中医院住院病历书写规范及质量管理专家讲座

中医院住院病历书写规范及质量管理培训讲座重庆市中医院医政处张嗣兰年6月26日电子邮箱：zhangsilan@联络电话/p>

中医院住院病历书写规范及质量管理第1页培训讲座目标1、经过学习全国中医院住院病历规范书写标准和要求，让各级各类医师深入明确在住院病历书写中职责，规范医疗行为。2、经过重申执业医师在住院病历书写工作中职业义务和法律责任，让各级各类医师明确住院病历签字责任和风险，提升对住院病历书写质量主要性认识，降低医疗隐患。3、经过培训学习，提升医院病历质量管理水平和科室质控医师质控技能，明确院科两级病历质量管理工作职责，掌握工作方法，确保全院病历书写质量。4、经过培训，让各级各类医师掌握上级医师查房统计书写技巧，提升三级医师查房统计质量。5、经过培训学习，让非执业医师明确在住院病历书写工作中要求和责任。中医院住院病历书写规范及质量管理第2页住院病历质量管理依据：1、中华人民共和国《执业医师法》2、卫生部、国家中医药管理局年颁布《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》3、年7月国家中医药管理局颁布《中医病案规范》4、重庆市卫生局年下发渝中医[]4号文件“重庆市卫生间关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》实施意见”5、各医院下发正式文件。如“XX医院”关于执行《重庆市卫生局中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）实施意见》通知中医院住院病历书写规范及质量管理第3页中医院住院病历书写规范及质量管理第4页主要内容一、住院病历各级各类人员书写基本要求二、住院病案规范书写统一内容和格式基本要求1、首页填写2、出院统计规范要求3、死亡统计规范要求4、入院统计（再次入院统计、24小时入出院记录、24小时入死亡统计）关键点5、住院病历要求6、首次病程统计关键点7、病程统计注意点中医院住院病历书写规范及质量管理第5页

8、会诊单统计要求9、医嘱单书写要求10、修改病历统计要求11、化验检验汇报单统计和张贴要求12、专科表格式入院统计、出院统计书写要求三、出院病历装订和归档要求四、中医住院病历书写和管理存在主要问题和迷惑五、创建等级医院中医住院病历质量评价标准中医院住院病历书写规范及质量管理第6页一、住院病历各级各类人员书写基本要求1、执业医师（指在本医院已经注册登记执业医师或助理执业医师）（1）负责住院统计、首次病程统计书写工作住院病案资料中住院统计、首次病程统计书写工作必须由本院执业医师完成，非注册任何医疗人员书写不具备法律效力，不能书写，私自让非执业医师书写住院统计和首次病程统计主管医师或值班医师，属违规行为，负有出现医疗隐患后果自负责任。中医院住院病历书写规范及质量管理第7页（2）负责住院病人全部病程统计书写工作，或负责审查修改非执业医师书写病程统计，同时必须及时亲自签字认可。尤其是手术统计或特殊诊疗后操作统计手术者应及时统计和签字备查。

病程统计是住院病历资料主要组成部分，执业医师负有确保病历真实、准确、规范书写质量责任，对本人书写内容或签字认可内容负有法律责任。对应该签字而忽略签字行为，除一样负担应负法律责任外，将按照不作为违规行为，负担对应医疗隐患后果。中医院住院病历书写规范及质量管理第8页

（3）负责医嘱处方签注工作

住院病人任何医嘱必须由执业医师亲自签字完成。非执业医师或无本院处方权人员不得在住院病历长久医嘱和暂时医嘱中签字，私自让非执业医师处方执业医师，负担出现不良后果对应责任，执行不规范医嘱护理人员也将负担对应责任。

（4）负责主管病人出院病历归档整理工作

执业医师负责住院病历医疗部分归档完整性、规范性、准确性、及时性，认真按照要求填写或审查非执业医师填写首页各项内容，负责检验住院病历其它医疗文书资料张贴，排序等，确保病历书写质量，按照要求按期归档。

