中国急诊高血压临床实践指南专家讲座

中国急诊高血压临床实践指南中国医师协会急诊医师分会年11月第一次讨论稿（修改意见和说明均在隐藏页）中国急诊高血压临床实践指南第1页中国急诊高血压临床实践指南本指南中急诊高血压是指在急诊就诊并常需要紧急处理高血压，靠近普通文件中高血压危象概念，常包含高血压急症和亚急症。本指南中急诊高血压不包含围手术期高血压病理生理部分将不纳入指南内容颅脑患者血压管理纳入急诊高血压内容静脉-口服用药指导性需要更强需要急诊或收入ICU，重点放在病人纳入指征？各类病人急诊(实践指南)和出口(后续处理)参考文件部分后续会强化1.关于急诊高血压定义建议中国急诊高血压临床实践指南第2页中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压基本诊疗标准急诊高血压诊疗和评定不一样类型高血压急症诊疗流程高血压急症常规治疗策略不一样类型高血压急症血压管理高血压亚急症治疗讨论附录目录借鉴NCCN指南模式，当前内容仅供参考《中国急诊高血压临床实践指南》意在从临床诊疗常规和实践角度，试图简单清楚方式阐释急诊高血压应对策略。中国急诊高血压临床实践指南第3页中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压基本诊疗标准中国急诊高血压临床实践指南第4页中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压诊疗标准对于血压急性升高患者，基于病史和临床标准(体格检验、试验室和影像学检验)，找出是否存在靶器官损害急性或快速恶化(如神经系统、心血管和肾脏损伤)证据,很轻易做出急诊高血压包含高血压急症或亚急症诊疗。是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累是急诊高血压诊疗重点，也直接决定治疗方案选择以及患者预后。全血细胞计数和血涂片血液生化尿液分析和镜检心电图胸片头颅CT平扫头颅MRI随取尿液或血浆儿茶酚胺代谢产物血液动力学监测(有创性)血气分析心脏超声胸部增强CT经食道心脏超声

(有条件者)血浆肾素活性和醛固酮水平单剂量卡托普利试验急诊高血压分步骤诊疗策略血压高于180/110mmHg存在危险原因(强烈危险原因：高血压未充分治疗；弱危险原因：高龄、男性、使用拟交感药品；使用单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)神经系统症状(常见)心血管症状(常见)心肺检验异常(常见)泌尿系症状少尿或多尿(常见)眼底镜检验异常(常见)神经系统检验异常(常见)①符合急诊高血压标准②确定是否含有靶器官损害对应临床表现辅助检验高血压亚急症高血压急症类型(对应靶器官损害)病史问询体格检验中国急诊高血压临床实践指南第5页中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压治疗标准急诊医师必须将急诊高血压患者正确进行分类，并在权衡降压获益和靶器官低灌注风险后，做出合理治疗决议。急诊处理基本标准取决于高血压患者是否存在靶器官损害，以及是否需要马上静脉应用降压药品。除非有明确急性靶器官损害征象(如蛛网膜下腔出血、缺血性或出血性脑卒中、主动脉夹层、心力衰竭和急性冠脉综合征)，或者患者既往有高血压明确诊疗，指南普通不推荐在急诊室常规服用降压药品。高血压急症患者应在数分钟至数小时内主动降低血压。假如怀疑高血压急症,当进行全方面临床评定时，应对患者进行及时处理而不应延误。

急诊高血压患者处理流程血压升高(>140/90mmHg)重新测定坐位和侧卧位血压依然升高门诊评定，随访严重血压升高(>180/120mmHg)

或血压升高(>140/90mmHg)且

伴有急性靶器官损害临床表现高血压亚急症(未发觉急性靶器官损害证据)高血压急症(存在急性靶器官损害证据)如为新诊疗患者

1.问诊

2.注意离院时血压值3.门诊医生评定如有高血压诊疗且未服药

1.重新开始口服降压药品

2.评定肾功效和血钾水平

3.门诊随访评定急性靶器官损害体格检验：包含眼底镜检验心电图心肌酶/肌钙蛋白/BNP肌酐/尿液分析全血细胞计数胸片颅脑CT(如存在神经缺点)如为新诊疗，1-5天内门诊评定如为依从性欠佳或突然停药，重新开始口服降压药品，并观察3-6小时如担心患者病情加重或不能确保随访，可考虑收住入院开始降压治疗急诊留观或收治入院专科医生会诊并给予对应处理否否是中国急诊高血压临床实践指南第6页中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压诊疗和评定中国急诊高血压临床实践指南第7页⑴高血压相关病史一个完整尤其是和高血压相关既往史是非常主要。快速了解高血压药品治疗、血压控制程度情况及有没有心脑血管危险原因，患者全部药品回顾包含剂量都是非常主要，用药时长、依从性以及最终一次服药时间等均应给予考虑。中国急诊高血压临床实践指南高血压相关病史

既往正常血压

既往诊疗和处方药品

饮食和社会原因药品

类固醇类药品

雌激素类

拟交感药

单胺氧化酶抑制剂社会史

吸烟、嗜酒违禁药品(可卡因、兴奋剂)

