中医内科学肺痨专家讲座

肺痨

安徽中医学院第一从属医院呼吸科7/12/20241中医内科学中医内科学肺痨第1页学习提要肺痨定义是什么？肺痨证候特征是什么？肺痨病因病机是什么？怎样诊疗肺痨？肺痨辨证关键点为辨标本虚实与辨脏腑阴阳，其主要内容有哪些？肺痨治疗标准是什么？肺痨分几个证型进行辨证论治？其主证、治法、方药是什么？肺痨病应怎样预防及调理7/12/20242中医内科学中医内科学肺痨第2页内容介绍一序言二概述三病因病机四辨证思绪五辨证论治六调摄护理七当代研究八病案分析九习题考评

7/12/20243中医内科学中医内科学肺痨第3页前言肺痨相当于西医学肺结核病,临床以低热、消瘦、乏力、咳嗽、咯血等为主要特点。本病是我国最常见慢性传染病之一，占各器官结核病总数80%以上。排菌患者为其主要传染源。结核杆菌可在组织内长久潜伏，常在人体抵抗力低下时发病。其病理形态以结节、浸润、干酪性坏死和空洞形成等混合存在为特征。本病确实诊有赖于细菌学检出。据预计，全世界有10亿人感染了结核菌，每年有1600万人患结核病，新发病人约800万，300万人死于结核病，它是成年人死亡中最主要传染病。近几年，不但非洲等地域发展中国家发病率、患病率上升，即使几十年来疫情呈连续下降趋势许多发达国家，也出现疫情回升。据1990年第三次全国结核病流行病学抽样调查，患病率为523/10万；结核病死亡率为20.9/10万，死亡人数是我国每年死于各种传染病总人数二倍，居各种死亡原因第七位。患病高峰已移至六十岁以上老年组。美国汇报结核病新登记率中＞65岁老年组组成比：1953年为13.8%，1979年升至28.6%。我国流行病调查中（1990年）直接计算肺结核及涂阳肺结核患病率≥60岁组，患病率1782.2/10万，涂阳肺结核患病率397.8/10万，显著高于其它年纪组。中医治疗肺痨着眼于从整体上辨证论治，针对不一样体质和疾病不一样阶段，采取与之对应治疗方法，当前当前临床多结合抗痨西药治疗，能够收到标本兼顾，恢复健康效果。7/12/20244中医内科学中医内科学肺痨第4页

概述肺痨是含有传染性慢性消耗性疾患,以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐步消瘦等为主要特征。从肺痨病临床证候、病机传变特点来看，与西医学肺结核有相同之处，肺外结核与本病表现相同者亦可参考本篇论治7/12/20245中医内科学中医内科学肺痨第5页

病因病机中医学认为本病病因是痨虫，病位在肺，病理性质为阴虚。病变过程中，可致五脏亏损，尤以肺肾为重。主要病因为：1.正气虚弱先天禀赋微弱，后天嗜欲无度，忧思劳倦、大病久病等，耗伤正气，痨虫乘虚侵袭，伤人致病。正虚是患病一个主要原因。2.痨虫传染形成本病唯一原因是痨虫传染。痨虫侵袭，腐蚀肺叶，出现咳嗽、咳痰、胸痛、气喘等，肺络受损并可见咯血。痨虫最易伤阴，可见潮热、盗汗等症状。7/12/20246中医内科学中医内科学肺痨第6页。正虚不但是发病关键，也是本病传变、转··归、预后决定性原因。在本病演变过程中，“阴虚者十之八九”，提醒阴虚是本病··基本病机。本病早期主要表现出肺甚则服损及阳，终至阴阳两虚严重局面7/12/20247中医内科学中医内科学肺痨第7页辨证思绪一、明确诊疗依据病人咳嗽、咳血、潮热、盗汗临床表现，结合西医检验如胸片、结核菌素试验、痰找结核杆菌等即能够诊疗该病。即使四大症状出现，如无痨虫发觉，仍不得诊为肺痨7/12/20248中医内科学中医内科学肺痨第8页二、分清病理性质干咳，痰中带血丝，口干咽燥，五心烦热，舌红脉细数。咳血色鲜红，心急易怒舌红绛，苔薄黄或剥，脉弦细数。咳嗽气短，神疲乏力，或午后潮热，舌质嫩红、苔薄细弱而数。咳逆喘息，声嘶音哑，浮肿舌质淡而少津，苔光剥，脉微数或虚大无力。咳嗽、咯血、潮热、盗汗并发觉肺痨虫肺阴亏损阴虚火旺气阴两虚阴阳两虚滋阴润肺清热杀虫滋阴降火补益肺肾益气养阴润肺止咳滋阴补阳培元固本月华丸百合固金汤秦艽鳖甲散保真汤补天大造丸肺痨7/12/20249中医内科学中医内科学肺痨第9页三、分清病变所包括脏腑

