化疗所致恶心呕吐的防治进展专家讲座

化疗所致恶心呕吐防治进展山东省肿瘤医院盛立军化疗所致恶心呕吐的防治进展第1页临床工作中存在问题治疗过分：全部化疗均采取5-HT3拮抗剂治疗不足：全部化疗只采取5-HT3拮抗剂化疗所致恶心呕吐的防治进展第2页年意大利佩鲁贾会议达成共识

确立4个致吐风险等级先后被MASCC/NCCN/ASCO所采取致吐风险等级患者呕吐发生风险HIGH(高度致吐风险)>90%MODERATE(中度致吐风险)30-90%LOW(轻度致吐风险)10-30%MINIMAL(轻微致吐风险)<10%化疗所致恶心呕吐的防治进展第3页HIGH(高度致吐风险,levels4-5)MODERATE(中度致吐风险,levels3)(蒽环类+环磷酰胺)顺铂≥50mg/m2AC方案环磷酰胺>1500mg/m2卡莫司汀>250mg/m2六甲蜜胺氮烯咪胺氮芥丙卡巴肼(口服)链脲霉素卡铂顺铂<50mg/m2奥沙利铂>75mg/m2伊立替康长春瑞滨(口服)阿霉素表阿霉素环磷酰胺≤1500mg/m2环磷酰胺(口服)异环磷酰胺白消安>4mg/d阿糖胞苷>1g/m2阿扎胞苷白介素-2>12-15万U/m2三氧化二砷苯达莫司汀柔红霉素洛莫司汀卡莫司汀≤250mg/m2Vp-16(口服)伊达比星伊马替尼(口服)放线菌素D美法仑>50mg/m2甲氨蝶呤250-1000mg/m2替莫唑胺(口服)氨磷汀>300mg/m2化疗所致恶心呕吐的防治进展第4页LOW(轻度致吐风险,levels2)MINIMAL(轻微致吐风险,levels1)紫杉醇多西他赛(iv&口服)吉西他滨卡培他滨培美曲塞CPT-11VP-165-Fu阿糖胞苷(低剂量)100-200mg/m2甲氨蝶呤50-250mg/m2丝裂霉素氨磷汀≤300mg/m2多柔比星脂质体贝沙罗汀米托蒽醌尼罗替尼紫杉醇-白蛋白纳米粒VorinostatIxabepilone西妥昔单抗曲妥珠单抗利妥昔单抗吉妥珠单抗阿仑珠单抗贝伐单抗吉非替尼索拉非尼舒尼替尼拉帕替尼达沙替尼厄洛替尼长春碱长春新碱长春瑞滨美法仑(口服低剂量)甲氨蝶呤≤50mg/m2羟基脲(口服)博来霉素α-干扰素奈拉滨氟达拉滨克拉屈滨地西他滨来那度胺喷司他丁PanitumumabTemsirolimus沙立度胺硫鸟嘌呤(口服)戊柔比星白消安苯丁酸氮芥(口服)右丙亚胺门冬酰胺酶硼替佐米化疗所致恶心呕吐的防治进展第5页化疗所致恶心/呕吐危害对化疗不依从性水、电解质失衡营养丢失厌食自理能力受损体力与精神状态下降伤口开裂食管撕裂NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.化疗所致恶心呕吐的防治进展第6页引发恶心/呕吐危险原因化疗药品种类化疗药品剂量化疗方案和给药路径患者个人原因性别（女性患者更易呕吐）年纪（年轻患者更易呕吐）既往化疗致吐史饮酒史（饮酒史患者不易呕吐）NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.化疗所致恶心呕吐的防治进展第7页急性恶心/呕吐迟发性恶心/呕吐预期性恶心/呕吐突破性恶心/呕吐难治性恶心/呕吐化疗所致恶心/呕吐分类NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.化疗所致恶心呕吐的防治进展第8页急性恶心/呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，普通二十四小时内缓解,用药后5-6小时最高峰。迟发性恶心/呕吐：用药二十四小时后出现。顺铂引发迟发性呕吐常于给药后48-72小时达最高峰，可连续6-7天。预期性恶心/呕吐：在前一次化疗中出现恶心/呕吐病人，在下一次化疗开始前就出现恶心/呕吐。属条件反射，发生率18%-57%，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。突破性恶心/呕吐：指在给予预防性止吐治疗后仍出现且需解救治疗恶心/呕吐。难治性恶心/呕吐：预防性或解救性止吐治疗均失败病人化疗所致恶心/呕吐分类NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.化疗所致恶心呕吐的防治进展第9页化疗诱发呕吐可能机制化疗大脑皮层延髓小肠化学诱导区呕吐中枢神经冲动传入至化学诱导区和呕吐中枢细胞破坏释放神经递质激活迷走神经和内脏神经NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.;10(4):629-644.化疗所致恶心呕吐的防治进展第10页参加呕吐神经递质呕吐中枢5-HT组胺内啡肽乙酰胆碱GABAP物质多巴胺NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.;10(4):629-644.化疗所致恶心呕吐的防治进展第11页止吐药品机理和分类止吐药经过阻断介导呕吐神经递质而发挥止吐作用，可分为呕吐机制最终共同路径尚不明确，所以尚没有一个止吐药能够对全部种类化疗呕吐提供全方面保护。NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.;10(4):629-644.NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.多巴胺受体拮抗剂5-HT3受体拮抗剂多巴-5-HT3受体拮抗剂NK1受体拮抗剂吩噻嗪类丁酰苯类昂丹司琼格拉司琼托烷司琼多拉司琼雷莫司琼阿扎司琼帕洛诺司琼—第二代甲氧氯普胺阿瑞吡坦福沙吡坦沃氟匹坦卡索匹坦第一代化疗所致恶心呕吐的防治进展第12页止吐药依据作用部位分类TortoricePV,etal.Pharmacotherapy.1990;10:129-145.NavariRM.JSupportOncol.;1:89-103.化疗诱发区５－HT3受体拮抗剂NK1-受体拮抗剂吩噻嗪类丁酰苯类甲氧氯普胺大脑皮质苯二氮卓类大麻素内脏传入神经５－HT3受体拮抗剂甲氧氯普胺(大剂量)呕吐中枢抗组胺类抗胆碱类化疗所致恶心呕吐的防治进展第13页NCCN止吐指南NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.化疗所致恶心呕吐的防治进展第14页肿瘤患者止吐标准目标是预防恶心呕吐发生含有高度催吐反应化疗引发恶心呕吐反应最少连续4天中度致吐则连续3天。需要采取办法使患者度过整个危险期。——给与止吐关注口服和静脉给予止吐药效果一样考虑止吐药毒性止吐药品选择取决于抗肿瘤治疗催吐潜能以及患者本身原因肿瘤患者还存在其它潜在催吐原因化疗所致恶心呕吐的防治进展第15页高致吐化疗止吐治疗化疗前给药阿瑞匹坦