家族史家族组员早年高血压史心脑血管疾病糖尿病嗜铬细胞瘤妊娠?急诊高血压诊疗：病史问询中国急诊高血压临床实践指南第8页⑵靶器官损害和功效评定病史问询应该关注靶器官损害患者主诉特定症状以及既往靶器官损害提醒靶器官可能损害中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压诊疗：病史问询症状特异性病史，提醒靶器官损害(EOD)心血管病史既往心梗、心绞痛、心律失常

胸痛，呼吸短促，端坐呼吸,阵发性夜间性呼吸暂停或浮肿神经系统疾病病史既往卒中史、眩晕，感觉缺失或丧失运动能力视觉改变，视野缺点，头昏,严重头痛，恶心呕吐，意识状态改变肾脏病史基础肾脏疾病、有没有肾脏疾病家族史(多囊肾尿液频率急性突然改变

(无尿/少尿)血尿内分泌系统糖尿病,甲状腺疾病,Cushing综合征、系统性红斑狼疮阵发性头痛、心悸、面色苍白(嗜铬细胞瘤)，阵发性肌无力和痉挛(醛固酮增多症)主诉症状提醒胸痛急性冠脉综合征和主动脉夹层呼吸困难急性冠脉综合征或急性心源性肺水肿中枢神经系统症状蛛网膜下腔出血、脑实质出血、缺血性卒中或高血压脑病突然出现头痛蛛网膜下腔出血神经局灶性缺点缺血性卒中或颅内出血癫痫发作、视觉障碍或意识改变高血压脑病中国急诊高血压临床实践指南第9页

⑴血压测量应该使用适当尺寸袖带测定双上肢血压，并在5分钟后重复。如两上肢血压差值在20mmHg以上，应考虑主动脉夹层。必要时应测定立位(评价血容量降低)和仰卧位血压。袖带应最少围绕上肢80%，且计数时上肢和心脏水平齐平，袖带太大可能造成血压低估；相反，袖带过小可能造成血压高估。对于肥胖患者，应测量下肢血压。

应选择正确姿势和适当袖带尺寸应同时检测仰卧位和坐位血压

(评定血容量不足)应同时检验双上肢血压

(差值显著提醒主动脉夹层)⑵靶器官损害和功效评定

中国急诊高血压临床实践指南眼部检验:存在新视网膜出血、渗出或视乳头水肿提醒高血压急症

眼底镜检验:需要关注是否存在微动脉痉挛,视网膜水肿,视网膜渗出,视乳头水肿,或视网膜静脉充血。可发觉慢性高血压患者；出现急性改变；新视网膜出血(表浅/火焰状深部/针尖状渗出、硬性渗出、棉絮状斑）；视乳头水肿

颈部：甲状腺肿大,颈部杂音，颈静脉怒张

心血管系统：心脏扩大,心脏杂音、额外心音，颈静脉怒张、脉搏不对称、心律失常、双肺底湿罗音和下肢水肿。

肺：左室功效不全体征

(湿罗音或哮鸣音)

腹部：腹部杂音杂音,腹部肿块

神经系统：快速床旁神经系统检验，包含意识状态、是否存在脑膜刺激征、颅神经功效检验、局部病理性体征、运动肌力、感觉功效、视野改变和步态等。体格检验除测量血压以确定血压准确性外，应仔细检验心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度。急诊高血压诊疗：体格检验中国急诊高血压临床实践指南第10页辅助检验目标是确定急诊高血压病因、患者机体状态以及可能存在靶器官损害。⑴试验室检验治疗前应搜集血液和尿液样本，试验室评定应包含以下几项:全血细胞计数,包含外周血涂片以排除微血管病性贫血血液快速生化,包含血肌酐(评价肾功效不全患者)和电解质尿液分析和镜检。尿干化学分析检测血尿和蛋白尿，并沉渣需在显微镜下检测红细胞(RBCs)或RBC管型。假如怀疑急性冠脉综合征，应测定心肌酶谱。必要时进行以下几项:假如怀疑原发性醛固酮增多症，应测定血浆肾素活性和醛固酮水平(如收缩性高血压合并连续低钾血症和代谢性碱中毒患者)假如怀疑肾血管性高血压应在进行单次25-mg卡托普利用药前和用药后1小时测定血浆肾素活性。尽管临床表现多样，腹部听诊有杂音和/或应用ACEI治疗后出现不能解释肾功效恶化时应考虑肾血管性高血压。假如怀疑嗜铬细胞瘤(尽管临床表现多样，如高血压合并心悸,头痛和/或发汗患者应考虑嗜铬细胞瘤)应测定随机尿液或血浆儿茶酚胺代谢产物水平.女性应进行妊娠测试。⑵其它辅助检验全部患者应该进行心电图检验以评价左室功效，急性缺血或梗死以及心律失常等。依据诊疗可能性，应进行影像学检验，胸部X线检验可发觉肺水肿、心脏扩大或纵隔加宽，心脏超声可发觉心脏病变等。假如疑似主动脉夹层，则应进行急诊胸部CT增强扫描或经食道心脏超声。假如可疑缺血性卒中或颅内出血(如出现局灶性神经缺点患者)，则应依据当地条件进行急诊头部CT扫描(非增强)和/或MRI。中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压诊疗：辅助检验中国急诊高血压临床实践指南第11页试验室检验电解质、肌酐和尿素氮血常规和血涂片尿液干化学分析和镜检备选-毒品检验

