哮喘诊治常见误区课件

哮喘诊治中的常见问题15哮喘诊治常见误区25哮喘诊治常见误区由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-182735哮喘诊治常见误区美国跳水名将洛加尼斯45哮喘诊治常见误区55哮喘诊治常见误区美国田径全能乔伊娜65哮喘诊治常见误区哮喘诊治的常见误区观念问题诊断与鉴别诊断不清哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入疗法的误解对吸入激素的误解对吸入装置使用中存在问题75哮喘诊治常见误区老观念--平滑肌痉挛学说

反复解痉治疗新进展--炎症学说

发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎

缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的现代观点哮喘的炎症学说85哮喘诊治常见误区哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特异性变应性炎症

嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗95哮喘诊治常见误区Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间哮喘炎症发展过程BarnesPJ105哮喘诊治常见误区急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖增加细胞外基质115哮喘诊治常见误区粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞

抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落

上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点BarnesPJ炎性介质125哮喘诊治常见误区

炎症S、spasma痉挛炎症s、swelling水肿BHRS、securtion分泌亢进症状轻、重急性发作期、无症状缓解期均存在过敏性哮喘、非过敏性哮喘135哮喘诊治常见误区支气管收缩水肿粘液分泌增加哮喘发作时，气管周围的收缩，使气道狭窄，水肿，并产生很多粘液。因此，空气进出肺部受到阻碍，就会产生呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。哮喘症状产生的原因145哮喘诊治常见误区哮喘诊治的常见误区观念问题诊断与鉴别诊断不清哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入疗法的误解对吸入激素的误解对吸入装置使用中存在问题155哮喘诊治常见误区哮喘定义哮喘是一种气道慢性炎症的疾患，许多细胞和炎性介质起到重要作用，并伴有气道反应性的增加。由此而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间和清晨出现，这些症状常伴有广泛的但可逆的气道阻塞，此种阻塞可以自行缓解或经治疗后缓解。165哮喘诊治常见误区诊断哮喘－症状4大主要症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽特点：

--反复发作

--夜间/接触过敏原后加重往往有季节性和家族史175哮喘诊治常见误区您的孩子是否象他那样？您的孩子是否愿意象他们一样？185哮喘诊治常见误区哮喘的诊断--多一点了解，多一分警惕如果有以下任何症状-体征存在，应考虑哮喘喘息-------呼气时高音调的哨笛声，尤其在儿童症状在夜间发生或加重，扰醒病人在下列情况下发生或；运动病毒感染动物皮毛、室尘螨、烟雾、花粉、化学气雾剂温度变化剧烈的情绪变化药物(阿斯匹林等)195哮喘诊治常见误区容易误诊的疾病哮喘咳嗽变异型哮喘喘息型支气管炎毛细支气管炎肺炎喉炎COPD抗生素治疗无效全身激素有效肺功能可逆性大季节性及反复性家族史抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小205哮喘诊治常见误区哮喘诊治的常见误区观念问题诊断与鉴别诊断不清哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入疗法的误解对吸入激素的误解对吸入装置使用中存在问题215哮喘诊治常见误区许多医生以病人目前接受的治疗而不是以病人应需要的治疗来分级许多“轻度哮喘”实际比医生及病人认识的更严重病人主诉症状的严重程度通常较低：掩饰心理，感知力缺损临床哮喘严重度分级225哮喘诊治常见误区治疗前（未用药）

哮喘病人严重度分级诊断标准预计值的80%PEF正常变异率<20%≤2次/月无症状<1次/周间歇发作一级间歇发作≥预计值的80%变异率20-30%>2次/月但<1次/日二级轻度持续>预计值的60%<预计值的80%变异率>30%>1次/周每日有症状每日应用β2激动剂发作时影响活动三级中度持续≤预计值的60%变异率>30%频繁连续有症状体力活动受限四级严重持续PEF/FEV1夜间症状白天症状235哮喘诊治常见误区重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续重度持续中度持续轻度持续轻度持续中度持续轻度持续间歇发作间歇发作中度持续轻度持续间歇发作病人症状及目前治疗的肺功能原设定的治疗级别治疗期间（已用药）