125mgPOday1或fosaprepitant115mgIVday1,80mgPOdailydays2-3

和地塞米松

12mgPOorIVdays1–4

和5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼16-24mgPOor8-12mg(最大32mg)IVday1

或格拉司琼2mgPOor1mgPObid或0.01mg/kg(最大1mg)IVday1

或透皮剂包含34.3mg在首次化疗前使用格拉司琼24-48h

或多拉司琼100mgPO或1.8mg/kgIV或100mgIVday1

或帕洛诺司琼0.5mgPO或0.25mgIVday1

和±劳拉西泮0.5-2mgPOorIV或舌下每4或6hprndays1–4±H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂a预防顺铂(>50mg/m2)引发呕吐为1级证据，其它均为2A级证据。高度a联适用药1级推荐看法救性治疗化疗所致恶心呕吐的防治进展第16页高致吐性化疗急性呕吐预防：当日化疗前，给予3药联合方案——

一个5-HT3受体拮抗剂地塞米松阿瑞吡坦（或福沙吡坦）高致吐性化疗延迟性呕吐预防：化疗结束后，继续给予阿瑞吡坦第2-3天，同时地塞米松第2-4天。高致吐性化疗呕吐预防方案NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.化疗所致恶心呕吐的防治进展第17页中致吐化疗止吐治疗g预防卡铂300mg/m2、环磷酰胺60-1000mg/m2、阿霉素50mg/m2引发呕吐为1级证据。化疗前给药阿瑞匹坦

125mgPOorfosaprepitant115mgIVday1(选择患者)

和地塞米松

12mgPOorIV

和5-HT3受体拮抗剂

帕洛诺司琼0.5mgPO或0.25mgIV(1级推荐)

或昂丹司琼16-24mgPOor8-12mg(最大32mg/天)IV(1级推荐)