中医院住院病历书写规范及质量管理第9页2、非执业医师

（进修医师、轮转医师、无处方权医师、实习医师）

（1）参加住院病历部分书写工作非执业医师能够在带教医师指导下，按照住院病历规范书写要求参加除住（入）院统计、首次病程统计、医疗医嘱外任何住院病历医疗部分书写工作，及时将书写内容汇报带教医师，并按照带教医师要求对不规范部分进行及时修改，并及时请带教医师签字认可。对冒签带教医师姓名全部行为，负担违法违规一切责任。（2）参加出院病历整理归档工作在执业医师指导下，按照要求完成出院病历整理工作，帮助执业医师及时将出院病历送科室质控医师审查签字归档。中医院住院病历书写规范及质量管理第10页（3）完成住院病历（大病历）书写工作轮转医师、进修医师按照医院要求，按时完成住院病历书写工作。不过无法律效益，只能作为临床考评资料归档立案。医院每位轮转医师按照卫生部对规培人员要求，一年内应完成住院大病历10份以上，作为规培和转正考评内容，未按时按要求完成人员，自己负担后果。进修执业医师按照医院要求，完成对应病历书写考评，经医务科审查合格登记后，能够参加科室病历书写工作。

中医院住院病历书写规范及质量管理第11页3、质控医师

（1）科质控医师科主任提出人选，医医务科同意立案，不能私自改变或自封。按照医院要求，定时参加医院组织医疗质量控制考评工作和培训学习，督促各级各类人员落实执行新病历书写制度。帮助科主任督导本科室各级各类医师及时完成住院病人各项病历统计；审查出院病历统计质量，要求相关医师对不规范处及时修正；对照标准如实为出院病历评审打分；督促主管医师及时归档出院病历，并在首页签字负责。

中医院住院病历书写规范及质量管理第12页（2）负责解答科室书写住院病历中存在疑问各科室质控医师对各级各类医师在书写住院病历中提出规范书写问题，要按摄影关要求和要求给予解答，不能解答与医政处联络，及时给予回复。属于医疗技术问题，及时汇报科主任，召集相关人员讨论，统一意见后完成病历统计。发觉存在医疗隐患统计情况及时向科主任汇报，给予纠正，确保医疗安全。

（3）负责帮助科主任完成或完善专科住院病历规范化设计。中医院住院病历书写规范及质量管理第13页4、上级医师（1）负责修改下级医师住院病历全部统计中，存在医学术语不妥或统计错字、错误等问题。（2）负责审查上级医师查房统计，亲自书写或亲自签字认可，不能让任何人代署名，负担上级医师查房统计技术责任。（3）负责审查参加会诊统计、抢救统计、手术统计、疑难病历讨论统计、死亡讨论统计等主要病程统计，对自己讲话和从事医疗活动统计签字认可，负担对应技术责任。（4）负责完整住院病历技术质量审查工作，认可中西医出院诊疗，在出院病历首页亲自签字，认可该住院病历书写技术质量符合医疗质量要求，负担该病历出现医疗技术质量书写问题相同级别责任。中医院住院病历书写规范及质量管理第14页5、科主任（1）负责本科室住院病历书写质量管理工作，督促科室各级各类人员严格按照国家相关要求，完成住院病历规范书写、统计完整、及时归档、确保医疗质量工作任务。（2）负责出院病历质量审查工作，认可书写住院病历全部些人员资格符合医疗质量管理要求，在出院病历首页亲自签字认可，对该住院病历书写医疗质量管理负责，负担该病历出现书写问题医疗质量管理责任。中医院住院病历书写规范及质量管理第15页例：首页签字完整，表示对本病历质量各负其责中医院住院病历书写规范及质量管理第16页二、住院病案规范书写

统一内容和格式基本要求中医院住院病历书写规范及质量管理第17页1、首页填写（1）确保首页完整（无空项）、准确（规范医学术语、中西医病名诊疗及中医证型符合统一标准、不杜撰中医病名、预后转归有依据等）、整齐（无涂改、无多写多划、不出格）。逐项填写，不漏项，无法填写，给予注释。注意首页后面项目标填写，尤其注意死亡原因填写准确性，认真阅读填写要求。中医院住院病历书写规范及质量管理第18页例1：普通病历，项目完整、诊疗准确、整齐；入院诊疗填写过多，显得挤乱，标准上只填写一个入院主要诊疗。中医院住院病历书写规范及质量管理第19页例2：死亡病历填写基本完整，出院时间须填写到时、分；上级医师未签字；后面填写完整。中医院住院病历书写规范及质量管理第20页（2）首页规范填写注意关键点