乏力，纳呆便溏咳嗽、咯血、潮热、盗汗并发觉肺痨虫健脾助运培土生金肾阴不足肾阳亏虚性急善怒胁肋掣痛虚烦不寐盗汗温补肾阳参苓白术散肝火偏旺心火乘克金匮肾气丸肺痨子病及母母病及子腰酸遗精脾肾潮热声嘶遗精闭经舌红脉细数形寒阳痿肢冷唇紫气喘水肿舌淡脉沉细滋水涵木滋阴降火交通心肾滋水清肝饮黄连阿胶汤或大补阴丸7/12/202410中医内科学中医内科学肺痨第10页辨证论治1、肺阴亏虚

主症：干咳，痰少粘白，或带血丝，口干咽燥，午后手足心热，皮肤干灼，或有少许盗汗，舌质红，苔薄，脉细数。

治法：滋阴润肺。方剂：月华丸《医学心悟》组成：麦冬、天冬、生地、熟地、山药、百部、沙参、獭肝、川贝、阿胶、三七、茯苓、白菊花、桑叶）加减：咳甚者加杏仁、桑白皮以止咳；痰中带血丝者可加仙鹤草、藕节、白茅根、蛤粉以和络止血；低热者，可酌加银柴胡、地骨皮以清热除蒸；惊悸加茯神、远志、柏子仁、酸枣仁以养心安神。7/12/202411中医内科学中医内科学肺痨第11页2、阴虚火旺

主症：咳呛气急，痰少质粘，色白或黄，咳血重复发作，血色鲜红，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗，口渴，心烦，胸闷掣痛，形体日渐消瘦，舌质红或绛，苔薄黄或剥，脉弦细数。

治法：滋阴降火。

方剂：百合固金丸（《医方集解》引赵蕺庵）合秦艽鳖甲散（《卫生宝监》）（百合、麦冬、玄参、生地、熟地、当归、炒芍药、甘草、桔梗、鳖甲、知母、秦艽、柴胡、地骨皮、青蒿、川贝母、乌梅）加减：若咳嗽痰粘色黄者加山栀、紫珠草、大黄炭、茜草炭等凉血止血；若出血紫黯成块，伴胸痛可加三七、血余炭、花蕊石、广郁金以化瘀和络止血；盗汗甚者加煅龙骨、煅牡蛎、麻黄根以敛营止汗。7/12/202412中医内科学中医内科学肺痨第12页

3、气阴两虚

主症：咳嗽气短，咯痰清稀，偶有咯血，神疲乏力，自汗盗汗，或有腹胀，便溏，或午后潮热，热势普通不剧，舌质嫩红、苔薄细弱而数。

治法：益气养阴。方剂：保真汤加减（《十药神书》）组成：人参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草、五味子、当归、生地、熟地、天冬、麦冬、赤芍药、白芍药、柴胡、厚朴、地骨皮、黄柏、知母、莲心、陈皮、姜、枣）加减：咳血甚者可酌加阿胶、仙鹤草、三七粉以养血止血；如便溏、腹胀、纳差等脾虚症状显著者，可加苡仁、扁豆等以健脾，并去生地、熟地、麦冬等滋腻之品；若咳甚者加紫菀、款冬、枇杷叶以温脾止咳；夹有痰湿者，可配半夏、苡仁以祛湿化痰。

