病毒性肝炎修课件

病毒性

肝炎病毒性肝炎修概述病毒性肝炎是有多种肝炎病毒引起，以肝脏损害为主的一组传染病病原学分类传播途径主要临床表现预后病毒性肝炎修病原学甲型肝炎病毒微小RNA病毒科，嗜肝RNA病毒属形态结构:32亚单位,实心、空心基因组：7478kbP1—编码结构蛋白P2、p3---非结构蛋白基因型：7个，我国Ⅰ型抗原抗体系统：抗-HAVIgM抗-HAVIgG抵抗力：较强病毒性肝炎修图HAV电镜照片，无包膜，球形，20面体对称HAV病毒性肝炎修病原学乙型肝炎病毒嗜肝DNA病毒科、嗜肝DNA病毒属形态结构：大球形颗粒，又称Dane颗粒是完整的HBV颗粒小球形颗粒：HBsAg

管形颗粒:HBsAg基因组及编码蛋白：3200bp4个开放读码框架S、C、P、X区病毒性肝炎修HBV的抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。病毒性肝炎修图HBV三种颗粒，电镜，负染×120000大球形颗粒管形颗粒小球形颗粒病毒性肝炎修图HBV基因组结构病毒性肝炎修病原学乙型肝炎病毒抗原抗体系统

HBsAg:

有抗原性，无传染性 意义

有助诊断 制备疫苗 流行病调查

抗-HBs:

保护性抗体病毒性肝炎修病原学乙型肝炎病毒抗原抗体系统

HBcAg:HBV复制的标志

抗-HBcIgM:

急性期慢性肝炎急性发作（病情活动）病毒性肝炎修病原学乙型肝炎病毒抗原抗体系统抗-HBcIgG:

低滴度-既往感染 高滴度-HBV复制 单独阳性： 窗口期 低水平HBV感染病毒性肝炎修病原学乙型肝炎病毒抗原抗体系统

HBeAg:病毒复制，传染性强

HBeAg转阴，HBV-DNA阳 性，为前C区突变

抗-HBe:

疾病恢复期传染性降低长期存在DNA整合

病毒性肝炎修病原学乙型肝炎病毒抗原抗体系统

HBV-DNA:直接、特异、敏感的 HBV复制的指标

Pre-S1 Pre-S2病毒复制的标志

Anti-pre-s2:

保护性抗体 抵抗力

病毒性肝炎修图急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化病毒性肝炎修病原学丙型肝炎病毒黄病毒（Flavivirus）科、丙型肝炎病毒属形态结构基因组及特点病毒性肝炎修图HCV示意图病毒性肝炎修病原学丙型肝炎病毒抗原抗体系统

Anti-HCVIgG：有助诊断 病毒复制传染性 无保护性

Anti-HCVIgM:肝炎急性期 慢性病毒复制期

HCVRNA：病毒复制的标志抵抗力病毒性肝炎修病原学丁型肝炎病毒是一种缺陷病毒，必需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达及引起肝损害

anti-HDVIgM:急性感染慢性肝炎活动

anti-HDVIgG:非保护性抗体

HDVRNA:病毒复制的标志病毒性肝炎修病原学戊型肝炎病毒萼状病毒（Calicivirus）科特异性IgM和IgG抗体近期感染和早期诊断病毒性肝炎修图HEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列HEV病毒性肝炎修流行病学传染源