门诊诊疗与住院证保持一致；入院诊疗与入院统计第一诊疗保持一致；出院诊疗与出院统计、入院统计最终诊疗保持一致，转科病人出院诊疗，若是不一样疾病，需要填写二个主要诊疗，说明该病人在我院住院期间，经过不一样科室治疗了二种主要疾病，注意第一诊疗应该与主诉保持一致，才符合住院病历书写要求。只有修正诊疗除外。中、西医出院诊疗填写，应该确保一个疾病一行，才能清楚显示病人住院后全部疾病诊疗和出院时疾病转归。

中医院住院病历书写规范及质量管理第21页例3：首页填写存在问题分析中医院住院病历书写规范及质量管理第22页问题1：入院情况未填写，缺项，不完整；门诊西医诊疗过多，跨行格式错误；3.出院中医诊疗无证型，有症状，填写内容错误。中医院住院病历书写规范及质量管理第23页首页门诊诊疗数个住院证诊疗一个出院统计入出院诊疗有异入院统计诊疗是首页填写依据中医院住院病历书写规范及质量管理第24页注意入院统计第一诊疗“慢性咽喉炎”和补充诊疗“急性支气管炎”首次病程统计第一诊疗改变（）后面是急性支气管炎，随意性！中医院住院病历书写规范及质量管理第25页注意看：首页中医入院诊疗“咳嗽”、西医诊疗“急支炎”与出院统计入院诊疗“外感”、“慢性咽炎”不一致。出院诊疗一样不一致。前后不一，诊疗思绪不清，留下隐患。中医院住院病历书写规范及质量管理第26页结合病历中出院统计、入院统计、首次病程统计诊疗内容分析，该首页填写存在问题比较多：1、首页西医门诊诊疗与入院证不一致，缺乏门诊诊疗依据。2、首页入院诊疗“咳嗽”与出院统计入院诊疗“外感”、入院统计入院诊疗“梅核气”不一致。各是一个诊疗，随意性太强，缺中医学科学性和严谨性。3、出院诊疗中医要写分型，而不是罗列症状，了解有误。4、首页出院诊疗与出院统计、入院统计诊疗不一致：（1）首页中医诊疗“咳嗽”与入院统计诊疗“梅核气”不一致，若第一诊疗发生改变，要在入院统计中及时修正；缺“外感”诊疗。（2）首页西医诊疗“急性支气管炎”与入院统计第一诊疗诊疗“慢性咽喉炎”不一致，第一诊疗发生改变应要修正诊疗，并要在病程统计中作分析，提供修正诊疗依据。补充诊疗不能作为首页第一诊疗。（3）首页出院主要诊疗有“早期冠心病”和出院统计第2诊疗“上呼吸道感染”不一致。首页主要诊疗是指患者入院时或住院期间发生新疾病，接收主要治疗疾病，标准上在主诉或在补充诊疗病程统计中有所表达，更多是给转科病人不一样疾病利用。所以该病人主要诊疗填写不适当。中医院住院病历书写规范及质量管理第27页例4：出院情况填写，在中医诊疗和西医诊疗相对应转归行内用“√”统计，不用编号，注意中医诊疗分型证候不用填写“√”。在填写不一样疾病出院情况时，注意与出院统计和病程统计保持一致。死亡病历死亡诊疗，能够在首页后面死亡原因中填写。中医院住院病历书写规范及质量管理第28页中医院住院病历书写规范及质量管理第29页病理检验填写与住院病历内病理资料保持一致，外院病理汇报保留在住院病历中，也需要注明填写，确保病历医疗资料完整性。过敏药品项目标填写，只用红笔写明过敏药品名称即可。不用写“对××药过敏”。注意与入院统计既往史和长久医嘱保持一致。随访统计，注意与出院统计出院医嘱保持一致。输血统计填写要完整。未取得相关资料项目要注释占项。尽可能不空项。中医院住院病历书写规范及质量管理第30页（3）首页填写责任性首页各级医师项目标签字，必须由本人亲自完成。科主任不在岗时，需要及时归档住院病历，由质控医师在签字处注明原因如：“出差、工休”等，死亡病历，疑难危重病历或有医疗隐患病历，科主任必须补签，科主任外出进修学习，由指定科责任人签字负责。质控医师不在岗时，由科主任签字负责。参加出院病历整理归档进修医师、轮转医师、实习医师均需要在对应签字栏签字。中医院住院病历书写规范及质量管理第31页2、出院统计规范要求（1）内容和格式规范要求内容按照卫生部、国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》出院统计、死亡统计要求完成。格式按照年版格式要求完成。不要忽略出院统计质量，出院统计病人和家眷是能够复印带走。要尽可能确保统计完整、严谨、准确。中医院住院病历书写规范及质量管理第32页（2）注意出院统计完整性*必须有统计日期（格式为-01-08），有主诉并与入院统计保持一致，有入院时间、出院时间、住院天数，记录要准确，与首页保持一致，转科情况介绍应在第一自然段出现。*必须包含有入院情况介绍（包含阳性症状、主要体征和入院时试验室检验汇报），尽可能与入院统计保持一致，为入院诊疗提供依据。*入院诊疗（中西医）。*入院后诊疗过程、出院情况、*出院诊疗。*出院医嘱。注意转科病人在入院后诊治过程统计中需要统计转科前后主要情况，统计转科原因。

