临床输血新进展专家讲座

临床输血新进展广东省医学会临床输血分会主委中国输血协会常务理事广州血液中心主任医师江朝富临床输血新进展第1页

临床输血是WHO安全输血三大战略之一；临床输血日益被临床医学家所重视；临床输血发展是伴随临床医学发展而发展；临床输血医学将成为一门独立边缘学科。临床输血新进展第2页主要内容循证医学在输血中应用；细胞治疗进展；治疗性单采；临床输血新风险；血液预警系统；临床输血信息管理。临床输血新进展第3页一、循证医学在输血工作中应用1.循证医学概念循证医学（Evidence-basedmedicineEBM)是一个利用现有最正确科学证据指导医学实践方法。临床输血新进展第4页

加拿大D.L.Sackett教授将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能取得最正确研究证据，同时结合临床医生个人专业技能，考虑病人价值和愿望，将三者完美结合，制订出患者治疗方案。”临床输血新进展第5页

循证医学基本方法在临床输血工作中利用即为循证输血医学。（evidence-basedtransfusionmedicineEBTM）循证输血医学对保障输血安全、无偿献血者招募、血液采集制备检验和临床输注都有极主要影响。临床输血新进展第6页

详细说，EBTM就是对病人医疗保健办法作出决议时，要用老实、尽责、明确、明智思想方法，充分利用当前最正确证据。EBTM最有力证据来自系统评价和随机对照试验分析。临床输血新进展第7页

2、证据起源证据是EBM基石。由低到高可分为七个等级。即临床观察和临床经验、教授意见、病例汇报、病例系列、病例对照研究、队列研究、随机对照试验（randomizidcontrolledtrialsRCT）。临床输血新进展第8页

1.RCTs2.Cohortstudies3.Case-controlstudies4.Caseseries5.Casereport6.Expertopinion7.BedsideObservations/Clinicalexpertise

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3、循证医学在输血实践中应用应用最科学有效而且有医学文件支持方法对病人进行个体化治疗；应用医学文件系统评价确定最高质量专题研究；应用通俗易懂方式确保医护人员、患者和决议者取得最正确信息。临床输血新进展第10页5组血小板输注随机对照研究结果原因（28）（29）（30）（31）（32）病例数694612011196输注究设计配对配对平行平行平行输注指征*10-20﹤15﹤25﹤10﹤20结论HDP降低需HDP在两血小板剂LDP更安HDP在不个评价指量越高，全有效，增加剂求量，降低标中很好血小板增降低血小量基供者人数量越高板量础上减少次数*单位：×10*9/L临床输血新进展第11页

在输血实践中，应该遵照科学证据，决定最好血液制品、最正确治疗剂量和时间、最好治疗效果和最经济成本等。临床输血新进展第12页

英国学者M..F.Murphy认为，值得高度重视是，必须认识到循证医学微弱性以及输血问题在临床研究中优越性。成功处理这一问题不但对患者安全意义重大，而且对合理有效利用日趋担心血源也是十分必要。临床输血新进展第13页循证医学优缺点优点缺点优质血小板提供证据，系统评价制品优势无明确结论输注指征能够比较最低指征和不能预测远期效果标准指征血小板剂量可比较不一样剂量差异主要结果与预后无关血制品撤离定性研究方法用以产生完成后产生挑战缺乏依据挑战临床输血新进展第14页二、细胞治疗近年来，细胞治疗得到广大临床和输血医学工作者高度重视和深入研究，就广义而言，成份输血就是应用红细胞、血小板对病人进行治疗；在此基础上，科学家们又发觉了干细胞、树突状细胞等新治疗方法。临床输血新进展第15页

1、干细胞移（Stemceltransplantation）对于干细胞移植治疗，骨髓、外周血和脐带血干细胞都可使用。在成人干细胞治疗中，最理想是人类白细胞抗原（HLA）Ⅰ类和Ⅱ类分子中HLA-A,HLA-B,HLA-C,HLA-DR,HLA-DQ位点均匹配；对于脐带血干细胞，HLA匹配主要性相对低一些。临床输血新进展第16页

2、树突状细胞（Dendriticcells）树突状细胞是调整机体免疫系统细胞。在体外被肿瘤抗原致敏树突状细胞能够注射到患者体内以刺激T细胞对肿瘤抗原免疫应答，到达限制、缩小肿瘤细胞生长。临床输血新进展第17页