7/12/202413中医内科学中医内科学肺痨第13页4、阴阳两虚

主症：咳逆喘息，痰呈泡沫状或夹白，形寒自汗，声嘶音哑，形体消瘦，或有浮肿，腹泻，心慌，肢冷，大肉脱尽等症，舌质淡而少津，苔光剥，脉微数或虚大无力。

治法：滋阴补阳。方剂：补天大造丸加减《医学心悟》组成：人参、黄芪、远志、白芍药、山药、茯苓、杞子、龟板、鹿角、紫河车、白术、当归、枣仁、熟地）加减：若心慌甚可酌加紫石英、远志以静心安神；若肾虚气逆喘息可加冬虫草、诃子肉以补肾纳气。

7/12/202414中医内科学中医内科学肺痨第14页固定方药治疗1.养阴清肺膏（糖浆）组成：白芍、薄荷、川贝母、地黄、甘草、麦冬、牡丹皮、玄参功效：养阴清肺、润肺止咳主治：肺阴虚之肺结核。使用方法：每次9g，每日2～3次，口服。按语：本方有养阴润燥，清肺利咽之功用，可用于阴虚肺燥，咽喉干痛，干咳少痰或痰中带血。7/12/202415中医内科学中医内科学肺痨第15页

2.抗痨丸组成：矮地茶、白及、百部、穿破石、桑白皮、五指毛桃功效：止咳祛痰、抗痨杀虫。主治：体质尚好，虚证不显著之肺结核。使用方法：每次1丸，每日3次，口服。按语：本方有活血止血，散瘀生新，祛痰止咳之功，可用于浸润型肺结核，痰中带血。3.肺结核丸组成：白及、土鳖虫、制何首乌功效：敛阴补肺。主治：用于肺结核空洞、肺出血。使用方法：口服、每次9g，每日3次。按语：本方有养阴润燥，祛痰止咳之功，可用于浸润型肺结核，肺结核空洞，痰中带血。7/12/202416中医内科学中医内科学肺痨第16页其它疗法（一）针灸疗法

体针穴位多项选择手太阴经穴及背俞穴为主。阴虚多用针法，阳虚多用灸法。常选尺泽、肺俞、膏肓俞、大椎、三阴交、太溪等穴；若潮热者，加鱼际、劳宫、太溪；盗汗者加阴郄、复溜；咯血者加中府、孔最、膈俞；音哑加太渊；若阳虚者可选加脾俞、肾俞、关元、背部俞穴可用瘢痕灸法。（二）穴位注射选结核、中府、大椎、膏肓俞、曲池、足三里。采取维生素B1注射液100mg，或链霉素0.2g，每次选择2～3穴，轮番使用。若大咯血者，可选止红穴（在前臂内侧中线曲泽穴下4寸），孔最，配合尺泽、曲泽。第一天选止红、尺泽；第2天选孔最、曲泽交替使用，采取脑垂体后叶素0.2～0.4ml，每日1～2次，交替取穴4天为一疗程。7/12/202417中医内科学中医内科学肺痨第17页其它疗法（三）推拿、按摩1.肺阴亏虚揉按、点按肺俞、结核、百劳循背俞施搓运夹法，同时点按心俞、膏肓。揉拿手三阴法，点按内关，太渊等穴；再施梳胁开胸顺气法。2.阴虚火旺于背部轻推慢揉，点按肺俞、百劳。用双龙点肾法，梳胁开胸顺气法，揉拿手三阴法，点按劳宫、鱼际、内关、神门，用提拿足三阴法，提拿足三阳法，点按足三里、三阴交、太溪穴。3.气阴耗伤于背部施以揉按及搓运，再点按肺俞、脾俞、大椎、风门、结核穴。以梳胁开胸顺气法，点按太溪、三阴交；用揉拿手三阴法，同时点按百劳、列缺、手五里、间侠、鱼际、神门，再施推脾运胃法，点按中脘。注意肺咯血时不宜手法治疗