入院诊疗和出院诊疗需要与入院统计、首页保持一致。注意随访要求与首页保持一致。注意出院统计署名不能出格，必须有执业医师签字。中医院住院病历书写规范及质量管理第33页3、死亡统计规范要求（1）内容和格式规范要求（同出院统计）（2）注意关键点死亡病历是重点检验和考评对象。注意及时完成死亡统计，医学术语使用准确。注意重点统计死亡前抢救过程，与病程统计保持一致，对临终前放弃抢救治疗患者，需要说明，并完成对应认可签字。注意死亡原因统计，尽可能与死亡讨论保持一致，注意上级医师意见表示要尽可能准确，死亡诊疗与入院统计最终诊疗和首页统计保持一致。中医院住院病历书写规范及质量管理第34页中医院住院病历书写规范及质量管理第35页中医院住院病历书写规范及质量管理第36页中医院住院病历书写规范及质量管理第37页4、入院统计（再次入院统计、24小时入出院统计、24小时入院死亡统计）关键点（1）内容和格式规范要按照卫生部、国家中医药管理局年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》、年版《中医病案规范》入院统计（再次入院统计、24小时入出院统计、24小时入院死亡统计）要求完成。中医院住院病历书写规范及质量管理第38页（2）注意统计准确性和完整性*普通情况不漏项（16项）。*主诉尽可能精简，保持在20个字以内，发病时间注意与现病史时间统计保持一致，明确主诉是入院第一诊疗主要依据。*现病史中现在症，不用统计中医舌、脉情况，应统计在体格检验中（属于中医望诊），多数重复统计。注意现病史内容与首次病程统计关系，统计中注意医学术语准确性和连续性。*专科检验特色关键点统计尽可能完整和准确。*试验室检验必须提行统计，属于入院统计专题独立内容，真实填写，对诊疗有意义外院检验，应该准确统计，为诊疗提供依据。

中医院住院病历书写规范及质量管理第39页

入院诊疗包含中西医诊疗。注意要保持清楚，不能随意涂改，不一样疾病要提行统计。

西医诊疗病名主要以卫生部卫生统计信息中心年版《国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册》为准。

中医诊疗病名，严格按照国家级病名标准要求统计，尤其疾病诊疗，要有出处，上级医师注意把关，不能标新立异，证型是能够改变，入院时证型分类，注意与治疗保持一致，表达中医理法方药科学性。

补充诊疗、修正诊疗注意及时、准确。标准上是在入院诊疗左下方，注意署名和落日期，说明补充诊疗或修正诊疗人员和时间。尤其是转科病人，注意及时在入院统计中补充统计。中医院住院病历书写规范及质量管理第40页中医院住院病历书写规范及质量管理第41页签字不用冠职称，执业医师亲笔签字即可。上级医师对入院统计审查后认为需要纠正地方，用红笔修改，用蓝笔在后面签字处签字负责，不用在修改出签字。签字要确保字迹工整。

切记入院统计病人或家眷是能够随时复印带走。注意病历书写科学性和严谨性。中医院住院病历书写规范及质量管理第42页

24小时入出院统计内容和格式按照卫生部要求，必须包含入院统计全部内容和出院统计中入院后诊疗过程、中西医出院诊疗、出院医嘱。假如出院时首诊医师已经完成首次病程统计，主管医师必须按照规范要求，完成入院统计和出院统计。24小时入院死亡统计格式和要求同上。注意对患者死亡前救治过程要详细统计，死亡时间要统计到分秒。

