全科医学的人际交流医学伦理和医患关系专家讲座

全科医学人际交流、医学伦理与医患关系山东大学卫生管理与政策研究中心（山东省全科医学培训中心）曲江斌全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第1页主要内容全科医学人际交流医学伦理基本标准全科医学医患关系全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第2页人际关系与交流全科医生要成为个人及家庭朋友,要饰演医疗保健系统和病人需要全部医疗保健服务协调者角色。所以:要走进家庭和小区；利用小区各种资源；要开展团体合作；协调各种人际关系；必须掌握娴熟人际沟通与交流技能,这是全科医生在社区中立足并能得到尊重和支持主要基础。是小区卫生服务可连续发展关键.全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第3页人群体性1.什么是人群体性？个体存在于群体之中群体是个人存在普遍形式2.什么是群体？一个有机集合形式不是单个个人总和不是个体简单组合是个人彼此相互作用、相互联络、有条件特殊总和全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第4页人群体性共同目标(goal)共同活动(activity)共同情感(feeling)共同评价(evaluation)全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第5页人群体性3.人在群体中作用社会角色：处于一定社会关系位置上个体及其行为模式.群体代表：个人在一定群体中任务不是表现个性，而是执行有限角色要求。全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第6页人群体性古代荀子：人生不能无群

当代社会学者：人们无不生活在由人际关系交织而形成网络中，而且本身就是这张网上网结。全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第7页人际关系1.什么是人际关系？在一定社会团体中,人们之间直接可觉察到,并受心理特征所制约相互交往关系.人际关系是社会关系一个表现形式全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第8页人际关系类型物缘关系:①在人们直接生产过程中自然结成一定相互关系,又有产品交换与分配。此时人际关系是物质性。②最基本关系。

人类第一个现实活动全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第9页人际关系类型血缘关系:①在人口再生产这种活动中形成新人际关系。②这种关系是婚姻本身及其延续形成例：夫妻、父母与儿女

人类第二种活动全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第10页人际关系类型情缘关系:①在上述两种活动中人们之间形成另一个人际关系。②这种关系是由情感原因引发

例：朋友、哥们

全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第11页人际关系类型地缘关系:①在上述两种活动中人们之间还可形成另一个人际关系。②这种关系是由居住地理上靠近引发

例：邻里、同乡

全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第12页人际关系类型机缘关系:①一个特殊人际关系。②这种关系是由某种特殊机遇把人们结合在一起例：公共汽车、火车飞机上乘客

全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第13页维系这五种基本人际关系纽带物缘关系——血缘关系情缘关系地缘关系机缘关系——利益感情特殊利益、特殊情感全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第14页人际关系2.人际关系形成基本条件人需要是形成人际关系条件需要类型：生理需要安全需要社交需要尊重需要自我实现需要全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第15页人类行为需要学说心理学家马斯洛提出了人类行为需要七个层次：生理需要、安全需要、社会需要、尊重需要、自我实现需要、认知和了解需要、美需要。其关键为“自我实现”。追求自我实现人在与他人交往中必定含有以下特征：含有善于领会自己和他人能力，善于建立良好人际关系；对现实含有较强感受力，独立自主富有创造力；含有民主型性格结构，对人一片深情，乐于助人，富有哲理和幽默感、道德感等。全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第16页人际关系

自我实现需要尊重需要社交需要安全需要生理需要人需要示意图⒊⒉⒈⒋⒌全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第17页人际关系基本理论认知平衡理论:医患之间相互交流感情，加强沟通，以求认识上统一平衡，对建立良好医患关系是极为主要。相互作用理论：医患关系发展也符合相互作用理论。强化情感理论：医务人员必须促进必定情感，防止否定情感。全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第18页人际关系主动意义

⒈是加强个人社会化主要方式和路径⒉有利于提升自我认识，取得完善自我目标和方案⒊促进身心健康(例1)⒋有利于事业成功和才能发挥(例2)全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第19页人属性