-血和尿液HCG检验

-内分泌检验-心肌损伤标识物

-脑钠肽（BNP或NT-proBNP）影像学检验胸片

(胸痛或呼吸短促)颅脑

CT/MRI(神经系统异常)胸部

CT/经食道心脏超声TEE/主动脉造影

(主动脉夹层)超声心动图(心肺病变)其它检验

-心电图

(ECG)

胸片

(胸痛或呼吸短促患者)心脏扩大肺水肿纵隔增宽颅脑CT/MRI(神经系统异常或可疑):颅内出血脑水肿脑梗死心电图(ECG)用以评定心肌缺血或左室肥厚患者中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压诊疗：辅助检验工作单中国急诊高血压临床实践指南第12页中国急诊高血压临床实践指南不一样类型高血压急症诊疗流程中国急诊高血压临床实践指南第13页神经系统急症诊疗流程病史或对应症状中国急诊高血压临床实践指南体格检验影像学检验颅脑CT/MRI高血压脑病缺血性卒中脑实质出血蛛网膜下腔出血嗜睡头痛意识不清视物含糊突然局部运动或感觉障碍意识状态脑膜刺激征颅神经功效检验局部病理性体征运动肌力感觉功效视野改变步态神经系统定位和定性检验神经系统损伤对应症状中国急诊高血压临床实践指南第14页心血管急症诊疗流程病史或对应症状中国急诊高血压临床实践指南体格检验影像学检验血BNP心肌酶心电图胸片心脏超声经食道心脏超声(可疑主动脉夹层考虑)急性心力衰竭急性肺水肿主动脉夹层心肌梗死呼吸短促端坐呼吸胸痛面部和下肢水肿仰卧位和坐位双上肢血压心肺听诊颈静脉怒张下肢水肿心肺功效检验心血管损伤相关症状诊疗中国急诊高血压临床实践指南第15页中国急诊高血压临床实践指南颅脑外伤患者高血压合并肾功效损害高肾上腺素能状态围手术期高血压子痫前期/子痫按摄影应流程诊疗中国急诊高血压临床实践指南第16页中国急诊高血压临床实践指南高血压急症常规治疗策略中国急诊高血压临床实践指南第17页中国急诊高血压临床实践指南高血压急症处理标准高血压急症患者应在数分钟至数小时内主动降低血压。假如怀疑高血压急症,当进行全方面临床评定时，应对患者进行及时处理而不应延误。

