临药咳嗽和咳痰呼吸困难专家讲座

咳嗽与咳痰

(Cough&Expectoration)内科教研室王颖yingwang@临药咳嗽和咳痰呼吸困难第1页 咳嗽:是一个保护性反射动作。呼吸道受到刺激后引发紧跟在短暂吸气后一个反射性防御动作。经过咳嗽可去除呼吸道分泌物或气道异物。

概念临药咳嗽和咳痰呼吸困难第2页同时，咳嗽也有不利一面： 长久、频繁、猛烈咳嗽影响工作和休息；引发喉痛、声音嘶哑和呼吸肌疼痛等症状，属于病理现象。临药咳嗽和咳痰呼吸困难第3页 咳痰:借助支气管黏膜上皮纤毛运动和平滑肌收缩及咳嗽运动,将呼吸道分泌物排出口腔外动作。

痰液:呼吸道和肺受各种原因刺激，产生漏出物、渗出物及粘液、浆液、组织破坏物与吸入尘埃混合物。临药咳嗽和咳痰呼吸困难第4页病因-1呼吸道疾病

鼻咽部至小支气管呼吸道粘膜刺激;

呼吸道刺激(气体、烟尘、异物、炎症、出血、肿瘤等);

呼吸道感染是咳嗽、咳痰最常见病因胸膜疾病胸膜炎、胸膜间皮瘤、或胸膜刺激(气胸、血胸、胸腔穿刺等)临药咳嗽和咳痰呼吸困难第5页病因-2二尖瓣狭窄及其它原因致左心衰

肺淤血、肺水肿

右心及体循环静脉栓子、羊水、气栓、瘤栓肺栓塞心血管疾病中枢神经原因大脑皮质及延髓咳嗽中枢刺激(脑炎或脑膜炎)咳嗽受大脑皮层支配,可随意引发或抑制咳嗽反射肺泡及支气管内有漏出液或渗出液临药咳嗽和咳痰呼吸困难第6页刺激炎症瘀血物理化学过敏感受器耳、鼻、喉、支气管、胸膜等延髓咳嗽中枢传出神经(喉下、膈、脊)传入神经(迷走、舌下、三叉)效应器咽肌、声门、膈、其它呼吸肌收缩咳嗽发生机制-1临药咳嗽和咳痰呼吸困难第7页咳嗽动作产生咳嗽：延髓咳嗽中枢受到刺激引发神经反射，是一个暴发性呼气动作。短而深吸气声门关闭,呼吸肌、膈肌与腹肌收缩，胸内压升高膈肌快速收缩，肺内高压气流冲出声门裂临药咳嗽和咳痰呼吸困难第8页发生机制-2感染、理化刺激、过敏反应咽、喉、气管支气管、肺黏膜充血、水肿腺体分泌

毛细血管壁通透性

浆液渗出渗出液和粘液吸入尘埃组织坏死物痰液+临药咳嗽和咳痰呼吸困难第9页临床表现一、咳嗽性质

干性咳嗽:

咳嗽无痰或痰量极少；

见于急性咽喉炎、急性支气管炎早期、胸膜炎、肺结核、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、间质性肺炎及肺纤维化等。

湿性咳嗽:

咳嗽伴痰液，连续性咳嗽；

见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、空洞型肺结核等。临药咳嗽和咳痰呼吸困难第10页二、咳嗽时间与规律1.

发作性咳嗽:百日咳、咳嗽变异性哮喘及支气管内膜结核等2.突发性咳嗽:因为吸入刺激性气体或异物、气管或支气管分叉部受淋巴结或肿瘤等压迫3.长久慢性咳嗽:慢性支气管炎、哮喘、慢性鼻炎及鼻窦炎、支气管扩张、肺脓肿或肺结核等4.

周期性咳嗽:慢性支气管炎、支气管扩张,清晨起床或晚上躺下加重(体位改变时)，伴咳痰5.夜间咳嗽:急性左心衰竭、支气管哮喘或肺结核临药咳嗽和咳痰呼吸困难第11页三、咳嗽声音1.

咳嗽声音嘶哑:喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹2.

金属音调咳嗽:纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、淋巴瘤直接压迫气管3.

