内分泌和代谢疾病的营养治疗专家讲座

内分泌与代谢疾病营养治疗第十八章内分泌和代谢疾病的营养治疗第1页糖尿病营养治疗内分泌和代谢疾病的营养治疗第2页一、糖尿病分型、病因及发病机理1、分型胰岛素依赖型（IDDM）I型：10%发病年纪<20y，脆性糖尿病，不稳定型依赖胰岛素，不然易酮症酸中毒。非胰岛素依赖性（NIDDM）II型：80-90%成年人发病,发病迟缓，“三多一少”不显著胰岛素分泌不少,但效应差其它类型:妊娠糖尿病内分泌和代谢疾病的营养治疗第3页2、病因＊原发性：遗传、本身免疫、病毒感染:腮腺炎、心肌炎、风疹IDDM－遗传基因＋各种病毒感染NIDDM－遗传基因＋环境原因(诱因：肥胖、屡次妊娠、精神创伤、持久性精神担心、饮食原因、缺Zn、Cr)内分泌和代谢疾病的营养治疗第4页＊继发性：1）胰腺损害(炎症、手术切除等)2）内分泌疾病（肢端肥大症、嗜铬细胞病）3）医源性长久用药（肾上腺皮质醇激素……）内分泌和代谢疾病的营养治疗第5页胰岛素功效调整糖代谢：经过促进组织利用葡萄糖、促进葡萄糖合成肝糖原、抑制糖原异生、促进葡萄糖转化成脂肪等实现降低血糖调整脂肪代谢：促进葡萄糖进入脂肪细胞、抑制脂肪酶活性，降低脂肪分解、促进肝脏合成脂肪酸调整蛋白质代谢：促进蛋白质合成，确保正常生长发育内分泌和代谢疾病的营养治疗第6页正常机体内血糖平衡葡萄糖摄取、肝脏糖异生、肝糖原储存胰岛素刺激葡萄糖摄取抑制脂肪分解脂肪组织碳水物化合血糖消化酶胃肠道胰腺肌肉肝脏胰岛素内分泌和代谢疾病的营养治疗第7页2型糖尿病代谢异常造成高血糖胰岛素抵抗高血糖葡萄糖摄取降低胰腺胰岛素分泌受损肝糖元分解增加脂肪及肌肉组织AdaptedfromDeFranz,Diabetes1988;37:667–687.内分泌和代谢疾病的营养治疗第8页胰岛素抵抗综合征ClinicalManifestations向心性肥胖葡萄糖耐受不良高血压动脉粥样硬化多囊卵巢综合征生化指标异常临床表现糖类:胰岛素抵抗高胰岛素血症脂类:高甘油三酯TG低高密度脂蛋白HDL-C小而致密低密度脂蛋白LDL颗粒纤维蛋白溶解:PAI-1增加内分泌和代谢疾病的营养治疗第9页局部脂肪代谢IGG过多脂肪酸过多游离脂肪酸IIGGG

脂肪体积皮下脂肪组织内脏脂肪组织AfterP.Arner

脂肪体积

脂肪分解率内分泌和代谢疾病的营养治疗第10页肌肉肝脏游离脂肪酸氧化

游离脂肪酸氧化

糖异生

葡萄糖利用高血糖脂肪脂肪分解

游离脂肪酸动员BodenG.ProcAssocAmPhysicians1999.游离脂肪酸在高血糖中作用内分泌和代谢疾病的营养治疗第11页美国糖尿病人推荐营养结构改变（E=kcal/d）年代1930195519701990碳水化合物g/d(%能量）70（14）176（35）225（45）290（58）脂肪g/d（%能量）153（69）99（45）82（37）60（27）胆固醇(mg/d)1060690550150蛋白质g/d(%能量)85（17）101（20）90（18）75（15）膳食纤维(g/d)8152040内分泌和代谢疾病的营养治疗第12页3、发病机理：绝对或相对缺乏胰岛素→全身代谢紊乱，酸碱平衡失调→酮症酸中毒a.碳水化合物代谢异常胰岛素↓，葡萄糖→肝糖原↓，饭后高血糖严重，蛋白质、脂肪分解代谢↑→糖原异生↑→肝糖原输出↑