哮喘病情严重程度分级诊断标准

严重程度分级245哮喘诊治常见误区白天症状；夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效B2激动剂的次数可帮助医生正确分级肺功能检测在哮喘分级中十分重要临床哮喘严重度分级的几个问题255哮喘诊治常见误区病例1

男性，8岁，因反复咳嗽、气喘3年就诊。一直末予系统治疗。近月症状较频繁，白天症状每周有三至四次发作，每周夜间憋醒2至3次，FEV155%Pre。哮喘严重程度？轻度持续中度持续重度持续重度持续性哮喘265哮喘诊治常见误区哮喘诊治的常见误区观念问题诊断与鉴别诊断不清哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入疗法的误解对吸入激素的误解对吸入装置使用中存在问题275哮喘诊治常见误区哮喘急性发作治疗传统方法

全身激素+静脉茶碱现代方法

--雾化吸入短效B2受体激动剂(万托林溶液原名全乐宁)+全身激素或雾化激素

--如无雾化设备，则短效B2受体激动剂气雾剂（万托林）+储雾罐也可以替代使用285哮喘诊治常见误区万托林雾化溶液规格：100mg/20ml/瓶适应于治疗：急性重症支气管哮喘一般治疗方法疗效欠佳的慢性支气管痉挛婴幼儿毛细支气管炎295哮喘诊治常见误区

迅速有效地扩张支气管

患者最大呼气流量（PEF）与呼气阻力在吸入万托林雾化溶液后两分钟内即得到显著改善吸入万托林雾化溶液在一小时内最大呼气流量值（PEF）可有60%的增长

万托林雾化溶液GrogginsR.C.et.al,ArchivesofDiseaseinChilhood(1981),56,32-344FergussonR.J.et.al.Br.J.Dis.Chest(1983),77,255-261305哮喘诊治常见误区选择性高而对心脏副作用低

吸入万托林雾化溶液后一小时症状缓解后可使13%的患者心率下降动脉二氧化碳分压由过高趋转正常

万托林雾化溶液DeBilicJ.,et.al,AllergologieerD’ImmunlogieClinique(1988),28(2),103-506315哮喘诊治常见误区无需作出配合动作万托林雾化溶液被气流雾化成颗粒经面罩或咬嘴经自主呼吸吸入患者肺部达到治疗效果万托林雾化溶液325哮喘诊治常见误区万托林雾化溶液的用法姚劲、季纯珍临床儿科杂志1999年第17卷第5期3001.50ml0.50ml儿童1.50ml0.50ml0.50ml1.50ml成人及12岁以上的儿童0.00ml2.00ml加生理盐水全乐雾化溶液每天可用药四次视病情而定335哮喘诊治常见误区吸入万托林

气雾剂的有效性与安全性均优于

口服沙丁胺醇同等药物成分由于给药方式的不同，其有效性和安全性有明显的差异从对FEV1的改善和减少震颤发生率来看，吸入沙丁胺醇远优于口服，并且吸入的用药量远低于口服增加量值(L)FEV11.00.80.60.40.2002618mg口服用药剂量平均FEV1

震颤发生率5.04.03.02.01.0000.61.22.44.8mg吸入用药剂量震颤发生率345哮喘诊治常见误区

吸入给药具有有效浓度高，起效块，副作用小的优点

茶碱有显著的潜在副作用

吸入抗胆碱能药物(溴化异丙托品)的支气管扩张作 用比吸入b2-受体激动剂差，通常它们起效慢，在哮 喘长期管理中的益处不明确4吸入万托林

的有效性和安全性均优于口服LarssonS,SvedmyrN.ScandinavianJournalofRespiratoryDisease1977;101(Suppl):79-83*NationalInstitutesofHealth,GlobalInitiativeForAsthma2002:111-112355哮喘诊治常见误区