中医院住院病历书写规范及质量管理第43页中医院住院病历书写规范及质量管理第44页5、住院病历国家中医药管理局年颁布《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》中无对住院大病历详细要求。为培养下级医师临床医疗技能，非执业医师、实习医师、规培医师应按照各医院详细要求，完成一定数量住院大病历书写工作。能够随病历保留，但无法律效益。格式和内容以年7月国家中医药管理局颁布《中医病案规范》为准。中医院住院病历书写规范及质量管理第45页6、首次病程统计关键点格式和内容以卫生部、国家中医药管理局年颁布《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》、年7月国家中医药管理局颁布《中医病案规范》为准。注意中医辨病辨证分析与判别诊疗医学术语准确性。必须由执业医师统计并签字负责。注意：这是关键医疗制度中首诊负责制表达。诊疗计划统计尽可能准确、详细。中医院住院病历书写规范及质量管理第46页首次病程统计格式标准关键点*标题和日期能够在第一行，不用红笔。如（-01-22）*普通情况（患者姓名、性别、年纪、主诉、门诊诊疗、入院时间，入院情况）*临床特点：注意重点突出，医学术语准确，统计完整，注意望、闻、切诊中医特点要充分展示，为辨证辨病分析提供依据，注意统计尽可能无涂改，最好每一点提行书写。*中医辨证辨病分析和判别诊疗统计，有病名、病因、病性、病位、证型、预后转归分析，有中医判别诊疗。*诊疗依据是从临床特点中提炼出来症状、阳性体征、有判别意义阴性体征和试验室汇报，为西医诊疗（包含主要诊疗和次要诊疗）提供诊疗和判别诊疗分析依据。*入院诊疗（中西医诊疗格式要求同入院统计）。*诊疗计划是指对入院后病人主要治疗方案和当日治疗用药情况，包含中药煎剂治则、选方、药品、服法等。中医院住院病历书写规范及质量管理第47页7、病程统计注意点*按照卫生部统一要求，普通病程统计必须保持连续性，不能空项以证实其真实可靠，所以要紧连在首次病程统计后书写，不用另页，更不用红笔再写标题。中医院住院病历书写规范及质量管理第48页（1）普通统计*新入病人、手术病人必须连续3天天天统计1次，每次统计必须有日期，特殊统计必须有标题（上级医师查房统计、医患沟通统计、危重病人讨论统计、疑难病人讨论统计、会诊统计、抢救统计、特殊治疗统计等）。*上级医师查房要冠名和职称，能够自冠名。*注意病程统计时间要求：病重和病危每日统计；抢救统计时间要统计到分和秒；暂时特殊处理情况要及时统计。*带教医师及时修改并亲自署名，主要统计亲自书写，有医疗隐患先兆，上报情况应及时统计并署名。中医院住院病历书写规范及质量管理第49页中医院住院病历书写规范及质量管理第50页（2）会诊统计按照会诊制度，普通会诊申请单主治医师以上签字，并科室盖章认可，注意统计会诊时间。主要会诊或院外会诊申请单须副高职称以上签字，科室盖章认可。会诊意见由会诊医师当场书写在会诊单上，主管医师及时统计在病程统计中。院外教授会诊意见和会诊经过，要及时在病程统计中统计，标准上须教授签字或有参加会诊上级医师签字认可。中医院住院病历书写规范及质量管理第51页（3）医患沟通统计

*普通病人入院前三天完成，特殊病人及时完成，隐患病人可屡次统计。形式不限。*注意要统计参加沟通医务人员姓名、职称。按照要求，要统计与病人或家眷沟通主要内容：包含患者主要病情、治疗主要方法和预后转归；沟通后病人或家眷态度或意见。*对病情较特殊患者或可能存在医疗隐患沟通，需要及时请病人或家眷签字。拒绝签字时，能够请同房病人或家眷签字，以防医疗纠纷。中医院住院病历书写规范及质量管理第52页中医院住院病历书写规范及质量管理第53页（4）

术前讨论统计、术前小结格式和内容按照卫生部、国家中医药管理局年颁布《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》、年7月国家中医药管理局颁布《中医病案规范》要求执行。实施任何手术患者，均要求在手术前完成术前小结。病情较重或手术难度较大手术，必须有术前讨论统计，要求在手术前完成。注意对手术风险、预后、防范办法要统计清楚。不用单独另页书写，与病程统计连续，保持病历连续性，完整性。急诊手术按照急诊工作要求完成。中医院住院病历书写规范及质量管理第54页（5）手术同意书、手术统计、手术审批书、麻醉统计等