自然属性：一个能够进行生理活动生物体社会属性：任何人都不是抽象人，都不能离开他人而孤立存在，而是生活在错综复杂、改变万端人际关系中全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第20页如：例1,对人寿命影响美国对6900个成年人进行了为期9年连续观察。结果：1）社会交往多少与人死亡百分比呈相关关系2）人际关系友好是否，和人寿命长短呈正相关关系全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第21页例2：促进事业成功:美国卡内基工人大学对10000个人案例进行分析。结果：聪明才智、专业技术、工作经验只占事业成功15%，另85%则决定于良好人际关系。全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第22页人际交流1.什么是人际交流人际交流是指两个人之间或多个人之间之间面对面语言交流或非语言信息交流

(informationcommunication)和情感交流(feelingcommunication)人际交流符号:语言、非语言

全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第23页人际交流2.人际交流技巧语言交流技巧非语言交流技巧倾听技巧提问技巧访谈技巧全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第24页人际交流3.人际交流技巧主要性人际关系性质分为两类：协调——主动友好交往方式反抗——消极敌正确交往关系人际交流技巧主要性增加凝聚力，提升工作效率到达相互尊重、相互信任顺利到达自己预想目标全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第25页人际交流4.人际交流中了解能够准确感受和领悟他人对我们所说话，所表态度，所表示情况。思维技巧、心理位置交换技巧，设身处地、将心比心角色转换全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第26页人际交流了解主要意义有利于全方面了解和接收信息是建立良好上下级关系桥梁有利于建立相互信任关系全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第27页人际交流技巧语言(language)交流技巧1.寻找共同点2.语气作用3.表彰与勉励4.语言通俗易懂深入浅出5.头字语全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第28页语言语言和行动是人非凡活力两种普通表现形式，语言也是行动，行动也是语言。——爱默生语言language——是行为关键说话speaking——利用语言行为语言作用——相互交流工具全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第29页语言交流技巧1.寻找共同点a.仔细认真观察语言内容用词方式步法姿态服装外表举止谈吐b.了解对方心态眼神面部表情行动c.防止相异之处“是”反应技巧全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第30页2.语气作用语气很清楚地反应人情绪和情感语气作用：从语气中体会对方高兴、忧伤、厌恶、不耐烦、不赞成、气馁语境和语气特定语境：人际交往时间、场所及交流方式不一样语气：适应语境全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第31页情绪与语气：担心时：张口结舌激动时：语气激昂怯懦时：语气颤动愤恨时：声嘶力竭自信心与语气自信心足：语气铿锵有力，谈吐自如，吐字清楚自信心不足：语气低平，含糊不清全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第32页3.表彰与勉励表彰与勉励比批评与斥责更能有效地与对方交流设身处地地为对方着想-换位思索表彰要实实在在,措辞得当勉励同时要提出提议全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第33页4.语言通俗易懂深入浅出针对不一样交流对象采取不一样语言

文化层次低:越贴近实际生活越好,注意地方方言

文化层次高:用普通语言

专业人员:用专业术语全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第34页5.切记头字语CLEARClarify——讲述清楚Listen——认真倾听Encourage——勉励表彰Acknowledge——表示感激Reflectandrepeat——反应和重复

全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第35页交谈中礼仪问题

⒈态度诚恳，言语和气亲切。⒉注意听取对方谈话。⒊交谈中要给对方以讲话机会，不要自己一味滔滔不绝地说个没完。⒋礼貌地称呼。⒌假如同时与几个人交谈，应适当以照应他人。⒍意见不一致时，应保持冷静，一笑了之或者避开，……全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第36页

结束交谈技巧⒈恰到好处地结束谈话：见好就收，不要在疲惫时结束。⒉善于把握时机。有别人来找对方，恰好借机告辞。⒊必要重复。在结束交谈时，有时为了强调谈话内容，防止对方未听清或没记住能够简单重复主要内容。⒋使用建立情谊和必要客套话语，如“以后多加联络”“感激您帮助”等。⒌注意观察对方。当对方谈话兴趣索然时，会用身体语言暗示你，如频繁改变坐姿，心不在焉，此时应抓紧结束话语。全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第37页医学伦理基本标准