或格拉司琼1-2mgPOor1mgPObid(1级推荐)

或0.01mg/kg(最大1mg)IV

或透皮剂(包含34.3mg格拉司琼)在首次化疗前使用24-48h

或多拉司琼100mgPO或1.8mg/kg或100mgIV(1级推荐)

和±劳拉西泮0.5-2mgPOorIV或舌下每4或6hprn±H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂中度看法救性治疗第1天第2-3天阿瑞匹坦

80mgPOdays2-3(假如第1天应用)±地塞米松12mgPOorIVdaily

或地塞米松

12mgPOorIVdaily

或5-HT3受体拮抗剂

g

昂丹司琼8mgPObidor16mgPOdaily或8mg(最大32mg/day)IV

或格拉司琼1-2mgPOdailyor1mgPObidor0.01mg/kg(最大1mg)IV

或多拉司琼100mgPOdailyor1.8mg/kgIV或±劳拉西泮0.5-2mgPOorIV或舌下每4或6hprn±H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂化疗所致恶心呕吐的防治进展第18页中致吐性化疗呕吐预防方案中致吐性化疗急性呕吐预防：当日化疗前给予一个5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松。对于接收其它更强中致吐化疗药（如卡铂、顺铂、阿霉素、表阿霉素、异环磷酰胺、伊立替康、甲氨喋啶）选择性患者，添加阿瑞吡坦。中致吐性化疗迟发性呕吐预防：化疗结束后给予5-HT3受体拮抗剂、或地塞米松、或阿瑞吡坦。化疗结束后是否继续止吐治疗取决于化疗前应用止吐药。比如：帕洛诺司琼只在第1天应用；阿瑞吡坦若在第1天应用，则需要在第2，3天继续应用。NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.化疗所致恶心呕吐的防治进展第19页轻度/轻微致吐化疗止吐治疗化疗前给药化疗期间每日剂量地塞米松12mgPOorIVdaily

或丙氯拉嗪10mgPOorIV每4或6h

或胃复安10-40mgPOorIV

每4或6h

或±劳拉西泮0.5-2mgPOorIV每4或6hprn±H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂轻度看法救性治疗化疗前不进行常规预预防吐治疗轻微恶心/呕吐(0-24h)考虑使用针对轻度致吐化疗时预预防吐治疗化疗所致恶心呕吐的防治进展第20页突破性恶心/呕吐管理标准预防比治疗更主要。总治疗标准：添加一个其它种类止吐药。普通经静脉、肌注或经肛门给药，口服不适合。各种止吐药同时应用时，可能需要更换方案或给药路径。确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能电解质异常。下一周期化疗前进行再评定，注意可能引发呕吐非化疗原因：脑转移电解质失衡肠道肿瘤浸润或其它胃肠道异常其它并发症下一周期化疗前，应重新调整止吐方案。患者出现消化不良症状，考虑抗酸治疗（H2受体阻断药或质子泵抑制剂）NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.化疗所致恶心呕吐的防治进展第21页解救性治疗解救性治疗总标准是必要时增加不一样类型止吐药丙氯拉嗪25mg纳肛每12hor10mgPOorIV每4或6h

或胃复安10-40mgPOorIV每4或6h

或劳拉西泮0.5-2mgPO每4或6h

或昂丹司琼16mgPOor8mgIVdaily

或格拉司琼1-2mgPOdailyor1mgPObidor0.01mg/kg(最大1mg)IVor透皮剂含34.3mg格拉司琼或多拉司琼100mgPOdailyor1.8mg/kgIVor100mgIV

或氟哌啶醇1-2mgPO每4-6hprn

或屈大麻酚5-10mgPO每3或6h

或大麻隆1-2mgPObid

或地塞米松12mgPOorIVdaily

或奥氮平2.5-5mgPObid(2B推荐)

或异丙嗪12.5-25mgPOorIV每4h有恶心呕吐无恶心呕吐——止吐方案不变治疗效果后续周期恶心呕吐已控恶心和/或呕吐未控有计划地继续按原方案进行解救性治疗，而不是必要时给药升高止吐治疗级别化疗所致恶心呕吐的防治进展第22页预期性恶心呕吐防治预防：在每七天期抗肿瘤治疗中使用最正确止吐治疗方案行为疗法：放松和系统脱敏法催眠和诱导联想音乐疗法针灸/穴位按压阿普唑仑0.5-2mgPOtid，治疗前晚劳拉西泮0.5-2mgPO，治疗前晚和当日早晨参见预防化疗引发恶心呕吐初步治疗和解救性治疗预期性恶心呕吐化疗所致恶心呕吐的防治进展第23页连续多天化疗管理标准