属于主要特殊统计，需要独立另页书写完成。*手术同意书各科室能够依据详细情况制订，统计一定要完整，标准上签字人要患者本人或患者直系亲属，主管医师或手术医师一样要署名，同意书签定时间最好由患者或家眷签定。*手术统计标准上由手术医生亲自完成，由助手完成手术统计必须由第一手术人审查后签字认可，以示负责，不要空项，注意统计完整和准确应用医学术语。*手术审批统计注意各级各类医师都要签字，标准上到手术室任何手术，都需要有手术审批书。*麻醉统计按照麻醉工作要求完成，注意诊疗要与手术统计保持一致。中医院住院病历书写规范及质量管理第55页（6）术后病程统计

按照医疗行为先后，术后病程统计应该连接在手术统计后，因为手术统计是单页独立书写，术后病程统计重新另页开始，从理论上讲是可行。能够给我们一定空间对术前讨论或术前小结进行补充。手术后前三天，要求天天统计病情改变情况。各值班医师要及时统计暂时给予对症处理和用药情况，统计上级医师查房指示意见和执行情况。中医院住院病历书写规范及质量管理第56页（7）上级医师查房统计

按照卫生部要求，普通新入病人要求主治医师2天内，主任医师7天内完成查房统计。急重病人及时查房，及时统计。诊疗不清楚病人，接诊医师及时向上级医师汇报，依然诊疗不清楚，及时向科主任、医政处汇报，组织科内或院内、院外会诊。全部过程主管医师或值班医师均要在病程统计中及时统计，做到各级各类医师责任明确，医疗行为规范，确保医疗质量和医疗安全。上级医师查房统计注意点：中医院住院病历书写规范及质量管理第57页＊按照要求及时完成上级医师查房统计。各级医师查房内容按照“中医住院病历质量评价标准”要求完成。＊科室有医疗小组情况下，三级医师查房按照职责要求完成。无明确分组科室，主治医师以上主管医师，三级医师查房工作标准上由高年资同级医师完成。＊标题明确，查房医师职称要准确，查房统计提倡上级医师自己书写，如由下级医师统计，上级医师应及时审查，确定统计为自己查房意见后亲笔签字认可，需负担技术责任。＊住院时间超出30天普通病例，上级医师查房统计每个月不少于2次，对疑难危重和特殊病例，主管医师注意及时汇报、及时查房、及时按照要求书写上级医师查房统计。＊疑难重危病人讨论统计、抢救统计、特殊治疗同意书、重大医疗问题告之沟通统计、放弃治疗或自动出院统计等主要病程统计，均要上级医师及时审查签字。中医院住院病历书写规范及质量管理第58页（8）转科统计、交接班统计、阶段小结统计统计格式和内容要按照卫生部统一要求完成。注意标题统一（如转出统计、转入统计、交班统计、接班统计等）注意转科后诊疗及时补充在入院统计中。注意首次阶段小结要统计入院情况（包含主要症状、体征、试验室汇报），入院诊疗包含中西医诊疗，主要诊疗情况和疗效，下阶段治疗方案等。

屡次阶段小结注意统计已经住院天数，主要对本月治疗过程和疗效进行总结，对当前情况进行分析，提出下一步诊疗计划。

转科统计、交接班统计能够代替阶段小结。中医院住院病历书写规范及质量管理第59页中医院住院病历书写规范及质量管理第60页（9）死亡病历讨论统计

非常主要，必须由科主任和高级职称医师做主持人，真实分别统计参加讨论医师意见，保证讨论统计规范性、真实性、权威性。注意讨论统计医学术语尽可能规范和准确，对结论性语言，不能轻率，要仔细推敲，不能留下医疗隐患。对整个治疗过程，抢救过程及死亡原因分析，注意医学科学性、连续性、严谨性，要有下结论依据统计。注意统计死亡诊疗要符合疾病本身发展过程，尽可能准确。对诊疗过程中经验教训，注意措辞，不能留下医疗隐患。死亡病历讨论统计，主持人必须亲自签字认可负责。中医院住院病历书写规范及质量管理第61页中医院住院病历书写规范及质量管理第62页中医院住院病历书写规范及质量管理第63页中医院住院病历书写规范及质量管理第64页各级各类医师一定要明确，死亡病历讨论统计，不单是我们经过对该患者整个诊疗过程经验和教训分析总结，以到达不停提升我们医疗技术水平目标，同时也是我们对死者和家眷一个合理交代，更是发生医疗纠纷时，医学判定、法庭取证主要资料。所以一定要认真讨论、认真统计、认真对待。中医院住院病历书写规范及质量管理第65页8、会诊单统计要求填写会诊单时，注意写明会诊原因和会诊目标，要求会诊科室和会诊医师，会诊时间。会诊医师要规范书写会诊意见、会诊时间，并署名。注意会诊人员应具备会诊资格（标准上主治以上）。院外会诊时，提议及时请院外教授亲自书写会诊意见，若教授没有亲自书写，主管医师应在病程统计中统计教授意见，同时在会诊单上说明。请会诊是本科室外医疗行为，按照会诊要求，一定有科室盖章。院内普通会诊，应该由本科室主治以上医师提出并签字，院外会诊，由本科室正高级医师或科主任提出并签字，同时提交病情介绍和会诊要求、会诊目标申请给医政处，方便准确发送邀请函到被请医院。中医院住院病历书写规范及质量管理第66页9、输血统计必须按照卫生部《临床输血技术规范》要求填写“临床输血申请单”、“输血治疗同意书”、“医院输血治疗单”

