第10章 中枢神经系统脱髓鞘疾病课件

神经病学(第5版)第十章中枢神经系统脱髓鞘疾病DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病1.什么是脱髓鞘病2.多发性硬化的诊断标准3.同心圆硬化的临床及影像特点4.播散性脑脊髓炎的临床特点5.异染性脑白质营养不良的诊断要点本章重点第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜周围神经髓鞘:来源于雪旺细胞中枢神经髓鞘:来源于少突胶质细胞

保护轴索

传导冲动

绝缘作用髓鞘组成&生理功能髓鞘的生理功能第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

脱髓鞘疾病(demyelinativediseases):

一组脑&脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的疾病,脱髓鞘是特征性病理表现①神经纤维髓鞘破坏,病灶呈多发性播散性②分布于CNS白质,沿小静脉周围炎症细胞浸润③神经细胞\轴突&支持组织保持相对完整病理特点脱髓鞘疾病概念第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病Schilder病坏死性出血性白质脑炎轴突&髓鞘损害均严重,仍在本组讨论神经脱髓鞘示意图第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘示意图第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

正常髓鞘的脱髓鞘病原发性继发性

多发性硬化视神经脊髓炎同心圆硬化播散性脑脊髓炎

缺血性卒中

CO中毒脑桥髓鞘中央溶解症其他因素(脑外伤\肿瘤等)

髓鞘形成障碍性疾病

异染性脑白质营养不良肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎细胞浸润中枢神经系统脱髓鞘病分类第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病第一节多发性硬化MultipleSclerosis,MS第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

发病率较高呈慢性病程倾向于年轻人罹患估计全球年轻

MS患者约100万MS主要临床特点MS是以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点,遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病CNS散在分布的多数病灶病程中缓解复发症状\体征空间多发性

&病程时间多发性概念第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

流行病学:MS与儿童期病毒感染有关,如嗜神经病毒(麻疹病毒),但MS脑组织未分离出病毒

迄今不明,MS可能是T细胞介导的自身免疫病

用髓鞘碱性蛋白(MBP)免疫Lewis大鼠,造成MS

实验动物模型--实验性自身免疫性脑脊髓炎

(experimentalautoimmuneencephalomyelitis,EAE)

将MBP多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠,也可引起EAE1.病毒感染&自身免疫病因&发病机制第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病分子模拟学说(molecularmimicry)

感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞存在共同抗原病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸序列相同或极相近

T细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应→脱髓鞘病变1.病毒感染&自身免疫病因&发病机制第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病MS发病机制自身免疫与MS的脱髓鞘过程第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病MS有明显家族倾向两同胞可同时罹患约15%的MS患者有一患病亲属患者一级亲属患病风险较一般人群大12~15倍MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用,

决定MS发病风险2.遗传因素病因&发病机制第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病MS发病率随纬度增高而呈增加趋势MS在高社会经济地位群体较常见提示与贫穷无关3.环境因素病因&发病机制发病率:北欧\北美\澳洲温带约100:10万(1:1000),亚洲&非洲约5:10万中国预测为2:10万,面对较大的人口基数,MS仍是严峻问题第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病MS与6号染色体HLA-DR位点相关表达最强的是HLA-DR2MS流行病学受人种遗传影响爱斯基摩人\西伯利亚雅库特人\非洲班图人

\吉普赛人不罹患MS流行病学第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

脑&脊髓冠状切面:粉灰色分散的形态各异脱髓鞘病灶,直径1~20mm,半卵圆中心&脑室周围,侧脑室前角最多见早期:缺乏炎性细胞反应,

病灶色淡\边界不清,称影斑

(shadowplaque)

