中国医科大学盛京医院妇产科王德智专家讲座

产后出血诊疗与防治中国医科大学盛京医院妇产科王德智1中国医科大学盛京医院妇产科王德智第1页

产后出血是妇产科较为常见疾病，流血多时直接危及产妇，据国内外对孕产妇死亡分析，一致认为产科出血（包含产后出血）、妊娠高血压综合征、妊娠合并心脏病以及产褥感染等仍为威胁产妇生命安全四大疾病，在我国其次序可因城镇医疗条件不一样而略不一样。

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产后大流血时，即使幸免死亡也大大减弱了产妇抵抗力，成为产褥感染诱因，甚至使脑垂体缺血坏死，遗留下席汉氏综合征，造成继发性闭经，垂体功效、甲状腺功效及肾上腺功效低下。所以，产科工作者应对产后出血给予足够重视。3中国医科大学盛京医院妇产科王德智第3页

据全国孕产妇死亡原因调查协作组报道，我国1990年平均孕产妇死亡率为94.7／10万，按此数据推算每年约有两万名孕产妇死亡。其中，49.1%死于产科出血，且主要为产后出血。4中国医科大学盛京医院妇产科王德智第4页

一、关于产后出血定义和发生率胎儿娩出后２４小时内，阴道流血超出500ml以上者称为产后出血。这是当前国内公认定义。关于产后失血量标准，我国在５０年代定为500ml,直至６０年代由全妇产科学会提议以400ml作为产后出血标准。之所以定为400ml主要有以下两点依据：5中国医科大学盛京医院妇产科王德智第5页

一是中国妇女标准体重大致为50kg左右，按每千克体重80ml计算全身血容量，应为4000ml,据病理生理学研究认为机体失血量达总血量1/10时，将影响机体健康；二是从预防为主角度出发，更可引发产科工作者重视，给予早期诊疗和处理。6中国医科大学盛京医院妇产科王德智第6页

关于产后出血发生率依据１９７８年在济南召开全国地域性妇产科学术会议综合报道，我国１３个省市、自治区平均产后出血发病率为３.１％，以西藏、青海等高原地域发病率最高，各为６.８８％及６.６７％。

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近年来，伴随围产医学发展，加强了对孕产妇监护，据全国产后出血防治协作组对２０个省市6,000余例产妇产后失血量作了较为准确测定和统计，发觉产后失血发生率如按400ml计算，竟高达37.4％，如按500ml计算则为12.8%,可见产后出血确是一个值得认真对待问题。8中国医科大学盛京医院妇产科王德智第8页

二、分娩出血生理性止血机制胎盘剥离后子宫创面血窦开放，表现子宫出血，但正常分娩时，子宫出血量最大限为２００~３００ml，这是因为机体内存在强大生理性止血机制。9中国医科大学盛京医院妇产科王德智第9页

１、机械性止血：子宫是由一对苗勒氏管吻合而成平滑肌器官，肌纤维呈特殊网状排列，子宫体部肥厚，收缩力尤其强，子宫小动脉分支呈螺旋状，并交叉呈直角方向分布在肌纤维束之间。胎盘排出后，宫腔容积突然减小，肌纤维经过收缩和缩复，恰似绳带一样，将小动脉和开放血窦紧紧结扎，起到了机械性止血作用，故有些人称此为“生物学结扎”。10中国医科大学盛京医院妇产科王德智第10页

２、机能性止血：①孕妇血浆凝血因子较非孕时显著增加，据报道血浆中纤维蛋白原增加二倍，凝血因子Ⅷ增加２倍，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等约增加０.２～０.８倍，而纤溶活性却有所下降，总之血液处高凝低纤溶状态而处于止血。11中国医科大学盛京医院妇产科王德智第11页

②胎盘剥离后有没有数微血管破裂，首先血小板即粘附于破裂处，血小板一旦聚集则破坏并释放二磷酸腺苷，使血小板深入聚集形成血小板栓（白色血栓），阻塞了损伤微血管。12中国医科大学盛京医院妇产科王德智第12页