高血压急症主动降压同时，应及时准确评定病情风险，查找诱因，确认靶器官损害程度和部位高血压急症最终目标是降低脏器功效受损，故治疗过程中应亲密监测血压和靶器官功效情况，并把握血压控制节奏和目标。急性期后续管理应去除可纠正原因或诱因，并定时评定靶器官，防止靶器官进行性损害。高血压急症患者处理流程高血压急症类型神经系统急症心血管急症高血压合并肾功效损害高肾上腺素能状态围手术期高血压子痫前期/子痫后续管理静脉-口服转换急性期血压管理原发病治疗生命体征和靶器官功效监测中国急诊高血压临床实践指南第18页中国急诊高血压临床实践指南普通辅助办法：做好病情解释，缓解患者情绪，适当使用镇静剂、止痛药、肌松剂等对症处理。院外及现场处理：有抢救技术及能开展静脉给药时，应先在现场给药；如暂无条件开放静脉时可给予舌下含服降压药品。体位:普通患者抬高床头30-40cm；伴脑出血者取左侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；伴急性左心衰、肺水肿患者取半卧位。降压：高血压急症最终目标是降低脏器功效受损确诊患者应在急诊监护情况下给予处理，以静脉用药为主，按一定节奏及目标降低血压，如用药后血压仍高于目标血压，应考虑联适用药或同时给予口服降压药品。主动寻找造成高血压急症病因，并给予恰当处理。监测。高血压急症患者应连续监测血压，并使用适当静脉用降压药品进行治疗，治疗前、后及降压过程中均需亲密观察血压、尿量和生命体征改变并准确统计；严密观察靶器官功效情况，如神经系统症状和体征，胸痛是否加重等；定时采血检测内环境情况；及时调整用药。有条件者收住ICU。其它治疗伎俩包含颅内压监测(颅内压升高患者)、插管(呼吸困难患者),或透析(肾衰患者)。高血压急症患者综合治疗中国急诊高血压临床实践指南第19页中国急诊高血压临床实践指南⑴降压药品选择和用药路径高血压急症患者应依据靶器官损害类型、患者合并疾病和整体情况选择静脉应用降压药品种类。静脉治疗一旦停用，即应口服降压药品。因为极少有不一样静脉应用降压药品治疗高血压急症患者临床对照研究，当前发表指南多依据教授经验和临床实践制订。⑵血压降低速度JNC-Ⅶ表明高血压急症初始降压目标为MAP降低不超出25%(数分钟-1小时),随即，如血压稳定，随即在2-6小时内将血压降低至160/100-110mmHg。假如患者病情稳定，且能够良好耐受初始降压水平，可在随即24-48小时内深入将血压降低至正常血压。除以上推荐外:缺血性卒中患者，当前没有明确临床证据支持马上进行降压治疗。主动脉夹层患者，假如能够耐受应将收缩压降低至不低于100mmHg。对于需要降压且使用溶栓药品患者，目标收缩压应低于185mmHg，舒张压低于110mmHg。高血压急症血压管理降压目标：尽可能快前提下，将MAP降低10-15%和/或舒张压降至110mmHg以下初始药品选择应依据靶器官损害类型以及合并疾病确定一旦初始降压目标完成，应转换为口服药品在卒中患者，降压应尤其慎重，应防止过快降压ChobanianAV,etal.JAMA;289(19):2560-2572.降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高水平，最大程度地预防或减轻心、脑、肾等靶器官损害。正常情况下，血压自动调整功效可维持流向生命器官血流（心、脑、肾等）。比如：当平均动脉压（MAP，舒张压+1/3脉压）低于60mmHg或高达120mmHg，脑血流量可被调整在正常范围内。高血压急症患者血压管理中国急诊高血压临床实践指南第20页中国急诊高血压临床实践指南不一样类型高血压急症血压管理中国急诊高血压临床实践指南第21页中国急诊高血压临床实践指南高血压急症类型高血压脑病脑实质出血缺血性脑卒中蛛网膜下腔出血颅脑外伤急性冠脉综合征急性心力衰竭主动脉夹层急性肾功效不全高肾上腺素能状态围手术期高血压子痫前期/子痫急性期血压管理后续管理静脉-口服转换中国急诊高血压临床实践指南第22页中国急诊高血压临床实践指南高血压脑病患者血压管理【血压处理标准】高血压脑病是排除性诊疗，需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血。在高血压脑病患者，降压治疗应该立刻进行，以防止深入神经功效恶化。治疗紧急度﹤4h降压目标：在2-4h内将DBP降至100-110mmHg，或将DBP降低10-15mmHg【推荐药品】拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔是优选药品【注意事项】应防止应用硝普钠和肼苯达嗪。即使尼莫地平可预防迟发性缺血性神经缺点，但急性高血压并非治疗适应症。。1.拉贝洛尔：每10分钟迟缓静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超出300mg，也能够0.5-2-4mg／min速率静脉滴注。2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。推荐处方中国急诊高血压临床实践指南第23页中国急诊高血压临床实践指南脑实质出血患者血压管理【血压处理标准】血压升高理论上可增加破裂小动脉和微动脉正在出血风险，但血压、颅内压和出血体积关系相对复杂，临床实践证实降压可降低深入出血事件，如破裂动脉瘤或动静脉畸形。不过在原发性颅内出血患者，当特定血管性疾病不显著时，血压轻度升高风险很低，所以主动降压应该权衡在非出血脑区域出现缺血潜在风险。脑实质出血患者血压理想水平应依据个体原因，如基线血压，出血可能病因、年纪、颅内压升高以及起病时间等。假如存在ICP升高体征,应在治疗起始24小时内将MAP维持在130mmHg(SBP<180mmHg)。在颅内压不升高患者，可在症状起始24小时内将MAP维持在<110mmHg(或SBP<160mmHg)。最近急性脑出血临床研究表明，脑实质出血起始6小时内早期强化降压能够良好耐受，且能够降低血肿体积。这些研究目标血压为140mmHg，并使用常规静脉用降压药品。目标收缩压维持超出7天。中国急诊高血压临床实践指南第24页中国急诊高血压临床实践指南脑实质出血患者血压管理【推荐药品】一线治疗药品为拉贝洛尔和尼卡地平。【注意事项】硝普钠降低脑血流量且增加颅内压,故不推荐用于神经系统急症。假如患者无颅内压升高证据,二线药品可使用硝普钠；但如存在颅内压升高或可疑升高，则硝普钠为禁忌。肝肾功效不全患者也应防止使用硝普钠。。1.拉贝洛尔：每10分钟迟缓静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超出300mg，也能够0.5-2-4mg／min速率静脉滴注。2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。3.非诺多泮：初始剂量常为0.1-0.3ug／(kg•min)，依据降压每15min增加O.05-0.1ug／(kg•min)，最大剂量1.6ug／(kg•min)。4.3.