医疗和护理文件专家讲座

第十八章

医疗与护理文件医疗和护理文件第1页课程内容第一节医疗与护理文件统计、保管要求第二节医疗与护理文件书写18－2医疗和护理文件第2页第一节医疗与护理文件统计、保管要求惯用医疗与护理文件统计意义统计要求保管要求排列次序18－3医疗和护理文件第3页一、惯用医疗与护理文件病历：医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历体温单医嘱单护理统计单普通患者护理统计危重患者护理统计病室交班汇报护理病历18－

4医疗和护理文件第4页二、统计意义提供患者信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据18－

5医疗和护理文件第5页三、统计要求及时准确完整简明扼要清楚18－

6医疗和护理文件第6页四、保管要求文件按要求放置，统计和使用后须放回必须保持文件清洁、整齐、完整，预防污染、破损、拆散、丢失患者和家眷不得随意翻阅，不得私自将文件带出病区18－

7医疗和护理文件第7页住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后，交病案室保留，按卫生行政部门要求保留期限保管体温单、医嘱单、护理统计单长久保留门（急）诊病历自最终一次就诊起保留15年病室交班汇报本保留1年四、保管要求18－

8医疗和护理文件第8页有权复印部分病历：

门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验汇报单、医学影像检验资料、特殊检验（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理汇报、护理统计、出院统计以及国务院卫生行政部门要求其它病理资料发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场情况下封存或启封病历四、保管要求18－

9医疗和护理文件第9页五、排列次序住院患者病案体温单医嘱单入院统计病史及体格检验病程统计会诊统计各种检验和检验汇报护理统计单长久医嘱执行单住院病历首页门急诊病历出院患者病案住院病历首页出院或死亡统计入院统计病史及体格检验病程统计会诊统计各种检验/检验汇报护理统计单医嘱单体温单18－

10医疗和护理文件第10页体温单医嘱单出入液量统计单尤其护理统计单病室交班汇报护理病历第二节医疗与护理文件书写18－

11医疗和护理文件第11页一、体温单用于统计患者体温、脉搏、呼吸及其它情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等住院期间体温单排列在病历最前面出院病历体温单排在最终面18－

12医疗和护理文件第12页表18－1体

温

单（范例）姓名

刘××

科别

骨科

病区

13

床号

1

住院号

8943眉栏40～42℃间34～40℃间底栏18－

13医疗和护理文件第13页（一）眉栏填写用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中碰到新年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日18－

14医疗和护理文件第14页（一）眉栏填写“住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写，直至出院用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14天为止。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日以分式表示，依次填写到14天为止18－

15医疗和护理文件第15页（二）40～42℃之间填写用红钢笔纵行在40～42℃间对应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用二十四小时制18－

16医疗和护理文件第16页王××外科三36381126.7.678910111212345674140.540入院于九时十分入院时间填写18－

17医疗和护理文件第17页王××外科三36381126.12.3031.1.12345891011121314手术于九时十分4140.54012345手术时间填写18－

18医疗和护理文件第18页（三）体温、脉搏、呼吸曲线绘制体温曲线绘制口温蓝“●”，腋温蓝“×”，肛温蓝“○”相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下18－

19医疗和护理文件第19页（三）体温、脉搏、呼吸曲线绘制体温曲线绘制物理降温半小时后测量体温以红“○”表示，划在物理降温前温度同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”(verified，核实)18－

20医疗和护理文件第20页·····○×·×····○···××物理降温绘制18－

21医疗和护理文件第21页（三）体温、脉搏、呼吸曲线绘制脉搏曲线绘制用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连，脉搏与体温重合时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”18－

22医疗和护理文件第22页·····················○·····○···○·脉搏曲线绘制18－

23医疗和护理文件第23页（三）体温、脉搏、呼吸曲线绘制脉搏曲线绘制脉搏短绌时，心率用红“○”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满18－

24医疗和护理文件第24页脉短绌绘制18－

25医疗和护理文件第25页（三）体温、脉搏、呼吸曲线绘制呼吸曲线绘制也能够用红笔在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开统计，每页首记呼吸应该统计在上方使用呼吸机患者以黑笔画18－

26医疗和护理文件第26页16181716181616呼吸填写18－

27医疗和护理文件第27页（四）底栏填写用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字统计，免写计量单位大便次数：记前一日大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，人工肛门记“☆”，灌肠符号用“E”表示，12/E尿量：记前一日总量出入量：记前一日出、入总量，分子为出量，分母为入量18－

28医疗和护理文件第28页10※1/E0/E12/E1大便次数18－

29医疗和护理文件第29页（四）底栏填写体重：以Kg计算填写，新入院应记，每七天统计一次身高：以cm计算填写，新入院应记血压：以mmHg计算填入，新入院应记，住院者每七天最少记一次；一日内连续测量时，早晨写在前半格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后其它：作为机动，依据病情需要进行填写，比如统计管路情况等18－