③破坏血小板还能释放５羟色胺等活性物质，使血管收缩而起暂时止血作用。④血管受损后胶原纤维暴露，并使血浆Ⅻ因子接触激活，进而激活了血液内凝系统。此时，子宫蜕膜还可释放凝血活酶，进而激活血液外凝系统，造成血液凝固形成血栓（红色血栓），加上子宫局部纤溶活性受抑制,因而完成了永久性止血。13中国医科大学盛京医院妇产科王德智第13页

三、怎样准确地测量产后出血量准确地测量产后出血量还是一个还未很好处理问题，当前可采取方法有以下几个：１.称重法：即将所用产后消毒敷布巾测知重量，再减去分娩前消毒敷布巾原有重量即为失血量。按血比重计算每增加１.０５克相当失血１ml，这种方法相当准确，临床较为惯用，但需注意应防止羊水流淌到消毒敷布巾上，影响准确计量。14中国医科大学盛京医院妇产科王德智第14页

２、化学法：以０.１Ｎ稀盐酸洗净布单及手套上血迹，另将用盆接所得血液一并倒入盛有500~1000ml上述稀盐酸容器中，充分搅拌使血块全部溶解，然后测量其总容积和血红蛋白含量，再计算出产后所失血液血红蛋白克数相除，即可得出产后出血总量。此法手续相当繁杂，缺乏临床实用价值。15中国医科大学盛京医院妇产科王德智第15页

３、血液面积测定法：预先将浸透一定范围大小敷布或纱布上血液测定出来，制成固定标准，然后以这个标准来预计总失血量。此法简单易行，有临床实用价值，不过主观性较强，计量欠准确。16中国医科大学盛京医院妇产科王德智第16页

４、容积法：这是当前较多采取方法，用医用聚血盆或肾形弯盘紧贴产妇阴道直接搜集阴道流出血液，再以量杯测其总失血量。此法比较简单，如能与称重法相配合，则可得出比较准确失血量。17中国医科大学盛京医院妇产科王德智第17页

５、羊水红细胞压积测定法惯用于剖宫产手术中羊水和血液混合时评定出血量，应先在负压瓶中事先放入12500u肝素，手术后测定血液和羊水混合液中HCT含量，经过以下公式计算出混合液中血量。

羊水和血液混合量×其HCT术中出血量＝

产前血HCT×100%18中国医科大学盛京医院妇产科王德智第18页

6、对转诊来院病比怎样评定出血量，通常使用休克指数，休克指数等于脉率除以收缩压。休克指数丢失血量0.510%~15%相当500~750ml1.020%~30%1000~1500ml1.530%~50%1500~2500ml2.050%`70%2500~3500ml19中国医科大学盛京医院妇产科王德智第19页

四、产后出血常见原因１.子宫收缩乏力：约占产后出血80%，其诱因：重症贫血、过多使用镇静剂或麻醉剂、双胎及羊水过多等使子宫肌过分扩展、子宫肌肉退行性变、子宫发育不全、子宫肌瘤、前置胎盘。20中国医科大学盛京医院妇产科王德智第20页

２.胎盘滞留：胎盘完全剥离而未排出、胎盘部分剥离、胎盘粘连、部分胎盘植入、胎盘嵌顿、胎盘残留。３.软产道损伤：会阴及阴道撕裂、子宫颈裂伤。４.凝血机制障碍：弥散性血管内凝血、再生障碍性贫血及血小板降低性紫癜等血液病。21中国医科大学盛京医院妇产科王德智第21页

五、产后出血临床表现产后出血是以阴道流血为主要表现，失血超出800ml时常伴发休克，按出血发生时间可分为三类：①出血发生在胎儿娩出后而胎盘还未排出之前者称为第三产程早期出血；22中国医科大学盛京医院妇产科王德智第22页

②从胎盘排出起，至产后２小时为止，此间出血称胎盘排出后出血，绝大多数产后出血发生在这一阶段；③从产后２小时起，至产后２４小时止，有些人称此阶段出血为第四产程出血，易被忽略漏诊。23中国医科大学盛京医院妇产科王德智第23页