内分泌和代谢疾病的营养治疗第13页b.蛋白质代谢异常蛋白质合成↓，分解↑，糖原异生↑，酮体↑→负氮平衡失水、酸中毒c.脂肪代谢异常脂肪合成减慢，分解↑，血浆脂质增多。内分泌和代谢疾病的营养治疗第14页二、临床表现和诊疗无症状期：症状期：尿糖阳性、空腹血糖↑葡萄糖耐量↓并发症、酮症酸中毒、昏迷三多一少：多饮多尿多食、体重减轻眼科:视力障碍外科:多发性疥肿妇产科:阴部搔痒泌尿科:尿路感染神经科:手足麻木、皮肤搔痒、四肢酸痛、内分泌和代谢疾病的营养治疗第15页诊疗：家族史、病史、体检及化验尿糖阳性、空服血糖>=7.2mmol/L正常:4.4---7.6mmol/L或70－110mg%）糖耐量试验内分泌和代谢疾病的营养治疗第16页①

国内糖尿病诊疗标准：时间(小时)

01/2123静脉血糖mg/dl≥12520019015012550岁以上每10岁增加mg/dl－5105－内分泌和代谢疾病的营养治疗第17页注：有经典三多症状，包含酮症酸中毒等，空腹血糖≥125mg/dl和/或餐后2h>160mg/dl，可无须做糖耐量试验。2)1/2或1h血糖作为1点，其中4点中有3点≥上述标准。3)血糖值超出正常，但未到达上述诊疗标准者，为糖耐量异常。内分泌和代谢疾病的营养治疗第18页②

世界卫生组织糖尿病诊疗标准：

静脉血浆mg/dl糖尿病

空腹≥140葡萄糖负荷后2hours≥200葡萄糖耐量异常

空腹<140葡萄糖负荷后2hours<200内分泌和代谢疾病的营养治疗第19页视力丧失神经损害血循环不良心脏病长久健康问题肾功效衰竭内分泌和代谢疾病的营养治疗第20页三.营养治疗糖尿病治疗方法：普通对症治疗饮食治疗口服降糖药:双胍类（降糖灵）磺脲类：D860、优降糖、达美康胰岛素治疗

饮食治疗是基础治疗内分泌和代谢疾病的营养治疗第21页(一)营养治疗目标：＊控制高血糖

＊纠正代谢紊乱

＊消除糖尿病症状

＊预防或延缓并发症

＊保障儿童生长发育

＊提升生活质量内分泌和代谢疾病的营养治疗第22页DM常见并发症：冠心病脑血管病肾脏病变视网膜病变内分泌和代谢疾病的营养治疗第23页（二）DM饮食营养治疗标准：

1,限制总热量

热能供给取决于治疗开始时病人营养情况、体重、年纪、性别、体力活动情况及有没有并发症等以维持正常体重或略低于正常体重为宜肥胖者降低热能，降低体重消瘦者增加热能热能需要量：按体重及劳动情况计算内分泌和代谢疾病的营养治疗第24页成人糖尿病热能需要与体重关系体型