30医疗和护理文件第30页10※1/E0/E12/E110209001050110012501400102017002600162048.5120/85115/80

120/80血压18－

31医疗和护理文件第31页10※1/E0/E12/E110209001050110012501400102017002600162048.5120/85115/80

120/80其他18－

32医疗和护理文件第32页二、医嘱单医嘱是医生依据患者病情需要确定书面嘱咐，由医护人员共同执行医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱依据18－

33医疗和护理文件第33页（一）医嘱内容包含：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药品治疗（药品名称、浓度、剂量、用药路径、时间）、各种治疗、检验、术前准备及医生、护士署名18－

34医疗和护理文件第34页分级护理护理级别适用对象护理内容特级护理病情危重，需随时观察，方便进行抢救①安排专员24h护理，严密观察病情及生命体征改变②制订护理计划，严格执行各项诊疗护理方法，及时准确逐项填写特护统计③备好抢救所需药品和用物④做好基础护理，严防并发症，确保安全一级护理病情危重，需绝对卧床休息①每15～30min巡视患者一次，观察病情及生命体征改变②制订护理计划，严格执行各项诊疗护理方法，及时准确逐项填写特护统计③做好基础护理，严防并发症，满足患者身心需要二级护理病情较重，生活不能自理①每1～2h巡视患者一次，观察病情②按护理常规护理③给予必要生活及心理帮助，满足患者身心需要三级护理病情较轻，生活能基本自理①每日巡视患者2次，观察病情②按护理常规护理③给予卫生保健指导，督促恪守院规，满足患者身心需要18－

35医疗和护理文件第35页医院惯用外文缩写及汉字意译缩写中文意译缩写汉字意译缩写汉字意译sos需要时（限用一次）bid每日二次id皮内注射prn必要时tid每日三次H皮下注射St立刻qid每日四次im肌内注射biw每七天二次q4h每4h一次iv静脉注射qn每晚一次q6h每6h一次ivgtt静脉滴注qm每晨一次am,AM早晨ac饭前hs临睡前pm,PM下午pc饭后qod隔日一次12n中午12点po口服qd每日一次12mn午夜12点DC停顿18－

36医疗和护理文件第36页（二）医嘱种类长久医嘱：有效时间在二十四小时以上，至医生注明停顿后医嘱方才失效一级护理；消心痛10mgpotid18－

37医疗和护理文件第37页（二）医嘱种类暂时医嘱：有效时间在二十四小时内，应在短时间内执行，普通只执行一次马上执行：0.1%盐酸肾上腺素1mlHst限定时间内执行：会诊、X线摄片、出院等18－

38医疗和护理文件第38页（三）医嘱种类备用医嘱：长久备用医嘱（prn）：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间；哌替啶50mgimq6hprn暂时备用医嘱（sos）：为12小时内有效，病情需要时才执行执行1次，过期未执行则失效：索米痛0.5gposos一日内连续用药数次：奎尼丁0.2gq2h×518－

39医疗和护理文件第39页（三）与医嘱相关表格医嘱统计单长久医嘱单暂时医嘱单各种执行卡服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单长久医嘱执行单包含序号式、表格式、黏贴式18－

40医疗和护理文件第40页（四）医嘱处理1.处理标准先执行，后转抄先急后缓先暂时后长久医嘱执行者应签全名18－

41医疗和护理文件第41页（四）医嘱处理2.处理方法长久医嘱：医生开写长久医嘱于长久医嘱单上，注明日期和时间，签上全名护士分别转抄其至各种执行单上，执行长久医嘱后，在长久医嘱单上注明执行时间、签全名18－

42医疗和护理文件第42页（四）医嘱处理暂时医嘱：医生开写暂时医嘱于暂时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名马上执行医嘱，护士执行后在暂时医嘱单上注明执行时间并签全名；有限定时间应及时转抄至暂时治疗本或交班统计本上18－

43医疗和护理文件第43页（四）医嘱处理备用医嘱：长久备用医嘱医生开写长久备用医嘱于长久医嘱单上，注明日期和时间，签上全名护士每次执行后在暂时医嘱单内统计执行时间，签全名暂时备用医嘱医生开写暂时备用医嘱于暂时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名护士执行后在暂时医嘱单内统计执行时间，签全名；过时未执行，护士则用红笔在该项医嘱栏内写“未用”18－

44医疗和护理文件第44页停顿医嘱医生开写停顿医嘱于长久医嘱单上，注明日期和时间，签上全名护士将对应执行单上相关项目注销，注明停顿日期和时间在医嘱单原医嘱后，填写停顿日期和时间，执行栏内签全名（四）医嘱处理18－

45医疗和护理文件第45页重整医嘱适合用于：长久医嘱单超出3张，医嘱调整项目较多，手术、分娩或转科后重整医嘱由医生进行，在原医嘱最终一行下面划一红横线，红线下用红笔写“重整医嘱”/“术后医嘱”/“分娩医嘱”/“转入医嘱”

