临终护理讲解专家讲座

临终护理临终护理讲解第1页临终护理凡是生命都要经过从出生到死亡自然过程死亡是人生旅途终点也是生命过程最终阶段尽管科学技术发展能够延长人寿命不过任何人都无法防止死亡在患者行将到达人生终点时刻了解患者心理和生理反应提供身心两方面护理提升临终患者生命质量为临终者亲属提供心理社会和精神上支持使他们以健康方式应对和适应是医护人员共同关心问题临终护理讲解第2页第一节

概

述

临终关心濒死及死亡概念死亡过程分期

临终护理讲解第3页定义1、濒死：各种现象显示生命即将终止状态。临终和濒死两个概念可交换，临终是临近死亡阶段，濒死是临终最终阶段。临终护理讲解第4页2、死亡:死亡是生命活动不可逆终止，是人本质特征永久消失，是机体完整性破坏和新陈代谢永久停顿。

（1）生理性。（2）病理性。

临终护理讲解第5页临床上当患者呼吸、心跳停顿瞳孔散大而固定全部反射都消失心电波平直即可宣告死亡传统死亡

临终护理讲解第6页脑死亡

伴随医学科学发展对本身心肺功效停顿患者还能够依靠机器来维持所以，只要大脑功效保持完整性一切生命活动都有可能完全恢复如大脑出现不可逆破坏则提醒人生命已经结束医学界人士提出新比较客观标准这就是脑死亡标准即全脑死亡包含大脑、中脑、小脑、和脑干不可逆死亡1968年美国哈佛大学在世界第22次医学会议上提出脑死亡标准为对刺激无感受性及反应性；无运动、无呼吸；无反射；脑电波平坦上述标准24h内重复复查无改变并排除体温过低（低于32℃）及中枢神经系统抑制剂影响即可做出脑死亡诊疗临终护理讲解第7页传统死亡标准与脑死亡标准有和区分1、传统标准：呼吸、心跳停顿，反射消失2、脑死亡标准：全脑死亡。3、因为医学发展，心肺技术进步，对本身心肺功效停顿患者，还可依靠机器来维持，因为只要大脑功效保持完整，一切生命活动都可能恢复，如全脑死亡，则提醒生命已结束，所以应以脑死亡作为死亡诊疗标准。临终护理讲解第8页死亡过程分期

濒死期临床死亡期生物学死亡期临终护理讲解第9页濒死期

濒死期又称临终状态是死亡过程开始阶段这时各系统功效严重紊乱中枢神经系统脑干以上部位功效处于深度抑制状态此期生命处于可逆阶段若得到及时有效抢救治疗生命可复苏反之，则进入临床死亡期临终护理讲解第10页“回光返照”，ATP—ADP。临终护理讲解第11页临床死亡期

此期主要指征为心跳、呼吸停顿瞳孔散大各种反射消失但各种组织细胞仍有微弱而短暂代谢活动如及时采取有效抢救办法仍有复苏可能临终护理讲解第12页生物学死亡期

此期是死亡过程最终阶段中枢神经系统及各器官新陈代谢相继停顿并出现不可逆改变整个机体不能复活伴随此期进展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象尸冷死亡24h以后尸体温度与环境温度相同因死亡后体内产热停顿散热继续尸体温度逐步降低尸斑死亡2~4h以后出现在尸体最低部位暗红色斑块或条纹因死亡后血液循环停顿血液坠积到身体最低部位尸僵