HA和HE

急性感染病人 亚临床感染者

HB HC HD

病人和病毒携带者病毒性肝炎修流行病学传播途径

HA和HE

粪口途径 密切接触传播

HB、HC、HD

输血和注射传播 母婴传播 密切接触传播 性接触传播病毒性肝炎修流行病学易感人群

HA:6月后成为易感者 年龄增长易感性下降 终身免疫

HB：普遍易感，随年龄增长 易感性下降

HC和HE：普遍易感，主要侵犯青壮年病毒性肝炎修流行病学流行病学特征

散发性：各型肝炎均有散发

流行：污染的食物和水可引起甲肝和戊肝的流行流行爆发

季节性：

HA:秋冬季高峰HE：冬春季节

HB、HC、HD：无季节性，全年散发病毒性肝炎修

全球乙肝病毒慢性感染的地理分布

HBsAg流行率e

7%-高

2-7%-中

<2%-低病毒性肝炎修病毒性肝炎修我国乙型肝炎的流行情况2002年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国一般人群中HBsAg流行率为9.09%，估计约1.2亿人为慢性HBV感染。其中慢性乙肝约3000万例。全国每年死于与乙肝相关肝病约30万例。庄辉.我国乙型肝炎病毒感染与挑战.中华传染病杂志.2005,23Sup:2-6病毒性肝炎修HBV流行趋势HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC病毒性肝炎修HBV流行趋势2006年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明，我国1～59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg携带率仅为0.96%。病毒性肝炎修传播途径发生变化不同HBV流行区间人口流动增加医源性传播增加家庭内传播减少HBV水平传播增加HBeAg阴性乙肝增多持续免疫压力导致突变株选择长期治疗导致病毒变异PreC/C启动子变异检测方法灵敏度提高HBV感染和肝癌发病率下降－乙肝疫苗免疫HBV变异株增加HBV基因型研究深入庄辉.乙型肝炎流行病学进展.国外医学·流行病学传染病学分册,2004,31:133-138近年乙肝流行病学特征病毒性肝炎修经血和血制品传播：对献血员筛查HBsAg后显著降低母婴传播：围生(产)期传播是母婴传播的主要方式，多为分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播(Ⅰ)

经破损的皮肤和黏膜传播：

未严格消毒的医疗器械、注射器(Ⅱ-2)

侵入性诊疗操作和手术(Ⅱ-2)

静脉内滥用毒品(Ⅰ)

修足、纹身、扎耳环孔(Ⅲ)

医务人员工作中的意外暴露(Ⅲ)

共用剃须刀和牙刷等(Ⅲ)性接触传播：多个性伴侣者，HBV感染危险性增高(Ⅰ)HBV传播方式HepatitisB.WorldHealthWHOWebsite.factsheets/fs204/en/inhtml.EASLInternationalConsensusConferenceonHepatitisB.JHepatol，2003,39(Suppl):S3-S25.中华肝脏病杂志,2005,13:881-891病毒性肝炎修

年龄组感染途径

新生儿

母婴传播(围产期)家庭传播(皮肤不完整)儿童期青春期/成人性接触注射吸毒的器具职业暴露

所有年龄

危险注射

其他与卫生保健相关的因素

不同年龄组HBV传播途径病毒性肝炎修

日常工作或生活接触，如同一办公室工作(包括用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播未被证实。中华肝脏病杂志,2005,13:881-891《指南》指出：病毒性肝炎修发病机理HA

免疫损伤

粪最大排毒期在ALT高之前 细胞培养HAV持续感染，不 出细胞病变 血和肾出现CIC，补体下降

细胞毒效应：细胞毒性T细胞杀伤

HAV感染靶细胞病毒性肝炎修发病机理HB免疫损伤免疫反应不同，导致临床表现各异肝外损伤慢性化机制HBV与HCC密切相关

病毒性肝炎修HBeAganti-HBeHBVDNAALT

肝组织无明显异常肝组织坏死炎症表现肝组织无明显异常肝组织坏死炎症慢性HBV感染的自然病程

免疫耐受免疫清除非活动或低复制期再活动活动性慢性乙型肝炎肝硬化HBsAg活动性慢性乙型肝炎肝硬化LokASF.NEnglJMed2002;346(22):1682YimHJ,LokAS.Hepatology,2006,43:S173-S181病毒性肝炎修感染时年龄是影响慢性化的主要因素(Ⅰ)围生(产)期感染的慢性化率 90%婴幼儿时期感染的慢性化率 25％-30%5岁以上儿童，成人 2%-5%LaiCL,etal.Lancet2003;362:2089病毒性肝炎修有症状感染慢性感染感染年龄出生1-6月7-12月1-4岁其它年龄儿童及成人100806040200不同年龄HBV感染的临床转归病毒性肝炎修免疫清除期的HBeAg阴转，抗HBe阳转伴有HBVDNA负荷的显著降低生物化学和组织学炎症的改善转换后数月至数年逐渐出现纤维化的缓解FattovichG,etal.Hepatology,1986,6:162-172BortolottiF,etal.JHepatol,1998,29:184-190HsuYS,etal.Hepatology,2002,35:1522-1527FongTL,etal.Hepatology,1993,18:1313-1318病毒性肝炎修HBV感染的转归急性HBV感染慢性HBV感染

成年期感染5%~10%

肝硬化肝功能衰竭肝细胞癌

慢性乙型肝炎5年发生率12%~25%5年发生率5%~15%5年发生率20%~23%肝移植婴儿期感染85%~95%

病毒性肝炎修HBV的复制过程CccDNA(((修补正链宿主RNA聚合酶RNApregenomecape3.5kbHBVDNA聚合酶病毒性肝炎修影响肝硬化发生的因素(Ⅰ)人口特征男：女，2.2~18倍临床特征

5年后肝硬化的发生，F1，0F2，6％

F3，17％HBVDNA负荷HBeAg持续阳性ALT水平高或反复波动嗜酒使肝硬化危险性增加6倍合并HDV、HCV、HIV感染合并HDV感染，急性肝炎至肝硬化9年(中位数)