；再将红线以上有效长久医嘱，按原日期、时间次序排列抄于红线下；抄录毕查对无误后签全名护士查对无误后在整理后有效医嘱执行栏内签全名（四）医嘱处理18－

46医疗和护理文件第46页3.注意事项医嘱必须经医生署名后才有效，普通不执行口头医嘱对有疑问医嘱应查询清楚后执行医嘱应每班、每日查对，每七天总查对一次，查对后注明查对时间、签全名（四）医嘱处理18－

47医疗和护理文件第47页（四）医嘱处理3.注意事项凡需要下一班执行暂时医嘱要交班，并在护士交班统计上注明凡写在医嘱单上而又不需执行医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱第2个字上重合用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名18－

48医疗和护理文件第48页三、出入液量统计单心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手术后、机体对液体调整功效发生紊乱者，经过统计患者24小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡情况，对掌握病情、确定治疗很主要18－

49医疗和护理文件第49页水入量（ml）水出量（ml）饮水1000～1300皮肤不感性蒸发500食物含水700～900呼吸道蒸发350代谢水300粪便排水150

肾脏排水1000～1500总量～2500

～2500正常成年人每日水出入量

18－

50医疗和护理文件第50页水、钠失衡脱水入量不足：饮水量不够、禁食、上消化道变病不能摄入出量增加：呕吐、腹泻、大面积烧伤、大量出汗、过分呼吸、大手术、利尿剂使用等水过多/水中毒入量过多：输入过多液体、溺水出量不足：右心衰、各种肾炎和肾病、肝硬化等18－

51医疗和护理文件第51页（一）统计目标了解病情、帮助诊疗、决定治疗方案依据惯用于大面积烧伤大手术后心脏病肾病肝硬化、腹水休克 18－

52医疗和护理文件第52页（二）统计内容-摄入量饮水量食物含水量输入液体量18－

53医疗和护理文件第53页（二）统计内容-排出量尿量大便量呕吐量咳血量痰量胃肠减压量腹腔抽出液量各种引流液量伤口渗出量18－

54医疗和护理文件第54页出入水量统计单姓名

性别

年纪

科别

病室

床号

病历号

.日期摄入物含水量（毫升）排出物含水量（毫升）署名月日时间18－

55医疗和护理文件第55页（三）统计方法眉栏用蓝钢笔填写7am～7pm用蓝钢笔填写，7pm～7am用红钢笔填写统计均以ml为单位统计同一时间摄入量和排出量，应自同一横线上开始，统计不一样时间摄入量或排出量均应各自另起一行18－

56医疗和护理文件第56页（三）统计方法每12小时用蓝钢笔作小结、每二十四小时用红钢笔作总结，并用蓝钢笔将二十四小时总出入量填写在体温单对应栏内18－

57医疗和护理文件第57页四、尤其护理统计单危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情患者，方便及时了解病情改变，观察治疗或抢救后效果18－

58医疗和护理文件第58页（一）统计内容患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理办法、用药情况、药品治疗效果及反应等18－

59医疗和护理文件第59页尤其护理统计单姓名

性别

年纪

科别

病室

床号

病历号

.日期时间体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg入量出量病史处理统计署名项目实入量ml项目实出量ml18－

60医疗和护理文件第60页（二）统计方法眉栏用蓝钢笔填写7am～7pm用蓝钢笔填写，7pm～7am用红钢笔填写及时准确统计患者生命体征、出入量等。计量单位写在标题栏内，统计栏内只填数字18－

61医疗和护理文件第61页（二）统计方法病情及处理栏内详细统计患者病情改变、治疗、护理办法以及效果，并签全名每12小时用蓝钢笔作小结、每二十四小时用红钢笔作总结患者出院或死亡后应归入病案保留18－

62医疗和护理文件第62页五、病室（交班）汇报由值班护士书写书面交班汇报，其内容为值班期间病室情况及患者动态改变18－

63医疗和护理文件第63页日班中班夜班床号总数：入院：转出：

总数：

入院：

转出：

总数：

入院：

转出：

诊疗出院：

转入：

死亡：

出院：

转入：

死亡：

出院：

转入：

死亡：

姓名手术：

分娩：

病危：

手术：

分娩：

病危：

手术：

分娩：

病危：

签字

签字

签字

.

病室交班汇报时间：年－月－日18－

64医疗和护理文件第64页(一)书写要求应在经常巡视和了解病情基础上书写书写内容应全方面、真实、简明扼要、重点突出字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写填写时，先写姓名、床号、诊疗；后汇报生命体征，并注明时间；再简明统计病情、治疗和护理18－

65医疗和护理文件第65页(一)书写要求对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊疗右下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者做红色标识“*”或“危”注明页数后署名，护士长应每班检验，符合质量后签全名18－

66医疗和护理文件第66页（二）书写次序次序：依据以下次序，按床号先后书写先填写当