我国急性病例多见软化坏死灶,呈海绵状空洞,与欧美典型硬化斑不同

大脑白质\脊髓\脑干

\小脑\视神经&视交叉病理第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病局灶性\散在髓鞘脱失,伴淋巴细胞等炎细胞浸润,反应性少突胶质细胞增生,轴突相对完好髓鞘脱失胶质细胞增生淋巴细胞套病理第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病临床特点MS急性\亚急性&慢性起病我国急性\亚急性较多MS临床表现复杂临床表现第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病≥1个肢体无力\麻木\刺痛感单眼突发视力丧失\视物模糊&复视,平衡障碍膀胱功能障碍(尿急或不畅)急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失持续数d\数w消失,缓解期数mon\数y1.首发症状临床表现第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病MS临床特点要点提示MS患者的体征多于症状,患者主诉一侧下肢无力\走路不稳&麻木感,检查时却可能发现双侧锥束征或Babinski征眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干病灶,是高度提示MS的两个体征第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病2.复发

感染可引起复发女性分娩后3个月易复发体温升高能使稳定的病情暂时恶化复发次数可多达10余次或更多,多次复发后无力\僵硬\感觉障碍\肢体不稳\视觉损害&尿失禁可愈来愈重临床表现第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病(3)眼震多水平或水平+旋转,复视约占1/3病变侵犯内侧纵束→核间性眼肌麻痹脑桥旁正中网状结构(PPRF)→一个半综合征少见:中枢性&周围性面瘫\耳聋\耳鸣\眩晕

\构音障碍\吞咽困难3.常见的症状体征临床表现(1)常见不对称痉挛性轻截瘫,下肢无力&沉重感(2)视力障碍自一侧,再侵犯另侧;或两眼先后受累发病较急,常缓解-复发,数周后可恢复第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病3.常见的症状体征临床表现(5)半数病例共济失调,Charcot三主征(眼震\意向震颤\吟诗样语言),仅见于部分晚期患者

(4)半数患者感觉障碍,包括深感觉障碍&Romberg征(6)神经电生理证实,MS可合并周围N损害,如PN\多发性单N病(P1与CNS-MBP为同一组分)(7)可出现欣快\兴奋\抑郁\易怒\淡漠\嗜睡\强哭强笑\反应迟钝\重复语言\猜疑\\迫害妄想等第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病3.常见的症状体征临床表现失语症偏盲锥体外系运动障碍严重肌萎缩&肌束颤动MS极罕见的症状,可作为除外标准第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病Lhermitte征颈部过度前屈,异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱放散→大腿&足(颈髓受累征象)

年轻患者典型三叉神经痛,双侧应高度怀疑4.MS发作性症状球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为MS发作表现常见单肢痛性痉挛发作\眼前闪光\强直性发作\阵发性瘙痒\广泛面肌痉挛\构音障碍&共济失调等,但极少以首发症状出现

临床表现第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病不对称性痉挛性轻截瘫视力下降:视神经可与脊髓先后或同时受累眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹眼球震颤感觉障碍:不对称性或杂乱性束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛共济失调Charcot三联征临床表现MS特征性症状&体征(8点)第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病表10-1MS与治疗决策有关的临床病程分型病程分型临床表现复发-缓解(R-R)型MS临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解,可急性发病或病情恶化,之后可以恢复,两次复发间病情稳定继发进展(SP)型MSR-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型MS约占10%,起病年龄偏大(40~60岁),发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展,发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少进展复发型MS临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发良性型MS约占10%,病程呈现自发缓解临床分型:根据病程分为五型,与治疗决策有关临床表现第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病CSF单个核细胞(MNC)轻度增多(pleocytosis)&正常(一般<15×106/L)约1/3急性起病&恶化病例可轻~中度增多,通常不>50×106/L>此值应考虑其他疾病而非MS约40%MS病例CSF-Pr轻度增高

可为MS临床诊断提供重要证据为其他方法无法取代1.脑脊液(CSF)检查辅助检查第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病(2)IgG鞘内合成检测

MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成①CSF-IgG指数(IgG鞘内合成定量指标)[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]IgG指数>0.7提示鞘内合成,约>70%MS患者(+)CNS24小时IgG合成率意义与IgG指数相似1.脑脊液(CSF)检查辅助检查第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病②CSF-IgG寡克隆带(OB)(IgG鞘内合成定性指标)

琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术

OB阳性率达95%↑(2)IgG鞘内合成检测CSF-OB并非MS特有

Lyme病\神经梅毒\SSPE\HIV感染&多种结缔组织病CSF也可检出1.脑脊液(CSF)检查辅助检查第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

同时检测CSF&SCSF-OB(+),S-OB(－)

才支持MS诊断(2)IgG鞘内合成检测1.脑脊液(CSF)检查辅助检查第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

视觉诱发电位(VEP)

脑干听觉诱发电位(BAEP)

体感诱发电位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多项异常MS脱髓鞘病变使神经传导速度减慢潜伏期延长,波幅降低2.诱发电位辅助检查第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

大小不一类圆形

T1WI低信号\T2WI

高信号多位于侧脑室体部

\前角&后角周围

\半卵圆中心\胼胝体,

或为融合斑可有强化3.MRI检查图10-1MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化辅助检查第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病图10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块\增强后强化3.MRI检查辅助检查第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI脑干\脑室旁\丘脑\颞叶\半卵圆中心\皮质下多发病灶辅助检查3.MRI检查第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

目前国内尚无MS诊断标准

Poser(1983)MS诊断标准可简化如表10-2:1.诊断诊断&鉴别诊断

确诊MS准则缓解-复发病史症状体征提示CNS一个以上分离病灶第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病表10-2Poser(1983)的MS诊断标准诊断分类诊断标准(符合其中1条)1．临床确诊MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中两次发作和两个分离病灶临床证据②病程中两次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据2．实验室检查支持确诊MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中两次发作,一个临床或亚临床病变证据,CSFOB/IgG②病程中一次发作,两个分离病灶临床证据,CSFOB/IgG③病程中一次发作,一处病变临床证据和另一病变亚临床证据,CSFOB/IgG3．临床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中两次发作,一处病变的临床证据②病程中一次发作,两个不同部位病变临床证据③病程中一次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据4．实验室检查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中两次发作,CSFOB/IgG，两次发作须累及CNS不同部位,须间隔至少一个月,每次发作须持续24小时诊断&鉴别诊断1.诊断第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病MS临床特点要点提示

缓解-复发的病史&症状体征提示CNS一个以上的分离病灶是长期以来指导临床医生确诊MS的准则第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

脑动脉炎系统性红斑狼疮

Sjögren综合征神经白塞病等可通过病史\MRI&DSA鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)复发性疾病第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

颇似亚急性进展的脑干脱髓鞘病变

MRI可鉴别进展缓慢的脑干胶质瘤CTT1强T1T2诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)脑干胶质瘤第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病→脊髓病&脑病

MRI多发白质病变流行病史可资鉴别Lyme病的MRIT2T2诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)神经莱姆病第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病→脊髓压迫症进行性痉挛性截瘫,伴后索损害与脊髓型MS鉴别脊髓MRI可确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(4)颈椎病第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

部分小脑&下位脑干嵌入颈椎管→锥体束&小脑功能缺损T1T1诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(5)Arnold-Chiari畸形第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病35~45岁多发,女性稍多痉挛性截瘫颇似MS脊髓型

CSF-MNC可,可出现OBVEP\BAEP\SEP异常

S&CSF中HTLV-Ⅰ抗体(放免法&ELISA)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(6)热带痉挛性截瘫(TSP)第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病CNS多灶复发病损类固醇治疗反应好

MRI脑室旁病损类似MS斑块但CSF无OB

病情不缓解2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1强诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(7)大脑淋巴瘤第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病Balo同心圆性硬化(concentricsclerosisofBalo)Balo病,少见,MS变异型特异性病理改变:大脑白质脱髓鞘病变病理特点:脱髓鞘&正常髓鞘相间形成整齐的同心圆状(如树木年轮)镜下:小静脉周围淋巴C浸润同心圆性硬化第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病治疗可试用皮质类固醇激素多数病例仅存活数周至数月

患者多青壮年,亚急性起病首发症状:精神智能障碍,如沉默寡言\淡漠\反应迟钝\无故发笑&重复语言轻偏瘫\失语\眼外肌麻痹\眼球浮动&假性球麻痹可见轻偏瘫\肌张力增高&病理征等同心圆性硬化临床表现第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

