临床输血科的质量管理专家讲座

临床输血科质量管理

临床输血科的质量管理第1页

输血作为治疗方法历史已近一个世纪，当前输血已经是临床上救治病人一个主要伎俩，输血已成为医院医疗工作中一个不可缺乏主要组成部分。

临床输血科的质量管理第2页

只有不停提升输血管理水平，搞好各级输血部门建设与发展，才能做到利用科学、当代化伎俩使临床输血更科学、合理、安全、有效。临床输血科的质量管理第3页输血科职责向临床提供安全有效血液及血液制品，利用输血伎俩纠正缺失状态，促进病人康复。参加输血管理委员会组成负责制订临床用血计划，保障临床合理用血供给临床输血科的质量管理第4页输血科职责对临床合理用血情况进行检验和监督协同临床严格掌握输血适应症和禁忌症，分析研究和处理不良反应与并发症，对临床科学、合理用血给予必要指导。临床输血科的质量管理第5页新理念当代输血科由单纯配血、发血“仓库”向含有诊疗、治疗、科研方向发展需配置一定数量高学历、高职称，熟悉输血业务医、技人员，提升输血科指导临床输血能力。临床输血科的质量管理第6页输血科工作主要围绕两个关键词安全有效临床输血科的质量管理第7页输血风险有以下三大类风险：输血传输疾病(病毒、细菌、原虫)；输血反应(血液和血液成份本身引发)；输血过程人为差错危害患者。临床输血科的质量管理第8页输血传输疾病风险原因⑴常规筛查法漏检病毒窗口期、变异免疫缄默性感染试剂；人工误差⑵一些已知病毒未检测⑶未知病毒,如：SARS临床输血科的质量管理第9页输血免疫反应

①急性溶血反应：1/6000-25,000②输血后急性肺损伤：1/500③过敏反应：1/150,000④非溶血性反应：1/200⑤变态反应：1/100-300⑥其它输血反应临床输血科的质量管理第10页输血过程人为差错输血过程人为差错：1/100-1,000临床输血科的质量管理第11页来自242家医院618份汇报分析急性输血反应14.4%迟发性输血反应13.3%输血后紫癜5.2%输血相关急性肺水肿7%输血相关GVHD1%(已全部死亡)输血后传染病3%非经典病例1.1%不正确血液/血液成份输注54.2%(335例)临床输血科的质量管理第12页不正确输注335份(54.2%)结果分析

ABO血型不合97例(29%)即刻性严重致病29例(8.6%)妇女RhD致敏13例(3.9%)其它原因分析：验证错误35例(10.4%)

血液标本错误61例(18.2%)试验室错误95例(28.3%)临床输血科的质量管理第13页怎样躲避风险？建立全方面质量管理体系，采取有效质量管理方法，按程序进行每项工作依据：

1998年《中华人民共和国献血法》1999年《医疗机构用血管理方法》年《临床输血技术规范》临床输血科的质量管理第14页省卫生厅发文《关于印发浙江省医疗机构临床用血管理考评细则（试行）通知》公布时间：年3月30日文件编号：浙卫办医[]9号临床输血科的质量管理第15页建立全方面质量管理体系临床输血科的质量管理第16页质量体系定义：

为实施质量管理所需组织、程序、过程和资源。质量体系作用：

为了搞好内部质量管理，实现其质量方针和目标，所建立并保持一个质量体系。临床输血科的质量管理第17页质量体系要素：体系标准组织机构文件化培训评价

临床输血科的质量管理第18页一、质量体系标准临床输血管理规范国际标准化委员会通用标准（ISO)WHO血站质量管理美国输血协会标准国际红十字会推荐血站管理标准临床输血科的质量管理第19页二、组织结构分层管理职责到位环环相扣信息互通临床输血科的质量管理第20页合理输血申请符合要求标本采集输血过程中临床指标观察输血后观察记录和信息反馈临床输血科的质量管理第21页医院临床输血管理委员会组成医院分管院长医务科长输血科主任护理部主任临床大科主任血站人员临床输血科的质量管理第22页医院输血委员会作用①落实国家相关临床输血法律、法规②制订医院临床输血管理实施细则③负责临床用血规范管理和技术指导，监督和评价用血科学性，协调内部工作，整改问题。④科学用血教育和培训，提升医务人员质量意识临床输血科的质量管理第23页输血科管理作用确定科内各级人员在管理和日常工作中职责输血科规模及人员设置应依据医院工作量、床位数、手术量等详细情况进行设置设置一名质量责任人，全方面管理和监控日常工作，定时回顾和评价质量系统是否有效帮助输血管理委员会工作临床输血科的质量管理第24页作业指导书（标准操作规程）