乌拉地尔：12.5-25mg稀释后静注，lO-15min后效果不显著可重复应用;静脉泵滴注初始速度为2mg／min，依据降压需要调整速度推荐处方中国急诊高血压临床实践指南第25页中国急诊高血压临床实践指南缺血性卒中患者血压管理【血压处理标准】卒中后血压升高可能是因为应激、膀胱充盈、疼痛、先前存在高血压，对于低氧生理性反应或者颅内压升高等原因所致。当患者转移至平静房间、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血压常会自行下降；另外，降低颅内压也可能致血压下降。MAP降低过快或幅度过大可降低脑灌注压，并理论上可加重脑损伤。缺血性脑卒中患者唯一明确降压适应症为合并出血性卒中或准备溶栓缺血性卒中患者。这些患者血压升高后脑实质出血风险显著增加。和其它高血压急症类型相比，急性缺血性脑卒中患者降压应更为慎重。如收缩压低于220mmHg且舒张压低于120mmHg,可亲密观察，并不直接干预血压，除非:•同时伴有其它靶器官损害，如主动脉夹层，肾功效衰竭或急性心梗•患者准备接收溶栓治疗，可将收缩压降低至185mmHg和舒张压降低至110mmHg以下。在溶栓后24小时内，收缩压应维持在SBP<180mmHg，舒张压应连续<105mmHg.•假如同时伴有颅内出血，降压目标为收缩压在140-160mmHg之间和/或平均动脉压(MAP)在130mmHg，且同时脑灌注压维持在70mmHg以上。另MAP不应低于110mmHg。中国急诊高血压临床实践指南第26页中国急诊高血压临床实践指南缺血性卒中患者血压管理【推荐药品】一线治疗药品为拉贝洛尔和尼卡地平。如收缩压高于220mmHg或舒张压在121-140mmHg,可选取拉贝洛尔和尼卡地平，并在24小时内将血压降低10-15%。如舒张压在140mmHg以上，可选择使用硝普钠，并在超出24小时时间内降低10-15%。缺血性卒中患者，如伴有合并靶器官损害如急性心肌梗死、主动脉夹层、高血压脑病、急性肾衰竭和急性肺水肿，或血压严重升高患者，临床医生极难处理，最好使用拉贝洛尔或尼卡地平。1.拉贝洛尔：每10分钟迟缓静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超出300mg，也能够0.5-2-4mg／min速率静脉滴注。2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。3.乌拉地尔：12.5-25mg稀释后静注，lO-15min后效果不显著可重复应用;静脉泵滴注初始速度为2mg／min，依据降压需要调整速度推荐处方中国急诊高血压临床实践指南第27页中国急诊高血压临床实践指南蛛网膜下腔出血患者血压管理【血压处理标准】动脉瘤性SAH患者普通在MAP>130mmHg时开始降压。在降压之前，应进行镇痛和镇静，并重新评定。除非动脉瘤已经得到治疗或出现脑血管痉挛，则应将收缩压维持在SBP<160mmHg。可口服尼莫地平用于动脉瘤性SAH，以防止迟发性缺血性神经功效缺点。【推荐药品】优选药品为拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔【注意事项】应防止应用硝普钠和肼苯达嗪。1.拉贝洛尔：每10分钟迟缓静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超出300mg，也能够0.5-2-4mg／min速率静脉滴注。2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。3.艾司洛尔50-100ug／(kg•min)推荐处方建议中国急诊高血压临床实践指南第28页中国急诊高血压临床实践指南颅脑外伤患者血压管理【血压处理标准】【推荐药品】【注意事项】中国急诊高血压临床实践指南第29页中国急诊高血压临床实践指南急性冠脉综合征患者血压管理【血压处理标准】急性冠脉综合征患者高血压治疗目标是减轻心肌缺血。如收缩压>160mmHg和/或舒张压>100mmHg应进行降压治疗。降压目标为基线血压降低20-30%。注意血压高于>185/100mmHg为溶栓禁忌。治疗紧急度＜1h。【推荐药品】急性冠脉综合征降压治疗相对复杂，可能需要各种药品。ACC/AHA指南推荐，对于ST段升高心梗，硝酸酯类和β受体阻滞剂为1类推荐；在症状逐步加重患者，钙拮抗剂为Ⅱa推荐。在不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗中，几个药品均为1类推荐。硝酸甘油是降压和减轻缺血症状首选药品，可用药直至缺血症状平息或舒张压<100mmHg。对于连续缺血症状，指南推荐β受体阻滞剂，假如需要，可继之以非二氢吡啶类钙拮抗剂。假如患者有左心室功效不全、心力衰竭或糖尿病，首次治疗后症状仍存在，则推荐ACEI。【注意事项】应防止应用硝普钠和肼苯达嗪。1.艾司洛尔:50-100ug／(kg•min)和硝酸甘油:50-100ug／(kg•min)2.硝酸甘油:50-100ug／(kg•min)3.硝普钠：初始剂量常为0.3-0.5ug／(kg•min)，依据降压每15～20min增加O.5ug／(kg•min)，最大剂量10ug／(kg•min)。推荐处方中国急诊高血压临床实践指南第30页中国急诊高血压临床实践指南急性心力衰竭/肺水肿患者血压管理【血压处理标准】急性心力衰竭患者应依据血压水平决定药品使用标准。血压控制并非正常化，而应比正常血压降低30mmHg。【推荐药品】括硝酸酯类，硝普钠、奈西立肽为优选药品欧洲心脏协会(ESC)推荐硝酸甘油或其它血管扩张剂应作为一线治疗药品(1类，B级)。硝普钠(扩张静脉和动脉，降低前后负荷)或静脉ACEI为二线选择。收缩压≥140mmHg患者可使用血管扩张剂(和利尿剂)，若同时伴有肺水肿,应该使用袢利尿剂(如呋塞米)或吗啡等。假如利尿剂和血管扩张剂仍不能取得有效地血压控制，ESC推荐使用钙拮抗剂。治疗紧急度＜1h1.硝酸甘油:50-100ug／(kg•min)和呋塞米:初始剂量40-80mg，依据降压反应增加剂量2.硝普钠：初始剂量常为0.3-0.5ug／(kg•min)，依据降压每15～20min增加O.5ug／(kg•min)，最大剂量10ug／(kg•min)和呋塞米:初始剂量40-80mg，依据降压反应增加剂量推荐处方中国急诊高血压临床实践指南第31页主动脉夹层患者血压管理【血压处理标准】主动脉腔内血液经过内膜破口进入主动脉壁中层而形成血肿和其它高血压急症类型相比，急性主动脉夹层短期病死率和致残率较高，故应该给予特殊关注。主动脉夹层患者需要更紧急、快速降压，一旦疑诊主动脉夹层，必须马上使患者血压快速地降至正常偏低水平。主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动力度和速率以及每搏血流量，选择药品必须有利于降低这三个原因水平而且当降压时需要尤其主动控制反射性心动过速。患者常有慢性高血压病史，故推荐主动脉夹层患者需要将收缩压在20分钟内降至100-120mmHg，心率

