创建平安医院培训专家讲座

创建平安医院培训马鞍山市市人民医院吕剑剑创建平安医院培训第1页

序言

近几年来，医院安全形势引发了业内人士、政府部门和社会舆论极大关注。医院安全形势不利发展，与创建社会主义友好社会形成了反差。所以，它已经不但仅是一个医院管理范围问题；而必须提升到创建友好社会主义社会高度加以研究、处理。中央领导同志和卫生部就此问题提出了创建“平安医院”目标要求。创建平安医院培训第2页创建平安医院，包括到多方面、多层次医院安全管理，首先是医疗安全管理；还包含医院高危性院内感染管理、医院物业\环境安全管理，以及“围医院社会治安管理”等等。而医疗安全管理是整个医院安全管理关键和关键。为此，创建平安医院，急需构建以医疗安全管理为关键医院安全管理体系。创建平安医院培训第3页

一、企事业组织安全管理

产生历史背景

1安全管理体系建立是后工业化时代必定要求。企业和医院经营规模扩大，以及生产系统和医院医疗系统当代化，必须采取当代化管理模式，其中包含建立与生产管理同时安全管理体系。工业企业称为“职业健康安全管理体系”(OHSMS)；医院安全管理比企业安全管理愈加复杂和主要。创建平安医院培训第4页2在市场经济条件下，医疗服务和医患关系模式自发地转变为“医疗产品购置＋经济赎买型医患关系”模式，必定引发医患冲突扩大和增加。从而对医院安全提出了严峻挑战。3我国社会主义建设已发展到创建友好社会新阶段。不论是企业“职业健康安全管理”和医院安全管理，都是创建友好社会主义社会主要组成部分。创建平安医院培训第5页

二、医院安全管理现实状况我国各地医院安全管理情况不容乐观，与创建友好社会战略目标相距甚远。据相关方面调查，有城市86.5％医院经常发生各类医疗纠纷；70％以上医院曾遭到聚众围攻；医务人员中有62％被漫骂；17％被殴打。围医院社会治安情况自然也很混乱，“号贩子”、“医托”屡打不绝，给人民群众健康和生命安全造成威胁；偷窃、诈骗患者事件也时有发生。创建平安医院培训第6页上述不安全情况，各地带有普遍性；而且少数医院近年来时有突发恶性不安全事件。如某医院发生院内大爆炸，死伤病人和员工多人、最近有一所医院发生病人和员工食物中毒，其中一名患者死亡，是人为投毒所致。这类恶性事件虽属若干年一遇个别事件，但也值得全部医院提升警觉。问题在于：尽管医院安全管理形势如此严峻，但普通总处于被动应付局面，对于构建医院安全管理体系。还未普遍引发高度重视。所以，卫生部领导提出了开展创建平安医院活动要求。创建平安医院培训第7页三、医院安全保障几个主要方面医院高危医疗医院物业安全感染控制方面\环境安

安全性保障方面

围医院社会

治安安全保障方面创建平安医院培训第8页1

医疗安全是医院安全保障关键。必须首先依靠医疗安全保障整个医院安全；同时，医疗安全必定受到高危医院感染、医院物业\环境安全直接影响；尤其是与围医院社会治安情况直接、间接地相互影响。创建平安医院培训第9页2

医院感染与医疗安全、乃至整个医院安全息息相关。普通性院内感染，总会有一定发生率；关键在于控制高危性医院感染，即严重影响医疗安全、甚至影响社会安全含有高度危险性院内感染。创建平安医院培训第10页3

医院物业\环境安全是确保医院安全客观条件。所谓物业安全是指医院建筑、动力设施、水电气等能源设施，以及环境条件防火、防爆、防盗、防破坏，以及维护良好环境秩序。创建平安医院培训第11页4围医院社会治安安全保障是医院安全社会延伸和“平安医院”基本标志。所谓“围医院社会治安”是指包含医院内和医院外部与医院相关社会治安问题。医院是特殊公共活动场所，有大量社会人群流动以及与医院业务相关各种社会活动，所以必须成为社会治安管理主要组成部分，也是医院安全保障主要方面。创建平安医院培训第12页

四、医院安全管理体系概念

与相关术语定义

1基本概念和要求医院安全管理体系是将医院安全保障各个方面有机地联结起来，建立起规范化科学管理体系，应符合以下要求：创建平安医院培训第13页(1)采取建立子系统方式，构建全方面、

完整医院安全管理体系包含:a)医疗安全管理体系(医院安全关键体系)；b)高危性院内感染控制子系统；c)物业安全保障子系统；d)环境保护及环境秩序维护管理子系统；e)医院内外相关社会治安医警共建平安医院管理子系统。f)各个子系统结构采取PDCA循环管理方式。g)强调预防为主，连续改进以及动态。h)坚持医患共建和医警共建方针，充分依靠社会力量创建平安医院。i)恪遵法律法规，依法管理，依法自律，依法维护患者、员工和医院集体权益。创建平安医院培训第14页

