临床诊断学专题培训专家讲座

北京大学第四临床医学院张萍

临床诊疗学Clinicaldiagnostics1临床诊断学专题培训第1页

第一章绪论

Introduction(Identification,Discerment)2临床诊断学专题培训第2页一概念（Conception）

研究诊疗1基本理论诊疗学

2基本技能学科疾病3临床思维方法

健康所系性命相托MedicalstudentDoctor

(BMU)Hospital

3临床诊断学专题培训第3页1.诊疗学主要性:

是认识\诊疗\治疗\预防疾病第一步Diagnosisisthefoundationofclinicalmedicine(1).连接基础医学与临床医学桥梁(2).为学习临床医学各学科奠定基础(3).是打开临床医学大门一把钥匙4临床诊断学专题培训第4页2.病历初步分析—感性认识史料记载:刘备(161-223)字玄德，即蜀汉昭烈帝，三国时期蜀汉开国皇帝，公元221-223年在位。三国时期政治家。汉族，涿郡涿县(今河北省涿州)人，汉中山靖王刘胜后代，为三国蜀国君王。

刘备之死:始得下痢,后转杂症,

不治崩逝，享年六十三

…诊疗:

病因：菌痢？肠炎？并发症：败血症?

肠穿孔??

脱水休克???…5临床诊断学专题培训第5页病历初步分析—感性认识现实病例:刘志祥,男,80岁

出院主要诊疗:1.重症肺炎呼吸衰竭气管切开术后

2.不明原因腹泻低血容量性休克,

电解质紊乱:

低钾血症低氯血症

3.冠状动脉硬化性心脏病急性前壁心梗心律紊乱(房颤伴快速室率,II度AVB,)

心功效3级(killip分级)4.高血压病,(3级,极高危)5.多发脑梗塞,

假性球麻痹,鼻饲6临床诊断学专题培训第6页3.诊疗医学发展(1).自然科学发展,促进了医学发展

光学发展显微镜电镜宏观微观超微观器官细胞分子基因水平举例：Brugada综合症

1.青年人重复发作室速、室颤、晕厥

2.心电图特征性改变

3。心脏结构无异常编码心肌离子通道基因突变

7临床诊断学专题培训第7页(2).科学技术迅猛发展,检验伎俩不停更新

X-ray,CT,MRI+MRA;ECG,CCU,HOLTER,ABPM,UCG,ECT,CAG,

例：头痛+抽搐占位性病变

▲最基本.最直接是医生:耳鼻眼手高精尖技术主要,是临床补充绝不能替换临床诊疗!

不过技术不停更新需要活到老学到老！8临床诊断学专题培训第8页4.诊疗医学模式转换(1).祖国医学

四诊：望闻问切;八纲：阴阳表里寒热虚实;脏腑辩证(2).西方医学鼻祖Hippocrates:望触听

①单纯生物学模式:依据单纯脏器病理状态

②生物心理社会模式:更重视脏器功效状态

(抑郁症强迫症社交恐惧症)9临床诊断学专题培训第9页诊疗医学模式转换(3)近代医学:

寻证医学模式(Evidence-basedmedicine)

双盲\对照\随机\多中心研究,

(doubleblind,placebo,randomized,multi-center)

提出最有价值:诊疗依据—金标准(goldstandard),

治疗依据---指南(Guideline)

指导：医生及医疗单位主动地提升医疗水平(如ABCDE)10临床诊断学专题培训第10页二内容（Content）内容范围广，检验伎俩更新快1.症状与体征

(SymptomandSign)

症状:是指患者主观感受到不适或痛苦异常感觉或病态改变.如胸痛,头晕,恶心

体征:是指医师或其它人能客观检验到改变.如皮肤黄染,肝脾肿大,心脏杂音

备注：症状与体征可有重合11临床诊断学专题培训第11页二内容（Content）2.体格检验

(Physicalexamination)

PE:是医生利用自己感官或借助于传统检验器具来了解机体健康情况一组最基本检验方法.