合并HIV感染，肝硬化危险性增加4.2倍IkedaK,etal.JHepatol,1998,28:930-938RosinaF,etal.Gastroenterology,1999,117:161-166ColinJF,etal.etal.Hepatology,1999,29:1306-1310BrunettoMR,etal.JHepatol,2002,36:263-270MazzellaG,etal.JHepatol,1996,24:141-147FattovichG,etal.Gut,2000,46:420-426病毒性肝炎修发病机理HC病毒直接作用免疫损伤自身免疫细胞凋亡HE

细胞免疫损伤病毒性肝炎修病理解剖急性肝炎 气球样变 嗜酸性变性 局灶性坏死病毒性肝炎修病理解剖慢性肝炎轻度局灶性坏死轻度碎屑状坏死中度中度碎屑状坏死 桥状坏死 纤维间隔形成重度 重度碎屑状坏死 多处桥状坏死 早期肝硬化病毒性肝炎修乙型肝炎肝硬化的病理学诊断

慢性乙型肝炎的肝组织病理学特点：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎（interfacehepatitis），又称碎屑样坏死（piecemealnecrosis）。汇管区炎症及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病变活动及进展的特征性病变。小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化。

病毒性肝炎修修订的HAI(Ishak)炎症坏死评分汇管区周围或间隔周围界面肝炎（碎屑样坏死=界面肝炎）融合性坏死局灶性坏死溶解、凋亡和局灶性炎症汇管区炎症IshaketalJHepatol1995;22:696-9病毒性肝炎修修订的HAI(Ishak)纤维化评分IshaketalJHepatol1995;22:696-9结构变化分值无纤维化0某些区域有纤维化扩展，有或无短的纤维隔1多数汇管区纤维扩展，有或无短的纤维隔2多数汇管区（P-P）桥样纤维化扩展3汇管区明显的桥样纤维化扩展[汇管区至汇管区(p-p)及汇管区至小叶中央(p-c)]4明显的桥样纤维化（P-P和/或P-C），偶见小结节（不完全性肝硬化）5可能或肯定的肝硬化6病毒性肝炎修慢性乙型肝炎诊断指标的意义及应用一、明确诊断、判断病情和预后；二、评价抗病毒治疗的应答，应答的指标：

1.ALT正常化；

2.HBeAg的消失或血清学转换；

3.HBVDNA病毒在量的变化；

4.肝脏组织学炎症、坏死程度、纤维化程度；

5.肝组织中cccDNA水平检测；

6.HBsAg的消失或血清学转换。什么是慢性乙型肝炎抗病毒治疗的最佳终点？病毒性肝炎修病理解剖重性肝炎急性重型肝炎 大块坏死、网状支架塌陷、无纤维组织增生亚急性重型肝炎 大块坏死、肝细胞再生、纤维组织增生慢性重型肝炎 慢性肝炎和肝硬化基础上加上亚急性重型肝炎的病理改变病毒性肝炎修病理解剖淤胆型肝炎 急性肝炎的病理变化 淤胆、毛细胆管扩张和胆栓形成病毒性肝炎修病理生理黄疸小胆管壁上的肝细胞坏死，导致管壁破裂，胆汁回流入血窦肿胀的肝细胞和炎性细胞压迫胆小管胆栓形成肝细胞摄取、结合、分泌胆红素减少病毒性肝炎修病理生理肝性脑病血氨和其他毒性物质增加（短连脂肪酸、硫醇、色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸）氨基酸失衡假性神经递质学说其他诱发因素 致血氨增高的因素：低钾、低钠、消化道出血、进蛋白过多、感染、镇静剂、放腹水

病毒性肝炎修病理生理出血 凝血因子缺乏

DIC

血小板减少 再障急性肾功不全 肝肾综合征病毒性肝炎修病理生理腹水 门脉高压淋巴液生成增多肾素血管紧张素系统激活醛固酮和抗利尿激素分泌增加利钠激素下降 白蛋白减少病毒性肝炎修病理生理肝肺综合征 肝炎和肝硬化出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张和胸腔积液、低氧血症等。（Pa02<10.6KPa)

肺内毛细血管扩张 动-静脉分流 内毒素病毒性肝炎修临床表现

潜伏期

HA30天（15—45）

HB70天（30—180）

HC50天（15—150）

HE40天（10—70）甲与戊肝表现相似，发病急，发热多，黄疸型多，有急性，暴发型和淤胆型，少有慢性乙和丙肝临床表现相似，丙肝略轻，起病缓，常无发热，除急性、重型、淤胆型外，有慢性，可发展为肝硬化和肝癌病毒性肝炎修临床表现

