乳腺疾病专题知识培训专家讲座

乳腺疾病

乳腺疾病专题知识培训第1页目标要求掌握乳腺疾病常见症状、体格检验方法熟悉惯用辅助检验方法熟悉急性乳腺炎病因、临床表现、诊疗和治疗方法，了解其预防方法了解乳腺囊腺病病因，熟悉其临床表现、诊疗和治疗标准掌握乳腺纤维腺瘤临床表现、诊疗方法和治疗标准乳腺疾病专题知识培训第2页5、了解乳腺溢液分类和判别诊疗6、熟悉乳管内乳头状瘤临床表现、诊疗方法和治疗标准7、了解乳腺癌流行病学、高危原因、病理分型、转移路径。掌握其诊疗和治疗标准熟悉其手术、化疗、内分泌治疗、放疗指征，了解综合治疗发展趋势乳腺疾病专题知识培训第3页一、乳腺解剖生理

（一）解剖位置：女性乳房上缘II肋间、下缘VI肋间，内至胸骨旁、外至腋前线结构：由15-20个腺叶组成，每一腺叶分成多个腺小叶

腺泡，腺叶有单独导管，放射排列至乳头称乳腺导管。即：腺泡

腺泡管

腺小叶（小导管）

腺叶

大导管（输乳管）

输乳窦

输乳孔（乳头顶部）乳腺疾病专题知识培训第4页乳腺疾病专题知识培训第5页乳腺疾病专题知识培训第6页淋巴回流：浅组：淋巴毛细管网在皮肤皮下

乳晕下淋巴管丛。深组：淋巴毛细管乳管网伴行引流至乳头部

乳晕下淋巴网乳腺疾病专题知识培训第7页淋巴结引流：乳房大部份淋巴

腋窝淋巴结

锁骨下淋巴结部份乳房上部淋巴

胸大小肌淋巴结

锁骨下淋巴结两侧乳房间皮下交通内侧乳房

肋间淋巴管

胸骨旁淋巴结乳房深淋巴网

腹直肌鞘

肝镰状韧带乳腺疾病专题知识培训第8页腋区淋巴结三个平面（书P350、图25-1）腋下组（胸小肌外侧）：乳腺外侧组、胸大小肌间组、中央组、肩胛下组、腋静脉组腋中组（胸小肌后）：即胸小肌深面腋静脉淋巴结腋上组（锁骨下组）：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结乳腺疾病专题知识培训第9页（二）生理：乳腺发育受内分泌影响，主要大脑、卵巢、垂体前叶、肾上腺。随年纪增加因雌激素作用发育。月经来潮前乳腺增生，经后7-8天后退化复原妊娠前6个月，乳腺增生显著，分娩前分泌增加哺乳期：产后3-4天分泌乳汁，哺乳9-10月，退化复原乳腺绝经期前乳腺开始萎缩，腺体缩小，但脂肪堆积，乳管囊状扩张，腺叶显著降低，间质玻璃样变老年期：雌激素及黄体酮缺乏，乳管纤维增多，小乳管硬化、闭塞。乳腺疾病专题知识培训第10页

（一）体检：视诊坐位，扪诊卧位为宜，宽衣充分暴露乳房和腋部1、视诊：形状、大小、对称、隆起或凹陷，皮肤红肿、溃破、桔皮样改变，乳头湿疹、内陷二、乳房检验乳腺疾病专题知识培训第11页2、扪诊：检验者以掌面扪诊次序：外上（腋尾部）、外下、内下、内上。健侧