死亡后1~3h开始出现尸体僵硬12~16h发展至高峰,24h以后开始缓解因死亡后肌肉中ATP不停分解而不能再合成致使肌肉收缩，尸体变硬尸体腐败

死亡24h后出现表现为尸臭、尸绿等因死亡后机体内酶发生组织分解自溶临终护理讲解第13页安乐死指患有不治之症病人在濒死时，因为精神和躯体极端痛苦，在病人或家眷要求下，经过医生认可，用人为方法使病人在无痛苦状态下度过死亡阶段，而终止生命全过程。1、主动安乐死：指病人或家眷鉴于病情无望，采取药品或其它方法，主动结束其痛苦生命，让其安然舒适死去。2、被动安乐死：指让病人死策略，即放弃治疗。临终护理讲解第14页实施条件1、属于当代医学不治之症，而且死亡不可防止即将到来。2、所患疾病是不堪忍受极度痛苦或惨不忍睹。3、出于防止痛苦目标。4、死亡是病人真实意思表示，而且委托证人二人以上作证。5、标准上由医生进行，不然要有充分理由。6、执行方法妥当，符合伦理和风俗。临终护理讲解第15页因为安乐死包括人价值观念、伦理道德、社会经济、哲学法律等方面，曾引发世界范围内广泛关注与争议；但安乐死能解除患者痛苦、家眷沉重负担，使社会资源得到合理利用。能够说，安乐死是人类本身发展到一定程度和高度文明化一个表现。临终护理讲解第16页临终关心当代临终关心创始人桑得斯博士（D.C.Saunders）是一名护士和社会工作者在工作中桑得斯博士感到濒死患者需要精心照料，而且在死亡前、后其家眷都需要精神和心理辅导。经过努力她于1967年在英国伦敦创办了世界上第一所“圣克里斯多佛临终关心院”。受此影响全世界有60多个国家建立了各种形式临终关心机构。

我国第一所临终关心中心于1988年7月在天津医学院成立。现在，许多人热心关注临终关心事业，主动投入适合中国文化和传统临终关心研究和实践临终关心是一项利国利民社会工程。

临终护理讲解第17页临终关心意义临终关心是一项符合人类利益高尚事业，对人类社会进步含有主要意义：

临终护理讲解第18页1.临终关心符合人类追求高生命质量客观要求

伴随人类社会文明进步，人们对生命生存质量和死亡质量提出了更高要求，向迎接新生命、翻开人生历程第一页一样；送走、合上人生历程最终一页，划上一个完美句号。方便让患者在死亡时取得安宁、平静、舒适，让家眷在病人死亡后没有留下任何遗憾和阴影。临终护理讲解第19页2.临终关心是社会文明标志

每一个都希望生顺利，死安详。临终关心正是为让患者尊严、舒适抵达人生彼岸而开展一项社会公共事业，它是社会文明标志。临终护理讲解第20页3.临终关心表达了医护职业道德高尚

医护职业道德关键内容就是尊重患者价值，包含生命价值和人格尊严；临终关心则经过对患者实施整体护理，用科学心理关心方法、高超精湛临床护理伎俩，以及姑息、支持疗法最大程度地帮助患者减轻躯体和精神上痛苦，提升生命质量，平静地走完生命最终阶段。医护人员作为详细实施者，充分表达了以提升生命价值和生命质量为服务宗旨高尚医护职业道德。临终护理讲解第21页临终关心又称善终服务、安宁照料、安息所等概念

临终关心是向临终患者及其家眷提供一个生理、心理、社会等方面全方面照料使临终患者生命得到尊重症状得到控制生命质量得到提升在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生最终旅程使家眷身心健康得到维护和增强临终护理讲解第22页理念

以治愈为主治疗转变为以对症为主照料以延长患者生存时间转变为提升患者生命质量尊重临终患者尊严和权利重视临终患者家眷心理支持

临终护理讲解第23页以治愈为主治疗转变为

以对症为主照料

临终关心是针对各种疾病末期、晚期肿瘤、治疗不再生效，生命即将结束者对这些患者不是经过治疗免于死亡而是经过全方面身心照料提供临终患者适度地姑息性治疗，控制症状解除痛苦消除焦虑、恐惧，取得心理、社会支持，使其得到最终安宁所以临终关心是以治愈为主治疗转变为以对症为主照料临终护理讲解第24页以延长患者生存时间转变为提升患者生命质量

临终关心不以延长生存时间为重而以丰富患者有限生命提升其临终阶段生命质量为宗旨，提供临终患者一个舒适、有意义、有尊严、有希望生活让患者在有限时间里能有清醒头脑在可控制病痛中接收关心享受人生余晖临终关心充分显示了人类对生命热爱临终护理讲解第25页尊重临终患者尊严和权利

临终患者是临近死亡而还未死亡者只要他没有进入昏迷状态就仍有思维、意识、情感仍有个人尊严和权利医护人员应注意维护和保持人价值和尊严，在临终照料中应允许患者保留原有生活方式尽可能满足其合理要求保留个人隐私权利参加医护方案制订等临终护理讲解第26页重视临终患者家眷心理支持

在对临终患者全方面照料同时提供临终患者家眷心理、社会支持从而取得接收死亡事实力量坦然地面对死亡使患者家眷既为患者生前提供服务又为其死后提供居丧服务临终护理讲解第27页临终时限关于临终时间范围当前世界上尚无统一界定标准，各个国家都有自己看法。过程可长可短。