、“医院患者输血不良反应回报单”。确保临床输血安全。中医院住院病历书写规范及质量管理第67页9、医嘱单书写要求（1）执业医师签字长久医嘱、暂时医嘱处方者栏处，只能有执业医师1人亲自签字。非执业医师不能签字，更不能冒签。中华人民共和国《执业医师法》第二十三条要求“医师实施医疗、预防、保健办法，签署相关医学证实文件，必须亲自诊查、调查，并按照要求及时填写医学文书，不得隐匿，伪造或者销毁医学文书及相关资料。”违犯者是要负担法律责任。中医院住院病历书写规范及质量管理第68页（2）内容长久医嘱要注意及时重整，医嘱书写按照新要求完成，确保医嘱完整和准确。暂时医嘱要注意一项医疗项目占一行，不能一行有几个医疗项目，不然执行责任难定。医嘱术语必须规范，明确．医师自己执行医嘱时要及时签字。注意准确统计医嘱时间，尤其是抢救医嘱和特殊救治医嘱，防止留下医疗隐患。后补抢救医嘱时间，要与抢救统计保持一致。中医院住院病历书写规范及质量管理第69页中医院住院病历书写规范及质量管理第70页（3）医嘱格式统计医嘱要字迹清楚、不能涂改，保持医嘱整齐，医嘱不能出格，出院时长久医嘱红笔封档。取消医嘱，取消医生要在处方内容上用红笔DC覆盖，用蓝笔在执行者和执行时间栏中签字。已经由护士签字医嘱，需要取消时，DC后在执行时间上用红笔签注取消时间，在护士签字上方签字，并在当日病程统计中说明取消原因。中医院住院病历书写规范及质量管理第71页10、修改病历统计要求主管医师在住院病历统计过程中，自己发觉有少许用字错误时，可用蓝笔在错误处划两横杠，同时将正确统计修改在上方即可，不用签字。上级医师发觉有显著医学术语错误或需要补充统计较多诊疗内容时，需要用红笔修改，同时在署名处用蓝笔署名，注意不在修改处签字。对实习医师或非执业医师书写统计，需要修改处，主管医师要用红笔修改后在署名处签字。按照要求一篇统计修改不能超出3处，不然需要重新誊录，保持病历整齐和完整。中医院住院病历书写规范及质量管理第72页修改病历统计注意点在病历统计过程中，难免会出现一些疏忽和医疗行为不完全一致地方，尤其是实习医师、进修医师和无执业医师资格人员，缺乏统计经验，需要执业医师认真审阅，上级医师严格把关，发觉问题及时按照要求修改，能够杜绝无须要医疗隐患。我们在医疗过程中发觉有可能存在过失，预计可能有不良后果而发生医疗纠纷时候，科主任对整个病历统计要认真审核，能够按要求做必要补充和完善。对当初情况统计，注意医学术语规范利用，确保统计真实可信度，千万不能轻率涂改真实统计。医护观察统计要保持一致，要及时补充未完成救治统计，病历封档后任何统计都有可能不被医学判定和法院审判采取。任何统计一定要确保有执业医师资格医师签字认可，各级各类医师及时签字为自己医疗行为负责。中医院住院病历书写规范及质量管理第73页11、化验检验汇报统计和张贴要求注意化验汇报张贴要按照汇报时间次序及时张贴，同时按要求在左上角摘录，方便查阅。其它特检汇报要按照排列次序要求整理。尤其注意非检验专业人员不能出具检验汇报，不能装订在病案中作为诊疗汇报。医嘱与汇报单相要吻合，缺汇报单要在病程统计中说明原因。出院时化验汇报单要用红线封档。中医院住院病历书写规范及质量管理第74页12、专科表格式住院统计、出院统计书写要求专科表格式住院和出院统计内容，应该与《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》尽可能保持一致，需要完善地方，尽快完善，不能缺项。专科专病需要设计表格式病历，必须要提供对应表格式病历设计依据，送医院病案管理委员会审查经过，到医政处立案后实施。表格式病历普遍存在统计空行情况，不符合病历统计要确保其完整性和连续性要求，所以书写时，对表格病历统计空行一定要用“/”注释，注意整齐，需要一条线注释占行就能够，无须象画花边一样占格。