连续多日化疗期间，急性和迟发性呕吐有可能重合发生，故在制订每日止吐方案较为困难。中高致吐性化疗，5-HT3受体拮抗剂应该天天化疗开始前给药。中、高致吐性化疗，应该给予地塞米松每日一次，并在化疗结束后连续应用2-3天，以预防可能迟发性恶心/呕吐。阿瑞吡坦能够用于高致吐性药品多日化疗，以预防延迟性恶心/呕吐。阿瑞吡坦应该在化疗前1小时给药，需同时给予5-HT3受体拮抗剂与地塞米松。NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.化疗所致恶心呕吐的防治进展第24页

5-HT3受体拮抗剂作用机制NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.;10(4):629-644.化疗所致恶心呕吐的防治进展第25页临床惯用5-HT3受体拮抗剂第一代5-HT3受体拮抗剂:昂丹司琼格拉司琼托烷司琼多拉司琼第二代5-HT3受体拮抗剂:帕洛诺司琼化疗所致恶心呕吐的防治进展第26页NK1（P物质）受体拮抗剂P物质：P物质存在于中枢神经系统孤束核和极后区里P物质还存在于胃肠道内神经元里，少部分与5-HT共同存在于嗜铬细胞P物质参加了致吐过程。P物质经过NK1受体发挥作用NK1（P物质）受体拮抗剂：阻断P物质结合位点与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药品引发急性和迟发性呕吐疗效惯用药品包含阿瑞吡坦，福沙吡坦，卡索匹坦NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.NavariRM.ExpertOpiniononPharmacotherapy.;10(4):629-644.化疗所致恶心呕吐的防治进展第27页阿瑞吡坦和福沙吡坦剂量和使用方法-急性呕吐阿瑞吡坦：125mgPO化疗前d1-或-福沙吡坦:115mgIV化疗前d1-迟发性呕吐阿瑞吡坦：80mgPOqdd2-3NCCN推荐：NK1受体拮抗剂剂量NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.:Antiemesis.NCCN,.化疗所致恶心呕吐的防治进展第28页皮质类固醇激素止吐机理不明地塞米松最惯用NCCN止吐指南：5-HT3受体拮抗剂基础上添加地塞米松能够显著增加止吐疗效。MASCC止吐指南：对于中高致吐性化疗，总是在化疗前同时给予地塞米松和5-HT3受体拮抗剂预防化疗所致急性呕吐，足量地塞米松+5-HT3受体拮抗剂预防顺铂所致急性呕吐：地塞米松20mg

IV

+昂丹司琼8mg

IV副作用:体液潴留,情绪改变,失眠,胃溃疡,血糖升高化疗所致恶心呕吐的防治进展第29页地塞米松4种不一样静脉给药剂量

预防顺铂引发急性呕吐双盲剂量探索研究ItalianGroupforAntiemeticResearch.JClinOncol.1998;16(9):2937-2942.730.化疗所致恶心呕吐的防治进展第30页试验设计多中心、随机、双盲、剂量探索研究N=531，1996年3月–

1997年7月化疗方案：顺铂呕吐预防方案（化疗前给药）：地塞米松4mg

+昂丹司琼8mg

IV地塞米松8mg

+昂丹司琼8mg

IV地塞米松12mg

+昂丹司琼8mg

IV地塞米松20mg

+昂丹司琼8mg

IVItalianGroupforAntiemeticResearch.JClinOncol.1998;16(9):2937-2942.730.化疗所致恶心呕吐的防治进展第31页研究结果*研究表明，预防顺铂引发急性呕吐，地塞米松给药剂量应该到达20mg

IV以取得最正确疗效。ItalianGroupforAntiemeticResearch.JClinOncol.1998;16(9):2937-2942.730.化疗所致恶心呕吐的防治进展第32页NCCN与MASCC均指出，5-HT3受体拮抗剂应该联合地塞米松以增加止吐疗效。预防顺铂所致急性呕吐，地塞米松应给予足剂量（20mg），同时联合昂丹司琼。NCCNClinicalpracticegui