热能需要kcal/kg体重/日卧床休息轻体力劳动中等体力强体力劳动消瘦20－25354045正常15－20303540肥胖1520－253035内分泌和代谢疾病的营养治疗第25页DM饮食营养治疗标准：2.在控制总热能基础上适量放宽主食单纯用饮食治疗：开始200g/d，血糖尿糖控制后300g/d药品治疗者血糖控制不好200-250g/d病情稳定250-350g/d年老者不超出300g/d碳水化合物最低150-250g/d,不然易酮症酸中毒内分泌和代谢疾病的营养治疗第26页合理选择碳水化合物碳水化合物－脂肪蛋白分解－酮症酸中毒以复合碳水化合物为主少甜食糖果增加含纤维素多蔬菜水果多用血糖指数低食物：乔麦、玉米、燕麦内分泌和代谢疾病的营养治疗第27页主要食物碳水化物分类分类亚组组成单糖葡萄糖、半乳糖、果糖糖双糖蔗糖、乳糖、海藻糖(1－2)糖醇山梨醇、甘露醇寡糖麦芽低聚糖麦芽糊精(3－9)其它低聚寡糖棉子糖多糖淀粉支链、直链淀粉、改性淀粉(＞9)非淀粉多糖纤维素、半纤维素、果胶内分泌和代谢疾病的营养治疗第28页

血糖指数：GlycaemicIndex,GI

血糖指数=

进食后2h内血浆葡萄糖曲线总面积

X100

等量葡萄糖食后2h血浆葡萄糖曲线总面积

内分泌和代谢疾病的营养治疗第29页GI图示内分泌和代谢疾病的营养治疗第30页血糖指数分类

-以葡萄糖为参考食物高GI>70中GI55-70低GI<55内分泌和代谢疾病的营养治疗第31页常见淀粉食物血糖生成指数（均值）食物血糖生成指数消化饼59～62richtea55～60薄硬饼干63～75脆饼64～66白面包69细通心面42即食土豆80玉米脆片110内分泌和代谢疾病的营养治疗第32页DM饮食营养治疗标准：3.确保优质蛋白质供给病人蛋白消耗量大，尿丢失蛋白多,肾功效允许应增加蛋白摄入1g/kg.bw/d,1/3来自动物蛋白,占总E15%儿童、孕妇、乳母及营养不良者可增加到20％左右。合并肾病尿毒症，肝昏迷限制蛋白摄入天天不超出30－40g内分泌和代谢疾病的营养治疗第33页DM饮食营养治疗标准：4,限制脂肪摄入预防或延缓心脑血管并发症脂肪占E25%,量<60g/日限制饱和脂肪酸:动物性脂肪P/S=1-1.5限制胆固醇<300mg/日内分泌和代谢疾病的营养治疗第34页糖尿病人三大营养素百分比CHO55-60％蛋白质15-20％脂肪20-25％少许多餐，4-6餐/日内分泌和代谢疾病的营养治疗第35页美国糖尿病人推荐营养结构改变（E=kcal/d）年代1930195519701990碳水化合物g/d(%能量）70（14）176（35）225（45）290（58）脂肪g/d（%能量）153（69）99（45）82（37）60（27）胆固醇(mg/d)1060690550150蛋白质g/d(%能量)85（17）101（20）90（18）75（15）膳食纤维(g/d)8152040内分泌和代谢疾病的营养治疗第36页DM饮食营养治疗标准：5,高纤维饮食>40g/d蔬菜含DF20%～60%、水果谷类含10%迟缓胃排空，减慢糖吸收降低空腹血糖、餐后血糖改进葡萄糖耐量、降低对β细胞刺激内分泌和代谢疾病的营养治疗第37页提倡高纤维膳食

①

豆胶(16g)、果胶(10g)→进食后30－90分钟内血糖↓，30－120分钟内胰岛素↓↓②

豆胶25g/日（5－7天）→尿糖↓40－50％内分泌和代谢疾病的营养治疗第38页③天津市河东医院：果胶25g(一个月)→空腹血糖↓，24h尿糖定量↓↓，血清胰岛素水平↓，胰岛素释放试验改进。内分泌和代谢疾病的营养治疗第39页果胶降血糖机制：吸收水分－在肠道形成凝胶过滤系统果胶水溶液有一定粘滞度对胃肠道激素影响－“胃抑多肽”分泌↓，血糖↓，血清胰岛素↓水果是果胶主要起源，果胶在各种水果中约占食物纤维40％，溶于水。内分泌和代谢疾病的营养治疗第40页豆胶：丛生豆类植物中所储存一个多糖物质，遇水形成胶体。魔芋：降血糖作用－半纤维素，粘度大，自胃排空慢，所含淀粉属迟缓性碳水化合物，吸收慢，含某种酶抑制因子，抑制吸收。内分泌和代谢疾病的营养治疗第41页