3、细胞毒T淋巴细胞（CytotoxicTlymphocytes）是一个被本身肿瘤抗原激活单核细胞。用这种细胞注入患者体内能够攻击肿瘤细胞，到达治疗作用。临床输血新进展第18页

4、NK细胞（NKcell）NK细胞能够杀伤不能表示本身HLA-Ⅰ类基因产物靶标，所以能够用于杀死缺失HLA-Ⅰ类分子肿瘤细胞。临床输血新进展第19页

5、再生医学（Regenerativemedicine）在体外制备自体皮肤移植物用于修复或治疗皮肤损伤；提取患者外周血干细胞，注入因心肌梗塞而受损心脏。临床输血新进展第20页

印度学者CViswanathan等人对31例急性心肌梗塞病人进行干细胞心肌局部注射治疗研究，其中15例为对照组，结果显示，经过干细胞注射治疗患者心肌运动有效生理参数显著改进而且是安全。临床输血新进展第21页

6、基因治疗（Genetherapy）以病毒为载体将对应基因导入细胞，以替换患者缺点基因，然后将处理后细胞输入患者体内，以到达治疗目标。最近，也有学者应用基因直接递送方法进行治疗研究。临床输血新进展第22页三、治疗性单采（Therapeuticapheresis）

传统血浆置换或血浆去除术是应用血细胞分离机进行，重复屡次应用可引发患者血浆蛋白、凝血因子、纤维蛋白元及免疫球蛋白水平降低，所以，在进行血浆置换术时必须及时给予补充上述各种成份。临床输血新进展第23页

1、级联滤过去除术（Cascadefiltration）其原理是在膜式血浆吸附技术基础上增加了一个孔径更小滤过膜，仅允许去除血浆中大分子成份如免疫球蛋白、免疫复合物、低密度脂蛋白（LDL)和胆固醇。此项技术主要用于治疗家族性胆固醇增多症、冷球蛋白症、高粘滞综合征及微循环病变。临床输血新进展第24页一个血浆置换量后体内血液成份改变成份降低（%）48小时后降低（%）凝血因子25-5080-100纤维蛋白6365免疫球蛋白6345副蛋白类30-60可变肝内各种酶55-60100胆红素45100C36360-100血小板25-3075-100临床输血新进展第25页

2、吸附技术（Adsorptiontechniques）将分离及膜滤过后血浆再次注入经过一吸附柱，可选择性吸附血浆中病理性物质。当血浆经吸附柱时，经过理化势能和生物势能作用分离血浆中不一样成份。临床输血新进展第26页

（1）理化性吸附：应用疏水势能作用原理（色氨酸、苯丙氨酸）去除免疫复合物、类风湿因子、抗乙烯胆碱及抗DNA抗体；应用离子势能作用吸附胆红素等物质；应用电位或磁场作用。临床输血新进展第27页

（2）生物性吸附：应用抗-Ig抗体或抗-LDL抗体吸附柱粒去除LDL、胆固醇或免疫球蛋白；应用C1q去除免疫复合物；应用葡萄球菌蛋白A凝固免疫球蛋白与免疫复合物FC片段；应用葡聚糖纤维素去除败血症患者血液中内毒素。临床输血新进展第28页

3、结合血液透析复合技术（Complextechniquescombinedwithhaemodialysis）应用不一样技术体系去除急性肝衰竭患者血液中毒素物质。如血浆分离胆红素吸附技术、血浆分离吸附技术等。临床输血新进展第29页四、临床输血新风险

澳大利亚悉尼大学J.P.Isbister教授指出，输血医疗实践更应该重视于临床问题，而不是血液成份。在大多数情况下，有更多证据是异体输血其风险多于好处。所以，新输血风险被临床学家广泛关注。临床输血新进展第30页

文件报道，输血残余风险水平普通在每百万单位输血1例以下。然而，在过去15年左右，出现了新输血传染病暴发。美国学者R.Y.Dodd等人总结了近年新发觉经血传输传染病。临床输血新进展第31页

1、变异性克雅氏病（VariantCreutzfeldt-JakobdiseasevCJD）在英国，已经有学者报道了3例输血传输变异性克雅氏病。变异性克雅氏病是经过食用污染牛肉而被vCJD朊病毒感染所致。英国学者报道，感染率可能在49-690例/百万。迄今为止尚无可用筛查试验方法。临床输血新进展第32页