中医院住院病历书写规范及质量管理第75页三、出院病历装订和归档要求1、住院期间病历排列次序和出院后病历装订次序按照年版国家中医药管理局《中医病案规范》要求执行。2、住院病历按照统一要求，必须在出院后48小时完成归档。死亡病例讨论统计要求在患者死亡后1周内完成，有医疗隐患或死亡原因不清楚者，必须及时讨论。中医院住院病历书写规范及质量管理第76页四、中医院住院病历书写

和管理存在主要问题和迷惑中医院住院病历书写规范及质量管理第77页（一）、部分医师缺乏医疗隐患防护法律意识

1、执业医师不亲自书写住院统计和首次病程统计，存在医疗隐患无法预计。按照《执业医师法》和卫生部、国家中医药管理局颁布《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》规定，只有执业医师才含有书写入院统计和首次病程统计资格。换句话讲，就是国家已经将病人入院情况统计责任明确赋予执业医师，以确保病人医疗安全，也确保执业医师正当权益。一旦患者或家眷对我们医疗过程产生质疑，全部病历统计将作为医院举证主要资料。入院时病情是否真实可靠，是取得医学判定和法院信任关键，也是执业医师保护自己正当权益依据。执业医师将负担统计不真实或统计中存在医疗知识常识性错误带来后果。中医院住院病历书写规范及质量管理第78页

卫生局在组织教授指导和评审中医等级医院中，发觉相当一部分执业医师不愿亲自写入院统计、首次病程统计，让进修医师、轮转医师、实习同学“代笔”情况频频发生。统计中存在语句不通、医学术语错误、查体缺项，体征统计与病情不符合等奇怪现象，病历质量难以确保。有甚至出现三级医师查房代署名严重违法行为。这些都是隐藏医疗隐患，负担医疗风险最大祸根！应该引发当事人、上级医师、科主任及医院医政管理领导高度重视。一旦在首页签字认可，一份病历医疗技术资料真实性、科学性、技术性，各级各类医师和管理者就负有共同责任。所以临床医师要了解医院所作加大住院病历质量管理力度要求。千万不要认为是在“为难”你们，确保医疗安全，也是保护你们，也是医政管理者工作职责。中医院住院病历书写规范及质量管理第79页2、临床科室三级医师查房行同虚设，主任、主治医师查房统计千篇一律，关键制度执行不力三级医师查房制度是医疗质量关键制度。在住院病历中表达，就是主任、主治医师查房统计。其中包含对病人情况查询、病情分析、入院诊疗、治疗方案修订等指导性意见，是指导临床治疗主要内容。真实记录主任、主治医师查房意见，也是明确医疗隐患责任主要依据。据查当前上级医师查房统计多数非本人书写。上级医师不认真审改，盲目签字情况普遍存在。出现一些标准性技术问题或医学术语缪误，不能及时纠正，对自己查房统计内容心中无数，非常危险！出现医疗纠纷，确实难脱其责。

中医院住院病历书写规范及质量管理第80页为了督导临床各科室认真推行三级医师查房关键制度，提升医疗质量，确保医疗安全。医院应定时组织开展院级医疗质量查房工作，结合全院医疗质量管理常规督查内容，加强对住院病历中上级医师查房统计存在问题，及时整改。医务科作为职能部门无意质疑临床主任、主治医师业务水平，只能从病历质量规范管理角度，提醒各位，注意查房统计质量，尤其是疑难重危病人、急诊入院病人、紧急会诊意见等主要统计，一定认真审查修改认可后再签字负责。

中医院住院病历书写规范及质量管理第81页3、部分医师对死亡病历讨论统计、死亡统计需要完整性、真实性、