临床疗效的评价专家讲座

临床疗效评价张博恒复旦大学循证医学中心中山医院肝癌研究所临床疗效的评价第1页临床治疗研究发展正反两方面经验和教训发展了科学性临床疗效考评方法大量临床试验结果开始用于指导临床医师医疗实践,循证医学发展伴随大量新防治伎俩出现，对治疗安全性应有足够认识临床疗效的评价第2页评价内容：药品手术预防办法治疗方案（如肿瘤化疗)特定形式治疗单元评价（如冠心病监护病房作用)临床疗效的评价第3页临床疗效评价主要性循证医学临床疗效的评价第4页对临床治疗构想进行检验主要性临床治疗本身复杂性许多疾病产生机理并未完全了解，多病因共同作用治疗办法本身能够对人体产生多方面作用人体疾病复杂性：轻重、病程、并发症、药品间作用防止下结论时主观性临床疗效的评价第5页临床疗效评价设计标准(1)①明确研究目标和检验假设（null）②确定疗效考评指标及含有临床意义最小疗效③明确入选标准和排除标准④正确设置对照组和进行随机化分组⑤由②计算出需要研究病例数临床疗效的评价第6页临床疗效评价设计标准(2)⑥制订干预办法、步骤、时间、中止治疗标准⑦采取盲法标准⑧选取正确统计分析方法⑨对结果作出正确解释最主要是对照组设置和采取随机化分组标准临床疗效的评价第7页临床疗效评价基本设计方案：临床试验:随机对照临床试验非随机同期对照研究历史对照研究本身前后对照研究交叉对照研究序贯试验临床疗效的评价第8页临床疗效评价三大要素

设置对照随机分组盲法评定临床疗效的评价第9页设置对照组主要性治疗后所产生病情改变，不但仅是所给治疗特异性作用结果，还可能包含：疾病自行缓解霍桑效应：抚慰剂效应:临床疗效的评价第10页临床疗效评价目标识别所考评治疗办法本身特异性治疗作用最好方法就是在治疗组以外，另行设置一个一样受到关注对照组，并给予抚慰剂，最终将二者结果进行比较，得出结论。确定新治疗方法不良反应或安全性

临床疗效的评价第11页理想对照组除了未接收所考评治疗办法外，其病情特点和预后原因，以及同时接收其它治疗办法均应与治疗组病例相同，即治疗组和对照组应均衡可比

临床疗效的评价第12页对照组设置方法(1)依据对照组患者所接收治疗内容依据对照组和治疗组时间关系依据对照组起源不一样临床疗效的评价第13页对照组所接收治疗空白对照：对照组不给任何处理抚慰剂对照标准对照（“阳性对照”）临床疗效的评价第14页抚慰剂对照抚慰剂：不含活性成份制剂确定受试药品“真实”或”绝对”疗效与不良反应适合用于病情较轻对是否采取药品治疗还有争议研究周期较短、在要求观察期内病情不致恶化采取抚慰剂不会带来不良后果病人。病情较重可采取（试验药＋常规治疗）与（抚慰剂＋常规治疗）临床疗效的评价第15页标准对照“阳性对照”与当前临床上公认、效果必定标准疗法作比较意在考评新药在疗效或安全性方面是否等同或优于已经为临床所采取有效药品

临床疗效的评价第16页研究对象疗效评定无效随机对照研究设计（RCT)有效对照组试验组无效有效随机分组试验组治疗方案对照组治疗方案治疗结果治疗结果结果变量测定临床疗效的评价第17页非随机分组平行对照试验分组由主管研究医师决定，或依据病人或病人家眷是否愿意接收某种治疗优点：轻易被医师和病人所接收，依从性较高缺点：难以确保各组间结果比较合理性临床疗效的评价第18页随机分组平行对照试验RCT(1)随机化分组：使治疗组和对照组均衡可比全部研究对象有完全等同机会被分配到治疗组或对照组中去各种已知或未知可能影响所考评结果原因（如年纪、性别、病情程度和并发症等）也被机会均等地分配到治疗组和对照组中。临床疗效的评价第19页随机分组平行对照试验(2)最高论证强度，最真实地反应所研究药品临床疗效缺点：在详细实施时有一定难度，对伦理学要求更高临床疗效的评价第20页前后对照研究验和