一门研究将普遍道德规范和标准应用于医学应用规范伦理学，研究在伦理学上应该做什么和怎样做什么。全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第38页当代医学中伦理学问题日益受到关注主要原因医学成为社会性事业医学进步增加了新伦理、法律问题医疗费用增加人们对自己健康日益关注人们权利意识日益增强医生作用和责任改变全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第39页医学伦理学主要规范救死扶伤，实施社会主义人道主义。时刻为病人着想，千方百计解除病人痛苦。尊重病人人格与管理，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产情况，都应一视同仁。文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和善，同情、关心和体贴病人。廉洁奉公，自觉遵纪遵法，不以医谋私。为病人保守秘密，实施保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间关系。禁止求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不停更新知识，提升技术水平。全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第40页医学伦理学基本标准伦理学标准为某一行动应该做或不应该做提供理由。最基本医学伦理学标准有：有利标准(Beneficence)尊重标准（Respect）知情同意标准(InformedConsent)公正标准(Justice)保密标准(confidentiality)全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第41页有利标准

“不伤害”治愈或缓解病人疾病，解除或减轻病人痛苦，在身体、精神上使病人受益、经济上减轻病人负担；便利病人。“确有助益”不给病人带来能够防止疼痛、痛苦、损害、残疾或死亡，包含不应该发生有意伤害以及无意造成伤害，比如因为疏忽大意造成伤害全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第42页案例讨论：一重感冒患儿就医时，虽高烧，但普通情况尚好，无继发感染。其家长坚持要医生使用高级抗生素，而医生认为没有必要。问题：医生出于什么考虑？家长出于什么考虑？想法不能取得一致时，患儿家长可能采取什么举动？医生应该怎么办？全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第43页

医疗行为可产生两重效应：-为到达治疗疾病/保全生命目标有意、直接效应-能够预料而无法防止、并非有意但有害间接效应“双重效应”全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第44页案例讨论：北京某医院一患儿，因“哮喘”急诊就医。家长诉该患儿已经患有哮喘几年，这次又严重发作，故急诊就医。医生仔细检验后认为是气管异物，患儿生命危在旦夕，需行急诊手术取出，不然后果不堪构想。但家长果断否定异物吸入史，坚持认为是哮喘，不一样意手术。情急之下，医生自作主张，为患儿做了急诊手术，取出了异物（瓜籽），挽救了患儿生命。问题：医生做法对吗？假如患儿在手术中死亡，会有什么后果？全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第45页尊重标准尊重病人在道德/法律上拥有权利尊重患者医疗中自主权全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第46页案例讨论：患者S，女，40岁。因患溃疡性结肠炎入院治疗。医生希望她参加治疗该病一个新药临床疗效试验，并告诉她参加是自愿。她原来不想参加，但抱着试一试想法参加了。用药一星期后，她感觉效果不好，便中途退出试验。主管医生对她很不满意。她很苦恼，担心医生今后不会认真给她治疗。全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第47页知情同意标准知情同意四要素信息通知-信息了解同意能力-自由表示同意逐步应用于医患关系和医学临床领域全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第48页何谓知情同意？

讲明其疾病或伤残性质、提议诊疗办法会有什么样效果和风险等，征得病人同意，方可实施诊疗。全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第49页

案例讨论：

1998年10月7日民政部机关干部G到北京X医院体检，在神经内科作博士生研究课题Z大夫需要正常人与患者间对比数据，加了一项测试，未经知情同意手续。10月12日G正式要求院方对其身体和精神伤害经济赔偿。11月17日协议院方给5000元作一次性精神赔偿处理。问题：医生错在哪里？全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第50页案例讨论：山西某医院神经内科收治一名12岁格林-巴利氏综合征患者。一日，主任查房指示早晨行气管切开术。依据“知情同意”标准，五官科医生术前会诊时让家长在“手术通知单”上签字。家长对手术危险非常惧怕，故拒绝手术。中午患儿发生呼吸肌麻痹死亡。问题：医生有责任吗？让家眷签字做法，是否还有“知情同意”以外目标？全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第51页公正标准

“公正”是指“公平”、合理、适当地对待一个人;给予某人其应得或应有东西形式上公正标准实质上公正标准全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第52页保密标准