第一层次：整个试验室及领导使用

第二层次：试验室各部门使用

第三层次：详细工作人员使用更详细文件

第四层次：用于质量体系运行证实依

纲领文件支持文件

证实监督文件

质量体系文件层次图三、文件化临床输血科的质量管理第25页1、程序性文件制订依据

⑴国家《医疗机构临床用血管理方法》⑵WHO临床输血指导材料⑶医院文件体系。临床输血科的质量管理第26页输血科工作制度1、各级各类工作人员岗位职责2、输血不良反应登记和汇报制度3、样品登记、各种统计管理和保留制度4、血液储存、运输、发放、查对制度5、试验室生物安全防护，职业暴露应急制度6、差错登记、汇报和处理制度临床输血科的质量管理第27页输血科工作制度7、污物处理制度8、血液报废制度9、仪器、设备使用、管理、保养制度10、检验汇报结果保密制度11、输血科应急预案临床输血科的质量管理第28页2、标准操作规程(SOP)制订依据

⑴WHO临床输血指导材料⑵国家《临床输血技术规范》⑶国家《临床检验操作规程》临床输血科的质量管理第29页技术操作规程（SOP文件－输血科)1.ABO、RH血型判定标准操作规程2.抗体判定标准操作规程3.交叉配血标准操作规程4.输血前传染性标志物检测标准操作规程5.血液储存、发放和退回标准操作规程6.血液运输和冷链标准操作规程7.仪器使用操作规程临床输血科的质量管理第30页技术操作规程（SOP文件－与临床共有)1.血样采集和送检规程2.输血不良反应处理操作规程3.应急预案临床输血科的质量管理第31页3、各种统计试剂质控相关统计仪器与设备相关统计血液和标本相关统计生物安全相关统计其它工作统计上报表格临床输血科的质量管理第32页（1）试剂质控相关统计

室内质控图、原始数据统计室间质评统计（分析、评价）试剂出入库统计新旧试剂比对统计

临床输血科的质量管理第33页（2）仪器与设备相关统计

温度统计、使用统计、维修统计：储血设备：4℃血库专用冰箱、血浆保留冰箱(一20℃)、血小板保留箱。检测仪器：酶标仪、洗板机、水浴箱、血浆融化箱、离心机标本及试剂保留冰箱等等

临床输血科的质量管理第34页（3）血液和标本相关统计

血液出、入库统计血液报废统计标本接、拒收统计标本处理统计

临床输血科的质量管理第35页（4）生物安全相关统计储血冰箱消毒统计储血冰箱细菌培养统计工作终末消毒登记血袋回收登记污物处理统计临床输血科的质量管理第36页（5）其它工作统计交、值班统计输血不良反应统计会诊登记稀有血型登记差错事故登记临床输血科的质量管理第37页（6）上报表格每七天临床用血计划表每个月临床用血统计表每个月血液出入库报表每个月临床用血分析汇报（交医务科）每年临床用血统计汇总表临床输血科的质量管理第38页四、沟通与培训与领导沟通与相关部门沟通对输血科工作人员培训对临床医师宣传教育对临床护士培训对其它工作人员培训临床输血科的质量管理第39页1.与领导沟通分管院长、医务科长沟通内容：法律、法规宣传教育用房要求人员配置仪器设备配置计算机网络实施等输血质量管理检验要求临床输血科的质量管理第40页血源管理：医院临床用血全部来自卫生行政部门指定采供血机构采集血液，医院必须与采供血机构签署供血协议除自体输血外，未经省卫生厅同意，一律不许自行采集血液禁止使用原料血浆和直接使用脐带血医院间不准自行调拨用血。计算机网络管理临床输血科的质量管理第41页科室设置：三级综合性医院或年红细胞输注量5000U以上医院应设置独立输血科。年红细胞输注量5000U以下设置血库

临床输血科的质量管理第42页人员设置1.输血科主任应含有副高以上职称2.技术人员应含有医学相关专业初级以上职称。3.人员配置：输血科年红细胞输注量达10000U，不少于10人以上；5000U，7~9人；5000U~3500U，3~6人；年红细胞输注量3500U以下，配2-4人。临床输血科的质量管理第43页房屋布局年红细胞输注量15000U以上应不少于250M2布局流向合理，设置清洁区、半污染区、污染区，标示清楚包含：收血标本区、试验操作区、污物处理消毒区、收发血区、储血冰箱区，更衣区、值班区、资料存放区