急性肝炎急性黄疸型肝炎

黄疸前期（5—7天） 乏力 消化道症状 少数有上呼吸道感染症状 血清病样表现病毒性肝炎修临床表现

急性肝炎急性黄疸型肝炎

黄疸期（2—6W)

黄疸 肝脾肿大，触痛 肝功异常：ALT升高，BIL升高

恢复期（2W—4M)

黄疸消退 症状消失 肝脾和肝功恢复正常病毒性肝炎修图黄疸病毒性肝炎修临床表现

急性肝炎急性无黄疸型肝炎 无黄疸 症状轻病毒性肝炎修临床表现

慢性肝炎病程〉6月或发病日期不明而临床有慢肝表现者

轻度轻度症状和体征 轻度肝功异常

中度介于轻度和重度之间

重度症状严重 肝脾肿大肝掌蜘蛛痣、肝病面容病毒性肝炎修图肝掌与正常手掌对照图病毒性肝炎修慢性肝炎分度实验室参考指标项目轻度中度重度ALT(u)≤3倍≥3~≤10倍>10倍TBIL(umol/)≤34.234.2~85.5>85.5A(g/L)≥3534~33≤32rep(%)≤2122~25≥26A/G1.5~1.31.2~1.0≤0.9PTA(%)79~7170~6160~40病毒性肝炎修临床表现重型肝炎急性重型肝炎

诱因过劳 营养不良 过度饮酒 应用损肝药物 妊娠 感染 病毒性肝炎修临床表现急性重型肝炎

病后10天内 有重型肝炎症状 黄肝血肠腹水臭 肾功不全加脑病亚急性重型肝炎起病10天以上急性重型肝炎的症状和体征 肝性脑病发生在疾病的晚期病毒性肝炎修图瘀斑（手）病毒性肝炎修临床表现慢性重型肝炎 慢性肝炎和肝硬化的病史、体征和实验室发现亚急性重型肝炎的表现淤但型肝炎 肝内梗阻性黄疸持续2~4个月 轻度消化道症状、瘙痒、白便、肝大 梗阻性黄疸的实验室发现，ALT轻度增高病毒性肝炎修乙型肝炎肝硬化诊断条件

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。病毒性肝炎修

代偿期肝硬化诊断条件

代偿期肝硬化：一般属Child-PughA级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状,ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。病毒性肝炎修非活动性HBsAg携带者诊断条件

非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell肝炎活动指数(HAI)<4或其他的半定量计分系统病变轻微。病毒性肝炎修实验室检查血常规尿常规肝功能检查血清酶学检查：谷丙转胺酶，谷草转胺酶，谷胺酰转肽酶血清蛋白胆红素凝血酶原活动度血氨病毒性肝炎修

生物化学诊断

胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。病毒性肝炎修生物化学诊断

凝血酶原时间（PT）及PTA：PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，<20%者提示预后不良。亦有用国际标准化比值（INR）来表示此项指标者，INR值的升高同PTA值的下降有同样意义。病毒性肝炎修凝血酶原时间（PT）及PTA：PTA（％）＝：k/(PT-α)=303/(PT-8.7)PTA（％）＝（对照值-对照值×0.6）/(受检值-对照值×0.6）病毒性肝炎修

生物化学诊断

血清白蛋白：反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球蛋白升高，表现为血清白蛋白／球蛋白比值降低。病毒性肝炎修实验室检查其它生化指标检查电解质血糖胆固醇补体甲胎蛋白胆汁酸病毒性肝炎修甲胎蛋白（AFP）：明显升高往往提示HCC，故用于监测HCC的发生；AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP升高的幅度、持续时间、动态变化及其与ALT、AST的关系，并结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析。生物化学诊断病毒性肝炎修实验室检查肝纤维化指标病原学检查影像学检查肝组织病理检查病毒性肝炎修HBV血清学检测

HBV血清学标志及其意义—————————————————————————————项目意义—————————————————————————————HBsAg表示HBV感染抗-HBs表示对HBV有免疫力HBeAg可作为HBV复制和传染性高的指标抗-HBe表示HBV复制水平低（但有前C区突变者例外）抗-HBc感染过HBV，无论是否被清除，均为阳性抗-HBcIgM抗-HBcIgM阳性提示HBV复制—————————————————————————————

目前常采用酶免疫法（EIA）、放射免疫法（RIA）、微粒子酶免分析法（MEIA）或化学发光法等检测。为了解有无HBV与丁型肝炎病毒（HDV）同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDVIgM和HDVRNA。病毒性肝炎修HBVDNA检测