60-80次/min。因为升主动脉或主动脉弓急性主动脉夹层(StanfordA)是一项外科急诊，这些患者高血压治疗需考虑外科需求。治疗紧急度15～30min中国急诊高血压临床实践指南【推荐药品】ESC推荐使用联合麻醉镇痛药、静脉β受体阻滞剂和血管扩张剂如硝普钠等使目标收缩压控制在100-120mmHg。110mmHg。如使用吗啡进行镇痛，β受体阻滞剂如艾司洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔或普奈洛尔以及联合血管扩张药如硝普钠或尼卡地平等。维拉帕米和地尔硫卓可作为β受体阻滞剂不能耐受时备选药品。中国急诊高血压临床实践指南第32页主动脉夹层患者血压管理【注意事项】因为硝普钠诱导血管扩张可诱导代偿性心率加紧并恶化内膜瓣部位剪应力，故需联合β受体阻滞剂使用。但如存在主动脉瓣膜性返流或可疑心脏填塞,应防止使用β受体阻滞剂。中国急诊高血压临床实践指南1.拉贝洛尔：每10分钟迟缓静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超出300mg，也能够0.5-2-4mg／min速率静脉滴注。或艾司洛尔50-100ug／(kg•min)2.硝普钠：初始剂量常为0.3-0.5ug／(kg•min)，依据降压每15～20min增加O.5ug／(kg•min)，最大剂量10ug／(kg•min)推荐处方中国急诊高血压临床实践指南第33页肾功效损害患者血压管理【血压处理标准】JNC-Ⅶ推荐慢性肾功效不全患者中血压控制目标为130/80mmHg，这些患者高血压治疗应使用ACEI，尤其是血透患者。不过因为急诊需要监测肌酐和血钾水平，故ACEI应该慎重使用。关于透析患者高血压急症管理数据缺乏，当前没有特定指南进行阐述。治疗紧急度：24-48h降压目标：降至正常【推荐药品】高血压急症合并急性肾功效不全患者应首选尼卡地平或非诺多泮。中国急诊高血压临床实践指南