7/12/202418中医内科学中医内科学肺痨第18页（四）外治法用生膏将猫眼草、蟾蜍皮、木鳖子、独角莲、守宫、乳香、没药在香油中熬枯去渣，加黄丹收膏，待温加入麝香，摊在布上或纸上备用，用时将此膏用微火烤软。外敷至结核病灶在前胸后背体表对应部位上以及大椎、肺俞、膻中等穴，隔5天换药一次，二月为一疗程。本方有消肿散结拔毒散疡之功。适应于浸润型血行播散型肺结核。另外可用硫黄末7g、肉桂末、冰片各3g、鲜大蒜1只（约10g）。将大蒜捣碎与药末搅匀，敷于双侧涌泉穴，用纱布固定，每隔24～48小时交换，普通3～4次，用于老年人肺结核阴阳两虚之咯血者，本方含有温阳壮肾引火归元之功。其它疗法7/12/202419中医内科学中医内科学肺痨第19页（五）食疗方药

1.乌鸡肉100g，冬虫夏草9g，淮山药50g。共煮汤常食用。本方含有滋肺健脾，益肾之功效。适合用于老年人肺结核潮热不退，身体消瘦等。

2.鳖肉250g，百部9g，地骨皮9g，生地24g，知母9g。水煎去药渣饮用，每日一剂。该方含有润肺滋阴清热之功，适合用于老年肺结核阴虚者。

3.黄柏9g，百合4.5g，北沙参4.5g。加冰糖适量，水煎，常食之。含有润肺补肺之功，适合用于结核肺阴亏虚者。

4.菠菜子150g，白及100g，百部500g。共研细末，拌蜜为丸，丸重9g。于每顿饭后服一丸。常服用该方，含有养血止血，清热润肺之功，适合用于全部肺结核咯血者。

5.百合150g，糖适量。水煎服，含有润肺止咳作用。适应于肺阴亏虚者。

其它疗法7/12/202420中医内科学中医内科学肺痨第20页调摄护理一、调摄1.防止淋雨、受寒、疲劳、醉酒，注意卧床休息，保持室内空气要新鲜；饮食宜清淡，忌油腻及鱼虾腥荤等生痰助热之品，禁烟。2.加强锻炼，增强体质。3.保持病室整齐，卫生，舒适，空气流通，开边窗，防止直接吹风。4.尽可能防止与患者亲密接触，须要饮食适宜，不可饥锇，体若虚时，可服用补药，身佩安息香，或用雄黄擦鼻。平素保养元气，珍惜精血，增强正气是预防传染主要办法。7/12/202421中医内科学中医内科学肺痨第21页二、护理1.保持呼吸道通畅，及时去除呼吸道分泌物。2.监测生命体征。3.高热患者，辅助以物理降温，静脉补液支持治疗。4.呼吸急促、紫绀显著者，可用呼吸机行机械通气治疗。5.严格无菌操作技术，降低感染机会。6.精神护理，与病人沟通，增强病人战胜疾病信心。.7/12/202422中医内科学中医内科学肺痨第22页当代研究