DM饮食营养治疗标准：6,确保维生素供给补充B族维生素：改进糖代谢和神经症状VB1：丙酮酸氧化脱羧必需物质VB6改进葡萄糖耐量VB12:营养神经细胞抗氧化营养素预防并发症：VC:预防微血管病变VE:抗氧化,抑制氧化应激预防和延缓CVD并发症VA、β胡萝卜素:抗氧化，预防视网膜病变内分泌和代谢疾病的营养治疗第42页DM饮食营养治疗标准：7,确保矿物质、微量元素供给锌：帮助葡萄糖在C膜转运、与胰岛素活性相关镁：镁从尿中丢失－低镁血症－胰岛素抵抗Cr：激活胰岛素，改进糖耐量，预防视网膜病变含Cr丰富：牡蛎、蛋黄、啤酒酵母钙：预防骨质疏松、骨骼异常和风湿样病变内分泌和代谢疾病的营养治疗第43页DM饮食营养治疗标准：8.依据病情，少许多餐。

糖尿病类型

早午前午午后晚寝前胰岛素依赖型病情稳定者

2/7

－2/7

－2/7

1/7

病情多变者

2/101/102/101/103/101/10非胰岛素依赖型

病情稳定者

2/7－2/7－3/7－内分泌和代谢疾病的营养治疗第44页糖尿病人不宜吃或少吃食物：精制糖、糖果、甜点含糖高：土豆、红薯、藕、洋葱、胡萝卜肥肉、内脏、高油脂坚果水果能够限量吃，但要对应降低主食病情控制不好最好不吃高糖分水果内分泌和代谢疾病的营养治疗第45页糖尿病提议多项选择取食物：大豆及其制品：蛋白质量多质好降血脂、预防心血管病粗杂粮：含微量元素、维生素、膳食纤维改进葡萄糖耐量水分多蔬菜、瓜果（冬瓜、苦瓜、黄瓜-）内分泌和代谢疾病的营养治疗第46页天天膳食摄入量计算：1.热能计算：身高cm－105＝标准体重(kg)按体重及劳动情况，计算出热能需要量2.

碳水化合物占60％，蛋白质占15％，脂肪占25％，结合病情计算需要量。3.

安排进餐餐次、时间、能量分配4.计算食品种类及数量。内分泌和代谢疾病的营养治疗第47页DM饮食计算方法概括为三种：细算法（食物成份表计算法）食品交换份数法统一菜肴法:固定菜肴，主食补足剩下热能.内分泌和代谢疾病的营养治疗第48页DM饮食计算方法：1。细算法:确定每日总热能总E＝体重/劳动×按需热卡数三大营养素百分比:碳水化合物55-60％蛋白质15-20％脂肪20-25％确定餐次和食物百分比按食物成份表制订一日食谱内分泌和代谢疾病的营养治疗第49页DM饮食计算方法：2.食品交换法:确定每日总热能确定三大营养素百分比和重量确定餐次和食物百分比等值食物交换交换表制订一日食谱内分泌和代谢疾病的营养治疗第50页食品交换法营养素含量比较食品类别交换份重量g热能kcal谷类12590蔬菜1500-70080水果1300-50090瘦肉,豆制品125-5080乳类,豆浆111080油脂1980内分泌和代谢疾病的营养治疗第51页不一样热能饮食治疗分配结果总热能交换份谷类蔬菜肉类乳类水果油脂1000126122-1120014.57132-1.5140016.591321.523.51314.5212内分泌和代谢疾病的营养治疗第52页食品交换份表组别每份重量(g)热量(kcal)蛋白质(g)脂肪(g)碳水化物(g)营养素谷薯类25902.0－20.0碳、膳纤菜果类500905.0－17.0无机盐VitFiber200901.0－－21.0肉蛋类(大豆、奶、肉、蛋)25909.04.04.0蛋白质160905.05.06.0

