医疗社会保险概述及保险制度

第十一章：医疗保险制度§11.1医疗社会保险概述一、医疗社会保险定义与特点（一）定义：（二）本身特点：1、普通性：面向全体公民2、包括面广，含有复杂性：3、短期经常性保险：山东经济学院公共管理系医疗社会保险概述及保险制度第1页二、医疗社会保险产生与发展（一）产生：医疗保险制度起源于欧洲

1883年德国《疾病和社会保险法》1、收入低于一定标准人，必须参加疾病基金会。2、基金由雇主与雇员共同缴纳保费而强制筹集。3、医疗保险组织依据自治标准运作，他们仍是由雇主，雇工和国家代表共同管理法律上独立机构。山东经济学院公共管理系医疗社会保险概述及保险制度第2页（二）发展

1、英国医疗保险模式：全民卫生服务（NationalHealthService）又称贝弗里奇模式。2、美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。3、二战后，在亚非拉发展1978WHO在阿拉木图会议上提出“人人享受卫生保健”山东经济学院公共管理系医疗社会保险概述及保险制度第3页三、医疗保险筹资机制（一）筹资标准：以支定收，收支平衡，略有结余（二）筹资起源：社会共同责任标准：1、被保险人：缴纳保险费2、单位（雇主）缴纳保险费；3、政府资助：山东经济学院公共管理系医疗社会保险概述及保险制度第4页（三）筹资方式：

1、固定保险费金额2、与工资挂钩——工薪税3、与收入挂钩4、按区域缴纳山东经济学院公共管理系医疗社会保险概述及保险制度第5页四、医疗社会保险给付项目：（一）给付标准：（二）给付项目：医疗服务给付。1、治疗性服务2、辅助性服3、基本药品山东经济学院公共管理系医疗社会保险概述及保险制度第6页（三）发展趋势：

a、医疗给付项目：由单纯治疗性服务转向综合性医疗服务（包含预防与康复在内）。b、发展中国家：以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为关键项目。c、对药品范围加强限制。山东经济学院公共管理系医疗社会保险概述及保险制度第7页五、支付方式（一）支付地位与作用：1、三角关系：被保险人→社会保险机构→医院2、是医疗费用控制阀门（二）支付方式：1、预付制2、后付制山东经济学院公共管理系医疗社会保险概述及保险制度第8页几个付费方式比较：1、按服务项目付费：会造成过分医疗，国对介入管理。2、按人头付费（人数×定额）造成服务人数上升；服务成本下降→预防上升，质量下降。3、总额预付制（年度预算）造成质量下降山东经济学院公共管理系医疗社会保险概述及保险制度第9页4、定额付费：会造成过渡医疗，分解门诊，质量下降。5、按病种分类付费：疾病→分组→每组分级→没级定价。或造成过渡医疗，诊疗升级。6、工资制：直接提供医疗服务→服务下降，主动性下降。7、“RBSVS”支付制：以资源投入为基础相对价值标准，能够降低费用。山东经济学院公共管理系医疗社会保险概述及保险制度第10页六、医疗保险费用分担（个人）方式（一）定额支付：（二）扣除保险：（部分自付：起付线，起保线）（三）共付保险：（百分比共担，当自付百分比到达25%时，总费用显著降低。）（四）限额保险：（最高支付限额，封顶线）★“三段通道式”山东经济学院公共管理系医疗社会保险概述及保险制度第11页七：医疗保险制度改革趋势（一）从后付制转向预付制（二）集服务提供和筹资于一体“有管理保健”兴起1、健康维护组织（HMOS）四种形式2、优惠服务提供者组织（PPOS）（三）储蓄性医疗保险制度（老龄化）1、代表国家：新加坡、智利2、优点：山东经济学院公共管理系医疗社会保险概述及保险制度第12页§11.2我国城镇医疗保险制度一、坚持“低水平，广覆盖”保障职员基本医疗需求1、低水平：基本医疗保障。2、广覆盖：全部城镇用人单位及其职员二、基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新筹资机制。山东经济学院公共管理系医疗社会保险概述及保险制度第13页三、统帐结合：1、统：住院、大病医疗费在起付标注预最高限额之间有统筹账户支付。2、帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。四、合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理。五、加紧医疗机构改革，提升医疗服务质量与水平山东经济学院公共管理系医疗社会保险概述及保险制度第14页六、特殊人员医疗待遇与基本医疗保险制度衔接。1、待遇不变，原渠道处理：特殊人2、适当照料3、补助政策4、补充医保，特定行业企业5、代缴：国企下岗职员山东经济学院公共管理系医疗社会保险概述及保险制度第15页◆主要问题：一、层次单一，多层次医疗保障体系还未确立。二、医疗费用机制不健全。三、配套医疗改革严重滞后。1、医疗单位不规范，不合理医疗行为造成医疗资源严重浪费。2、药政管理混乱。山东经济学院公共管理系医疗社会保险概述及保险制度第16页§11.3我国农村合作医疗制度及改革一、农村合作医疗制度兴起与发展（一）合作医疗萌芽：是20世纪40年代在陕甘宁边区出现医药合作社（卫生合作社）。（二）建立：（农业合作化发展）（三）发展：（四）大发展：（五）解体：山东经济学院公共管理系医疗社会保险概述及保险制度第17页二、农村合作医疗重建与改革（一）重建：1994：“中国农村合作医疗制改革”试点：开封市，林州市。1997：《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，掀起了合作医疗高潮。合作医疗作用大大下降，主要靠家庭与自我保障。1998：城市居民自费医疗比重为44.13%；农村自费率为87.44%。山东经济学院公共管理系医疗社会保险概述及保险制度第18页（二）改革：大病统筹制度1、福利型合作医疗：保小不保大。2、风险性合作医疗利用风险机制，保大不保小。3、福利—风险性合作医疗：需要经济条件好。4、合作医疗健康保险：山东经济学院公共管理系医疗社会保险概述及保险制度第19页政府资助项目a、为政府雇员缴纳保险费b、为一些没有劳动能力人（老人、穷人）c、基金出现赤字时给予补助d、专题税划入基金e、税前列支保险费山东经济学院公共管