洋葱头样&树木年轮样直径1.5~3cm,脱髓鞘区与相对正常髓鞘区相间MRI显示T2T2同心圆性硬化第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

同心圆硬化

MRI表现:

环型同心圆强化

FLAIR更著T1强FLAIRMRI显示同心圆性硬化第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病1.药物治疗

抑制炎性脱髓鞘病变进展防止急性期病变恶化&缓解期复发晚期对症&支持疗法,减轻神经功能障碍带来痛苦治疗目的第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

抗炎&免疫调节作用

MS急性发作&复发加速急性复发恢复缩短复发期病程不能预防复发可出现严重副作用①甲基泼尼松龙(methylprednisolone)大剂量短程疗法成人中~重症复发病例,1g/d+5%葡萄糖500ml,i.v滴注,3~5d一疗程,泼尼松1mg/(kg.d)\p.o,4-6周逐渐减量②泼尼松80mg/d\p.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d减10mg,1疗程4~6w(发作较轻病人)(1)皮质类固醇治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病IFN-b1b&IFN-b1a对急性恶化效果明显IFN-b1a对维持病情稳定有效IFN-b1a&IFN-b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用药批准在美国&欧洲上市IFN-b1a与人类生理性IFN-b结构基本无差异IFN-b1b缺少一个糖基,17位由丝氨酸取代半胱氨酸免疫调节作用抑制细胞免疫(2)b-干扰素疗法治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

耐受性较好发生残疾较轻IFN-b1a

(Rebif)治疗首次发作MS:22mg&44mg,皮下注射,1~2次/wIFN-b1a

(Rebif)确诊的RRMS:22mg,2~3次/w(2)b-干扰素疗法治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病IFN-b1b可引起注射部位红肿\触痛,偶引起局部坏死\血清转氨酶轻度↑\白细胞减少&贫血,妊娠应立即停药IFN-b1a&IFN-b1b

通常需持续用药2年以上用药3年疗效下降IFN-b1a可引起注射部位红肿\疼痛\肝功能损害,

严重过敏反应如呼吸困难

常见副作用:流感样症状持续24~48h,2~3mon后通常不再发生(2)b-干扰素疗法治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病国际MS协会推荐(3)醋酸格拉太咪尔(Glatirameracetate)

是人工合成的亲&力>天然MBP的无毒类似物可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法20mg/次/d,皮下注射

注射部位可产生红斑,约15%病人注射后出现暂时性面红\呼吸困难\胸闷\心悸&焦虑等治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MSGlatirameracetate&IFN-b作为MS复发期首选治疗第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病2~3mg/(kg·d)\p.o

可降低MS复发率不影响残疾的进展(4)硫唑嘌呤(azathioprine)治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病0.4g/(kg·d)\3~5d

降低RRMS复发率疗效肯定宜复发早期应用根据病情加强治疗1次/mon,0.4g/(kg·d),

连续3~6mon(5)大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg)治疗1.药物治疗复发-缓解(R-R)型MS第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病治疗方法尚不成熟,皮质类固醇无效可显著减轻病情恶化,继发进展型疗效尤佳临床中等疗效时毒性很小可抑制细胞&体液免疫,具有抗炎作用慢性进展型+中-重度残疾MS患者MTX7.5mg/w,po,治疗2年(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)治疗1.药物治疗继发进展(SP)型MS第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

环磷酰胺宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS(2)抗肿瘤药硫唑嘌呤(azathioprine)

环磷酰胺(cyclophosphamide)

可拉屈滨(cladribine)

米托蒽醌(mitoxantrone)

有助于终止SP型MS进展治疗1.药物治疗继发进展(SP)型MS第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

剂量2.5mg/(kg·d)之内,>5mg/(kg·d)易发生肾中毒,

需监测血清肌酐水平(<1.3mg/dl),分2~3次,p.o84%的患者出现肾脏毒性,高血压常见(3)环孢霉素A(cyclosporineA)