经验:经过体格检验结合临床表现和试验室检验结果，可对大多数疾病作出临床诊疗12临床诊断学专题培训第12页全身体格检验基本标准：检验前准备工作—全方面系统—分段集中—次序正规—边检验边交流—掌握时间进度—结束致谢13临床诊断学专题培训第13页二内容（Content）3.问诊

Inquiry(Historytaking)是经过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展过程.许多疾病经过详细病史来集，配合系统体格检验，即可提出初步诊疗.14临床诊断学专题培训第14页二内容（Content）4.试验室检验

(Laboratorytest)

医生:经过物理、化学和生物学等试验室方法

患者:血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本

结果:取得病原学、病理形态学或器官功效状态等资料.

注意:结合病史、临床症状和体征进行全方面分析

15临床诊断学专题培训第15页二内容（Content）5.辅助检验:assistantexamination

如血尿便常规，心电图(ECG)、超声心动(UCG)

、肺功效和各种内镜检验，以及临床上惯用各种诊疗操作技术(胸穿、腹穿、腰穿等)；

意义:这些辅助检验在临床上诊疗疾病时；亦常发挥主要作用近年诊疗技术显著进步

计算机体层扫描CT

磁共振成像装置MRI

单光子断层摄影机SPECT

正电子断层摄影PET

聚合酶链反应仪PCR

16临床诊断学专题培训第16页二内容（Content）6.病历书写(Casewriting)(1)真实完整:(不能编造内容,不能遗漏项目)(2)书写规范:(整本病历格式应按要求)(3)语言精练:(写作上要求及医学术语使用)(4)时间要求:(住院病例24小时内,首次病程统计4小时内)问诊查体所获资料，经过医学思维加工，形成书面统计（Medicalrecord).17临床诊断学专题培训第17页三诊疗疾病步骤搜集资料(Datacollection)

经典可靠方法程序=问诊+体检+辅检分析综合资料，形成印象(Impression)

应用所学基础理论,分析所得资料内在联络力争准确

(主观与客观,原发与继发,整体与局部,共性与个体)AnalysisSynthesizeInferenseDetermine修正诊疗(Diagnosiscorrecting)

临床工作中重复验证:补充\修正\证实18临床诊断学专题培训第18页四临床诊疗种类（Classification）病因诊疗

EtiologicalDiag.

依据：致病原因，是最理想诊疗病了解剖诊疗

Diag.ofPathologicalanatomy

依据：病变部位性质、组织结构或细胞水平应结合尸检、活检细胞学……病理生理诊疗

PathophysiologicDiag.

依据：病变引发机体功效改变.以及对疾病转归、预后、劳动能力给予估价。

19临床诊断学专题培训第19页临床诊疗种类（Classification）症状诊疗

SymptomaticDiag.

依据：一组相关症候群并发症诊疗

Diag.ofcomplication

依据:原发病发展造成伴发疾病诊疗

Diag.ofconcomitantdisease

依据:与原发病同时存在而互不相关疾病备注：完善诊疗应是上述各项总和20临床诊断学专题培训第20页诊疗举例及诊疗书1.举例:风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心脏扩大心房纤颤心功效III级风湿性关节炎

2型糖尿病2.诊疗书:医生工作,病人知情,

单位依据,司法证据21临床诊断学专题培训第21页五诊疗标准Principle

一元论标准:尽可能用一元论解释疾病症状与体征，但不限于一个诊疗。常见病优先标准:先考虑常见病多发病，后考虑少见病，但不能延误后者诊疗。功效性病变滞后标准:先考虑器质性病变，再考虑功效性病变，但不要过分夸大诊疗。可治疾病诊疗性治疗标准:先考虑可治病变，及早给予适当处理，但不能忽略不治之症。22临床诊断学专题培训第22页六.诊疗学学习方法(一)树立良好医德医风1.对病人细致关心,体贴入微2.对工作高度责任心,主动性,灵活性(二)重视实践1.掌握正确方法学,问诊,体检等2.标准化,规范化操作23临床诊断学专题培训第23页第二章基本检验法Methodsofexamination24临床诊断学专题培训第24页基本检验法

（GeneralExamination）视诊(Inspection)观察患者局部及全身表现触诊(Palpation)判断器官特征:浅部\深部触诊叩诊(Percussion)叩击体表利用触听感受振动和音响:直接\间接叩诊听诊(Auscultation)用听诊器听取某部声音嗅诊(Olfaction)判定来自患者异常气味,判定与疾病关系

