（ACST）＜75%无症状患者，成功CEA能使10年卒中风险下降（46%）卒中风险下降半数中是致残性和致命性卒中不论是男性还是女性，卒中10年风险降低都是显著

HallidayAetal.Lancet;376:1074--1084加强脑卒中的防治工作第37页aCAS—内科治疗改进OXVASCOntariocohortstudy468例aCAS≥60%与年前比较，强化内科治疗后血管事件显著降低其中微栓塞12.6%------3.7%（p＜0.001）卒中（2年）8.8%------1.0%（p＜0.001）血管事件（卒中等）17.6%---5.5%（、）MarquardtL,etal.Stroke;41e11-17SpenceJDetal.ArchNeurol;67:180-186加强脑卒中的防治工作第38页21世纪，对aCAS患者最正确治疗仍不清楚经过随机试验，评价支架治疗效果2-arm试验是有用（ACST-2）3-arm试验是必要（SPACE-2）对任何1例aCAS患者，危险原因强化干预是至关主要加强脑卒中的防治工作第39页卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值危险分层临床描述开启他汀LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值极高危(I)缺血性卒中或TIA，属于以下任一个情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据不考虑强化降脂<2.1mmol/L（80mg/dl）或LDL-C降低幅度>40%极高危(II)缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险原因：糖尿病冠心病代谢综合征连续吸烟动脉硬化有颈内外动脉粥样硬化斑块证据>2.1mmol/L（80mg/dl）高危其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L（100mg/dl）标准降脂<2.6mmol/L（100mg/dl）或LDL-C降低幅度30-40%他汀类药品预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作教授提议.中华内科杂志.2008;47:873-875.加强脑卒中的防治工作第40页研究设计入选患者单中心、观察性研究意在评定急性缺血性卒中后停用他汀类药品对临床预后影响631名卒中后存活者全部患者出院时均处方他汀随访12个月评定出院后他汀服用情况主要终点：出院后12个月内全因死亡ColivicchiF,etal.Stroke.;38：2652加强脑卒中的防治工作第41页研究启示连续使用他汀10年降低卒中再发风