中国心房颤动患者卒中预防规范专家讲座

中国心房颤动患者卒中预防规范中国人民解放军第四十四医院神经内科李健中华心律失常学杂志年2月第22卷第1期ChinJCardiacArrhyth，February，Vol.22.No.1中国心房颤动患者卒中预防规范第1页序言心房颤动与脑卒中流行病学心房颤动患者脑卒中风险评定与抗凝策略抗凝药品选择目录CONTENTS01020304非维生素K拮抗剂口服抗凝药抗血小板治疗特殊人群抗凝治疗左心耳封堵在心房颤动脑卒中预防应用06070809华法林抗凝治疗05房颤脑卒中预防总体治疗提议10中国心房颤动患者卒中预防规范第2页Part章节01前言中国心房颤动患者卒中预防规范第3页心房颤动（房颤）造成脑卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者生存质量。抗凝治疗是预防和降低房颤所致脑卒中有效伎俩，然而我国大多数房颤患者未进行抗凝治疗，而接收抗血小板治疗比率较高。为更加好指导临床做好房颤患者脑卒中防治，在国家卫生和计划生育委员会脑卒中预防办公室提倡下

年制订了心房颤动患者卒中预防规范（规范）。

伴随非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitaminKantagonistoralanticoagulants，NOACs）在房颤临床研究中证据和非药品治疗经验增加以及相关领域指南推荐更新，有必要修订规范中相关内容，以更加好指导房颤脑卒中预防工作。

中国心房颤动患者卒中预防规范第4页Part章节02心房颤动与脑卒中流行病学中国心房颤动患者卒中预防规范第5页房颤是最常见心律失常之一。在人群中发病率约为1%~2%。依据

年发表中国数据，我国30~85岁居民房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群患病率达30％以上。非瓣膜病房颤占房颤患者绝大多数。在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤患病率最高，约占40%。其次为二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变和主动脉瓣病变。血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残主要原因，而脑卒中则是最为常见表现类型。在非瓣膜病房颤患者中，缺血性脑卒中年发生率约5％，是无房颤患者2~7倍，而瓣膜病房颤脑卒中发生率是无房颤患者17倍，而且伴随年纪增加，这种风险深入增高。房颤所致脑卒中占全部脑卒中20%。研究数据表明房颤患者在相同栓塞风险评分下，亚洲人群发生脑卒中风险高于非亚洲人群。

中国心房颤动患者卒中预防规范第6页Part章节03心房颤动患者脑卒中风险评定与抗凝策略中国心房颤动患者卒中预防规范第7页非瓣膜病房颤脑卒中的风险评估与抗凝策略

当前推荐采取CHA2DS2-VASC评分系统（表1）。男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治疗。评分为1分（除外女性性别得分）者，依据获益与风险衡量，可考虑采取口服抗凝药。若评分为0分，不用抗凝及抗血小板药品。女性性别在无其它脑卒中危险原因存在时不增加脑卒中风险。中国心房颤动患者卒中预防规范第8页瓣膜病合并房颤的脑卒中风险评估与抗凝策略

无需再进行栓塞危险原因评分。

中国心房颤动患者卒中预防规范第9页出血风险评定与抗凝策略

当前有各种评定方法应用于临床,其中HAS-BLED评分系统被认为是最简便可靠方案(表3)。评分为0~2分者属于出血低风险患者,评分≥3分出血风险增高。中国心房颤动患者卒中预防规范第10页出血风险评定与抗凝策略

抗凝治疗可增加出血风险，但如很好地控制国际标准化比值（INR），合理选择药品及剂量，控制其它出血危险原因（如高血压）等规范治疗情况下，颅内出血发生率0.1%~0.6%，比既往有显著降低［19］。在治疗前及治疗中应注意对患者出血风险动态评定，确定对应治疗方案。当前有各种评定方法应用于临床，出血危险评定（表2），分为可纠正和不可纠正危险原因［20］。出血风险高患者接收抗凝治疗仍能净获益，不应将出血风险增高视为抗凝治疗禁忌证。

[19]CammAJ，KirchhofP，LipGY，etal.Guidelinesforthemanagementofatrialfibrillation：theTaskForcefortheManagementofAtrialFibrillationoftheEuropeanSocietyofCardiology（ESC）［J］.Europace，，12（10）：1360-1420.DOI：10.1093/europace/euq350.[20]KirchhofP，BenussiS，KotechaD，etal.ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS［J］.EurJCardiothoracSurg，，50（5）：e1-e88.DOI：10.1093/eurheartj/ehw210.