（眼睛＾手＾耳朵＾鼻子全身心投入==基本功）25临床诊断学专题培训第25页第三章普通检验Generalexamination26临床诊断学专题培训第26页普通检验内容性别、年纪体温、呼吸、脉搏、血压发育与体型、营养、意识状态语气与语态、面容与表情体位、姿式、步态27临床诊断学专题培训第27页一性别（Sex）正常人：男女极易识别外观、发型、体格性征：①生殖器②第二性征异常情况一些疾病对性征有影响女性男性化：肾上腺皮质肿瘤或长久用激素男性女性化：肝硬化睾丸功效损害乳房发育性染色体异常：两性畸形临床意义：一些疾病发病与性别相关系统性红斑狼疮(女性),食道癌(男性)28临床诊断学专题培训第28页二年纪（Age）

正常人：八九不离十，与环境、营养、工作相关判断依据：皮肤弹性光泽，肌肉状态，毛发颜色与分布临床意义：昏迷死亡或隐瞒29临床诊断学专题培训第29页三生命体征（Vitalsign）是评价生命活动\病情改变主要征象包含T:TemperatureR：Resperation

P:PulseBp：Bloodpression正常T值：腋测法：腋窝顶×10min36-37℃

肛测法：入肛门×5min36.5-37.7

口测法：含舌下×5min36.3-37.2注意:体温计归零30临床诊断学专题培训第30页体温(一).普通概念发烧:体温高于正常，见于发烧性疾病程度Degree低热：37.3-38℃

中度：38.1-39℃高热：39.1-41℃

超高热：>41℃体温过低:休克,甲减慢性消耗疾病,

严重营养不良体温曲线—形状规律性—热型—诊疗判别意义是是发烧是内科急症，须边退热、边诊疗、边治疗。31临床诊断学专题培训第31页(二).热型及临床意义Typeoffever热型分类：每日测四次体温：8Am、12Am、4Pm、8Pm1．稽留热：Continusfever2．弛张热:Remittentfever3．间歇热:Intermittentfever4．不规则热:Irregularfever备注1、一些药品应用可使一些疾病特征性热型变得不经典或成不规则

2、热型也与个体反应性强弱相关。32临床诊断学专题培训第32页热型分类1.稽留热

体温T恒定于39-40℃，每日波动小于1℃，连续5～7日后下降。见于伤寒、大叶性肺炎……

33临床诊断学专题培训第33页热型分类2.弛张热

体温39℃以上，每日波动＞2℃。见于严重化脓性感染、败血症、干酪性肺炎……34临床诊断学专题培训第34页热型分类3.间歇热

体温突然升高达39℃以上，24h波动>2℃伴寒战，连续数小时实质脏器小脓肿，如肾盂肾炎……35临床诊断学专题培训第35页热型分类4.不规则热

发烧无一定规律，时间、热型不定。见于结核、病毒、免疫性疾病。36临床诊断学专题培训第36页(三).体温单37临床诊断学专题培训第37页四发育和体型发育（Development）判定指标：年纪、智力、体格影响原因：遗传、后天分期：成长久---小孩“长”应急成长久---大孩“窜”38临床诊断学专题培训第38页体型（habitus）(1)外观分型：骨骼、肌肉、脂肪分布体形体格颈部肩部腹上角

无力型

体高肌瘦颈细长肩窄下垂<

90

超力型

体格粗壮颈粗短肩平宽>90

正力型

各部分均匀适中≈90

39临床诊断学专题培训第39页体型（Habitus）(2)标准体型：

体重=身高-105（Kg±5%）

胸围=1/2身高（过乳头）坐高=下肢长度

上肢平展=身高病理情况与内分泌最亲密

垂体亢进：体格异常巨大巨人症(Gigentism)

垂体减退：体格异常矮小侏儒症(Dwarfism)

儿时甲减：体格矮小智力低下呆小症

儿时甲亢：超常发育40临床诊断学专题培训第40页41临床诊断学专题培训第41页五营养（Nurtrition）判定：皮下脂肪含量／肌肉发育状态分级：良好、不良、中等等级粘膜皮肤皮下肌肉甲/毛BMI良好红润光泽丰满坚固润泽正常中等介于二者之间不良干燥无菲薄松弛粗无光泽BMI(BodyMassIndex)=Kg/m2N:20-25,

(>27超重,>30肥胖,<18消瘦)