近年来国内应用中医药治疗肺痨报道日益增多，在治法、方药等方面取得了一些进展。一、临床研究分型论治是当前中医治疗老年肺痨主要方法。邱德泽主张肺痨从脾论治，而以培土生金法，治疗肺脏亏虚病症，分为脾阳虚，脾阴虚，脾有湿热，脾有寒湿四型。赵嘉祥则以阴阳为纲结合脏腑辨证，将本病分为肺阴虚型，肺脾两虚型，肺肾阴虚型、脾肾阳虚型、肺脾肾兼虚型。李协和则提出本病瘀血证，将其分为寒凝血瘀型，热结血凝型，气虚血瘀型，气滞血凝型。徐定仁依据补虚以复其元，杀虫以绝其根治则，利用辨证特点，从整体出发，强调“劳瘵平阴虚”、“脾常不足、肾常虚”，切忌大苦之品虚其中，大热之品以竭其内，应以甘平滋阴为主要治法。7/12/202423中医内科学中医内科学肺痨第23页陈文昌用八珍散（红参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、桔梗、远志等）口服治疗重症肺结核，疗程1～3个月，疗效显著。冯平以补肺抗痨丸（百合、冬虫夏草、炙百部、杏仁各60g，蜈蚣30条，桃仁，红花各30g，甘草25g，蜂蜜500g，制成丸剂，每丸重10g）每日3次，每次1丸，用黄芪、沙参、麦冬、生地、川贝水煎送服，用于治疗气阴两虚型肺结核；对阴虚火旺用鳖甲、知母、秦艽、黄芪、地骨皮、五味子水煎送服上丸。结果30例治愈23例，好转7例。杨墨林用活血化瘀，软坚散结法配以标准化疗治疗，胸部平片及断层摄影确诊结核球病例44例，干酪性病灶20例，共64例，经过3～6个月治疗，X线复查有效率为67.2%，表明应用化疗加活血化瘀药治疗有协同作用。程珍祥治肺结核咯血23例用基本方（生地、赭石、丹皮、大黄、牛膝、三七、玄参、阿胶、茜草、麦冬）水煎每日1剂。咯血量大者增服云南白药，取得很好疗效。叶威康对150例肺结核病咯血，在先用西药治疗后咯血依然不能控制紧急情况下，针刺印堂穴，指压巨骨穴，在5～10分钟内咯血停顿126例，有效率84%。继用养阴止血方：南北沙参、天麦冬、石斛、天花粉、玉竹、黄芩、生山楂、酒炒大黄、茜草、侧柏炭、棕榈炭、血余炭各9g，藕节15g，大小蓟各12g，水煎每日一剂，连服7剂后，改服辨证加减及化瘀方药7剂。共14剂为1疗程，疗效显著。7/12/202424中医内科学中医内科学肺痨第24页吕长表等用结核灵（壁虎、川贝、百部、白及、百合研末装入胶囊）治疗肺结核50例。每次3～4粒，每日3次，连服3个月，结果痊愈41例。杨汉章老中医依据肺痨四大主证：咳嗽、咯血、潮热、盗汗，分立四方：肺痨咳嗽，首选沙参汤（沙参12g，党参9g，车前子12g），久咳痰多者加茯苓9g，海浮石9g；咳嗽口干者加麦冬12g，天冬12g，白及15g，川贝母12g，生地30g，花蕊石12g，黑地榆30g，三七粉6g（冲服），槐花30g）水煎服，加减：依据出血量多少，三七粉可酌加至9g。肺痨潮热服用滋阴益气解蒸汤（鳖甲21g，青蒿15g，石斛5g，地骨皮15g，当归12g，紫菀9g，丹皮9g，秦艽9g，党参9g，甘草6g，生姜三片，大枣三枚），发烧重加芦根30g，竹叶9g，或酌加二冬、生地等。肺痨盗汗口服收汗敛阴固表汤（党参30g、麦冬30g，五味子9g，黄芪30g，当归15g，熟地30g，炒枣仁15g，甘草6g，浮小麦30g，大枣5枚，自汗甚者加炒白芍15g，桂枝9g；纳差便溏加炒白术15g，山药15g。7/12/202425中医内科学中医内科学肺痨第25页辨证思维模式第一：应明确诊疗。本患者有咳嗽、咯血、潮热、颧红等经典肺阴虚症状，且痰找抗酸杆菌、胸片、结核菌素试验等检验证实有结核存在，故肺结核诊疗可明确。