中国心房颤动患者卒中预防规范第11页对出血风险高且缺血性脑卒中风险亦高患者，应严密监测下进行抗凝治疗，以降低出血风险；对出血风险高而缺血性脑卒中风险较低患者，应慎重选择抗栓治疗方式和强度［18］，并应考虑患者意愿。

［18］WagstaffAJ，OvervadTF，LipGY，etal.Isfemalesexariskfactorforstrokeandthromboembolisminpatientswithatrialfibrillation?Asystematicreviewandmeta-analysis［J］.Qjm，，107（12）：955-967.DOI：10.1093/qjmed/hcu054

出血风险评定与抗凝策略

出血风险评定与抗凝策略

中国心房颤动患者卒中预防规范第12页Part章节04抗凝药品选择中国心房颤动患者卒中预防规范第13页抗凝药选择需依据对应适应证、产品特征与患者相关临床原因，同时也要考虑患者意愿。华法林是房颤脑卒中预防及治疗有效药品。华法林在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗。非瓣膜病房颤患者脑卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示，华法林与抚慰剂相比可使脑卒中相对危险度降低64％，缺血性脑卒中相对危险度降低67%。每年全部脑卒中绝对风险降低2.7%。全因死亡率显著降低26％。大样本队列研究显示：在出血高风险人群中应用华法林，平衡缺血性脑卒中与颅内出血后净效益更大。

中国心房颤动患者卒中预防规范第14页因为华法林吸收、药品动力学及药效学受遗传和环境原因（比如药品、饮食、各种疾病状态）影响，在非瓣膜病房颤中应用一直不甚理想。在4项评价NOACsⅢ期临床研究亚组分析显示，亚洲人群华法林治疗组脑卒中发生率高于非亚洲人群，且大出血及颅内出血发生率亚洲患者高于非亚洲房颤患者。含有抗凝适应证非瓣膜病房颤患者，华法林或NOACs均可选取。基于NOACs全方面临床获益，非瓣膜病房颤患者脑卒中预防优先推荐NOACs［20］。而瓣膜病房颤患者抗栓治疗，因为NOACs尚无证据支持用于这类患者，故应选取华法林。

［20］KirchhofP，BenussiS，KotechaD，etal.ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS［J］.EurJCardiothoracSurg，，50（5）：e1-e88.DOI：10.1093/eurheartj/ehw210

中国心房颤动患者卒中预防规范第15页NOACs也可用于华法林治疗INR控制不理想时。有证据表明，SAMe-TT2R2评分可能预测INR控制不佳。SAMe-TT2R2计算最高分为8分，性别、年纪（<60岁）、病史［（以下疾病至少两个：高血压、糖尿病、冠状动脉疾病（CAD）/心肌梗死（MI）、外周动脉疾病、慢性心力衰竭、脑卒中史、肺病、肝肾疾病）］、使用存在相互作用药品（如控制心律用胺碘酮）各计1分；2年内吸烟和种族（非白人）各计2分［23］。用SAMe-TT2R2预测华法林治疗窗内时间（timeintherapeuticrange，TTR）<65%有一定价值。甚至和华法林治疗结局存在统计学相关性。可依据SAMe-TT2R2积分选择NOACs或华法林，0~2分患者可应用华法林治疗，>2分时更换为NOACs。Sex（female）1Age（lessthan60）1Medicalhistory（morethantwocomorbidities）1Treatment（interactingmedication，e.g.,amiodarone）1Tobaccouse（doubled）2Race（doubled）2SAMe-TT2R2［23］ApostolakisS，SullivanRM，OlshanskyB，etal.Factorsaffectingqualityofanticoagulationcontrolamongpatientswithatrialfibrillationonwarfarin：theSAMe-TT（2）R（2）score［J］.Chest，，144（5）：1555-1563.DOI：10.1378/chest.13-0054.中国心房颤动患者卒中预防规范第16页Part章节05华法林抗凝治疗中国心房颤动患者卒中预防规范第17页华法林的药代动力学特点华法林药理作用特点华法林抗凝治疗及监测对于INR异常升高和/或出血并发症的处理不良反应抗凝治疗的管理123456华法林中国心房颤动患者卒中预防规范第18页华法林有很强水溶性，口服经胃肠道快速吸收，生物利用度100%。口服给药后90min达血药浓度峰值，半衰期36~42h。主要在肺、肝、脾和肾中储积。经肝脏细胞色素P450系统代谢，代谢产物由肾脏排泄。