42临床诊断学专题培训第42页营养（Nurtrition）异常情况：营养不良摄入不足或消化吸收不良消耗增多消瘦（emaciation）

恶病质（cachexia）营养过剩

肥胖(obisity)BMI=Rg/m2(Fat>25)

单纯性肥胖：(均匀性)儿童，老太

继发性肥胖：(向心性)中轴多四肢少

Cushingsyndrome:激素性

Frohlichsyndrome:丘脑性腰围指标:十二肋下缘----髂前上棘连线中点男＞95cm,女＞90cm

43临床诊断学专题培训第43页44临床诊断学专题培训第44页45临床诊断学专题培训第45页六意识状态（Consciousness）意识障碍：是指人体因为各种致病原因对周围环境及本身状态识别和觉察能力出现障碍（不包含精神病患者）。分2个阶段，即意识内容（大脑皮层功效）、觉醒状态（脑干功效）。正常人：思维灵敏、语言流畅、表示力强46临床诊断学专题培训第46页3个要素:大脑皮层功效完整（大脑意识内容）上行网状激活系统（脑干觉醒过程）传出功效:(脑干椎体束,皮延束)47临床诊断学专题培训第47页意识障碍（DisorderConsciousness）嗜睡（Somnolence）病理性睡眠过多，见于脑梗塞

连续睡+可唤醒+可回答+再入睡

昏睡（Stupor）见于中毒性脑病，肝昏迷到一定程度熟睡+强刺激可唤醒+不能正确回答下列问题昏迷

(coma)

不能唤醒,无反应朦胧（Confusion）见于热性急病，脑病反应迟钝+定向力障碍（时间地点人物）谵妄（Delirium）兴奋性增高为主高级中枢急性功效失调=朦胧+躁动/错觉、幻觉。

见于儿童高热。代谢性中毒性脑病48临床诊断学专题培训第48页昏迷（Coma）分级意识障碍最严重阶段，不能唤醒，周围刺激无反应，无自主活动（1）浅昏迷：大脑皮层功效缺失，脑干功效、反射功效保持很好。（2）深昏迷：除生命体征尚可保持，或呈不稳定状态，一切反射消失。（3）中昏迷：皮层功效丧失、脑干功效减弱，或出现防御反射。意识浅反射深反射生命体征

浅昏迷大部消失存在存在稳定中度几乎消失可存在可存在尚稳定深昏迷全部消失不存在不存在不稳定49临床诊断学专题培训第49页面容与表情

（Facialfeaturesandexprossion）急性面容：面色潮红，鼻翼扇动、表情痛苦。见于发烧性急病：肺炎、上感等慢性病容：面色昏暗或苍白或憔悴、目光暗淡。见于消耗性急病：严重结核、恶性肿瘤特殊面容:50临床诊断学专题培训第50页面容与表情（Facialfeaturesandexprossion）特殊面容：个别疾病特殊改变（1）贫血面容animiafacies：

面色苍白，口唇色淡。见于各种贫血。（2）肝病面容hepaticfacies：

面色晦暗，色素从容。见于肝病。（3）肾病面容nephroticfacies：

面色苍白，颜面浮肿，舌有齿痕。（4）二尖瓣面容mitralfacies：

双颊暗红，口唇紫绀。见于MS。51临床诊断学专题培训第51页52临床诊断学专题培训第52页面容与表情（Facialfeaturesandexprossion）特殊面容：个别疾病特殊改变（5）甲亢面容gravesfacies

：

眼裂增大，眼球突出，目光炯炯有神。（6）黏液水肿面容myxedemafacies：

颜面水肿目光呆滞眉发稀疏。（7）苦笑面容sardonicfeature：

牙关紧闭，面肌痉挛。见于破伤风，有角弓反张。（8）满月面容moonfacies：

满月脸.见于Cushing氏综合征，或医源性治疗（9）病危面容criticalfacies/hippocratesfacies53临床诊断学专题培训第53页54临床诊断学专题培训第54页八体位(Position)自主体位(Activeposition)被动体位(Positiveposition)强迫体位(Compulsiveposition)屈曲位：腹膜炎侧卧位：胸腔积液端坐位：心肺功效不全停立位：心绞痛辗转位：急腹症角弓反张位：破伤风，脑炎55临床诊断学专题培训第55页常见强迫体位：昏迷衰竭被动多，心肺不全愿端坐，辗转呼唤急腹症，悄然立坐心绞痛。胸腔积液病侧卧，轻挤手按溃疡多，角弓反张脑膜病，腹膜炎易屈腿卧。56临床诊断学专题培训第56页57临床诊断学专题培训第57页第四章