另外，依据流血方式又见有三种情况：①在短时间内出现大量失血，产妇可快速发生休克；②小量出血，连续不停，早期因代偿功效正常，血压脉搏多无改变，一旦代偿失调，则可陷于严重休克甚至死亡，24中国医科大学盛京医院妇产科王德智第24页

③隐性出血，子宫颈口被凝血块堵塞，血液积滞于宫腔内，常使宫底逐步升高，体积增大，如不仔细检验，常被忽略，发觉较迟者甚可陷于严重休克。25中国医科大学盛京医院妇产科王德智第25页

六、产后出血诊疗步骤依据阴道流血量确定产后出血诊疗并无困难，但更为主要是分析和寻找产后出血原因方便采取对应抢救办法，其诊疗步骤以下：26中国医科大学盛京医院妇产科王德智第26页

１.第三产程早期出血即胎盘娩出前出血：①首先依据出血时间和性状分析发生出血原因，比如胎儿娩出后马上出血，血色鲜红涌出，应考虑软产道损伤；如为胎儿娩后稍迟出血即胎儿娩出后数分钟才出血，血色暗红，间歇排出，应考虑胎盘部分剥离；27中国医科大学盛京医院妇产科王德智第27页

②设法快速娩出胎盘，当流血量达200ml以上时，不可等候，应行徒手剥离胎盘，以排除或确定各类胎盘滞留原因。２.胎盘娩出后及第四产程出血：①首先检验娩出之胎盘，注意有没有胎盘缺损或副胎盘残留；

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②检验子宫收缩情况，如发觉子宫轮廓不清，软如橡皮袋，或用手按摩时子宫收缩变硬，停顿按摩则变软，或子宫底逐步升高，宫腔内有积血时，均可判定为子宫收缩不良；③宫缩良好而阴道继续流血者，应自下而上检验软产道，注意有没有软产道损伤；④流血多血液不凝者，应深入做凝血功效检验，了解有凝血功效障碍。29中国医科大学盛京医院妇产科王德智第29页

七、产后出血预测０分１分２分３分⑴妊高征无轻中重⑵宫高<32≥32≥35≥40⑶刮宫０１２≥３⑷血小板≥８万<8万<５万<2万

⑸产前出血无－－有

⑹产程图正常潜伏期活跃期阻滞活跃期延长⑺分娩方式正常助产剖宫产⑻第三产程<10′≥10′≥15′≥20′30中国医科大学盛京医院妇产科王德智第30页

注：＞５分者出血机会增加＞７分者阳性预报率100%31中国医科大学盛京医院妇产科王德智第31页

八、产后出血预防预防产后出血必须自妊娠期开始，定时产前检验注意孕妇普通健康情况，凡有异常情况应及时纠正，如发觉有产后出血原因存在时，应住院分娩，详细办法以下：

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１妊娠期合并肝炎、贫血、血液病时，应及时诊治尽力改进机体情况；２有产后流血史、胎盘滞留史、双胎、羊水过多等，临产时应作好输血准备，严密观察产程；33中国医科大学盛京医院妇产科王德智第33页

３必须转变产时服务模式提提倡乐式分娩，这么才能有效地解除孕妇思想顾虑，确保进食和休息，以保持充沛体力，不使产程延长；４产程中应勤解小便，勿使膀胱胀满，以免影响宫缩或妨碍胎头下降；34中国医科大学盛京医院妇产科王德智第34页

５防止第二产程延长，必要时采取阴道助产手术，预防继发宫缩乏力；６分娩时胎儿娩出过程不宜太快，自胎头娩出，至整个胎体娩出，允许有３分钟左右时间，对双胎分娩更应适当延长两个胎儿出生间隔时间，普通以15分钟左右为好，以确保子宫肌纤维有正常收缩和缩复过程；35中国医科大学盛京医院妇产科王德智第35页