1.非诺多泮：初始剂量常为0.1-0.3ug／(kg•min)，依据降压每15min增加O.05-0.1ug／(kg•min)，最大剂量1.6ug／(kg•min)。2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。推荐处方中国急诊高血压临床实践指南第34页高肾上腺素能状态患者血压管理【血压处理标准】在可卡因、XTC或其它安非他命中毒患者，首先应用解毒药品。无症状高血压患者不需要治疗。当患者激动时，或需要治疗潜在靶器官损害时，苯二氮卓类推荐用于降低血压和心率。当镇静办法不奏效时，高血压依然存在，可添加酚妥拉明。假如存在心肌缺血，可使用硝酸甘油或维拉帕米扩张冠脉。除酚妥拉明外，硝普钠和乌拉地尔均可用于嗜铬细胞瘤围手术期管理。拉贝洛尔和外科手术期间血压反弹相关，故不适适用于嗜铬细胞瘤围手术期管理。治疗紧急度＜1h【推荐药品】苯二氮卓类和酚妥拉明。

【注意事项】心律失常患者可加用β受体阻滞剂，但需要α受体阻滞剂用药后方可使用。因为抑制β受体诱导血管扩张造成不可抵抗α肾上腺素血管收缩，并深入造成血压升高，故单独使用β受体阻滞剂为禁忌，仅有α受体阻滞后方可使用β受体阻滞剂用于控制血压。中国急诊高血压临床实践指南1.劳拉西泮：1mg静脉推注，依据反应每10-15分钟重复一次，最大剂量8mg。或地西泮：5mg静脉推注，依据反应每5-10分钟重复一次，最大剂量50mg。2.酚妥拉明2-5mg静脉推注推荐处方高肾上腺素能状态(肾上腺危象)包含:⑴嗜铬细胞瘤；⑵拟交感药使用，如可卡因、安非他命，苯丙醇胺,苯环己哌啶,或服用单胺氧化酶抑制剂同时服用富集酪胺食物；⑶突然停用短效交感阻滞剂。中国急诊高血压临床实践指南第35页中国急诊高血压临床实践指南围手术期高血压处理【血压处理标准】处理关键是要判断产生血压高原因并去除诱因（如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、憋尿、血容量过多、血容量过低、连续呕吐及焦虑等），去除诱因后血压仍高者，要降压处理。围手术期高血压管理和受累靶器官类型相对应，选择适当降压药品前应考虑外科手术类型和手术过程轻易受累靶器官。如在冠脉搭桥患者，血压应该不降低心肌血液供给;神经外科手术不应升高患者颅内压。降压目标：降低不超出基线血压20%,除非有潜在致命性动脉出血风险。治疗紧急度＜12h。【推荐药品】硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔、非诺多泮等。尼卡地平可能是比很好选择。在心脏外科，其与和硝酸甘油相比，能够维持每搏输出量和心肌灌注。在颅内外科并发高血压时，拉贝洛尔和尼卡地平一样有效降低血压，同时二者均不增加颅内压。相反地，硝普钠和乌拉地尔已经表明在颅脑外科可增加颅内压，所以不适合这类手术。中国急诊高血压临床实践指南第36页中国急诊高血压临床实践指南围手术期高血压处理1.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。2.硝普钠：初始剂量常为0.3-0.5ug／(kg•min)，依据降压每15～20min增加O.5ug／(kg•min)，最大剂量10ug／(kg•min)3.乌拉地尔：12.5-25mg稀释后静注，lO-15min后效果不显著可重复应用;静脉泵滴注初始速度为2mg／min，依据降压需要调整速度推荐处方中国急诊高血压临床实践指南第37页子痫前期/子痫患者血压管理【血压处理标准】降压目标是维持收缩压在130-150mmHg和舒张压在80-100mmHg.但没有任何试验支持这些提议阈值，治疗应考虑到患者个体差异。任何患者均应监测胎心率。分娩前舒张压需确保在90mmHg以上，不然会增加胎儿死亡风险。【推荐药品】一线治疗选择为拉贝洛尔、尼卡地平和肼苯达嗪。拉贝洛尔剂量在产前不应超出800mg/24小时。如拉贝洛尔为禁忌或不能充分降低血压，可选取尼卡地平。子痫或子痫前期患者应使用静脉用硫酸镁以防止癫痫发作。治疗紧急度：6-24h

【注意事项:】在妊娠期，应防止服用ACEI或ARB类药品，因为可能致畸性，因为可能造成胎儿氰化物中毒应防止使用硝普钠。禁止钙拮抗剂与硫酸镁适用，因为二者联合阻滞钙离子通道，有神经肌肉阻断、抑制心肌和低血压反应。中国急诊高血压临床实践指南1.拉贝洛尔：每10分钟迟缓静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超出300mg，也能够0.5-2-4mg／min速率静脉滴注。2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。3.肼苯达嗪：每30分钟静脉滴注5-10mg，依据血压改变调整速率。4.硫酸镁：负荷剂量20分钟内静脉滴注量为6g，随即2g/小时推荐处方中国急诊高血压临床实践指南第38页高血压急症经静脉降压治疗后血压到达目标值，且靶器官功效平稳后，应考虑逐步过渡到口服用药。口服用药应依据详细药品起效时间与静脉用药在一定时间内重合使用，而不应等候静脉用药撤除后才开始应用。静脉用药停顿后，可适当保持静脉通道，以预防血压反弹而需再次静脉使用降压药品。降压药品剂型改变过渡期间应严密监测各项生命体征及靶器官功效改变。高血压急症患者静脉-口服降压药品转换标准胃肠道标准能够进食或服用其它口服药品，并不伴有恶心、呕吐或胃肠不适(如腹部绞痛、腹胀及胃饱胀感)使用≥8Fr胃管进食，且：①最少提供半数卡路里需要量；②胃肠道无不适(如腹部绞痛、腹胀及胃饱胀感)；③如胃饲，胃残留量不超出150-250mL。血液动力学标准心血管患者：SBP≤120mmHg连续二十四小时外科/创伤患者：目标血压连续二十四小时(如无高血压病史不需口服高血压药品)普通内科患者：BP≤160/100mmHg连续6小时卒中患者：依据卒中类型确定目标BP(MAP降低≤15-20%)连续二十四小时）高血压急症患者静脉-口服降压药品转换中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南第39页高血压急症患者出院后血压处理标准高血压急症病情稳定后寻找血压异常升高可纠正原因或诱因是预防再次复发关键。高血压急症患者，应定时评定靶器官，以及早发觉靶器官损害，并采取相关有效干预办法，防止靶器官进行性损害。