HBVDNA定性和定量检测：反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV感染的诊断血清HBVDNA及其水平的监测，以及抗病毒疗效。检测血清中HBVDNA水平的优点评价疾病活动度（活动与非活动）筛查抗病毒治疗的对象判断疗效病毒性肝炎修并发症肝内并发症：肝硬化、肝癌、脂肪肝肝外并发症：胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲状腺机能亢进、再生障碍性贫血、溶血性贫血、心肌炎、肾炎等重型肝炎：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、感染病毒性肝炎修诊断流行病学资料临床表现实验室检查病毒性肝炎修鉴别诊断其它原因引起的黄疸溶血性黄疸梗阻性黄疸病毒性肝炎修鉴别诊断其它原因引起的肝炎其它病毒所致的肝炎感染中毒性肝炎药物性肝损害酒精性肝病自身免疫性肝炎脂肪肝和妊娠急性脂肪肝肝豆状核变性病毒性肝炎修预后急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤胆型肝炎肝炎后肝硬化病毒性肝炎修治疗急性肝炎隔离休息清淡饮食保肝治疗抗病毒治疗——丙型肝炎病毒性肝炎修治疗慢性肝炎一般治疗药物治疗保肝治疗免疫调节抗纤维化治疗抗病毒治疗病毒性肝炎修慢性乙型肝炎的总体治疗目标最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间。病毒性肝炎修慢性乙型肝炎的治疗方法抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化对症治疗抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。病毒性肝炎修慢性肝炎的抗病毒治疗慢性乙型肝炎干扰素治疗适应症禁忌症副作用疗程核苷类似物治疗病毒性肝炎修抗病毒治疗的一般适应证HBVDNA≥105拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；如ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死。具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗病毒性肝炎修干扰素治疗的监测和随访治疗前治疗期间治疗结束后血常规开始治疗后的第一个月每周检查1~2次血常规，以后每个月检查1次直至治疗结束每3个月检查1次血常规生化学：ALT,胆红素、白蛋白、胆红素前三个月每月一次，以后可根据病情每2~3月一次3~6个月内每两个月检测1次病毒学：血清学HBVDNA治疗3个月时测定乙肝五项和HBVDNA每6个月检测HBVDNA及五项血糖、心电图、血压、甲状腺功能、尿常规。排除妊娠、排除自身免疫性疾病每3个月检测甲状腺功能，血糖等。定期评估精神状态继续评估精神状态病毒性肝炎修抗病毒治疗的一般适应证对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗(III)。应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。病毒性肝炎修干扰素不良反应及处理不良反应症状处理流感征候群头痛、疲劳或乏力、肌痛，关节痛、发热，寒战可在睡前注射IFN

，或同时服用非甾体类消炎镇痛药骨髓抑制

ANC≤1.0×109/L，PLT<50×109/LANC≤0.75×109/L，PLT<30×109/LANC明显降低者IFNα减量；1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量停药。可用G-CSF、GM-CSF精神异常

抑郁最常见妄想症重度焦虑精神病治疗前应评估患者精神状况治疗过程中密切观察出现症状用抗抑郁药治疗症状严重者，及时停药。自身抗体产生

抗甲状腺抗体，抗核抗体，抗胰岛素抗体多数患者无明显临床表现，临床症状严重者应停药。其它

肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎停药HoofnagleJH.NEnglJMed1997;336:347-356病毒性肝炎修抗病毒治疗应答1．完全应答(completeresponse,CR):

HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBVDNA检测不出(PCR法)和HBeAg血清学转换；

HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBVDNA检测不出(PCR法)。2．部分应答(partialresponse,PR):

介于完全应答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBVDNA<105

拷贝/ml，但无HBeAg血清学转换。3．无应答(non-response,NR):

未达到以上应答者。病毒性肝炎修干扰素抗病毒疗效的预测因素HBVDNA<2

108

拷贝／ml；治疗前高ALT水平；女性；病程短；非母婴传播；肝脏纤维化程度轻；对治疗的依从性好；无HCV、HDV或HIV合并感染者。基因型

治疗12周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要病毒性肝炎修干扰素治疗的禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证妊娠精神病史(如严重抑郁症)未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病治疗前中性粒细胞计数<1.0