(2)相关术语定义

(1)安全(safety)免去了不可接收损害风险状态(GB/T28001—3.16)(2)事故(accident)造成死亡、残疾、伤害、损坏或其它损失意外情况(同上3.1)(3)事件(incident)造成或可能造成事故情况(同上3.6)(4)风险(risk)某一特定危险情况及发生可能性和后果组合(同上3.14)(5)可允许风险(tolerable)依据组织法律义务和职业健康安全方针，已降至组织可接程度风险(同上3.17)创建平安医院培训第15页(6)危险源(hazard)可造成伤害、疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合根源或状态(同上3.4)(7)危险源辨识(hazardidentification)识别危险源存在并确定其特征过程(同上3.5)(8)风险评价(riskassessment)评定风险大小以及确定风险是否可允许全过程(同上3.15)(9)相关方(interestedparties)与组织安全绩效相关或受其影响个人或团体(同上3.7)(10)安全管理体系(safetymanagementsystem)总管理体系一部分，便于组织对与业务相关安全风险管理。它包含为制订、实施、评审和保持安全管理方针所需组织结构、策划活动、职责、通例、程序、过程和资源(3.11)上述医院安全管理关键体系医疗安全管理体系与另四个子系统相联结，组成总医院安全管理体系,以下仅概述医疗安全管理体系。创建平安医院培训第16页(10)安全管理体系(safetymanagementsystem)总管理体系一部分，便于组织对与业务相关安全风险管理。它包含为制订、实施、评审和保持安全管理方针所需组织结构、策划活动、职责、通例、程序、过程和资源(3.11)

上述医院安全管理关键体系医疗安全管理体系与另四个子系统相联结，组成总医院安全管理体系,以下仅概述医疗安全管理体系。

创建平安医院培训第17页五、医疗安全管理模式

医疗安全管理模式是指医疗安全方针、管理方式、目标宗旨、管理中心和重点之总称。国内外常见几个主要模式对照以下。创建平安医院培训第18页管理模式被动处理医疗构建医院安全管理体系美国医院RM(risk事故和医疗纠作为其关键体系management)对照项纷管理模式，管理模式风险管理模式(1)目标缓解医患矛盾、以病人为中心，确保回避医院蒙受损失，和宗旨降低医院损失安全、优质医疗服务并与质量评价机能(QA)维持医院秩序，创建平安医院紧密结合(2)管理属于医政事务作为医院安全管理总体RM/QA重合式管理管理范围系关键体系以及医院范围质量管理体系组成部分(3)管理集中关注医疗以病人为中心、以医疗以医疗风险管理为重点中心和事故和医疗纠安全防范为重点，并，建重点纷行政管理立多阶梯医疗安全控制并应对相关法机制律诉讼(4)医疗尽可能采取“私了”行政处理与法制化处理““三种对策”相配合处理模式事故、方式；并寻求相相结合纠纷处关诉讼法律服务理模式**“三种对策”：①与病人搞好关系，尽可能不使病人投诉(公关模式)；②医生医疗事故保险(保险模式)；③医生律师服务(律师代理模式)。创建平安医院培训第19页

六、医疗安全管理体系要素及其

《规范》要求项目

1总要求(体系要素Ⅰ)1.1医疗安全方针1.2医疗安全管理标准1.3医疗安全管理相关方1.4医疗安全管理过程方法创建平安医院培训第20页管理组织与职责、权限

(体系要素Ⅱ)2.1最高管理者安全管理承诺2.2职能管理部门职责、分工与协调2.3临床科及医技科室管理职责和权限

3医疗安全管理策划(体系要素Ⅲ)3.1医疗安全管理体系策划3.2医疗安全目标策划3.3医疗安全多阶控制办法及风险管理策划创建平安医院培训第21页4医、护、技等员工安全教育和考评(体系要素Ⅳ)4.1安全教育培训4.2安全技能控制4.3安全绩效考评创建平安医院培训第22页5医疗安全防范(体系要素Ⅴ)5.1总则5.2医疗安全预警机制5.3医疗安全预测评定5.4医疗安全防范对策5.4.1重点防范5.4.2检验防范5.4.3医疗技术把关防范5.4.4医患沟通防范5.4.5法律见证防范5.4.6硬件安全防范5.4.7医疗文书书写防范创建平安医院培训第23页投诉接待与“冲突管理”