鸡鸣样咳嗽:百日咳、会厌、喉部疾患、气管受压，阵发性剧咳伴高调吸气回音4.咳嗽声音低微或无声:极度衰弱或声带麻痹临药咳嗽和咳痰呼吸困难第12页

痰性质脓性痰:见于化脓性细菌性呼吸道感染；黏液性痰:见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎早期、慢性支气管炎、肺结核等；浆液性痰:见于肺水肿；血性痰:由呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗透肺泡所致。四、痰性状和量-1临药咳嗽和咳痰呼吸困难第13页

痰量痰量少:呼吸道炎症；痰量多:见于支气管扩张、肺脓肿(排痰与体位相关)及支气管胸膜瘘，静置后分层(上层为泡沫、中层为浆液或浆液脓性、底层为坏死组织碎屑)；痰量增加:病情进展；痰量降低:病情好转；痰量降低，但全身毒血症状加重:支气管引流不畅，痰液潴留。四、痰性状和量-2临药咳嗽和咳痰呼吸困难第14页

痰气味和颜色恶臭痰:厌氧菌感染；铁锈色痰:肺炎球菌肺炎；黄绿或翠绿色痰:铜绿假单胞菌感染；痰白粘稠、拉丝、难以咳出:真菌感染；四、痰性状和量-3.1临药咳嗽和咳痰呼吸困难第15页

痰气味和颜色粉红色泡沫痰:肺水肿；淡红色或乳白色有弹性、较韧树枝状物:纤维素性支气管炎；日数百至上千毫升浆液泡沫痰:肺泡癌；大量稀薄浆液性痰含粉皮样物:棘球蚴病。四、痰性状和量-3.2临药咳嗽和咳痰呼吸困难第16页

咳嗽咳痰是呼吸系统疾病常见症状，临床上应依据咳嗽性质、时间与节律、声音特点及痰性状和量判断其临床意义。小结临药咳嗽和咳痰呼吸困难第17页互动思索题1.哪种疾病咳嗽并咳大量痰液？A.

急性咽喉炎

B.

支气管扩张

C.

急性支气管炎

D.

胸膜炎E.

大叶性肺炎2.哪种咳痰受体位影响最显著？A.喉炎

B.

支气管扩张

C.

急性支气管炎

D.

肺癌E.

声带炎3.肺水肿咳痰特点是：A.浆液泡沫痰

B.

大量稀薄浆液性痰

C.

铁锈色痰D.

白色粘痰E.

粉红色泡沫痰临药咳嗽和咳痰呼吸困难第18页呼吸困难

(Dyspnea)临药咳嗽和咳痰呼吸困难第19页

呼吸困难:患者感到空气不足，客观表现为呼吸费劲，重者鼻翼扇动、张口耸肩、呼吸辅助肌参加活动，甚至发绀，并有呼吸频率、深度与节律异常。

概念临药咳嗽和咳痰呼吸困难第20页病因病因分类：呼吸系统疾病2.心血管系统疾病中毒性呼吸困难神经性呼吸困难血液病空气(氧)肺血心临药咳嗽和咳痰呼吸困难第21页病因与机制一、呼吸系统疾病1.

气道阻塞:

水肿、异物、肿瘤、气管受压2.

气管疾病:支气管哮喘、慢性支气管炎、支气管肺癌肺疾病:炎症、水肿、脓肿、不张、肺间质病胸廓、胸膜疾病:气胸、积液、胸膜增厚、胸廓外伤或畸形临药咳嗽和咳痰呼吸困难第22页5.

神经-肌肉疾病:呼吸肌麻痹(脊髓灰质炎、神经炎、肌无力、药品)6.膈运动障碍:膈肌麻痹、肠胀气、腹水、巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期气道阻塞胸廓与膈运动

呼吸肌功效

活动受限肺通气量

肺泡PaO2

临药咳嗽和咳痰呼吸困难第23页二、心血管系统疾病

各种原因所致心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压和肺栓塞。1.

左心衰竭:高心病、冠心病、风心病、心肌炎、心肌病、输血输液过多过快左心功效

肺淤血弥散功效

间质性肺水肿血管壁增厚临药咳嗽和咳痰呼吸困难第24页

端坐呼吸(Orthopnea):平卧位时呼吸急促,被迫取半坐位或坐位,呼吸困难可缓解。

肺血容量:身体水平位>站立位500ml

肺活量原因:心脏增大、肺淤血、顺应性

仰卧位变为坐位:血容量重新分配右心房高于内脏、下肢回心血流

肺淤血

肺顺应性肺活量呼吸困难缓解临药咳嗽和咳痰呼吸困难第25页

夜间阵发性呼吸困难(Paroxysmalnocturnaldyspnea):病人入睡1-2h后,突感胸闷憋气或呼吸困难而惊醒,被迫坐起,普通坐起后30min以上逐步缓解。临药咳嗽和咳痰呼吸困难第26页夜间阵发性呼吸困难发生机制:与肺淤血相关，参加原因:

夜间迷走神经(+)冠状A收缩心肌供血； 小支气管收缩肺泡通气

仰卧位时静脉回心血量

肺淤血

仰卧位时膈肌肺活量

夜间呼吸中枢敏感性对轻度缺O2迟钝临药咳嗽和咳痰呼吸困难第27页2.