109/L治疗前血小板计数<50109/L甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压总胆红素

51

mol/L，特别是以间接胆红素为主者病毒性肝炎修干扰素不良反应及处理不良反应流感征候群骨髓抑制精神异常自身抗体产生其它病毒性肝炎修HBsAg衣壳部分双链

DNA拉米夫定阿德福韦恩替卡韦A(n)有感染性的乙肝病毒颗粒(-)-DNA有感染性的乙肝病毒颗粒mRNAcccDNADNA多聚酶RT被包裹的前基因组mRNA核苷(酸)类似物的作用机制病毒性肝炎修(一)拉米夫定(lamivudine)长期治疗可以减轻炎症，降低肝纤维化和肝硬化的发生率。随机对照临床试验表明，本药可降低肝功能失代偿和HCC发生率。在失代偿期肝硬化患者也能改善肝功能，延长生存期。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好。对乙型肝炎肝移植患者，移植前用拉米夫定；移植后，拉米夫定与HBIG联用，可明显降低肝移植后HBV再感染，并可减少HBIG剂量。病毒性肝炎修疾病进展患者的比例月安慰剂(n=215)ITT人群拉米夫定(n=436)p=0.001拉米夫定安慰剂P=0.00121%9%Liawetal,NEnglJMed2004,351:1521-1531.

拉米夫定延缓了肝硬化患者的疾病进展安慰剂病毒性肝炎修安慰剂

(n=215)拉米夫定

(n=436) 诊断HCC的比例诊断时间（月）拉米夫定安慰剂P=0.047不包括第一年的5个病例:HR=0.47;P=0.052Liawetal,NEnglJMed2004,351:1521-1531.

拉米夫定应用降低了HCC的发生5%10%病毒性肝炎修024681012048122028364452治疗时间（周）

血清

HBVDNA(pg/mL)00.51.01.52.02.5血清ALT(xULN)ALTHBVDNAn=30n=19Perrilloetal1999终末期肝病应用拉米夫定治疗的效果病毒性肝炎修(二)阿德福韦酯(adefovirdipivoxil)本药对拉米夫定耐药变异的代偿期和失代偿期肝硬化患者均有效。在较大剂量时有一定肾毒性，主要表现为血清肌酐的升高和血磷的下降，但每日10mg剂量对肾功能影响较小，对应用阿徳福韦酯治疗者，应定期监测血淸肌酐和血磷。阿德福韦酯已获我国SFDA批准用于治疗慢性乙型肝炎，其适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。本药尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者。病毒性肝炎修(三)恩替卡韦(entecavir)成人每日口服0.5mg能有效抑制HBVDNA复制，疗效优于拉米夫定，对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg能有效抑制HBVDNA复制（四）替比夫定成人每日口服0.6mg能有效抑制HBVDNA复制，耐药率或导致病毒反弹优于拉米夫定。可用于孕妇。病毒性肝炎修治疗前治疗期间治疗结束后生化学：ALT,AST，胆红素、白蛋白前3个月每月一次，以后可根据病情每3月一次3~6个月内每两个月检测1次病毒学：血清学HBVDNA治疗3个月时测定乙肝五项和HBVDNA每6个月检测HBVDNA及五项根据病情需要检测血常规，磷酸肌酸激酶、血清肌酐等根据病情需要检测血常规，磷酸肌酸激酶、血清肌酐等

肝组织学检查肝组织学检查应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访病毒性肝炎修无论治疗前HBeAg阳性或阴性，治疗1年时HBV-DNA仍未转阴者可停药观察，或改用其他有效抗病毒药治疗(可先重叠用药1~3个月)。

肝硬化或肝功能失代偿病人，不可轻易停药

应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访病毒性肝炎修慢性肝炎的抗病毒治疗慢性丙型肝炎适应症疗效判定联合治疗疗程病毒性肝炎修重型肝炎的治疗一般支持疗法促进肝细胞再生并发症的治疗肝性脑病上消化道出血继发感染肝肾综合征

抗病毒治疗人工肝支持系统肝移植病毒性肝炎修淤胆型肝炎的治疗同急性肝炎激素治疗病毒性肝炎修预防控制传染源切断传播途径保护易感人群病毒性肝炎修

年龄组感染途径

新生儿

母婴传播(围产期)家庭传播(皮肤不完整)儿童期青春期/成人性接触注射吸毒的器具职业暴露

所有年龄

危险注射

其他与卫生保健相关的因素

不同年龄组HBV传播途径病毒性肝炎修

日常工作或生活接触，如同一办公室工作(包括用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播未被证实。中华肝脏病杂志,2005,13:881-891《指南》指出：病毒性肝炎修乙肝预防措施包括：

乙型肝炎疫苗预防传播途径预防意外暴露HBV后预防对患者和携带者的管理中华肝脏病杂志,2005,13:881-891病毒性肝炎修新生儿HBV疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费1992.01.012002.01.01HBV疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约10元人民币2005.06.01新生儿HBV疫苗接种完全免费乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法中华肝脏病杂志,2005,13:881-891病毒性肝炎修乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群中华肝脏病杂志,2005,13:881-891病毒性肝炎修McMachonBJ,etal.JInfctDis,1985,151:599-603;EdmundsWJ,etal.ProcBiolSci,1993,253:197-201;HyamsKC,etal.ClinInfectDis,1995,20:992-1000;BeasleyRP,etal.Lancet,1983,2:1099-2102;MMWR,2005,54(RR-16)HBV感染时间与乙肝慢性化的关系新生儿＜5岁儿童≥5岁人群