用法1ß2受体兴奋剂雾化吸入沙丁胺醇（喘乐宁-万托林）原液

0.5%原液0.03ml/kg/次（用生理盐水稀释到2ml）365哮喘诊治常见误区

用法2万托林雾化溶液+M受体阻滞剂原液

万托林0.5%原液0.03ml/kg/次0.025%溴化异丙托品原液0.06ml/kg/次一起雾化375哮喘诊治常见误区

用法3万托林雾化溶液+M受体阻滞剂原液

+丁地去炎松（普米克令舒）（1mg/2ml)

一起雾化用空气压缩泵喷射雾化或用氧喷（氧流量6-8L/分）385哮喘诊治常见误区哮喘诊治的常见误区观念问题诊断与鉴别诊断不清哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入疗法的误解对吸入激素的误解对吸入装置使用中存在问题395哮喘诊治常见误区吸入疗法的概念和目的概念：吸入疗法是指将药物制成气雾颗粒或干粉颗粒的形式，以吸入气道和肺内的方式治疗支气管哮喘等呼吸道疾病的一种治疗方法。目的将药物通过吸气动作输送到病变的气道和肺泡，刺激这些部位的感受器或与相应的受体结合而产生治疗作用吸入疗法已成为支气管哮喘的主要给药途径405哮喘诊治常见误区哮喘药物给药途径血循环血循环肺肺口服注射吸入5哮喘诊治常见误区吸入疗法的生理基础双肺具有广阔的药物吸收空间研究证实，人类双肺的肺泡总数多达5.6×108个，总吸收面积达100m2以上，其对药物的接触和吸收面积甚至大于人类小肠粘膜绒毛面积呼吸道粘膜具有良好的吸收性和通透性，使药物极易在气道粘膜局部弥散和吸收极短的转运距离丰富的双肺血流量有药物的作用受体425哮喘诊治常见误区药物分布

无论是干粉吸入还是MDI吸入，仅有10％－30％的药物微粒随吸入的气流分布于气道和肺泡，这一部分是发挥吸入药物疗效的最主要部分435哮喘诊治常见误区吸入疗法比口服治疗更优越药物直达靶器官起效迅速局部药物浓度高全身副作用最小所用药物剂量小支气管扩张剂吸入治疗的疗效远远优于口服治疗445哮喘诊治常见误区吸入疗法的地位吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还是维持治疗)的首选方法吸入皮质激素是哮喘的基本治疗455哮喘诊治常见误区哮喘诊治的常见误区观念问题诊断与鉴别诊断不清哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入疗法的误解对吸入激素的误解对吸入装置使用中存在问题465哮喘诊治常见误区此“皮”非那“皮”吸入糖皮质激素

BDP：二丙酸倍氯米松

BUD：布地奈德

FP：丙酸氟替卡松全身皮质激素

地塞米松；氢化可的松；琥珀酸氢化可的松；

甲基强的松龙；475哮喘诊治常见误区糖皮质激素的作用机理抗气道变应性炎症效应；抑制气道炎症细胞的激活，阻止炎性介质的释放减少局部lgE合成和抑制lgE的活性直接抑制气道内的炎性细胞趋化和浸润减少炎性介质引起的支气管痉孪1.支气管哮喘防治指南2.支气管哮喘的现代治485哮喘诊治常见误区糖皮质激素的其它作用机理增加