50909.06.0－

油脂类硬果油脂15904.07.02.0脂肪10(1汤匙)90－－10.0－

内分泌和代谢疾病的营养治疗第53页

供糖尿病人用食品交换法：1份牛奶交换单位：蛋白质8g，碳水化合物12g，脂肪10g，热能170kcal折合：全奶1杯5两250ml酸奶1杯5两250ml奶酪1杯5两250ml罐头淡牛奶半杯2.5两125ml全脂奶粉0.6两31g内分泌和代谢疾病的营养治疗第54页四.医师在治疗时需提醒病人几项标准：1.每例病人均需控制饮食：轻症==单纯采取饮食控制重症/并发症==饮食控制＋胰岛素治疗2.肥胖患者饮食控制从低热能开始，且必需严格内分泌和代谢疾病的营养治疗第55页3.必需能维持正常代谢及营养需要蛋15％，脂20～25％，碳60～70％充分VB、VC及无机盐4.进餐次数和进餐时间详细情况，详细安排，随机应变。内分泌和代谢疾病的营养治疗第56页胰岛素依赖型病人不能食用固体食物，或不能吃完全部食物时，应以含糖10％饮料补充。餐后2－3小时内6.预防糖尿病合并高血压、冠心病，胆固醇<300mg/日，脂肪40－60g/日为宜，少用动物油，采取植物油。内分泌和代谢疾病的营养治疗第57页糖尿病人出院后均应携带饮食处方。8.将糖尿病治疗知识教给病人及家眷，学会做糖尿试验，依据活动量调整食谱，认识低血糖反应，降低复发。内分泌和代谢疾病的营养治疗第58页关于饮食控制中几个问题1.糖尿病人主食是否吃得越少越好？2.饮食控制后吃不饱该怎么办？3.病人为何要少吃肥肉与动物脂肪？肥胖者一定要把体重减轻下来吗？4.糖尿病患者能不能吃糖和水果？5.糖尿病人少吃多餐有什么好处？内分泌和代谢疾病的营养治疗第59页代谢性酸中毒、酮症酸中毒、糖尿病性昏迷

内分泌和代谢疾病的营养治疗第60页一.病因、症状：感染、胰岛素水平低、进食过量都可能使病者体内碱储量耗尽。昏迷之前可出现极度口渴、恶心、呕吐、视物含糊、呼吸困难、呼气带丙酮味。

内分泌和代谢疾病的营养治疗第61页

二.饮食目标：

1)使高血糖降低，糖尿减轻2)补充耗竭电解质，促进病人恢复，病人在酸中毒之前数天，很可能身体情况已经很差。

内分泌和代谢疾病的营养治疗第62页

三.

推荐膳食：1)假如病人出现昏迷，马上以静脉方式同时输入胰岛素、电解质和液体。2)伴随治疗好转，高血糖及糖尿减轻，通常可用5％葡萄糖补液。假如高血糖及糖尿没有减轻,可试给茶或带咸味清汤，而后给予果汁及含钾丰富饮料。

内分泌和代谢疾病的营养治疗第63页胰岛素分泌过多症（功效性低血糖）内分泌和代谢疾病的营养治疗第64页

一.

关键点：胰岛素分泌过量，为病者进食高碳水化合物食物反应，病者在餐后2－4h出现软弱无力和烦躁不安。

内分泌和代谢疾病的营养治疗第65页二.