感染时间慢性化发生率(%)9030＜5病毒性肝炎修“对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)(最好在出生后12h内，剂量应≥100IU)，同时在不同部位接种10

g重组酵母或20

g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果[10,26,27]”“对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5

g重组酵母或10

gCHO乙型肝炎疫苗免疫”新生儿乙肝疫苗免疫中华肝脏病杂志,2005,13:881-891病毒性肝炎修“对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5

g重组酵母或10

gCHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20

g重组酵母或20

gCHO乙型肝炎疫苗。”中华肝脏病杂志,2005,13:881-891病毒性肝炎修100806040200血清学保护率(%)2个月3个月6个月接种第1针后时间20g疫苗组10g疫苗组P<0.05两组接种时间为：0、1个月血清学保护：抗-HBsGMT

≥10mIU/mL接种10g和20g乙型肝炎疫苗组血清学保护率比较ul-HaqN,etal.Immunogenicityof10and20microgramhepatitisBvaccineinatwo-doseschedule.Vaccine.2003;21:3179-85病毒性肝炎修接种10g和20g乙型肝炎疫苗组抗-HBsGMT比较20g疫苗组，n=25110g疫苗组，n=25650000400003000020000100000GMT(mIU/ml)P>0.05P<0.05P<0.001男性(<20岁)女性(<20岁)女性(20-24岁)男性(20-24岁)男性(24岁)女性(24岁)女性(总)男性(总)男性＋女性接种程序为0、1、6个月ChiaramonteM,etal.Vaccine,1996,14:135-137病毒性肝炎修为什么《指南》建议对HBsAg阳性母亲的新生儿应用HBIG和乙肝疫苗联合免疫？病毒性肝炎修

单用乙肝疫苗免疫阻断母婴传播的保护率为87.8%

(Ⅱ-3)

HBIG和乙肝疫苗联合免疫阻断母婴传播的保护率为95%~97%

(I)

美国建议对HBsAg阳性母亲的新生儿应用HBIG和乙肝疫苗联合免疫，并要求在出生12小时内注射

(II)EASLInternationalConsensusConferenceonHepatitisB(JHepatology,2003,38:533-540)AASLDPracticeGuideline:ChronicHepatitisB(Hepatology,2004,39:857-861)CDC.MMWR,1985,34:313-346;2.WongVC,etal.Lancet,1984,1:921-926MMWR,2005,54(RR-16);中华肝脏病杂志,2005,13:881-891病毒性肝炎修

HBsAg和HBeAg双阳性母亲所生婴儿，如不进行HBIG和乙肝疫苗预防，6月龄时70%~90%感染HBV

HBsAg阳性但HBeAg阴性母亲所生婴儿，如不进行HBIG和乙肝疫苗预防，6月龄时＜10%感染HBV

少数围产期感染的新生儿发生暴发性乙肝也有报道因此，对HBsAg阳性母亲所生的婴儿应采用HBIG和乙肝疫苗联合预防OkadaK,etal.NEnglJMed,1976,294:746-749;BeasleyRP,etal.AmJEpidemiol,1977,105:94-98;WongVC,etal.Lancet,1984,1:921-926;StevensCE,etal.JMedVirol,1979,3:237-241;XuZY,etal.Pediatrics,1985,76:713-718;StevensCE,etal.JAMA,1985,253:1740-1745;CDC.MMWR,2001,50:94-97;FawazKA,etal.NEnglJMed,1975,293:1357-1359病毒性肝炎修HBIG应用特点被动免疫，暂时保护(为3~6个月)与乙肝疫苗联合用于暴露后预防单独HBIG可用于乙肝疫苗无应答者的暴露后预防未证实HBIG可传播HIV、HBV、HCV“NoevidenceexiststhatHBV,HCV,orHIVeverhasbeentransmittedbyHBIGcommerciallyavailableintheUnitedStates.”MMWR,2005,54(RR-16)病毒性肝炎修“StudiessuggestethatbreastfeedingbyanHBsAg-positivemotherdoesnotincreasetheriskforacquisitionofHBVinfectionintheinfant(63).”《指南》：“新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性的母亲哺乳[29](III)。”HBsAg阳性母亲能否喂奶？BeasleyRP,etal.Lancet,1975,2:740-741;WHOMMWR,2005,54(RR-16)病毒性肝炎修不同体液中HBV浓度