对患者一切信息必须保密，不得患者允许不得泄露任何情况例外：-法律要求-坚持保密对他人伤害>医生对患者本人所负责任全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第53页案例讨论：一对恋人到某医院进行婚前检验，医生在检验女方下腹时见有花纹，怀疑是“妊娠纹”。医生问：“你生过孩子吗？”女方惊愕地回答：“没有！”但医生仍在体检表上签上“正常”。女方男友在屏风后面听到了医生问话，对女友产生了怀疑。他俩原计划婚前检验后去登记结婚，此时男方借口忘记带户口簿而回家。后男方解除了婚约，女方痛不欲生。她要求医院作深入检验，上级医院检验结果是：“外阴未婚型”。女方向法院起诉医生。全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第54页案例讨论：一位性病患者就医后，医生将这位患者患了性病事实通报其所在单位，结果患者被单位开除。患者妻子也离开了他，邻居歧视他，患者最终自杀而亡。问题：医生做法在伦理学上有问题吗？全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第55页案例讨论：一精神病人A在接收治疗时对精神病人医生B说，他要杀他女友。B认为有义务为病人保密，没有告诉其女友，试图安排A住进精神病院。但在A住进病院前他已杀掉了他女友。全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第56页医患关系是医学关键部分和基本需要是将患者作为整体人基点是医学教育出发点

诊疗和治疗往往直接依赖于此，年轻医生们对治疗失败也经常源于未能建立起这种关系！！

医患关系“对医患间亲密关系主要性强调永远不会过分！！”全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第57页医患关系本质医学最根本存在理由（目标）是：一个人在沮丧中和危急中呼吁帮助，另一个人怀着关切心情想来帮助他求援和提供帮助愿望促成了医患关系：两个“我”之间关系——医患双方都是主体全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第58页病人希望与企求！！病人希望得到倾听，充分把自己担心讲出来。他们希望医生是称职，具备精湛医学知识与技术。他们要求对他们所担心事情给予合理解释，并通知今后可能发生事情。病人不愿被医生所放弃。全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第59页

医患关系-----定义狭义是指医生与患者之间为维护和促进健康而建立起来一个人际关系。广义医患关系是指以医生为中心群体与以患者为中心群体之间为维护和促进健康而建立起来一个人际关系。“医”--为群众提供医疗卫生保健服务整个群体，包含医生、护士、医技人员、卫生管理人员等。“患”--首先是指来就诊病人及其相关人，其次是指未求医病人。医患关系更是社会化定义应该是指整个医疗保健系统与社会之间互动关系。全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第60页医患关系——本质特征医患关系决定于社会生产力和医学科学技术发展水平，受社会、经济、文化、伦理道德等原因制约，其本身也包含社会关系、经济关系、道德关系、法律关系、文化关系等内容。伴随医学模式转变，医患关系本质也在转变①从以医生为中心转向以病人为中心。②从以疾病诊疗为中心转向以满足病人需要为中心。③从主动与被动需求关系转向需要互补主动互动关系。④从缺乏感情色彩“商业关系”转向朋友式互助关系。全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第61页医患关系模式主动-被动型——生物医学模式机械论表现。指导-合作型——医患之间合作是以服从医生意志为前提，患者并未完全摆脱被动地位，其主观能动性也未得到充分发挥。共同参加型——医患双方含有同等主动性和权力，相互协商，在医生指导下由病人及其家庭主动去执行，维护健康责任主要由病人自己来负担，而医生只饰演帮助者、教育者或指导者角色。全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第62页医患关系影响原因

医务人员方面影响病人方面原因医疗管理方面原因

医学科学与技术发展水平

全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第63页

医患关系作用良好医患关系本身就含有治疗效力，它能够使患者心情愉快、信心倍增，可充分发挥患者主观能动性，增加患者对医嘱顺从性和对本身健康问题了解与责任，从而提升医疗服务效果。医生只有在建立良好医患关系基础上，才能了解到完整、准确病史资料和背景资料，并有利于降低医疗差错和医疗纠纷，提升医疗服务质量和病人满意度。良好医患关系也能够提升医生对本身生活和事业满意度，有利于医生调整心态，增强自信和进取心。全科医生对生活和事业满意度很大程度上取决于医患关系质量和自己在小区中威望。全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第64页医患沟通与交流1、医患交往特殊性：有一方处于特殊状态——患病，其精神状态不利于沟通与交流。交往在特殊情景下进行——诊所或医院。有特殊目标——诊疗疾病，解除痛苦。双方优势不平衡，医生占据优势，病人处于被动病人被迫就医，不是追求高兴。医患交往包括无法协商经济关系。医患交往有特殊主题——生命与健康。全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第65页医患沟通与交流2、医患沟通与交流目标