７有出血可能者，可在胎儿前肩娩出后，肌注催产素１０单位或麦角新碱０.２㎎，以加强子宫收缩；８正确地处理第三产程，胎盘剥离前不可牵拉脐带或揉捏子宫，以防胎盘部分剥离；９胎盘娩出后要仔细检验胎盘及胎膜是否完整，防止残留；36中国医科大学盛京医院妇产科王德智第36页

10手术助产时术后应常规检验软产道，发觉损伤应及时缝合；11产后在分娩室最少观察２小时，发觉出血较多时应及时处理。37中国医科大学盛京医院妇产科王德智第37页

九、产后出血治疗㈠补充血容量及纠正休克；休克均伴绝对或相对血容量不足，扩充血容量是维持正常血流动力和微循环灌注物质基础，是抗休克基本办法。输入液体选择取决于缺什么补什么，失血性休克应及时扩充血容量，进行成份输血。近年来发觉合理地补充电解质溶液也十分主要，尤其推荐用平衡盐液如乳酸钠林格氏液，除含有补充细胞外液功效外，还有缓冲作用。38中国医科大学盛京医院妇产科王德智第38页

实践已证实伍用电解质溶液溶液治疗休克，其效果远比单纯输血或血浆为佳，可降低急性肾衰发生率，并节约血源。在补液过程中要注意合理补钠，不可输注糖多钠少溶液，不然可致脑细胞水肿，出现“低渗综合征”，表现头痛、恶心、呕吐甚至昏迷抽搐。39中国医科大学盛京医院妇产科王德智第39页

在等候输血期间，应适时补充血浆增量剂，惯用药品为6%贺斯或6%万汶氯化钠液。二者均为羟乙基淀粉，每袋500ml，前者分子量为20万道尔顿，后者分子量为13万道尔顿，属高分子量物质，属强效血浆增量剂。40中国医科大学盛京医院妇产科王德智第40页

输入6%贺斯溶液，其增加血浆容量相当输入量100%，可维持扩容效果4~8小时；输入6%万汶溶液，其容量扩张效应亦为输入体积100%，可维持扩容效果4~6小时。每日输入最大剂量均为33ml/kg/d，以60kg体重计算，日入量相当于ml。每升溶液中含羟乙基淀粉60g，氯化钠9g。41中国医科大学盛京医院妇产科王德智第41页

怎样确定输入液体量最好在中心静脉压（CMV)监测下指导输液，正常情况下CMV为6~12cm水柱，CMV可提醒回心血量及右心功效，如CMV小于6cm水柱提醒血容量不足，可快速扩容。如CMV大于15cm水柱应减慢扩容或停顿扩容。临床发觉早期及时扩容可节约扩容液体，普通出入相等即可，如扩容较晚除需补充累计丢失血量外，还需补充血管渗漏和毛细血管床容积扩大，继续丢失有效血容量。42中国医科大学盛京医院妇产科王德智第42页

㈡阻止出血1宫缩乏力性出血（１）改进子宫收缩缩复功效治疗子宫收缩乏力性出血：①按摩子宫促使子宫收缩是最惯用方法，普通先经腹部按摩子宫，无效时再用阴道双合诊按摩，可有效地刺激子宫收缩；43中国医科大学盛京医院妇产科王德智第43页

②使用宫缩剂，惯用药品有催产素、麦角新碱及前列腺素Ｆ２a等。使用方法有肌肉注射、经腹壁直接向子宫肌壁注射、稀释后静脉注射或点滴。肌注时，催产素每次注１０单位，麦角新碱为０.２mg,临床上常将两药伍用，前者主要作用于子宫体部肌肉，后者对整个子宫起收缩作用。44中国医科大学盛京医院妇产科王德智第44页

近年来，国产前列腺素pgF2a甲酯即卡孕栓问世，它有较催产素和麦角新碱更强缩宫作用。可经阴道或直肠给药，阻止顽固性宫缩乏力性出血。前列腺素合成工艺复杂，世界上只有少数几个国家能够合成前列腺素。所以，被称为东方辉煌。45中国医科大学盛京医院妇产科王德智第45页