(体系要素Ⅵ)6.1总则6.2投诉接待规范6.3“有害冲突”分析与界定6.4“有害冲突”控制与化解对策

7“事件”处理(体系要素Ⅶ)7.1总则7.2“事件”定性与分级7.3“事件”要因分析与纠正办法7.4“事件”处理模式7.5“事件”处理程序7.6“事件”处理法律服务创建平安医院培训第24页医疗安全管理评审(体系要素Ⅷ)8.1医疗安全绩效评价8.2科室医疗安全评审8.3安全绩效奖励与处罚8.4医疗安全管理体系有效性、适宜性、充分性评定创建平安医院培训第25页9连续改进(体系要素Ⅷ)9.1总则9.2连续改进9.2.1医疗安全管理体系有效性连续改进办法8.4.2纠正办法8.4.3预防办法创建平安医院培训第26页七、医疗安全管理多阶过程控制医疗安全管理采取“过程方法”。所谓“过程方法”是指管理体系均由过程网络组成，需对全部过程进行有效控制。“过程”定义是“一组输入转化为输出相互关联或相互作用活动。”医疗安全管理特点，是多阶梯过程控制，即以“医疗安全防范”过程为高阶过程控制；以投诉和“冲突”管理过程为中阶过程控制；以“事件”处理过程为低阶过程控制；以危机管理过程为超低阶过程控制。创建平安医院培训第27页医疗安全管理多阶过程控制示意图医疗安全管理高阶过程控制确定“危险点“”进行安全预测，建立医疗安全预警机制，做到防患于未然。医疗安全管理中阶过程控制规范投诉接待，关注医患冲突，抓住有害冲突，主动化解，预防“事件”形成。创建平安医院培训第28页续上图

医疗安全管理低阶过程控制“事件”一旦形成，选择恰当处理模式。医疗安全危机管理

树立危机管理意识，进行果断危机决议。创建平安医院培训第29页八、医疗安全监测与评定1基本要求为确保医疗安全管理体系有效性，必须经常地进行医疗安全情况动态监测和评定。医疗安全监测应包含“多阶监测”，并依据监测结果作出年度和季度量化评定。医疗安全评定应以临床科和医技科室为单位，并综合为全院医疗安全评定值。创建平安医院培训第30页2高阶动态监测━━医疗安全“危险点”预测

以临床科为重点，其医疗安全“危险点”(不安全原因)共有

23个，监测表以下：危险点程度“危险点”不严重显著有所潜在不存在与赋值安全原因存在编码(0.1)(0.2)(0.3)(0.4)(1.0)h-01医疗制度(关键制度)不健全，制度执行力低下，无章可循或有章不循h-02医疗行为违规、违法或医疗行为随意性h-03医疗组织混乱、不严密，缺乏逐层管理、监督、检验和请示、指导h-04脱岗、惰岗(如值班不到岗、在岗睡觉、玩忽职守等)h-05医疗技术操作规程不明确、不统一、不完善、不严格执行h-06医学科技素质低下，医疗技术质控(自控)能力低下创建平安医院培训第31页h-07临床思维片面，思维逻辑混乱，造成错诊、误诊和错治、误治隐患h-08医疗操作(包含检诊、处置、手术等)粗暴性隐患h-09手术失误隐患h-10抢救延误隐患h-11麻醉失误隐患h-12滥用药品隐患h-13无菌操作及隔离消毒隐患h-14监护失误隐患h-15发药、给药错误隐患创建平安医院培训第32页h-16输液、输血差错隐患h-17医护技协同医疗服务不协调h-18科间会诊、诊疗合作不协调h-19服务语言不良，医患沟通失误h-20服务态度冷淡、顶、硬、吵、闹等不良行为h-21医疗设备硬件安全隐患h-22药源性安全隐患h-23其它不安全原因创建平安医院培训第33页对表内“危险点”每年最少普查一次，采取自查与全院统一检验相结合以及以往情况与现实状况对照检验相结合检验方法依据检验结果计算评定值：

h1～22科室“危险源”消除评定值＝∑22创建平安医院培训第34页3中阶动态监测━━患者投诉与“有害冲突”监测患者投诉只是医患矛盾或“事件”告发开始，所以，对于不形成“事件”医患矛盾监测，应作为一个监测阶段，称为中阶动态监测。此阶段监测内容是“冲突”监测。所谓“冲突”是指人与人之间和个人、群体与组织之间，因为意见分岐、利益不一致等普通性矛盾。这种“冲突“分为“建设性冲突”即建设性批评提议、“有害冲突”即带来一定损失矛盾和“可化解冲突”即经过赔理道歉和解释可化解矛盾。创建平安医院培训第35页中阶动态监测表