高浓度

中等浓度

低浓度/检测不到精液阴道分泌液唾液全血血清伤口分泌液尿液粪便汗水眼泪母乳病毒性肝炎修核苷(酸)类似物能否用于HBV阻断母婴传播？Inpregnantmothers,nofirmrecommendationcanbemadeontheuseofnucleosideanaloguesinthepreventionoftransmissionbecauseof

thelackofsufficientdataandconflictingresultswithregardtoefficacyandadverseevents.WomenwithchronichepatitisBwhobecomepregnantwhileontherapycancontinuetreatment,butthestageofmother’sliverdiseaseandpotentialbenefitoftreatmentmustbe

weighedagainst

thesmallrisktothefetus.《APASL共识》LiawYF,etal.LiverInternational,2005,25:742-489病毒性肝炎修体重＜2000g早产儿应如何接种乙肝疫苗？阳性不详阴性出生≤12h接种HBIG+乙肝疫苗1~2月龄后再接种3针乙肝疫苗(出生时1针除外)9~18月龄时检测HBsAg和抗-HBs出生≤12h接种HBIG+乙肝疫苗检测母亲HBsAg1~2月龄时根据母亲HBsAg情况，接种乙肝疫苗(出生时1针除外)1月龄或出院时接种乙肝疫苗完成全程乙肝疫苗免疫母亲HBsAg建议MMWR,2005,54(RR-16)＊1月龄后对乙肝疫苗应答与足月产儿相同病毒性肝炎修HBsAg阳性母亲所生婴儿，如出生时未发生围产期感染，与其母亲长期接触，至4岁时38%婴儿发生HBV感染儿童与HBV慢性感染者长期生活在一起，可通过经皮肤或黏膜暴露血液或体液(如共用牙刷、接触皮肤伤口渗出液及接触HBV污染的表面)等感染未接种乙肝疫苗的长期住院儿童可感染HBV在儿童保育院也偶有HBV经人-人传播的报道HBV可经不安全注射传播BeasleyRP,etal.JInfectDis,1983,147:185-190;SteinbergSC,etal.JPediatr,1975,87:753-756;NordenfeltE,etal.ScandJIfectDis,1978,10:161-163;PerrilloRP,etal.JInfectDis,1984,149:796-800;PerrilloRP,etal.AmJEpidemiol,1986,123:690-698;ShapiroCN,etal.PediatrInfectDisJ,1989,8:870-875;DesedaCC,etal.PediatrInfectDisJ,1994,13:828-830病毒性肝炎修感染率(%)10080604020003691215年静脉吸毒者男同性恋医护人员异性恋者高危行为持续时间与HBV感染率的关系病毒性肝炎修21,700,0002,000,00096,000~33~42~2HBVHCVHIV16,000,000,000注射/年~33%发展中国家不安全注射全球每年不安全注射所致疾病疾病

安全注射所致感染人数

占所有新感染%病毒性肝炎修不安全注射危害的实验证据注射后留在针尖上的第一滴液体，在39次中有17次发现红细胞，红细胞由针尖处转移到注射器内的液体中只要45秒。注射10-7ml1:10补体结合滴度的HBsAg血浆，可引起隐性感染，并可能成为携带者；注射10-4ml可引起显性感染。对静脉吸毒人群HBV感染研究结果显示：HBV感染标志阳性率为88.24%；HBsAg携带率为40.81%。病毒性肝炎修乙肝疫苗成功免疫后第1年抗-HBs下降最快，然后缓慢下降。对乙肝疫苗初免有应答儿童(抗-HBs≥10mIU/mL)，于接种疫苗后5~15年，15%~50%抗体水平较低或测不到(阴性)。乙肝疫苗免疫后可检测到抗-HBs的持续时间与接种后抗体的水平有关MMWR,2005,54(RR-16)病毒性肝炎修BanatvalaJE,etal.JViralHepat,2003,10:1-6;PetersenKM,etal.PediatrInfectDisJ,2004,23:650-655;WuJS,etal.JInfectDis,1999,179:1319-1325;StevensCE,etal.NEnglJMed,1984,311:496-501;MMWR,2005,54(RR-16)尽管抗-HBs已下降至＜10mIU/mL，但几乎所有接种者仍具有对HBV感染的保护作用，疫苗持续保护的机制是通过抗原特异性B和T细胞克隆的选择性增殖和分化而保留免疫记忆在13~23年前接种过乙肝疫苗并有应答者，其抗-HBs＜10mIU/mL，于再接种1针乙肝疫苗后2~4周，67%~76%抗-HBs回忆性升高病毒性肝炎修对乙肝疫苗免疫后抗-HBs＞10mIU/mL儿童随访15~20年，未发现临床