①美国：将临终定于病人已无治疗意义，预计只能存活6个月以内。

②日本：以病人只有2个月至6个月存活时间为终末阶段。

③英国：以预后2年或不到1年为临终期。

④其它：不少国家倾向于以垂危病人住院治疗至死亡、平均17.5天为标准。

临终护理讲解第28页⑤我国不少学者提出：当病人处于疾病末期、死亡在短期内（预计存活时间为2至3个月）不可防止地要发生时即属于临终阶段，并指出对晚期癌症病人，只要出现生命体征和代谢方面紊乱即可开始实施临终护理。

⑥从社会意义上讲，生命预期寿命在6个月之内者即谓处于临终期临终者。

临终护理讲解第29页临终过程临终过程长短没有一定时限，有时能够很短暂，只连续几周、几天，甚至几小时；有时则很长，能连续几个月、甚至几年才死亡。

不过，不论怎样，在临终过程中治愈疾病、恢复健康希望已经变得极其渺茫，病人日渐衰退，将在身心痛苦煎熬中度过最终日子。临终护理讲解第30页第三节

对临终患者和家眷护理

临终患者生理改变和护理临终患者心理改变和护理临终患者家眷反应和护理

临终护理讲解第31页临终患者生理改变和护理

循环功效衰竭表现为皮肤苍白、湿冷、四肢发绀、脉搏细弱、不规则血压下降或测不出呼吸功效减退表现为呼吸浅、慢、费劲、鼻翼煽动、张口呼吸及潮式呼吸等呼吸困难症状，最终呼吸停顿因为分泌物潴留，出现痰鸣音以及鼾声呼吸肌肉张力丧失表现为肌肉软弱无力、无法维持舒适体位、大小便失禁、吞咽困难、面部外观呈希氏面容（面部消瘦、呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁半闭、下颌下垂、嘴微张）

胃肠道功效减弱表现为恶心、呕吐、口干、食欲不振、腹胀、便秘、严重者出现脱水、体重减轻感知觉、意识改变表现为视觉逐步减退、最终视力丧失。眼睑干燥、分泌物增多。听觉是最终消失一个感觉。若有疼痛，表现为烦躁不安、疼痛面容；意识改变可出现嗜睡、意识含糊、昏睡、昏迷等改进循环与呼吸功效亲密观察T、P、R、BP改变；观察四肢皮肤颜色与温度；注意保暖，保持室内空气新鲜；神志清醒者采取半坐卧位、昏迷者采取仰卧位，头侧向一边；呼吸困难者可给氧气吸入；及时吸痰，保持呼吸道通畅减轻疼痛观察疼痛性质、部位、程度与连续时间；帮助患者采取最有效止痛方法，如为药品止痛，可采取WHO推荐三阶梯疗法（非麻醉性镇痛药—弱麻醉性镇痛药—强麻醉性镇痛药）

还可采取非药品控制方法止痛，如与患者沟通交谈、稳定情绪、转移注意力、松弛术、音乐疗法、催眠疗法、针灸疗法、生物反馈法等促进患者舒适维持良好舒适体位；加强口腔、会阴、皮肤等生活护理；保持床单位清洁干燥；预防并发症发生改进营养状态

护士了解患者饮食习惯；注意食物种类与色、香、味搭配；适量喂食、喂水；必要时采取鼻饲法或完全胃肠外高营养；需要时监测患者电解质指标及营养情况。

减轻感、知觉改变影响提供平静、整齐、舒适环境定时开窗通风，保持室内空气新鲜，有一定保暖设施，适当照明以防止恐惧、增加安全感及时用湿纱布拭去眼部分泌物，眼睑不能闭合者涂红霉素眼膏或盖凡士林纱条，以保护角膜可应用语言和触摸方法与患者保持沟通，护士不要在患者床前讨论病情、抚慰家眷等，以防止不良刺激临终护理讲解第32页临终患者心理改变和护理每个个体死亡过程各异反应也不相同但在濒死患者心理研究中仍能发觉含有普遍现象美国心理学家库柏勒-罗斯经过研究提出了临终患者通常经历五个心理反应阶段否定期愤恨期协议期抑郁期接收期临终护理讲解第33页患者当得知自己病重即将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我”或“不可能”。患者可能会采取复查、转院等方式试图证实诊疗是错误。这些反应是一个防卫机制，否定是为了暂时逃避现实压力。否定期愤恨期