患侧肿块：部位、大小、硬度、边界、活动性压痛乳头溢液：乳白、浆液、血性腋窝淋巴结：中央群、胸肌间、肩胛下、锁骨下、腋静脉组锁骨上淋巴结乳腺疾病专题知识培训第12页（二）钼靶X线摄片：应用40多年历史：女性30-35岁以上，确定或疑有乳腺肿块者，常规行双乳轴位、侧斜位片恶性肿瘤特征：（见钼靶片1、2、3、4）高密度毛剌状不规则或结节或扫帚状，星芒状影大小不一，密度不均，砂粒状微钙化影，颗粒50-150μm，1cm2范围内≥5枚群集颗粒癌肿可能本院资料41.5%（81/195）皮肤增厚，乳头回缩、乳房影变形乳腺疾病专题知识培训第13页乳腺疾病专题知识培训第14页乳腺疾病专题知识培训第15页乳腺疾病专题知识培训第16页乳腺疾病专题知识培训第17页（三）乳腺B超，多谱勒检验高频B超探头：检测0.5cm肿块特征：不规则，边界不整齐，内部非均质低回声，后方声影血流峰速>25cm/s，RI（阻力指数）>0.65乳腺疾病专题知识培训第18页（四）乳腺空芯针活检（CoreneedlebiopsyCNB）：11~14号带槽切割针肿块抽吸，细针穿剌活检已淘汰（五）麦默通（(Mammotone)微创活检系统，B超定位，准确诊疗并可切割小肿块（六）乳腺纤维导管镜检验：确定溢液性质导管是否肿瘤，可活检和冲洗治疗（七）其它：乳管造影、CT、MRI，分泌物细胞学检验乳腺疾病专题知识培训第19页

（一）病因：好发于哺乳期乳汁淤积细菌感染，金葡菌为主三、急性乳腺炎乳腺疾病专题知识培训第20页

（二）临床：红肿，成熟后有波动痛、局部压痛患侧腋淋巴结肿大并发症：乳房后脓肿、乳瘘依据上述表现局部压痛、波动、穿剌脓液，诊疗不难，但须与炎性乳癌判别乳腺疾病专题知识培训第21页（三）治疗：早期：停顿哺乳，乳头清洁，吸乳器吸乳，局部热敷、理疗，外敷药，抗菌素应用形成脓肿：全身抗菌素应用，局部切开引流，放射状，对口引流，乳晕部、乳房后脓肿作弧形切口（四）预防：预防乳头损伤，乳头清洁，预防乳汁淤积乳腺疾病专题知识培训第22页四、乳腺囊腺增生病命名繁多：乳腺囊性病，慢性乳腺囊性病，乳腺增生病。WHO提出命名为乳腺结构不良症（Mammarydysolasia）乳腺疾病专题知识培训第23页

（一）病因：多见30-40岁，卵巢功效紊乱，黄体酮降低，雌激素相对增多，乳腺导管及腺上皮增生，在经前期增生，复旧不全乳腺疾病专题知识培训第24页（二）临床表现周期性乳房胀痛，经前显著周期性双侧乳房散在性结节性肿块或片状，大小不一，质韧少数乳头溢液（三）诊疗：依据经典症状，但须与乳腺癌判别乳腺疾病专题知识培训第25页（四）治疗中药：舒肝理气激素：三苯氧胺10mgBid，经后服3周，2-3周期。丹那唑（Danazol）即炔睾醇抑制卵巢功效，降低促黄体素，0.25Bid，2周期碘剂溴隐停（Bromocriptine），抑制催乳素，月经后5天至经前，第1周1.25mgBid，第2周2.5mgBid，3-6月40岁以上或乳腺癌高危者行活检或乳腺区段切除术乳腺疾病专题知识培训第26页女性最多见良性肿瘤占75%好发20-45岁五、乳腺纤维腺瘤乳腺疾病专题知识培训第27页（一）病因：雌激素刺激乳腺叶纤维细胞引发过分增殖形成，病理上分：管内型、管周型和混合型（二）症状：年轻妇女，乳房出现单发肿块，质韧、圆形或椭圆形，表面光滑，易移动肿块，普通不痛，肿块大小不随月经周期改变，少数为多发乳腺疾病专题知识培训第28页（三）治疗：手术治疗，切除肿瘤，不宜药品治疗标准一经诊疗及时手术切除，加病理检验25岁以下妇女可延迟手术，但>30岁者不宜延迟>30岁，生长较快者，质较硬或边界不清者应钼靶拍片或B超检验，局部切除加紧速切片乳腺疾病专题知识培训第29页（一）病因：由雌激素异常刺激，70%乳头瘤是乳腺囊性病伴随病变，30%是单纯导管内乳头状瘤，因为后者有良性与恶性之分，所以临床上难以处理六、乳腺导管内乳头状瘤乳腺疾病专题知识培训第30页