强力免疫抑制药,可延迟完全致残时间治疗1.药物治疗继发进展(SP)型MS第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病最近临床及MRI研究提示可降低SP型MS病情进展(4)IFN-b1b(及可能IFN-b1a)

确诊SPMS

可用IFN-b1a(Rebif)44mg,2~3次/w,皮下注射治疗1.药物治疗继发进展(SP)型MS第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

血浆置换对暴发病例有用随机对照试验显示,慢性病例疗效不佳特异性免疫调节治疗无效主要是对症治疗治疗1.药物治疗原发进展型MS第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病疲劳是常见主诉,金刚烷胺(100mg,晨&午po)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀\西酞普兰)(1)运动&物理治疗

保证足够的卧床休息避免过劳,尤其急性复发期治疗2.对症治疗第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanecholchloride)

对尿潴留可能有用(2)严重膀胱\直肠功能障碍

监测残余尿量是预防感染的重要措施治疗2.对症治疗第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病(3)严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛可用氯苯氨丁酸(baclofen),po

安置微型泵&内置导管鞘内注射

姿势性震颤:

异烟肼300mg/d,po,每周增300mg,直至1200mg/d

合用吡哆醇100mg/d

卡马西平&氯硝西泮可能有效治疗2.对症治疗第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

大多数MS患者预后较乐观约半数患者发病10年只遗留轻&中度功能障碍,

存活期长达20~30年少数可于数年内死亡预后

急性发作后可部分恢复,但无法预测复发的时间女性\40岁前发病,视觉\体感障碍等,预后良好锥体系&小脑功能障碍提示预后较差第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病第二节视神经脊髓炎NeuromyelitisOptica,NMO第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

视神经脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)是视神经&脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变Devic(1894)复习了16例病例&他本人见到的1例死亡病例,临床特征:

急性或亚急性起病,单眼或双眼失明其前或其后数日\数周伴横贯性或上升性脊髓炎后称概念Devic病&Devic综合征第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病NMO是严重的单相病程(monophasiccourse)

但许多病例呈复发病程(relapsingcourse)

白种人有MS种族易感性,脑干病损为主非白种人有NMO易感性,视神经&脊髓损害常见可能与遗传素质&种族差异有关

病因&发病机制不清长期认为是MS的临床亚型病因&发病机制第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

急性MS偶可出现视神经&脊髓受累约25%的MS患者首发症状为突发球后视神经炎

NMO与MS关系有待阐明病因&发病机制NMO与MS不同临床经过\CSF&神经影像学特点Wingerchuk等(1999)描述了71例NMO患者疾病谱&临床索引事件(indexevents)

视神经炎&脊髓炎特点

CSF&血清学

MRI特征&长期病程评估第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

与经典MS不同病变主要累及视神经\视交叉\脊髓(胸&颈段)

脊髓坏死\形成空洞胶质细胞增生不显著坏死反映炎症过程严重

脱髓鞘\硬化斑\坏死伴血管周围炎性C浸润病理第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病临床表现1.发病年龄5~60岁,21~41岁最多,也有儿童患者,

男女均可发病特征性表现:

急性横贯性&播散性脊髓炎双侧同时或相继发生视神经炎(opticneuritis,ON)

短时间内截瘫&失明,病情进展迅速,可有缓解-

复发第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病2.急性起病(数h/数d)

单眼视力部分\全部丧失视力丧失前1~2d眶内疼痛,眼球运动\按压明显眼底:视神经乳头炎或球后视神经炎

亚急性起病1~2个月症状达高峰少数呈慢性起病,数月内视力逐渐丧失临床表现第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

急性脊髓炎伴Lhermitte征\阵发性强直性痉挛&

神经根痛见于约1/3复发型患者

临床常见播散性脊髓炎体征呈不对称&不完全性数h\数d进展性轻截瘫,双侧Babinski征躯干感觉障碍平面&括约肌功能障碍等3.急性横贯性脊髓炎:脊髓急性进行性炎症性脱髓鞘病变已证实多为MS,呈单相型或慢性多相复发型临床表现第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病4.多数NMO为单相病程