皮肤与黏膜

（Skinandmucosa）58临床诊断学专题培训第58页一颜色（Color）1、苍白（Pallor）（1）贫血：血红蛋白降低，见于各种贫血。（2）末梢血管痉挛或充盈不足：休克、惊慌、严寒。（3）局部肢端苍白：雷诺氏病、血管性脉管炎。2、潮红（Flush）（1）毛细血管扩张或血流加速：饮酒、发烧性急病。（2）红细胞增多：真性红细胞增多症。

59临床诊断学专题培训第59页颜色（Color）

3、紫绀（Cyanosis）

（1）概念：血液中还原Hb增加，皮肤黏膜青紫色。（2）特点：皮肤薄，毛细血管丰富部位尖---手指、鼻、舌边---口唇、耳廓、眼睑60临床诊断学专题培训第60页发病机制：

A、还原性Hb绝对含量增加（≥50g/L)

主要见于肺心疾病所致。

B、Hb铁变性：药品及化学物质或先天性Hb分子Fe++被Fe+++取代（≥30g/L)

C、局部血液循环障碍：过缓或淤滞

61临床诊断学专题培训第61页4黄疸（Jaundice）（1）概念：黄疸指血中胆红素代谢障碍：血中胆红素增高（≥20mg/L（2mg/dl），引发巩膜、皮肤、粘膜、体液及其它组织发黄现象62临床诊断学专题培训第62页（2）分类

溶血性黄疸

A．按病因分类梗阻性黄疸肝细胞性黄疸

B．按胆红质性质分类（A）以非结合性胆红质（即间接胆红质）增高为主黄疸——溶血。（B）以结合性胆红质（即直接胆红质）增高为主黄疸——梗阻。（C）以结合、非结合性胆红质增高黄疸（双向增高）——肝细胞。备注：假性黄疸；血中胡罗卜素2.5g/L（胡罗卜、南瓜、橘子）真性黄疸：先巩膜软腭后皮肤假性黄疸：手掌足底前额皮肤，巩膜、口腔粘膜不黄染，血胆红素不高63临床诊断学专题培训第63页5、色素从容（Pigmentation）妊娠、肾上腺皮质减退（Addison病，经典）、肝硬化、黑热病6、白癜风（Vitiligo）7、白化症（Albinismus）64临床诊断学专题培训第64页二.湿度与出汗（Humidity）1、多汗：风湿病，结核病，布氏杆菌病；甲亢，皮质醇增多症，佝偻病，SLE,淋巴瘤等。局部多汗：交感神经兴奋，表现额部、腋下、手足掌部多汗。2、无汗：VA缺乏，黏液水肿、脱水、中暑、尿毒症，硬皮病等。局部无汗：Hornersyndrome（交感神经阻断）3、盗汗：活动性结核主要体征：睡眠中出汗，醒后汗止4、冷汗：休克或虚脱65临床诊断学专题培训第65页三弹性（Elasticity）1、生理：与年纪、皮下脂肪、组织间液相关2、病理：严重脱水或长久消耗性疾病66临床诊断学专题培训第66页四皮疹（Skineruption）

种类表现疾病（1）斑疹maculace红，不隆起风湿性红斑、丹毒（2）丘疹papules红，隆起VA缺乏、麻疹、湿疹（3）斑丘疹红底盘，隆起风疹（4）荨麻疹urticaria红白不足隆起过敏

67临床诊断学专题培训第67页疱疹68临床诊断学专题培训第68页玫瑰疹roseolas

鲜红色圆形斑疹伤寒、副伤寒（第五天出现于胸腹部，直径2-3mm见于伤寒第5、6（因为毒素作用，小血管扩张形成，普通少于10个。）Koplik斑尖白，底晕2-3mm麻疹早期诊疗（黏膜第二臼齿对应处针尖大小）统计形式：部位、形状、颜色、是否隆起、是否腿色、时间