饮食目标：1)

降低碳水化合物摄入2)

必要时可让病人减重

内分泌和代谢疾病的营养治疗第66页三.推荐膳食：1)

限制每日碳水化合物摄入量在100g左右，可食用低碳水化合物水果和蔬菜，淀粉也不应过量，防止食用糖类及蜜饯果干。

内分泌和代谢疾病的营养治疗第67页2)

限制牛奶摄入量在天天1杯之内，以减轻乳糖对胰岛素激发效应。禁止用含酒精和咖啡因食物或饮料。3)每日蛋白质摄入量增加至100－200g以上，其余热量由脂肪供给。4)膳食包含每日3餐正餐及3餐小吃。内分泌和代谢疾病的营养治疗第68页

痛风(Gout)一、定义：嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄降低→体内尿酸↑→痛风内分泌和代谢疾病的营养治疗第69页二、痛风临床表现：

高尿酸血症

急性关节炎重复发作，

尿酸盐形成痛风石沉积→关节炎、关节破坏4.肾尿酸结石，痛风性肾病(尿酸盐在肾间质沉积引发)内分泌和代谢疾病的营养治疗第70页尿酸起源：嘌呤代谢终产物体内嘌呤起源：1.体内核酸代谢2.外源性摄入内分泌和代谢疾病的营养治疗第71页尿酸排泄：2/3经肾，1/3经肠道尿酸生成↑或肾尿酸排出↓→体内尿酸↑内分泌和代谢疾病的营养治疗第72页三、痛风分型：1,原发性：先天性或特发性嘌呤代谢紊乱→尿酸生成↑2,继发性：慢性肾脏病、血液病、内分泌疾病和食物、药品

内分泌和代谢疾病的营养治疗第73页四、治疗：尚无根治方法但控制血尿酸使病情逆转。饮食与痛风：高尿酸血症主要因为嘌呤代谢紊乱，非高嘌呤饮食。但高嘌呤饮食--→血尿酸↑常造成急性关节炎重复发作内分泌和代谢疾病的营养治疗第74页五、痛风营养治疗目标：限制嘌呤食物降低外源性尿酸促进尿酸排出预防痛风急性发作内分泌和代谢疾病的营养治疗第75页六、营养防治标准：1,限制嘌呤饮食急性期：嘌呤摄入量<150mg/日降低外源性核蛋白摄入。含嘌呤丰富食物：瘦肉类、动物肝、肾、胰、心、脑及肉馅、肉汁、肉汤，鱼类有鲭鱼、鲥鱼、鱼子、小虾、淡菜等。内分泌和代谢疾病的营养治疗第76页2,低热量、低脂肪、低蛋白、少盐低热量：减肥，热能较正常少10－15％低脂肪：脂肪<50g/日低蛋白：控制嘌呤摄入，可选牛奶、鸡蛋为蛋白质主要起源少盐：痛风多伴高血压内分泌和代谢疾病的营养治疗第77页3.补充铁剂及各种微量元素，补充维生素，尤其是VB、VC。多项选择取蔬菜水果等碱性食物4.多饮水，禁酒内分泌和代谢疾病的营养治疗第78页痛风复习思索题痛风发作与哪些饮食原因相关？高嘌呤食物有哪些？痛风饮食营养防治办法有哪些？内分泌和代谢疾病的营养治疗第79页肥胖症营养治疗内分泌和代谢疾病的营养治疗第80页一.

肥胖定义体重超出标准体重20％体质指数(BMI)>25(超重)BMI>28(肥胖)或体脂肪占体重%大于30%（女）大于25%（男）内分泌和代谢疾病的营养治疗第81页30岁以下30岁以上体脂%女男女男

正常17-2414-2020-2717-23超重25-3021-2528-3024-25肥胖>30>25>30>25内分泌和代谢疾病的营养治疗第82页二.

分类

单纯性肥胖症、继发性肥胖症三.

病因

遗传、饮食习惯、体力活动、精神神经及内分泌