华法林吸收、药品动力学及药效学受遗传和环境原因（比如药品、饮食、各种疾病状态）影响。

华法林药代动力学特点

中国心房颤动患者卒中预防规范第19页显著增强华法林抗凝作用药品：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶等抑制华法林S型异构体代谢，胺碘酮是华法林R型和S型两种异构体代谢去除强抑制剂，胺碘酮与华法林同时应用机会较多，应引发注意。轻度增强华法林抗凝作用药品：西咪替丁和奥美拉唑等抑制华法林R型异构体去除，轻度增强华法林对凝血酶原时间（prothrombintime，PT）作用。减弱华法林抗凝作用药品：巴比妥、利福平、卡马西平等增强肝脏对华法林去除，减弱华法林抗凝作用。

长久饮酒可增加华法林去除，不过饮用大量葡萄酒却几乎对患者PT不产生影响。饮食中摄入维生素Ｋ是长久服用华法林患者主要影响原因之一，应提议患者保持较为稳定维生素Ｋ摄入量，发生显著改变时应该加强监测，注意调整华法林剂量。研究发觉部分中药对华法林抗凝作用也有影响，但这方面研究较为有限。

中国心房颤动患者卒中预防规范第20页华法林的药代动力学特点华法林药理作用特点华法林抗凝治疗及监测对于INR异常升高和/或出血并发症的处理不良反应抗凝治疗的管理123456华法林中国心房颤动患者卒中预防规范第21页华法林经过抑制环氧化维生素K还原酶从而抑制环氧化维生素K还原为维生素K，并抑制维生素K还原为还原型维生素K，而使凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

）前体部分羧基化或脱羧基化受到影响而发挥抗凝作用。华法林还可因抑制抗凝蛋白调整素S和C羧化作用而含有促凝血作用。

华法林药理作用特点

中国心房颤动患者卒中预防规范第22页华法林的药代动力学特点华法林药理作用特点华法林抗凝治疗及监测对于INR异常升高和/或出血并发症的处理不良反应抗凝治疗的管理123456华法林中国心房颤动患者卒中预防规范第23页（1）华法林初始剂量

提议中国人初始剂量为1~3mg（国内华法林主要剂型为2.5mg和3mg），可在2~4周到达目标范围。一些患者如老年、肝功效受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。假如需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重合应用5d以上，在给予肝素第1天或第2天即给予华法林，当INR到达目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。华法林抗凝治疗及监测

中国心房颤动患者卒中预防规范第24页（2）华法林抗凝作用监测

①监测指标：PT是最惯用于监测华法林抗凝强度指标。PT反应凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子抑制程度。

②抗凝强度：在应用华法林治疗过程中，应定时监测INR并据此调整华法林剂量。华法林最正确抗凝强度为INR2.0~3.0，此时出血和血栓栓塞危险均最低［39］。华法林抗凝治疗及监测

中国心房颤动患者卒中预防规范第25页③监测频率：首次服用华法林后2~3d监测INR；治疗监测频率应该依据患者出血风险和医疗条件而定。

住院患者口服华法林2~3d后开始每日或隔日监测INR，直到INR到达治疗目标并维持最少两天。今后，依据INR结果稳定性数天至1周监测1次，依据情况可延长，出院后稳定患者可每4周监测1次。

门诊患者剂量稳定前应数天至每七天监测1次，当INR稳定后，能够每4周监测1次。假如需调整剂量，应重复前面所述监测频率直到INR再次稳定。

中国心房颤动患者卒中预防规范第26页

（3）剂量调整

初始剂量治疗1周INR不达标时，可按照原剂量5%~15%幅度调整剂量并连续（每3~5d）监测INR，直至其到达目标值（INR2.0~3.0）。一次INR轻度升高或降低能够不急于改变剂量，但应寻找原因，并在短期内复查。以下情况下暂不宜应用华法林治疗：①围术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；②显著肝、肾功效损害；③中重度高血压［血压≥160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）］；④凝血功效障碍伴有出血倾向；⑤活动性消化性溃疡；⑥两周之内大面积缺血性脑卒中；⑦妊娠；⑧其它出血性疾病。

中国心房颤动患者卒中预防规范第27页华法林的药代动力学特点华法林药理作用特点华法林抗凝治疗及监测对于INR异常升高和/或出血并发症的处理不良反应抗凝治疗的管理123456华法林中国心房颤动患者卒中预防规范第28页对于INR异常升高和/或出血并发症处理