病人方面目标医生方面目标医患双方合作目标⑴相互满足需要。⑵建立适当医患关系。⑶维护双方心身健康。⑷改进双方生活质量。全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第66页医患沟通与交流3、全科医生医患沟通与交流主动宣传全科医生服务思想创造有利社会环境。创建良好就医环境注意形象，博得病人喜欢和信任。了解病人个性、背景和就医目标，采取与之相适应交往方式。用通俗易懂语言，比喻、幽默方式与病人交往，注意自己表情、眼神和姿势，防止无关操作，防止外界干扰。关心病人、同情病人、尊重病人、开放自己，善于与病人进行感情沟通。全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第67页承诺一直对病人负责，关心病人各个方面。利用与病人在地理位置上靠近，增加接触机会和心理上靠近。接收病人体验和思想，表示了解。寻找与病人相同之处，与病人交流患病体验，增加亲近感。表明自己与病人是平等，二者关系是需要互补，消除病人心理障碍。利用自己人格魅力，做病人最亲密、最值得尊敬朋友。善于将消极原因转变成主动原因。让病人替全科医生做宣传。了解病人报答心理，多给病人精神上奖励全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第68页需尤其沟通病人与儿童沟通与青少年沟通与老年人沟通与预后不良患者沟通与问题病人沟通⑴有疑病症倾向病人⑵多重埋怨病人⑶充满愤恨病人⑷依赖性强病人⑸自大病人全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第69页调整医患关系方法相互需求原始动力敬业伦理道德教育理性法制伎俩规范

知情同意书全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第70页

患者基本权利基本医疗护理权患者自主权患者知情同意权患者保密隐私权全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第71页“权利”概念“权利”：法律认可或伦理学上可辩护要求或利益，是一个人合乎法律或合乎伦理要求法律权利：法律条文中所要求权利，受法律保障、人们能够诉诸法律来维护权利伦理权利：道德上或伦理学上可得到辩护权利，公民应该拥有权利全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第72页基本医疗护理权病情所需尊重人公正负担得起全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第73页患者自主权（自我决定权）自主权---

一个人就相关自己问题作出决定权利丧失/不具备行为能力患者---家眷或监护人代理同意自主权不是绝正确----对自己或他人有害决定；家长主义干涉全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第74页患者知情同意权正式认可了在医患关系主要形式从“医生决定”家长主义变为“医生提议，患者决定”全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第75页知情同意“医学防御”功效医生用“医学防御”来应付患者诉讼医学防御需要保留完整资料应该包含一切与病人相关主要资料医学防御中知情同意包括：-书面统计/操作程序-诊疗检验-药品治疗-手术操作之后可能出现危险性

全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第76页患者保密权和隐私权保密权：控制一个人相关自己信息权利侵权：医务人员有意无意地泄露患者秘密，或外部压力迫使医生泄露患者秘密全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第77页隐私：不允许他人随意入侵领域。有时也指患者患有某种特殊疾病或精神、心理处于某种特殊状态，不宜或不能向外界透露隐私权：人们对自己身体和精神独处享受权隐私通常直接关系着患者社会地位和尊严，一旦将患者隐私泄露，可能为患者带来巨大精神和生活压力，甚至更为严重后果全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第78页医患关系中患者义务患者应向医生真实地提供病史患者不应要求医生签发不真实：收据；诊疗和治疗证实书；病假证实在疾病确诊后，患者应遵医嘱，在与医生共同制订目标上进行合作每个公民都有义务防止使自己成为一个患者患者有义务尊重医务人员以及医务人员劳动全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第79页案例分析案例1一对农村夫妇抱着白喉病患儿去医院求治，患儿呼吸困难，医生决定作气管切开，但患儿父母果断不一样意。此时患儿面部紫绀，生命垂危。急诊医生看到病情危急，将患儿抱到手术室，实施手术。问题：医生做法对吗？全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第80页案例21998年10月7日民政部机关干部G到北京X医院体检，在神经内科作博士生研究课题Z大夫需要正常人与患者间对比数据，加了一项测试，未经知情同意手续。10月12日G正式要求院方对其身体和精神伤害经济赔偿。11月17日协议院方给5000元作一次性精神赔偿处理。问题：医生错在哪里？全科医学的人际交流医学伦理和医患关系第81页案例3患者S，