（二）症状与诊疗乳头溢液：70%有此症状，1/4为浆液性，3/4为血性，间歇性。确定溢液乳管开口位置是处理关键乳房肿块：大导管肿瘤可触及约0.5-1cm结节，多在乳晕范围内，少数距乳头5-6cm，稍压肿块乳头分泌物溢出乳腺导管镜检验，乳管造影为主要诊疗方法判别诊疗：良性——恶性乳腺疾病专题知识培训第31页

（三）治疗：手术切除术前定位术中美兰注射导管口作为诱导，切除病变段乳腺手术切除后宜行冰冻切片或快速切片确定性质，必要时行单纯乳房切除术乳腺疾病专题知识培训第32页发病率：占全身恶性肿瘤7-10%，全球每年90-120万，有40万死亡。美国12.2%。上海47/10万七、乳腺癌乳腺疾病专题知识培训第33页

1、家族史：乳腺癌相关基因BRCA1：（染色体17q21）45%遗传性乳腺癌和80%乳腺癌伴卵巢癌BRCA1基因突变BRCA2：（染色体13q21）突变与1/3家族性乳癌相关乳腺疾病专题知识培训第34页

2、生殖：月经周期初潮：初潮年纪推迟1岁，乳癌发生率降低20%绝经>53岁乳癌发生率高于45岁之前停经。每推迟1年增加发生概率3%，行经35-40年以上者发病率高1倍妊娠哺乳：未婚、未育者发病率高，主要与抗基因突变能力相关乳腺疾病专题知识培训第35页3、激素：性激素、雌激素、催乳素4、营养：高脂、高热量、肥胖、纤维素5、环境电离辐射、避孕药、药品乳腺疾病专题知识培训第36页（二）病理：1、非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、Paget病2、早期浸润癌：导管早期浸润癌、小叶早期浸润癌3、浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、高分化腺癌、腺样囊性癌等4、浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、腺癌、单纯癌乳腺疾病专题知识培训第37页（三）乳腺癌分期：TNM分期T：Tx、To、T1、T2、T1M1c、T1a、T1b、T1c、、T2、T3、T4；N：Nx、No、N1、N2、N3；M：Mx、Mo、M1；乳腺疾病专题知识培训第38页（四）转移路径：局部扩展淋巴转移：外侧—同侧腋窝LN——锁骨下LN——锁骨上LN；内侧——胸骨旁LN；血行转移：肺、骨、肝乳腺疾病专题知识培训第39页（五）诊疗：病史：年纪、月经、婚姻、生育、哺乳、家族、肿块、乳头溢液、皮肤、乳头体检：肿块特点钼靶摄片、B超活检、病理判别：乳腺囊性增生、浆细胞乳腺炎、纤维瘤乳腺导管癌、乳腺结核乳腺疾病专题知识培训第40页（六）治疗：以手术为主综合治疗、1、手术：乳癌根治术（Hasted）改良根治术：I式（PateyDyson）、保留胸大肌II式（Auchincloss或Madden）保留胸大小肌；乳腺疾病专题知识培训第41页单纯乳房切除术；保乳手术：肿块切除（Lumpectomy）；区段切除（Segmentecmy）；扩大局部切除：1-2cm肿瘤，要求肿物周围切除2cm各方向冰冻切片病理证实为阴性乳腺疾病专题知识培训第42页2、化疗：标准上微小癌不化疗常规：一线方案CAF或CMF6周期乳腺疾病专题知识培训第43页解救治疗，复发或转移者：诺维本25mg/M2第1、8天+阿霉素25mg/M2第1、8天每3周1次

2周期紫杉醇135-225mg/M2第1天或泰素蒂75mg/M2，阿霉素60mg/M2第1天每3周

2-3次大剂量顺铂100mg/M2+阿霉素+环磷酰胺乳腺疾病专题知识培训第44页3、内分泌治疗：包含卵巢切除术（ER阳性有效率50-60%）三苯氧胺：PR、ER（+）芳香化酶抑制剂兰他隆（formestane）250mgQ2W肌注来曲唑（le