INR升高显著（5.0~10.0）时，暂停华法林1d或数天，重新开始用药时调整剂量并亲密监测。假如患者有高危出血倾向或者发生出血，则需要采取更主动办法快速降低INR，包含应用维生素K1、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。

服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，无须马上停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关严重出血，首先马上停药，输注凝血酶原复合物快速逆转抗凝，静脉注射维生素K15.0~10.0mg。

中国心房颤动患者卒中预防规范第29页华法林的药代动力学特点华法林药理作用特点华法林抗凝治疗及监测对于INR异常升高和/或出血并发症的处理不良反应抗凝治疗的管理123456华法林中国心房颤动患者卒中预防规范第30页不良反应

（1）出血

（2）非出血不良反应

除了出血外，华法林还有罕见不良反应。如急性血栓形成，包含皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药第3~8d出现，可能与蛋白C和蛋白S缺乏相关。另外华法林还能干扰骨蛋白合成，造成骨质疏松和血管钙化。

中国心房颤动患者卒中预防规范第31页华法林的药代动力学特点华法林药理作用特点华法林抗凝治疗及监测对于INR异常升高和/或出血并发症的处理不良反应抗凝治疗的管理123456华法林中国心房颤动患者卒中预防规范第32页抗凝治疗管理

INR即时检测技术（point-of-caretest，POCT），简化了抗凝治疗检测流程，为门诊、急诊快速检测以及家庭监测INR提供便利。

中国心房颤动患者卒中预防规范第33页Part章节06非维生素K拮抗剂口服抗凝药中国心房颤动患者卒中预防规范第34页品种，药代动力学和药效学特点适用人群起始用药和剂量选择与其他抗栓药的桥接用药依从性和随访监测出血的处理NOACs中国心房颤动患者卒中预防规范第35页NOACs品种，药代动力学和药效学特点

（1）当前NOACs均作用在凝血瀑布中单靶点，分别为Ⅹa抑制剂和直接凝血酶抑制剂。

（2）直接凝血酶抑制剂达比加群酯，Ⅹa抑制剂利伐沙班、阿派沙班和艾多沙班。其中达比加群酯、利伐沙班取得我国食品药品监督管理局同意，用于非瓣膜病房颤血栓栓塞预防。中国心房颤动患者卒中预防规范第36页（3）全部NOACs半衰期均较短，服用简单，不需常规凝血化验监测，不需常规调整剂量，较少食物或药品相互作用。

（4）与华法林全部经肝脏代谢不一样，NOACs有程度不一样肾脏排泄，所以全部NOACs临床试验均未入选严重肾功效不良［肌酐去除率（CrCl）≤30ml/min］患者。

（5）应了解每种NOACs药代动力学特点，以及可能发生药品相互作用，以利于临床选择并进行随访。影响NOACs主要代谢路径包括到p-糖蛋白和CYP3A4。NOACs品种，药代动力学和药效学特点

中国心房颤动患者卒中预防规范第37页品种，药代动力学和药效学特点适用人群起始用药和剂量选择与其他抗栓药的桥接用药依从性和随访监测出血的处理NOACs中国心房颤动患者卒中预防规范第38页NOACs适用人群（）

中国心房颤动患者卒中预防规范第39页（1）NOACs适合用于非瓣膜病房颤患者。因为其疗效，安全性和使用方便等特点，能够优先于华法林使用。自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并房颤亦可应用NOACs。心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二尖瓣狭窄房颤患者禁用NOACs。房颤合并瓣膜病变患者使用NOACs适应证与禁忌证。（2）NOACs标准上不可用于严重肾功效不良

患者。NOACs适用人群（）

中国心房颤动患者卒中预防规范第40页品种，药代动力学和药效学特点适用人群起始用药和剂量选择与其他抗栓药的桥接用药依从性和随访监测出血的处理NOACs中国心房颤动患者卒中预防规范第41页NOACs起始用药和剂量选择

（1）全部患者在开始服用NOACs之前，都应进行CHA2DS2-VASc评分、出血危险原因评定，反抗凝治疗适应证及出血风险进行评定。

（2）根据患者具体情况确定是否使用NOACs及其种类。要按照我国食品药品监督管理局同意适应证使用。应给患者建立服药卡片，以利抗凝管理。

（3）用药前应进行必要检验，尤其是血常规、凝血指标和肝肾功效。中国心房颤动患者卒中预防规范第42页（4）应使用NOACs在房颤抗凝临床试验中所证实有效剂量，即达比加群酯每次150mg，每日2次或每次110mg，每日2次；利伐沙班每次20mg，每日1次；阿派沙班每次5mg，每日2次；艾多沙班每次60mg，每日1次。NOACs起始用药和剂量选择