-肾上腺素能受体的数目和功能降低气道高反应性减少气道粘膜水肿和充血抑制气道粘液腺分泌增强免疫调节作用支气管哮喘的现代治疗495哮喘诊治常见误区常用三种吸入型糖皮质激素化学结构(1)二丙酸倍氯米松Beclomethasonedipropionate糖皮质激素HCIHH布地奈德 BudesonideXYOHOYXD1716DCH2OCOC2H5C=OOCOC2H5MeCH2OHC=OOOCHC3H75哮喘诊治常见误区常用三种吸入型糖皮质激素化学结构(2)氟替卡松 XYFluticasone FFpropionateSCH2FC=OOCOC2H5Me5哮喘诊治常见误区吸入激素的化学结构对其药理作用的影响1.激素母核上不对称的16a，17a位基团改变使吸入激素对肺内糖皮质激素受体具有高亲和性,因此提高了它的局部作用2.X，Y基团的不同使吸入激素具有很高的局部抗炎作用的同时,能在肝脏内快速灭活,降低了全身的副作用5哮喘诊治常见误区理想的吸入糖皮质激素需具有的5个特点特点脂溶性高，能迅速进入细胞受体选择性高受体亲合力高并结合持久(受体半衰期长)局部抗炎活性高肝脏首过代谢率高

且无活性代谢产物益处迅速起效发挥抗炎作用，避免副作用在肺部作用持久临床疗效显著全身副作用少535哮喘诊治常见误区

GCS

水溶性受体 半衰期清除率分布容积皮肤变经胃生物

(

g/ml)亲和力* （h）（L/Kg）（L/Kg）白强度*利用度（%）

BDP0.113NDNDND0.6/0.420？BUD

14942-30.9-1.42.7-4.31.06-13FP

4220 8-140.9-1.33.7-8.9 1.0-1.7<2吸入糖皮质激素药效学有关参数比较仅有BUP在儿童中作过研究*：以Dx为1ND：未检测From:PedersenS.《Allergy》1999；54-44545哮喘诊治常见误区吸入糖皮质激素的特点受体结合力药名大鼠组织人肺组织周身用氢化可的松0.04强的松龙0.5地塞米松11吸入用二丙酸倍氯米松2.30.4丙酸倍氯米松15.313.5布地奈德7.89.4氟替卡松1818人皮肤变白作用0.13<0.1160045098012005哮喘诊治常见误区糖皮质激素的发展历史70年代，最早开发的用于哮喘抗炎治疗的吸入糖皮质激素－必可酮(二丙酸倍氯米松)60年代初，口服糖皮质激素开始在急性和慢性支气管哮喘治疗中使用，但副作用大80－90年代，吸入激素为抗炎治疗的首选药物，

2000年舒利迭（吸入激素与长效

2激动剂复方制剂）

80年代－普米克(布地奈德)90年代－辅舒酮(丙酸氟替卡松)565哮喘诊治常见误区吸入激素临床安全性2000年丹麦Pedersen教授有关哮喘儿童使用吸入激素10年对生长发育研究结果显示推荐剂量的吸入激素不影响儿童生长发育吸入激素不会引起用药依赖，相反可以减少口服激素依赖患者的激素用量575哮喘诊治常见误区用药最初3年生长速率**Years***Cm/yr.PedersenERS2000对于身高的生长研究，短期的观察数据不能用来预测长期结果。采用所需的适量控制的GCS剂量，几乎对所有的儿童均未出现长期限生长或最终身高的影响。585哮喘诊治常见误区

对照组吸入激素组吸入皮质激素对儿童血清皮质醇的影响血清皮质醇水平中国实用儿科杂志1997;12:259t=0.6526p>0.05

g/L595哮喘诊治常见误区吸入皮质激素对骨代谢的影响-用高剂量时生化指标增高

骨骼脱盐和骨质疏松-每天用量<800ug时无骨盐密度变化的证据-无骨质疏松的证据605哮喘诊治常见误区吸入皮质激素－局部副作用

口腔鹅口疮(2-5%病人)

-同用抗生素时更严重

-如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率声音嘶哑(<5%病人)