1999年在中华医学会科技发展中心领导和组织下，全国五个地域包含：东北、华北、华东、华南及西部地域共89所医院进行了卡孕栓与催产素预防产后出血对照研究。卡孕栓组1919例在胎儿娩出后，经直肠给卡孕栓１mg，催产素组1936例在胎儿娩出后静脉注射催产素10单位。结果卡孕栓组产后二十四小时平均出血量为316.4±163.1ml，催产素组为333.6±160.1ml，卡孕栓组出血量显著少于催产素组，P<0.05，卡孕栓组产后出血发生率为8.18%，催产素组为11.78%，二者差异显著，P<0.01。46中国医科大学盛京医院妇产科王德智第46页

大连市妇产医院用卡孕栓治疗子宫收缩乏力性出血87例，其中剖宫产术后出血３例，给催产素及麦角新碱无效，平均出血量935ml,最多者4000ml，改用卡孕栓直肠给药1~3mg，全部阻止出血，取得抢救成功，无一例切除子宫及孕产妇死亡。47中国医科大学盛京医院妇产科王德智第47页

对宫缩剂不敏感者，可静脉注射10%葡萄糖酸钙１０ml或氢化考地100mg,可有效地增强子宫对宫缩剂敏感性。48中国医科大学盛京医院妇产科王德智第48页

钙离子本身为凝血因子Ⅳ直接参加凝血过程，另外钙离子能激活肌凝蛋白氢链激酶，被激活肌凝蛋白氢链激酶能使肌凝蛋白与肌纤蛋白结合，形成子宫收缩蛋白，致使子宫收缩。

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氢化考地松能增强催产素受体敏感性，使钙离子活性增强，使细胞外钙离子向细胞内流动，致使胞浆内钙离子增多，子宫平滑肌兴奋性增强。50中国医科大学盛京医院妇产科王德智第50页

（2）改进凝血功效，输注各种凝血因子阻止出血（3）选择各种手术方法阻止出血①结扎子宫动脉或行子宫次全切除术，用于采取上述各种止血办法无显著效果时，在抗休克同时行开腹手术，可先用肠线缝扎双侧子宫动脉上行支及伴行静脉，造成子宫缺血并刺激子宫收缩而止血，日后肠线脱落，血管仍可再通，不影响以后妊娠分娩。子宫动脉结扎后仍不能阻止出血时，则应行子宫次全切除术，以彻底止血。51中国医科大学盛京医院妇产科王德智第51页

②有条件医疗单位可行髂内动脉结扎术或髂内动脉栓塞术，可有效地阻止出血，并可保留子宫。③子宫腔填纱布，只用于缺乏手术输血条件地方，对难以阻止出血病例可采取此法，多用手或卵圆钳将无菌纱布条置入宫腔内，要从宫底开始不留空隙，并注意菌操作，术后用足量抗生素控制感染，填塞纱布于２４小时后取出。52中国医科大学盛京医院妇产科王德智第52页

④剖宫产术中胎盘附着创面出血可用垂体后叶素５单位加19亳升生理盐水稀释后，做子宫粘膜多点注射，每点１毫升，注意勿刺入血管，以免造成高血压和心律失常。用药十分钟无效停用。亦可用铬制肠线行子宫粘肌层８字缝合。然后添塞纱布压迫创面，可有效地阻止出血，惯用于前置胎盘剥离面出血。53中国医科大学盛京医院妇产科王德智第53页

２胎盘滞留：①首先注意有没有尿潴留，膀胱充盈时，可使剥离之胎盘滞留宫内，有时一经导尿胎盘自行娩出；②经过脐静脉注射催产素刺激子宫收缩促使胎盘剥离，方法是用血管钳夹住脐带末端，将10单位催产素稀释于20ml生理盐水中，由脐静脉向胎盘方向注入，数分钟胎盘即可排出。54中国医科大学盛京医院妇产科王德智第54页

③胎盘滞留流血较多者，