69临床诊断学专题培训第69页五皮下出血（subcutaneousbleeding）指皮肤或黏膜下出血

1、瘀点（Petechia）：φ<2mm2、紫癜（Purpura）：φ<3-5mm3、瘀班（Ecchymosis）φ>5mm

4、血肿（Hematoma）大片状，显著隆起皮面

见于血液系统、重症感染、及血管损害70临床诊断学专题培训第70页71临床诊断学专题培训第71页六蜘蛛痣（Spiderangioma）概念：皮肤小动脉末端分支性扩张形成血管痣。病因：肝脏对雌激素灭活减弱，另有肝掌。部位：上腔静脉引流区域内。72临床诊断学专题培训第72页73临床诊断学专题培训第73页七水肿（Edema）

指皮下组织细胞内及组织间隙体液储留过多，指压为可凹性，非可凹性为甲减黏液性水肿。显性水肿（可凹性水肿）：大于本身体重10%以上，隐性水肿：小于体重10%水量，不出现可凹，称体重发觉。

74临床诊断学专题培训第74页第五章淋巴结（Lymphnodus）75临床诊断学专题培训第75页一正常淋巴引流耳后乳突区头皮颈深LN上群鼻咽部下咽气管甲状腺锁骨上左侧食管胃右气管胸膜肺腹股沟LN下肢及会阴部

所以某一组淋巴结肿大，首先想到某一引流范围疾病、感染、结核

76临床诊断学专题培训第76页二正常淋巴结大小直径0.2-0.5cm，表面光滑，质地柔软，活动度好，无粘连无压痛检验次序检验淋巴结要自上而下，左右对比进行检验１．头颈部淋巴结：耳前→耳后→枕部→颌下→颏下→颈前→颈后→锁骨上２．上肢淋巴结：腋窝→滑车

3．下肢淋巴结：腹股沟→腘窝腋窝淋巴结检验次序：尖群→中央群→胸肌群→肩胛下群→外侧群

77临床诊断学专题培训第77页三肿大淋巴结部位：大小：黄豆大、花生米大、小枣大硬度：炎症软，癌瘤硬如岩石活动度：炎症活动度差，癌瘤活动度好压痛：炎症有压痛，癌瘤为无痛性78临床诊断学专题培训第78页四淋巴结肿大意义不足肿大感染性：炎症或结核恶性肿瘤转移：WirchowLN全身性肿大感染性：传单，梅毒，寄生虫结缔组织病：SLE,干燥综合症血液或造血系统疾病：白血病，MDS

MDS:骨髓增生异常综合征79临床诊断学专题培训第79页第六章

头部（Head）80临床诊断学专题培训第80页一头颅（Skull）

正常测量：头围：眉间—枕骨粗隆病理情况：（1）小头畸形(Microcefhalia)：囟门闭合过早，常伴有智力发育障碍（2）尖颅（Oxycephaly）：矢、冠状缝闭合过早。并指（趾）畸形者称Apertsydrome（3）方颅（Squared）：前额左右突出，头顶平坦。见于佝偻病、先天梅毒（4）巨颅（Largeskull）：额、顶、颞、枕骨突出膨大，颜面部小。颅压高、脑积水双目下视，巩膜外露称落日现象81临床诊断学专题培训第81页82临床诊断学专题培训第82页83临床诊断学专题培训第83页二眼睛（Eyes）眼眉（Eyebrow）：正常：内中密集，外1/3疏病理：稀疏脱落见于黏液水肿或sheehan病眼睑（Eyelid）睑内翻：沙眼睑水肿：轻度水肿，肾源性或肝上睑下垂：双—重症肌无力单—脑出血等所致动眼N经麻痹闭和困难：双—甲状腺功效亢进单—面神经麻痹84临床诊断学专题培训第84页结膜（Conjunctiva）（1）正常：睑结膜、穹隆部、球结膜“翻眼”（2）异常：苍白、黄疸、出血点充血——结膜炎、角膜炎颗粒与滤泡——沙眼苍白——贫血发黄——黄疸有多少不等散在出血点——感染性心内膜炎大片结膜下出血——高血压、动脉硬化85临床诊断学专题培训第85页眼球（Eyeball）

Graefesign(下看上眼睑不垂)眼球突出：双—、甲状腺功效亢进Stellwagsign(瞬目降低)﹛﹜Mobiussign(内聚不能)Joffroysign(上视无额纹)