-使用DPI发生率低

吸入皮质激素其他副作用

后囊下白内障开角性青光眼皮肤变薄和容易挫伤615哮喘诊治常见误区通常需要连续、规则吸入1－2周后方能起效，因此当哮喘急性发作时应与

2-受体激动剂或氨茶碱合用。对需长期口服大剂量糖皮质激素的激素依赖型哮喘，吸入治疗还可减少所需口服剂量，甚至最终替代口服治疗。糖皮质激素吸入亦可用于哮喘的预防，对为季节性发作的哮喘患者，可在预计发作前2－4周开始连续规则吸入。

吸入皮质激素应注意625哮喘诊治常见误区哮喘诊治的常见误区观念问题诊断与鉴别诊断不清哮喘严重度分级错误哮喘急性发作治疗方法对吸入激素的误解对吸入装置使用中存在问题635哮喘诊治常见误区吸入装置的种类pMDI(定量压力气雾剂)

CFC;HFApMDI+Spacer(储雾罐)DPI(干粉剂)---Rotahaler(旋转吸入器)

Diskhaler(碟式吸入器)

Turbuhaler(都保)

Accuhaler(准纳器)Nebulizer(雾化器)645哮喘诊治常见误区5哮喘诊治常见误区MDIDiskhaler(碟式吸入器)Turbuhaler(都保)665哮喘诊治常见误区气雾剂的四步吸入法(一)、(二)1.移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。2.轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.....675哮喘诊治常见误区气雾剂的四步吸入法(三)3.将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地，缓慢地吸气同时，马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气。685哮喘诊治常见误区气雾剂的四步吸入法（四）4.屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。用后，将盖套回喷口上。695哮喘诊治常见误区pMDI吸入技术摇开呼摒吐漱

吸＋

揿705哮喘诊治常见误区

pMDI的优点和不足Jackson,1995使用快捷，携带方便储存方便，不怕潮湿

多剂量装置

价格便宜吸入技巧要求高

需要抛射剂(氟利昂)

口咽部沉积量高优点不足715哮喘诊治常见误区2个月中反复培训后正确使用pMDI技术的百分率Correctrate%陈荣昌广州呼吸病研究所725哮喘诊治常见误区735哮喘诊治常见误区pMDI加储雾罐的优点和不足Jackson,1995:Bisgaard,1997使用较pMDI方便

无严格的协调性要求

无严格吸气流速要求

减少口咽部沉积量

可用于几乎所有病人体积较pMDI大,携带不方便

仍需要抛射剂

塑料储雾罐由于静电作用可使吸入量受到影响，使用金属储雾罐可增加吸入量

优点不足745哮喘诊治常见误区使用气雾剂及储雾罐经常发生的错误不开盖不充分摇匀不同步不屏气忘漱口位置上下不正不充分摇匀短而快的吸呼气不屏气忘漱口直接吸+储雾罐755哮喘诊治常见误区

DPI(干粉剂)的优点和不足Jackson,1995与pMDI相似的优点

不需抛射剂，不会对病人产生刺激

吸气启动，病人协调性要求低

使用较pMDI更方便

口咽部沉积少，局部副作用少一般较pMDI贵

某些装置易受潮湿环境的影响

吸气流速依赖性

不同装置之间性能差别大气管切开或插管时不能用优点不足765哮喘诊治常见误区

DPI的肺部沉积率明显高于pMDIpMDIpMDI&SpacerDPI775哮喘诊治常见误区新型干粉吸入装置--准纳器

785哮喘诊治常见误区准纳器

的特性&优点低吸气阻力每个剂量均预先定量密封包装，无需重新设置输出剂量稳定，重复性好有准确计数装置病人吸后有感觉适用4岁以上病人特性优点即使吸气力差的老人，孩子都可使用不易引起使用前定量时产生错误，

防潮性能好确保药物稳定的疗效使医生、病人清楚了解治疗进展增强病人的信心及依从性可比都保

用于更小年龄孩子79