临床输血科的质量管理第44页仪器设备输血科最少配置血库冰箱4±2℃、低温冰箱＜-30℃、水浴箱、血浆融化箱、离心机、显微镜、计算机、高频热合机、血小板保留箱、冷链提血箱、清洁消毒设施。血库基本配置血库冰箱4±2℃、低温冰箱＜-30℃、水浴箱、血浆融化箱、离心机、显微镜、计算机、高频热合机、冷链提血箱、清洁消毒设施。

临床输血科的质量管理第45页用血计划及考评二级以上医院按周、月、年度向供血机构报用血计划，其它医疗机构按年度上报用血计划。与实际用量基本相符医务科负责组织每个月（三甲标准为每季度）定时对临床科室用血情况按照部颁要求进行考评，做好年度用血统计和总结分析

临床输血科的质量管理第46页2.与相关部门沟通设备科、总务科、信息科等沟通内容：设备详细购置、输血器材、试剂要求用房详细结构、要求输血科信息网络设置、要求等

临床输血科的质量管理第47页3.输血科工作人员培训培训形式①毕业前和后培训②上岗前培训③继续教育培训内容①业务培训②SOP培训③医德培训临床输血科的质量管理第48页培训要求：*每年最少开展临床合理、科学用血教育和培训1次使医护人员临床合理用血知晓率达95%以上，确保新进人员培训率100%，由医务科立案。临床输血管理委员会每年最少召开医院输血管理会议2次。

输血科人员具输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接收相关理论和实践技能培训和考评（等级）临床输血科的质量管理第49页

4.对临床医师宣传教育法律、法规宣传教育输血相关流程培训科学、合理用血培训成份血适应症、不良反应处理等等充分利用院刊、宣传材料，经典个例分析，变被动接收为主动接收临床输血科的质量管理第50页病例1：

赵xx女48岁宫颈癌行手术切除，术后血红蛋白进行性下降，试验室检验：Hb5.1g/dl,D-二聚体>16ug/ml,PT、APTT显著延长，Fib:2.11g/L，二次手术发觉手术面大量渗血，创面止血。处理：1.重复输红细胞+新鲜冰冻血浆+止血药，尖吻蝮蛇凝血酶，引流液仍呈大量鲜红色血液，请求会诊。2.连续两天在此基础上输注5U冷沉淀，引流液颜色清淡，一周后Hb由5.1g/dl升到10.3g/dl，血小板从3.1万升到5.8万。临床输血科的质量管理第51页

病例2：管xx，男，75岁，胃底粘膜下间质瘤行胃镜下切除术，次日便血，有血凝块，胃镜见创面较多血凝块附着。血红蛋白、血小板进行性下降，Hb5.6g/dl,D-二聚体>16ug/ml,PT、APTT显著延长，Fib<0.6g/L,重复输红细胞，口服冰去甲，垂体后叶素+凝血酶复合物静推，仍有便血，第五天开始在此基础上天天输注5U冷沉淀，连续三天，大便渐转黄。临床输血科的质量管理第52页强调输血质量全程监控*临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程查病历

*

输血前评定、原因

*输注种类、血型和数量

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输注过程观察情况

*有没有输血反应处理和点评，反馈率100%

*输注效果评价等内容

手术用血出入量一致

*输血感染疾病工作制度、控制方案、登记、汇报、处理*医务科定时对临床医师进行合理用血评价

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5.对临床护士培训备血标本查对、抽取、运输、保留要求取血人员要求、查对要求、冷链要求血液输注查对要求，储存要求、输注次序和速度（尤其是成份血），不良反应观察、统计及向输血科通知、血袋留取备查要求、输血反应回报单填写上报，血袋回收，输血后观察统计等临床输血科的质量管理第54页6.对其它工作人员培训备血标本送检、登记要求标本处理生物安全要求血袋回收登记、保留、处理要求工作台、地面消毒要求血液运输要求－－司机、工人特殊情况工人取血培训及要求临床输血科的质量管理第55页五、临床输血监控和评价

内部：由医院输血委员会、输血科负责外部：由卫生行政部门、省输血协会、血站、辖地CDC临床输血科的质量管理