70%的病例数d内出现截瘫约半数患者受累眼发生全盲少数患者为复发型病程,其中约1/3发生截瘫,

约1/4视力受累临床事件间隔数月~半年孤立的ON&脊髓炎也可复发临床表现第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病CSF-MNC明显↑

73%单相病程

82%复发型MNC>5×106/L

约1/3单相&复发型MNC>50×106/L

复发型较单相病程CSF-Pr↑明显1.CSF检查辅助检查第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病2.脊髓MRI

检查T2T2T2T1T1强88%复发型脊髓纵向融合病变>3个脊柱节段通常6~10个节段常见脊髓肿胀&钆增强辅助检查第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

急性横贯性或播散性脊髓炎双侧同时\相继发生ONMRI显示视神经&脊髓病灶

VEP异常

CSF-IgG指数↑,寡克隆带(+)等1.诊断

诊断&鉴别诊断第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病球后ON早期眼症状易与单纯球后ON混淆ON多损害单眼NMO常两眼先后受累,有脊髓病损或缓解-复发2.鉴别诊断

诊断&鉴别诊断第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病CSF-MNCCSF嗜中性粒C↑寡克隆带脊髓纵向融合病变NMO>50×106/L常见不常见>3个脊椎节段,常见脊髓肿胀&钆强化MS>15×106/L罕见>90%1个脊椎节段,RRMS型MS头部MRI常有典型病灶(2)MS可表现NMO临床模式

CSF&MRI有鉴别意义2.鉴别诊断

诊断&鉴别诊断第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病(3)亚急性坏死性脑脊髓病

(Leigh病)1.多为患儿发病2.视力下降,视神经萎缩3.可有眼外肌瘫痪4.智力&运动发育迟滞5.共济运动失调6.阵发性中枢性过度换气7.深反射可减低或亢进T1FLAIRT2FLAIRLeigh病MRI影像诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病1.甲基泼尼松龙大剂量冲击疗法500~1000mg/d,i.v滴注,3~5d改为大剂量泼尼松口服注意:单独口服泼尼松可增加ON发作风险2.血浆置换:约半数皮质类固醇无效的病人可改善症状治疗第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病NMO临床表现较MS严重可因一连串发作而加剧复发型NMO预后差,多数患者呈阶梯式进展,

发生全盲\截瘫等严重残疾

1/3的患者死于呼吸衰竭预后第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病第三节急性播散性脑脊髓炎AcuteDisseminatedEncephalomyelitis第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

是广泛累及脑&脊髓白质的急性炎症性

脱髓鞘疾病ADEM也称为感染后\出疹后&疫苗接种后脑脊髓炎概念急性播散性脑脊髓炎(acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM)第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

与(麻疹\水痘)病毒感染有关数w后神经功能障碍改善\部分改善1.病因

用脑组织&弗氏完全佐剂免疫动物可造成实验动物模型EAE

与人类MS小静脉周围脱髓鞘&炎性病灶特征相同推测为T细胞介导的免疫反应

ADEM可能是急性MS或变异型病因&病理第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病2.病理

脱髓鞘病变散布于脑&脊髓小\中等静脉周围病灶自0.1mm~数mm(融合时),脱髓鞘区可见小神经胶质细胞,淋巴细胞形成血管袖套常见多灶性脑膜浸润淋巴细胞袖套小静脉周围脱髓鞘病因&病理第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病1.感染\疫苗接种后1~2w急性起病,多为儿童&青壮年,多散发\无季节性\病情严重&单相病程,症状\体征数d达高峰有些病例病情凶险,疹病后脑脊髓炎常见于皮疹后2~4d,患者常在疹斑正消退&症状改善时突现高热\痫性发作\昏睡\深昏迷临床表现第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病2.脑炎型首发症状头痛\发热&意识模糊,