监测等次0投诉提议性可化解有害冲突*转化为等次点/次数评定值冲突冲突×次数事件×次数“事件”评定值评定值评定值评定值(件数)科室1.01.0＝0.9累减1＝0.5累减1(注*：有害冲突1次赋值0.5；2次0.4；3次0.3。超出3次者转化为一个“事件”)；可化解冲突累减至0.3转化为有害冲突。创建平安医院培训第36页按表对各科室每季度监测一次，每次以该科各监测等次最低值为季度评定值。4低阶监测━━“事件”监测评定“事件”包含各级医疗事故以及虽未判定为事故但造成了万元以上经济赔偿或治安性危机事件。以科室为单位，按季度对各科进行监测和评定。监测表以下：创建平安医院培训第37页事件监测评定表事件等级值0事件Ⅲ级事故Ⅱ级事故Ⅰ级事故、造成危机与等级转化1.0和/或万元5万元至≥10万事件*以上少于9万9千元赔偿科室5万元赔偿元赔偿纠纷

纠纷纠纷0.5(件数)0.3(件数)0.1(件数)0注1：凡造成医务人员人身伤害或医院遭到严重破坏严性事件即为危机事件。危机事件界定要把握两个根本特征：一是严重危害性；二是舆论关注性。注2：每个等级事件超出两件，即转化为上个等级事件。注3：以最高等级赋值为季度“事件防止/遭遇评定值”；一个科室在一个季度内累计发生三起1级事件(含等级转化事件)，其评定值为0。创建平安医院培训第38页九、医疗安全防范预警信息系统1医疗安全防范预警概念和意义建立医疗安全防范预警机制，是完善医疗安全管理体系关键举措。所谓“安全防范预警”是指以科室为安全防范责任单位，综合监测其医疗安全预测数据───医疗安全系数，将其“低限系数”作为预警信号给予公告，以到达强化医疗安全防范警戒作用，便于被警告科室对其“危险源”采取有效纠正办法和预防办法。创建平安医院培训第39页2医疗安全系数评定医疗安全系数评定方法有两种：一是“层次分析评定法”。比较适合作为科研方法；二是采取“多阶动态监测连环评定法”，比较实用。“多阶动态监测”即上述“高阶过程监测”、“中阶过程监测”、“低阶过程监测”和“超低阶监测”(必要时)。按上述监测值进行连环测算，计算各科室医疗安全系数。科室医疗安全系数(季度系数)＝高阶“危险源”年度动态监测值(0.1～1.0)×中阶“投诉与有害冲突”季度评定值(0.1～1.0)ד事件”监测值(0～1.0)(注：如有“危机事件”其评定值则为0。)创建平安医院培训第40页按以上公式测算科室医疗安全系数，则为0～1.0。1.0为最正确系数；0.7以下为低限和超低系数，说明医疗安全情况不佳。3医疗安全防范预警信息(1)以医疗安全系数作为预警信息预警信息就是风险预测警示信息，它是说明风险有可能发生前馈信息。以医疗安全系数作为预警信息理论依据：因为医疗安全系数是综合了某个科室“事件发”生情况、投诉及“有害冲突”情况，并与“危险源”监测结果相联络，这种综合信息即由反馈信息转化为前馈信息了。创建平安医院培训第41页(2)医疗安全预警等次以低限和超低限医疗安全系数为预警信号，分为三个等次：0～0.3为红色严重警告信息；0.4～0.5为橙色警告信息；0.6～0.7为黄色警示信息。(3)医疗安全防范预警信息图将被测定有低限或超低限医疗安全系数科室“预警信号”绘制成《预警信息图》，给予公布。最好采取计算机网络系统公布，可使全院各级领导及各科室随时进行检索获知，引认为戒。创建平安医院培训第42页医疗安全预警信息图0.7………………黄色警示区0.6………………

0.5………………橙色警告区0.4………………

0.3………………

0.2………………红色严重警告区0.1………………

0预警信息评定周期(季度)(注：科室以①②③④⑤等编号为标识，并按每季度区域落点画动态连线。)创建平安医院培训第43页十、医疗安全防范对策建立医疗安全预警机制落脚点是采取有效防范对策。1重点防范医疗风险较大或医疗安全隐患较大重点科室，加强安全防范；多发医疗事件工作岗位和医务人员，对其进行有针对性安全防范；对易发生医疗事件节假日和夜班等重点时段加强医疗安全防范；对重点特殊病人进行有针对性安全防范。对以上不一样重点防范对象，应经过检测、评定或总结经验教训，分别确定其防范重点等级，分为三级。创建平安医院培训第44页

医疗安全重点防范等级标准标准对策一级医疗风险特大，指定院级管理者或科室“事件”发生频率责任人，对一级重点防范较高；或有可能对象实施领导者“包保”发生重大纠纷和制度,采取尤其加强防范严重医疗事故办法(包含组织办法)科室、岗位和特殊病例创建平安医院培训第45页二级医疗风险较大，对二级重点防范对曾发生医疗事件象，及时或按期进行科室、岗位和安全防范布署，将时段安全防范办法落实到人三级有一定医疗风对三级重点防范对象险或存在普通性每六个月进行一次安全安全隐患和不安防范布署，落实防范全原因办法创建平安医院培训第46页2检验防范每年年