中国心房颤动患者卒中预防规范第43页（5）以下情况应考虑使用低剂量：①对高龄（>80岁），或肌酐去除率30~49ml/min，或出血风险高，或同时使用有相互作用药品（如维拉帕米）者，达比加群酯应使用每次110mg，每日2次；②对肌酐去除率30~49ml/min，或出血评分高者利伐沙班应使用每次15mg，每日1次；③具备高龄（>80岁），血肌酐≥1.5mg（133μmol/L），体重≤60kg中2项者，阿派沙班应使用每次2.5mg，每日2次；④对肌酐去除率15~49ml/min，艾多沙班应使用每次30mg，每日1次；⑤其它出血高危患者；⑥因病情需要联合抗血小板药品治疗患者。NOACs起始用药和剂量选择

中国心房颤动患者卒中预防规范第44页（6）已经使用华法林抗凝治疗患者，停用华法林后，若INR<2.0，可立即换用NOACs；INR2.0~2.5之间，最好第2天给药；INR>2.5，应监测INR改变，待INR<2.5后按上述方法换药。

NOACs起始用药和剂量选择

中国心房颤动患者卒中预防规范第45页品种，药代动力学和药效学特点适用人群起始用药和剂量选择与其他抗栓药的桥接用药依从性和随访监测出血的处理NOACs中国心房颤动患者卒中预防规范第46页使用普通肝素抗凝患者，可在停用肝素后马上使用NOACs，肾功效不良者可延迟数小时；使用低分子量肝素者，可在下次应该用药时换用NOACs；使用口服抗血小板药品者，可直接换用NOACs。NOACs与其它抗栓药桥接

中国心房颤动患者卒中预防规范第47页品种，药代动力学和药效学特点适用人群起始用药和剂量选择与其他抗栓药的桥接用药依从性和随访监测出血的处理NOACs中国心房颤动患者卒中预防规范第48页

（1）NOACs半衰期短，停药后12~24h作用即可消失，所以必须确保患者服药依从性，以免因药效下降而发生血栓栓塞。

（2）假如发生漏服，每日2次用药药品漏服6h以内，应该补服前次漏服剂量。每日1次用药药品漏服12h以内，应该补服前次漏服剂量。超出此期限，不再补服，而且下一次仍使用原来剂量，不要加倍。

（3）假如忘记是否已经服用，每日1次药品，若出血风险较低或栓塞风险较高（CHA2DS2-VASc≥3），可再服1次，以后按正常服用。若出血风险较高或栓塞风险较低（CHA2DS2-VASc≤2），可下次按正常服用。每日2次药品下次按常规时间和剂量服用。NOACs用药依从性和随访监测

中国心房颤动患者卒中预防规范第49页（4）假如不慎服用了2倍剂量，每日1次药品可按原计划在24h后继续服用原剂量；每日2次药品，停服1次，在24h后开始按原剂量服用。

（5）严重超量服用NOACs（>2倍），需要马上到医院就诊，方便严密观察有没有出血发生。

（6）服用NOACs不需常规进行相关凝血化验检验。但若发生严重出血，血栓事件，需要急诊手术，肝肾功效不良，怀疑药品相互作用或过量服用时，可进行对应检测。服用达比加群酯者，活化部分凝血活酶时间（APTT）>2倍正常上限，服用利伐沙班者，PT（需用敏感试剂）>2倍正常上限，说明出血风险增加。

NOACs用药依从性和随访监测

中国心房颤动患者卒中预防规范第50页（7）服用NOACs需对患者进行定时随访，最少每3个月1次。每次随访应了解是否有血栓栓塞和出血事件，药品不良反应，用药依从性和合并用药。

（8）对正常肾功效者每年进行1次血常规和肝肾功效检验，假如肾功效受损，CrCl≤60ml/min，需每10个月复查CrCl。在年纪≥75~80岁老年人或全身情况较差患者，需最少每6个月复查。并依据肾功效改变对剂量做对应调整。对于使用达比加群酯或艾多沙班患者，因为主要经过肾脏去除，监测肾功效尤为主要。急性疾病（如感染、急性心力衰竭等）对肾功效常会有短暂影响，在这种情况下应重新评定肾功效。NOACs用药依从性和随访监测

中国心房颤动患者卒中预防规范第51页品种，药代动力学和药效学特点适用人群起始用药和剂量选择与其他抗栓药的桥接用药依从性和随访监测出血的处理NOACs中国心房颤动患者卒中预防规范第52页NOACs出血处理