2、西尼罗病毒（WestNileVirusWNV）西尼罗病毒是与日本脑炎同组黄病毒属，于1999年首次出现在纽约，以后向北美扩散。西尼罗病毒可引发急性无症状病毒血症并存在经输血传输潜在风险。临床输血新进展第33页

美国在年首先发表了1项相关西尼罗病毒经血传输评定汇报，截至年底，又发觉了不到10例输血传输病例。实施单人份核酸筛查技术几乎能够消除西尼罗病毒经血传输风险。临床输血新进展第34页

3、切昆贡亚热病毒（ChikungunyavirusCHKV）该病毒能够直接经过人-蚊-人循环传输。最近发觉在印度洋岛上暴发性流行，而后又在意大利流行。主要是经过白纹伊蚊叮咬病人后传输。不过，在流行区发觉能够经血传输。临床输血新进展第35页

有学者汇报，用核酸检测发觉600单位血液中有1份RNA阳性。在意大利暴发流行区，血液采集被迫中止。表明该病毒能够被受感染旅游者带入白纹伊蚊存在地域而发生感染。临床输血新进展第36页

4、登革热病毒（DenguevirusDV）登革热病毒是一个属于黄病毒属虫媒病毒，比其它虫媒病毒更含有全球性并在热带地域呈地方性流行。该病毒由伊蚊类蚊虫传输，很轻易经过人-蚊-人传输。临床输血新进展第37页

在澳大利亚、巴西、洪都拉斯和波多黎各流行区，发觉其流行率在0%-0.3%之间。当前，尚无直接处理登革热病毒输血传输潜在威胁干预方法。学者认为，在流行期间，应用核酸检测是适当。临床输血新进展第38页

5、人类疱疹病毒8型（Humanherpesvirus8HHV-8）该病毒是一个疱疹病毒，当前认为是卡波齐氏肉瘤致病因子，可能是其它各种恶性肿瘤病因。临床输血新进展第39页

最近在美国和乌干达发觉能够经过输血传输。有学者报道，美国感染率使每单位输血是0%-0.82%，乌干达是2%-8%。因为HHV-8主要存在白细胞内，在美国普遍采取了白细胞去除，所以降低了该病毒经血传输危险性。临床输血新进展第40页

6、他病原体（1）巴贝西虫病（Babesia）巴贝西虫属于原虫类，通常由蜱叮咬传输。属于人畜共患病。在美国发觉经血传输60例。日本1例。（2）疟疾（Malaria）疟疾是侵袭人类壹千多年疾病，不过最近发觉在一些非流行区流行。教授们认为是因为天气变暖和旅游事业发展缘故。所以对于流行区或曾经到过疟疾高发区旅游献血者应该进行疟原虫感染血清学检验，或者推迟献血时间。临床输血新进展第41页

（3）SARS,H5N1等一些动物感染病毒向人类传输。尽管还没有最终确定，这些人畜共患疾病能够经过输血感染，不过在发病者中存在病毒血症。同时，学者们还担心这些病毒在种属跳跃过程中会发生突变或改变，使其致病性更强。临床输血新进展第42页

J.P.Isbister教授认为，为了安全有效输血，输血过程应叙述以下：1、血液成份应有明确适应症和预期好处；2、准确相容性检测样原来自于对应患者；3、提供适当剂量和质量血液成份；临床输血新进展第43页

4、与患者/家眷沟通预期好处和可能风险；5、确认并特殊管理高危险患者；6、监测输血过程，排除任何不良原因；7、临床医生应知晓可能输血相关危害；临床输血新进展第44页

8、临床医生应关注可能与输血相关诊疗或不可预见事件发生；9、在临床统计中应有输血适应症、过程和不良反应统计；10、审核质量确保程序。临床输血新进展第45页五、血液预警系统

血液预警系统（Heamovigilancesystem）最初由法国20世纪90年代在欧洲建立。当前，世界上大多数国家都已经应用了血液预警系统以监控献血和输血中不良反应和突发事件。临床输血新进展第46页

1、血液预警系统定义血液预警是一套对整个输血过程（从血液及其成份捐献到受血者输血全过程）监控系统，用于搜集和评定输入不安全血液制剂所产生非预期或意外不良事件信息，以预防这类不良事件再次发生。临床输血新进展第47页

2、血液预警系统基本要素：（1）对不良事件监控一个是利用数据分析方法找出复杂资料库中存在证据，以揭示事件相互关联和效果；另一个是利用“