有高血压病史患者，应常规口服降压药品。不适当减药、停药和其它诱发原因未得到很好控制都会诱发高血压急症；提升高血压患者知晓率、治疗率和控制率可有效预防高血压急症发生。慢性高血压血压控制目标是140/90mmHg以下.在高血压合并糖尿病或肾脏疾病患者，血压控制目标是130/80mmHg以下。高血压急症患者后续管理随访患者应定时监测并在出院后一周内检验血压在随访过程中，应该由医学专业人员检验双上肢血压。在血压达标前患者应每个月随访一次。血压达标后，患者应每3-6个月随访一次，或依据合并疾病情况更为频繁.血钾和血肌酐应每年测定两次。中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南第40页中国急诊高血压临床实践指南高血压亚急症治疗中国急诊高血压临床实践指南第41页中国急诊高血压临床实践指南高血压亚急症治疗【处理标准】急诊高血压亚急症或单纯性高血压患者，如体格检验正常，优先推荐复查血压。除非血压SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg。推荐1-2个月内重新评定。但SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg，则提议一周内随访。如血压SBP≥210mmHg或DBP≥120mmHg，则推荐使用降压药品，且尽早安排随诊。如患者降压治疗前，医生应在开始药品治疗前观察电解质或肌酐情况，而且推荐患者及时门诊复诊。如既往有高血压诊疗，可依据慢性高血压治疗标准给予对应药品。如无慢性高血压病史，而需要口服药品治疗，可在给予对应硝苯地平口服后患者应观察最少2小时。每隔不超出15min应重新测定一次血压。在离院前，血压应不低于180/110mmHg，但最少<200/120mmHg。【注意事项】血压快速降低可造成肾脏、脑和冠脉缺血，故应该防止。所以，短效尼群地平不应用于高血压急症或亚急症初始治疗。其它如硝苯地平或氨氯地平因为起效较慢，也不适合高血压亚急症治疗。血压推荐治疗方案140-159/90-99mmHg观察，2月内确诊160-179/100-109mmHg确诊并1个月内开始治疗180-209/110-119mmHg确诊并1周内开始治疗210+/120+mmHg确诊，评价，并开始口服门诊治疗，复查急诊高血压(单纯高血压或高血压亚急症)患者推荐处理方案中国急诊高血压临床实践指南第42页中国急诊高血压临床实践指南附录中国急诊高血压临床实践指南第43页中国急诊高血压临床实践指南如出血降压目标问题：180160140？有异议部分拿到讨论来写建议中国急诊高血压临床实践指南第44页中国急诊高血压临床实践指南附录中国急诊高血压临床实践指南第45页中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压

是由一系列以血压增高为主要临床表现之一临床综合征，主要包含高血压急症及亚急症。高血压急症

常是在短时间内(数小时或数天内)血压急剧升高,并伴有一个或多个急性或或既往存在慢性靶器官损害，但因为血压升高造成靶器官损害急性加重。患者没有特定血压标准。最常累及靶器官有：脑、心脏、大血管、肾脏和妊娠子宫等。患者常需住院和静脉应用降压药品。高血压亚急症

指血压显著升高（BP＞180/120mmHg）但不伴急性靶器官损害(或慢性损害急性加重)，不论是否存在慢性靶器官损害。通常不需住院，但应马上进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评定。1.急诊高血压定义类型高血压急症高血压亚急症判别点出现急性靶器官损害或慢性靶器官损害急性加重，表现为临床并发症或诊疗性检验结果异常存在慢性靶器官损害，但无急性恶化证据诊疗意义和处理标准需要马上应用静脉用降压药品进行干预，并需住院监护需要重新开始应用口服降压药或增加剂量；尽可能少使用静脉用降压药品或短效口服降压药品以防止血压快速下降；患者在观察室需要进行系列必须检验。表1急诊高血压类型和判别中国急诊高血压临床实践指南第46页高血压是最常见门诊诊疗。中国高血压患者已超出1.6亿，但大约2/3高血压患者并未取得充分血压控制，血压控制不佳造成急诊就诊百分比升高。

急诊就诊患者中，约30%存在血压升高(>140/90mmHg)，其中20-70%在随即门诊中血压升高可一样观察到。对于高血压患者，约1-2%患者在其一生中某一时间点去急诊就医并确诊为伴有靶器官损害高血压急症，其在老年、男性患者发生百分比较高。美国一项研究表明，门诊患者3%被诊疗为高血压急症或亚急症。另外一项内科急诊研究表明，内科患者中约27.4%被诊疗为高血压急症或亚急症。靶器官损害类型预计发生率(%)脑37-45缺血性卒中6-25高血压脑病8-16脑实质出血或蛛网膜下腔出血5-23心脏27-49急性心力衰竭14-37急性冠脉综合征11-12血管主动脉夹层1-2肾脏?急性肾功效不全22急性肾小球肾炎?其它1.5-2子痫2视网膜出血或视乳头水肿？微血管病性溶血性贫血？表2高血压急症常见类型和相关靶器官损害KitiyakaraC,GuzmanN.JAmSocNephrol.1998;9:133-142.ZampaglioneB,etal.Hypertension.1996;27:144-147.2.急诊高血压流行病学中国急诊高血压临床实践指南中国急诊高血压临床实践指南第47页

病因急诊高血压病因相对复杂，最常见病因是原发性高血压未及时诊疗或未充分治疗。其次，肾脏疾病继发(如肾动脉狭窄，急性肾小球肾炎)、胶原性血管病或肾脏移植。妊娠相关子痫/子痫前期也是高血压急症主要原因。其它少见原因包含醛固酮增多症和肾上腺危象(如嗜铬细胞瘤、拟交感药品摄入、脊髓损伤后自主神经功效异常，违禁药品或食用和单胺氧化酶抑制剂相互作用食物等)。

3、急诊高血压病因中国急诊高血压临床实践指南急诊高血压病因JNC7,JAMA;289:2560-2572.继发性高血压原发性高血压患者未按时服药主动脉缩窄Cushing综合征颅内压ICP升高肾功效异常妊娠甲状旁腺功效亢进症甲状腺功效亢进症嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症急性尿潴留急慢性疼痛服用拟交感毒性药品(可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命)惊慌发作服用限制降压治疗效果药品(非甾体类消炎药，胃粘膜保护剂)其它诱因中国急诊高血压临床实践指南第48页高血压急