（1）发生出血后应立刻了解患者前次口服抗凝药时间和种类。

（2）因为NOACs半衰期都很短，所以停药时间越长，药品作用越弱。停药12~24h后可基本恢复正常凝血功效。但若肾功效减低，这一时间会对应延长。中国心房颤动患者卒中预防规范第53页小出血危及生命大出血非致命性大出血暂停或延迟药品凝血酶原复合物浓缩剂，活化因子Ⅶa压迫止血、外科、输血延迟或暂停1次药品，观察出血情况，确定以后是否继续服用。注意是否同时应用含有相互作用药品。

应马上采取压迫止血或外科止血，补充血容量，必要时给予补充红细胞，血小板或新鲜血浆。对达比加群酯还可采取利尿和透析。危及生命出血或经普通处理仍不能控制大出血可考虑应用NOACs逆转剂。

出血以后是否恢复抗凝治疗要因人因病而异。要仔细评定血栓栓塞和出血风险。

中国心房颤动患者卒中预防规范第54页Part章节07抗血小板治疗中国心房颤动患者卒中预防规范第55页阿司匹林在房颤患者脑卒中预防疗效一直备受争议。早年荟萃分析显示：与抚慰剂相比抗血小板治疗降低了22%脑卒中。但其后研究未能证实阿司匹林在房颤脑卒中预防疗效，而且出血风险不比华法林及NOACs少，尤其是高龄患者［8，59-65］。故不主张用抗血小板制剂作为房颤脑卒中预防。

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围术期患者的抗凝治疗房颤射频消融、植入器械围术期抗凝治疗房颤合并冠心病的抗栓治疗房颤合并肥厚型心肌病的抗凝治疗房颤复律时的抗凝治疗房颤患者发生脑卒中后的抗凝治疗中国心房颤动患者卒中预防规范第58页房颤患者发生脑卒中后抗凝治疗

抗凝治疗可有效预防房颤患者发生脑卒中。房颤相关脑卒中早期复发率高，脑卒中后7~14d内应用非口服抗凝药未降低脑卒中复发，但显著增加出血，而且病死率及致残率二者相同。房颤发生脑卒中后急性期启用抗凝药时机取决于脑卒中严重性，在未启用抗凝药前，可应用抗血小板药品。中国心房颤动患者卒中预防规范第59页房颤患者发生脑卒中后抗凝治疗

详细提议：①短暂性脑缺血患者，第1天时启用抗凝药。②轻度脑卒中（nationalinstituteofhealthstrokeseverityscale，NIHSS<8分）患者，第3天启用抗凝药。③中度脑卒中（NIHSS8~15分）患者，第6天影像学评定未见出血转化时，启用抗

凝药。④重度脑卒中（NIHSS>16分）患者，第12天影像学评定未见出血转化时，启用抗凝药。⑤不提议给正在使用抗凝治疗脑卒中患者进行溶栓治疗。⑥房颤相关脑卒中长久口服抗凝药华法林、NOACs明确获益。NOACs在降低颅内出血、出血性脑卒中更具优势［20］

［20］KirchhofP，BenussiS，KotechaD，etal.ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS［J］.EurJCardiothoracSurg，，50（5）：e1-e88.DOI：10.1093/eurheartj/ehw210.

中国心房颤动患者卒中预防规范第60页中国心房颤动患者卒中预防规范第61页Part章节09左心耳封堵在心房颤动脑卒中预防应用中国心房颤动患者卒中预防规范第62页

左心耳封堵在心房颤动脑卒中预防应用

左心耳是房颤血栓栓塞主要来源，90%~100%非风湿性心脏病房颤患者血栓可能起源于左心耳，封闭左心耳理论上是预防房颤患者栓塞并发症有效路径之一［72］

［72］

BlackshearJL，OdellJA.Appendageobliterationtoreducestrokeincardiacsurgicalpatientswithatrialfibrillation［J］.AnnThoracSurg，1996，61（2）：755-759.DOI：10.1016/0003-4975（95）00887-x

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左心耳封堵在心房颤动脑卒中预防应用

左心耳封堵在房颤脑卒中预防应用可能适合用于：对于CHA2DS2-VASc评分≥2非瓣膜性房颤患者，如含有以下情况之一：①不适合长久规范抗凝治疗；②长久规范抗凝治疗基础上仍发生脑卒中或栓塞事件。术前应作相关影像学检验以