交叉对照试验(Crossoverdesign)同一组病人先后接收两种不一样治疗以其中一个治疗为对照比较两种治疗结果差异临床疗效的评价第21页洗脱期（Washoutperiod）在前后两个治疗阶段之间，需要依据前一阶段所用药品半衰期5-7倍时间停顿给药，然后开始第二阶段治疗目标：使第一阶段作用不致于影响第二阶段临床疗效的评价第22页同组病人前后对照研究验6W2W6WA药冲洗期B药V0V6V8V14临床疗效的评价第23页交叉对照试验(Crossoverdesign)A药A药B药B药6W2W6W冲洗期V0V6V8V14临床疗效的评价第24页交叉对照试验两组受试者使用两种不一样处理办法，然后相互交换处理办法。消除次序对疗效可能产生影响随机交叉对照试验:随机方法决定谁先接收治疗组或对照组办法两阶段之间应有一个洗脱期临床疗效的评价第25页优点可比性很好每例研究对象先后接收治疗组或对照组治疗，消除了不一样个体间差异适合用于慢性稳定或复发性疾病，如高血压和高血脂等研究对象人数可降低二分之一临床疗效的评价第26页缺点应用病种范围受限需要有一个洗脱期每一病例研究期延长一倍不能防止病情和观察指标自然波动病人依从性轻易受到影响每阶段治疗期长度受到限制中途退出治疗者结果不能分析临床疗效的评价第27页本身前后对照研究：比较同一组病人用药前后指标改变，依据改变程度评价药品疗效和安全性。前提：假如不给这些病人以有效治疗药品，其病情(指标)将保持稳定不变实际上缺乏真正对照，不能如实评价所研究药品效果。临床疗效的评价第28页随机化分组

临床疗效的评价第29页随机化分组

使每一对象都有同等机会被分配到各组使各种预后原因（包含已知和未知）均匀地分布于各研究组，从而到达各组均衡可比目标。临床疗效的评价第30页随机化应符合以下标准：

医生和病人不能事先知道或决定病人将被分配到哪一组接收治疗医生和病人都不能从上一个病人已经进入组别推测出下一个病人将分配到哪一组

依据日期、病房等分组不是真正随机化分组方法临床疗效的评价第31页方法：简单随机化区组随机化分层随机化临床疗效的评价第32页简单随机化研究对象直接进行随机化分组实施过程中不作任何限制或调整随机数字表、掷硬币等临床疗效的评价第33页缺点：假如受试病例数较少,则各组病人数会出现不平衡现象，各组也可能不均衡临床疗效的评价第34页区组随机化优点：各组研究对象数量相等事先要求一定大小区组，区组内各组病例数相等在随机分配过程中任一时刻治疗组和对照组病人数保持相对平衡，两组相差人数不会超出每一区组人数二分之一

方法：临床疗效的评价第35页分层随机化依据已知对研究结果有影响原因，事先设置若干个层次，然后在各层内进行随机化分组。目标：降低这些原因在各研究组中分布不平衡,从而识别出治疗真实作用。如：出血性和梗阻性脑卒中、按中心分层临床疗效的评价第36页盲法标准临床疗效的评价第37页临床试验能够在四个水平上设盲研究者病人负责病人治疗医师负责结果评定研究人员临床疗效的评价第38页非盲(开放)临床试验患者、临床医师和研究者都知道病人接收治疗详细内容外科手术、评定一些生活方式改变缺点轻易产生观察性偏倚分配在对照组患者依从性不佳临床疗效的评价第39页单盲临床试验(1