右心衰竭(肺心病)呼吸困难机制:①右心房与上腔V压,刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢；②静脉血流,氧利用率,血氧含量,酸性代谢产物,刺激呼吸中枢;③淤血性肝肿大、腹水及胸水,使呼吸运动受限、肺受压,气体交换面积。临药咳嗽和咳痰呼吸困难第28页三、中毒性呼吸困难1.

酸中毒:

急慢性肾衰、糖尿病酮症、肾小管性酸中毒---酸性产物刺激呼吸中枢,兴奋性

2.

急性感染与传染病:刺激呼吸中枢,呼吸加紧药品和化学物质中毒:

吗啡、安眠药:抑制呼吸中枢

CO或亚硝酸盐:与Hb结合、携O2能力组织缺O2

刺激性气体、有机磷:气道分泌、肺毛细血管通透性气道、肺泡分泌物、漏出物临药咳嗽和咳痰呼吸困难第29页四、神经精神性呼吸困难1.

器质性颅脑疾患:

外伤、脑血管病、炎症、肿瘤---颅内压、供血呼吸中枢兴奋性

精神心理疾病:癔病---精神或心理原因呼吸频率,自觉呼吸困难五、血液病见于重度贫血。贫血红细胞携O2组织缺O2大出血、休克缺血、BP刺激呼吸中枢临药咳嗽和咳痰呼吸困难第30页临床表现一、肺原性呼吸困难(三种类型)1.

吸气性呼吸困难:气管异物、喉痉挛或水肿、肿瘤、喉炎或白喉特点:①吸气费劲 ②三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋 间隙在吸气时显著下陷）③伴干咳、高音调吸气性喉鸣临药咳嗽和咳痰呼吸困难第31页三凹征锁骨上窝锁骨上窝胸骨上窝肋间隙临药咳嗽和咳痰呼吸困难第32页2.

呼气性呼吸困难:下呼吸道阻塞性疾病特点:①呼气费劲 ②呼气延长而迟缓③伴有干啰音④呼吸困难呈发作性,伴弥漫性哮鸣 音---支气管哮喘3.

混合性呼吸困难:肺实质或肺间质病变,胸廓、膈肌、胸膜与神经-肌肉疾病特点:①吸气、呼气都困难②呼吸浅、快③伴呼吸音异常或病理呼吸音临药咳嗽和咳痰呼吸困难第33页二、心源性呼吸困难

主要见于心力衰竭。左心衰竭呼吸困难特点:①活动时加重,休息后缓解②仰卧位加重,坐位减轻③夜间阵发性呼吸困难,重者发绀、大汗、 呼吸哮鸣音、粉红色泡沫样痰、肺湿性 罗音---心源性哮喘(cardiacasthma)临药咳嗽和咳痰呼吸困难第34页心衰竭呼吸困难劳力性端坐呼吸夜间阵发性临药咳嗽和咳痰呼吸困难第35页三、中毒性呼吸困难1.

酸中毒:呼吸深长而规则(Kussmaul呼吸)

呼出气体为尿(氨)味---尿毒症烂苹果味---糖尿病酮症2.

异常Hb衍化物或氰化物中毒:深快、浅慢镇静药或麻醉药中毒:

①呼吸表浅、迟缓

②节律异常:Cheyne-Stokes呼吸(潮式呼吸)Biots呼吸(间停呼吸)临药咳嗽和咳痰呼吸困难第36页四、神经精神性呼吸困难颅脑疾患:

①呼吸慢、深

②伴鼾声和呼吸节律异常:呼吸遏制(吸气突 然终止)、双吸气(抽咽样呼吸)癔病:

①呼吸表浅、频数

②叹息样呼气③呼吸性碱中毒:口周、肢体麻木、手足搐溺临药咳嗽和咳痰呼吸困难第37页

呼吸困难是呼吸功效不全一个主要症状，主要见于呼吸系统疾病和心血管系统疾病。 临床常见呼吸困难表现有吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。小结临药咳嗽和咳痰呼吸困难第38页