严重者迅速昏迷&去脑强直发作,可有痫性发作脑膜受累:头痛\呕吐&脑膜刺激征

脊髓炎型常见部分或完全性弛缓性截瘫&四肢瘫,

传导束型或下肢感觉障碍,病理征&尿潴留

可见视神经\大脑半球\脑干\小脑受累神经体征,

背部中线疼痛为突出症状临床表现第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病3.急性出血性白质脑炎---ADEM的暴发型

起病急骤,病情凶险死亡率高高热\意识模糊&昏迷烦躁不安\痫性发作偏瘫&四肢瘫CSF压力增高细胞数增多

EEG弥漫性慢活动

CT大脑\脑干\小脑白质不规则低密度区临床表现第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病1.外周血WBC↑,血沉加快

CSF压力↑或正常

MNC↑,Pr轻~中度↑,IgG↑为主,可见寡克隆带2.EEG常见q&d波,亦可见棘波\棘慢复合波辅助检查第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病CT:白质内弥散性多灶性大片或斑片状低密度区急性期明显增强MRI:脑&脊髓白质内散在多发T1WI低信号,T2WI高信号病灶

CTT2FLAIR3.影像学检查辅助检查第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

感染\疫苗接种后急性起病的脑实质弥漫性损害脑膜受累&脊髓炎症状1.诊断

CSF-MNC↑EEG广泛中度异常

CT\MRI:脑&脊髓多发散在病灶诊断&鉴别诊断第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病乙型脑炎:明显流行季节ADEM:散发性2.鉴别诊断

诊断&鉴别诊断2.单纯疱疹病毒性脑炎ADEM:脑炎&脊髓炎同时发生第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

急性期用大剂量皮质类固醇几乎无效

IVIg&血浆交换可能有效治疗第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病ADEM为单相病程历时数周,急性期通常2周多数患者可恢复

死亡率5%~30%

存活者常遗留明显功能障碍儿童恢复后常伴精神发育迟滞&癫痫发作预后第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病第四节弥漫性硬化DiffuseSclerosis

第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

亚急性\慢性广泛脑白质脱髓鞘疾病

Schilder(1912)首先报告弥漫性轴周脑炎(encephalitisperiaxalisdiffusa)

又称Schilder病概念弥漫性硬化(diffusesclerosis)第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

脑白质病变侵犯整个脑叶\大脑半球两侧病变不对称或对称,一侧枕叶为主,界限分明视神经\脑干&脊髓也可见类MS病灶新鲜病灶可见血管周围淋巴细胞浸润&巨噬细胞反应晚期胶质细胞增生,可见组织坏死\空洞本病可能是严重的MS变异型发生于幼年\少年期病理第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病1.幼儿\青少年期发病,男性较多

多亚急性\慢性进行性恶化病程极少缓解-复发临床表现第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病2.可早期出现视力障碍,如视野缺损\同向性偏盲&

皮质盲常见痴呆或智能减退\精神障碍\皮质聋偏瘫\四肢瘫&假性球麻痹可有癫痫发作共济失调\锥体束征视乳头水肿眼肌麻痹&核间性眼肌麻痹\眼球震颤\面瘫失语症&尿便失禁等临床表现第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病1.EEG高波幅慢波优势(非特异改变)

视神经受损,多见VEP异常与视野&视力障碍一致辅助检查第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病2.CT:脑白质大片状低密度区枕\顶\颞区为主累及一侧&两侧半球,多不对称MRI:脑白质T1WI低信号,T2WI高信号弥漫性病灶辅助检查第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病3.CSF-MNC正常&轻度↑蛋白轻度↑通常无寡克隆带辅助检查第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

根据病史\病程特征性临床表现,如皮质盲\智能减退&

精神障碍结合MRI\CSF&EEG综合判定1.诊断

诊断&鉴别诊断第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

肾上腺脑白质营养不良(ALD)

性连锁遗传,仅累及男性肾上腺萎缩伴周围神经受累&NCV异常极长链脂肪酸(VLCFA)含量↑2.鉴别诊断

诊断&鉴别诊断第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

本病尚无有效的疗法对症&支持治疗加强护理皮质类固醇&环磷酰胺可使部分病例临床症状缓解治疗第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