病案分析

范某某，男，30岁。深秋，咳嗽咯血，痰白而粘，喉咙燥痒，两颧泛赤，腰背酸胀，午后潮热，精神萎弱，经痰找抗酸杆菌、胸片、结核菌素试验等检验证实为肺结核。诊视脉象虚芤而数，舌干少津。7/12/202426中医内科学中医内科学肺痨第26页第二步：分清病理性质肾阴亏损，阴虚火旺，虚火炎，灼伤肺阴患者咳嗽咯血，痰白而粘，喉咙泛赤，午后潮热，诊视脉象虚芤而数，舌干少津，脉证合参，次此为第三步：分清病变所包括脏腑肺、肾患者咳嗽咯血，咽喉燥痒、两颧泛赤、午后潮热外，还有腰背酸胀，故病变脏腑当为7/12/202427中医内科学中医内科学肺痨第27页

第四步：治疗因为辨证属阴虚火旺，虚火上炎，灼伤肺阴，所以治疗宜滋阴降火、兼化痰止血。处方：生地黄10明玉竹10蒸薏苡仁10淮山药10山萸肉5炙枇杷叶10牡丹皮5川续断（盐水炒）7川郁金5川贝母7川牛膝5雪藕节10琼玉膏30（分冲）使用方法：水煎服，日1剂，分2次服。7/12/202428中医内科学中医内科学肺痨第28页习题考核一、选择题1、A型题（1）“痨瘵”病名首见于（）A.《内经》B.《金匮要略》C.《三因极一病证方论》D.《备急千金要方》E.《丹溪新法》

（2）肺痨病理性质重点是（）A.肺气亏虚B.气阴两虚C.阴阳两虚D.阴虚火旺E.肝肾阴虚（3）肺痨发病主要内因是（）A.正气虚弱B.肺脾气虚C.脾肾阳虚D.肺虚肝旺E.肺肾阴虚（4）我国现存第一步治疗肺痨专著是（）A.《医学正传》B.《医学入门》C.《三因极一病证方论》D.《十药神方方》E.《济生方》7/12/202429中医内科学中医内科学肺痨第29页（5）患者刘某，女，39岁。咳嗽，时有咯血，潮热颧红，面白神疲，气怯声低，倦怠无力，纳食降低，畏风怕冷，时或盗汗，舌质淡红，苔薄，脉象细数无力。其可诊疗为（）A.咳嗽，肺阴亏损B.肺痨，气阴两虚C.肺痈，恢复期D.喘证，肺气虚E.感冒，气虚（6）阴虚火旺型肺痨治疗方剂首选（）A.左归丸B.沙参麦冬汤C.百合固金汤D.六味地黄丸E.玉女煎（7）治疗肺痨肺阴亏虚最正确选方是（）A.麦门冬汤B.秦艽鳖甲散C.补肺汤D.月华丸E.大补阴丸（8）肺痨日久可影响到其它脏器，其中关系最为亲密两脏是（）A.肝脾B.心肝C.脾肾D.肝肾E.心肾7/12/202430中医内科学中医内科学肺痨第30页A.保真汤B.金水六君煎汤C.百合固金汤D.补肺阿胶汤E.月华丸（1）肺痨肺阴亏虚治疗宜选取（）（2）肺痨气阴耗伤治疗宜选取（）（3）肺痨阴虚火旺治疗宜选取（）A.气虚B.气血阴阳俱虚C.阴虚D.阳虚E.血虚（1）肺痨病理特点为（）（2）虚劳基本病机为（）2、B型题7/12/202431中医内科学中医内科学肺痨第31页

3、X型题（1）肺痨病所含有特点（）A.传染性B.重复发作性C.慢性D.急性E.消耗性（2）肺痨若病及于心能够出现症状有（）A.咳嗽