单—局部或颅内占位：垂体病变、眶内肿瘤86临床诊断学专题培训第86页87临床诊断学专题培训第87页88临床诊断学专题培训第88页眼球下陷：双—严重脱水单—Hornersyndrome(颈交感神经麻痹综合征)(是因为交感神经中枢至眼部通路上受到任何压迫和破坏，引发患侧瞳孔缩小、眼球内陷、

上睑下垂及患侧面部无汗综合征。)眼球运动：麻痹性斜视：神经核、神经、眼外肌障碍麻痹性复视：神经麻痹眼球运动障碍眼震颤——

脑干病变前庭病变右上直肌癔病右下直肌小脑疾患右外直肌右内直肌动眼神经、右上斜肌三个神经滑车神经、右下斜肌外展神经

六个方向89临床诊断学专题培训第89页巩膜（Selera）正常：不透明、瓷白色（血管少）病理：黄疸、出血点等90临床诊断学专题培训第90页角膜（Cornea）正常：透明、神经分布多病理：云翳、溃疡、新生血管、反射

两个环：老年环：脂质从容

KF环：铜代谢异常（Wilson病）

91临床诊断学专题培训第91页瞳孔（Pupil）

正常：

Ф=3-4mm等大正圆光反射灵敏

病理：①大小改变：瞳孔缩小：虹膜炎症、有机磷中毒瞳孔扩大：青光眼、Atropine过量瞳孔散大：Ф>5mm，濒死状态大小不等：颅内病变（出血占位）②对光反射：直接对光反射（昏迷时迟钝或消失）间接对光反射（实习时做）③调整反射：瞳孔逐步缩小（目标由20cm处快速移近眼球）④辐辏反射：双侧眼球内聚。92临床诊断学专题培训第92页视力(Visualacuity)

视野(Visualfields)

色觉(Colorsensation)93临床诊断学专题培训第93页三鼻（Nose）鼻外观：

酒渣鼻rosacea：发红，毛细血管扩张、组织肥大

鞍鼻saddlenose：鼻梁塌陷，外伤、梅毒II鼻翼扇动：呼吸困难（可伴三凹征）

94临床诊断学专题培训第94页鼻出血：单侧：局部病变肝病

双侧：全身病变血友病高血压病95临床诊断学专题培训第95页三鼻（Nose）鼻窦（Nasalsinus）（1）4对：上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦（深）（2）意义：发生炎症时有压痛96临床诊断学专题培训第96页四耳朵（Ears）耳廓（Auricle）：有没有畸形、结节、血肿痛风石：硬而痛结节，尿酸钠沉积外耳道（Externalcanal）湿疹：黏液

(有没有耵聍、溢液)脑脊液：清水乳突（Mastoid）：压痛示中耳炎听力（Audation）：耳鼻喉科97临床诊断学专题培训第97页98临床诊断学专题培训第98页

五口（Mouth）口唇（Lips）（1）口唇发绀：心衰、呼衰（2）口唇干裂：严重脱水（3）口唇疱疹：疱疹病毒感染（4）口角糜烂：核黄素缺乏口腔黏膜（Mucosofmouth）注意有没有色素从容、出血斑块、（1）Koplic斑：早期麻疹征象（2）鹅口疮：白色念珠菌感染，白色膜状物99临床诊断学专题培训第99页牙齿（Teeth）统计：牙齿（teeth）：龋齿、残根、缺牙和义齿等。如发觉牙齿疾患，应按以下格式标明所在部位。

特殊：斑釉牙：黄褐色，饮含氟过高水齿裂：先天梅毒主要体征

郝氏牙：中切牙间隙过宽，并出现切缘呈锯齿状不齐。见于先天性梅毒100临床诊断学专题培训第100页牙龈（Gums）注意有没有水肿、出血、溢脓。铅线：蓝灰色点线，铅中毒征象101临床诊断学专题培训第101页舌（Tongue）舌象与许多疾病相关。另舌运动（震颤、偏斜）（1）地图geographic舌：舌面上有边缘不规则隆起核黄素缺乏（2）裂纹wrikled舌：横向裂纹核黄素缺乏

纵向裂纹梅毒性舌炎（3）草莓strawberry舌：舌乳头肿胀发红似草莓长久发烧（4）牛肉beefy舌：舌面绛红如牛肉状烟酸缺乏（5）镜面