本病预后不良发病后呈进行性恶化多数患者数月至数年内死亡,平均病程6.2年也有存活十余年的病例死因多为合并感染预后第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病第五节脑白质营养不良第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

神经鞘脂沉积病

Alzheimer(1910)首先报道常染色体隐性遗传发病率0.8~2.5/10万呈家族性,国内多散发病例异染性脑白质营养不良概念(MetachromaticLeukodystrophy)第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病22号染色体上芳基硫酯酶A(arylsulfatase-A)

基因缺乏→芳基硫酯酶A不足不能催化硫脑苷酯水解而在体内沉积→中枢神经系统脱髓鞘

异染性脑白质营养不良病因第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病1.幼儿型1~4岁多见,男多于女

1~2岁发育正常,后出现双下肢无力\步态异常

\痉挛&易跌倒,伴语言障碍&智能减退病初腱反射活跃周围神经受累伴腱反射减弱&消失可有视力减退&视神经萎缩斜视\眼震\上肢意向性震颤&吞咽困难等异染性脑白质营养不良临床表现第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

首发症状:精神障碍\行为异常&记忆力减退晚期:构音障碍\四肢活动不灵\锥体束征\痫性发作\共济失调\眼肌麻痹&周围神经病可见视盘苍白萎缩偶见视网膜樱桃红点异染性脑白质营养不良2.少年型(少数),成人型(极少)临床表现第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

尿液芳基硫酸酯酶A明显↓,活性消失硫脑苷酯(+)支持本病诊断

CT:脑白质\脑室旁对称不规则低密度区,无占位效应,不强化

MRI:T1WI低信号,T2WI高信号异染性脑白质营养不良3.辅助检查临床表现第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病1.婴幼儿进行性运动障碍\视力减退&精神异常2.CT或MRI证实两侧半球对称性白质病灶3.尿芳基硫酸酯酶A

活性消失T2T1T1T2异染性脑白质营养不良临床诊断标准第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

目前尚无有效疗法支持&对症治疗为主

基因疗法尚处于探索阶段维生素A是合成硫苷酯的辅酶患儿应避免\限制摄入富含维生素A食物异染性脑白质营养不良治疗第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病预后差婴幼患儿发病后1~3年因四肢瘫卧床不起伴严重语言&认知障碍,可存活数年成人病例进展较缓慢,存活时间较长异染性脑白质营养不良预后第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

脂质代谢障碍病

X连锁隐性遗传,基因定位在Xq28

过氧化物酶缺乏\长链脂肪酸(C23-C30)代谢障碍脂肪酸在体内(脑&肾上腺皮质)沉积→脑白质脱髓鞘&肾上腺皮质病变肾上腺脑白质营养不良(Adrenoleukodystrophy)概念第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病

枕\顶\颞叶白质对称的大片状脱髓鞘病灶累及脑干\视神经,偶累及脊髓,周围神经不受损血管周围炎性细胞浸润位于脱髓鞘病灶中央,

是与MS区别的病理特点肾上腺皮质萎缩\睾丸间质纤维化,输精管萎缩脑内&肾上腺含大量长链脂肪酸肾上腺脑白质营养不良病理第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病1.儿童期(5~14岁)发病,多为男孩可有家族史脑部损害&肾上腺皮质功能不全,均可为首发症状缓慢进展病程

肾上腺脑白质营养不良临床表现第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病2.早期神经症状学龄儿童成绩退步个性改变(易哭\傻笑等),情感障碍步态不稳&上肢意向性震颤

晚期出现偏瘫\四肢瘫\假性球麻痹\皮质盲&

耳聋等重症病例可见痴呆\癫痫发作&去大脑强直等肾上腺脑白质营养不良临床表现第10章中枢神经系统脱髓鞘疾病3.肾上腺皮质功能不足表现,如:

色素沉着\肤色变黑口周&口腔粘膜\乳晕\肘&膝关节\会阴&阴囊处明显

血清皮质类固醇水平\尿1