协议期抑郁期接收期

护士应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，也不要坑骗患者采取了解、同情态度，认真倾听其感受，坦诚温和地回答患者问询在被证实诊疗无误后，患者情感上难以接收现实，痛苦、怨恨嫉妒、无助等心理交织在一起，“为何是我，这不公平”患者往往将愤恨情绪向医务人员、家眷、朋友等发泄，以填补内心不平。护士要了解患者发怒是源于害怕和无助，而不是针对护士本身。应为患者提供宣泄内心不快机会，给患者宽容、关爱和了解，尽可能满足合理需要但应预防意外事件发生患者认可已存在事实，但请求奇迹发生。为了延长生命，有些患者许愿或做善事，希望能扭转死亡命运。此期患者对自己病情抱有希望，能配合治疗护士应勉励患者说出内心感受，主动引导，减轻压力。主动关心患者，加强护理，使患者更加好地配合治疗，以减轻痛苦。当患者发觉身体情况日益恶化，协商无法阻止死亡降临，产生强烈失落感出现悲伤、退缩、缄默、哭泣、甚至自杀等反应。护士应允许患者忧伤、哭泣来宣泄情感。给予患者精神支持，尽可能满足合理要求，允许家眷陪同身旁。应注意安全，预防自杀倾向这是临终最终阶段，患者认为自己已经尽力，完成了人生旅程，表现出平静、安详，对周围事物丧失兴趣，有进入嗜睡状态护士应尊重患者，给予一个平静、舒适环境，降低外界干扰。继续保持对患者关心、支持，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间临终护理讲解第34页以上是库柏勒-罗斯研究中发觉普通规律，她认为临终时心理反应是因人而异。

所以，在实际工作中，用护士爱心、耐心、细心和同情心照料每一位临终患者，真正表达出珍重生命质量，使患者感到舒适并取得支持和力量。

临终护理讲解第35页临终患者家眷反应临终患者家眷反应主要表现为失落与悲伤在他们感觉到自己亲人即将离去时，他们也可能出现和患者相同心理反应过程。他们在感情上难以接收即将失去亲人现实，在行动上四处求医，以求奇迹出现。当看到亲人死亡不可防止说，他们心情十分沉重、苦恼和烦躁不安。

护士有责任照料患者家眷关注患者家眷需要提供患者与家眷交流和保护隐私环境。护理办法以下满足家眷照料患者需要；勉励家眷与患者在一起表示情感；倾听患者家眷感觉；向家眷介绍患者情况；指导家眷对患者生活照料；满足家眷本身生理需求，尽可能帮助处理实际困难。

护士耐心、关心态度和支持性行为有利于家眷面对自己失落和悲伤过程使其内心感到平静临终护理讲解第36页人们对死亡态度1．接收死亡

认为死亡是不可防止，死亡是赋予生命以有意义连贯性，是人类作为一个整体存在所必要事情（现象），是每个人所必须完成一生仅一次事实，应展示自我完成生命节奏，有完美终止完整人。临终护理讲解第37页2．蔑视死亡

认为死亡是解脱，是新生活开始，如转世、升入天堂等；这种死亡态度多与宗教信仰相关。临终护理讲解第38页3．否定死亡

认为人不应该死，尤其指望医学发展能使人永生。

这三种死亡态度有所不一样，而实施死亡教育目标，则在于使人们含有第一类对待死亡态度，即接收死亡。临终护理讲解第39页护士在死亡事件中作用1．护士职业是接收死亡职业

在整个人类生命过程中，护士既是人生第一个接生者，又是人生最终一个送别者，护理工作贯通于人类生命全过程。护士特殊任务之一就是帮助病人平静地死去，是直接面对死亡、处理死亡人，是与临终患者家眷接触最多人；担负着解除患者对死亡恐惧、满足其心理、生理需求、帮助做好死亡准备、尸体料理、减轻亲属悲伤等任务，是一项神圣职业临终护理讲解第40页2．护士是特殊死亡教育者

这种特殊角色不是普通护士所能负担，它要求护士含有特殊技能：含有科学、人道死亡态度；娴熟护理操作技能；熟练沟通技巧；真诚为病人服务态度以及一定心理学、人文学、死亡学方面知识。

只有含有多方面知识、技能，才能担当起这特殊角色，给临终病人以视死如归感觉临终护理讲解第41页第三节

患者死亡后护理

患者死亡后护理包含尸体护理和对死者家眷护理良好尸体护理既是对死者尊重也是对家眷心灵上抚慰表达了人道主义精神和高尚护理职业道德临终护理讲解第42页尸体护理

尸体护理应在确认患者死亡医生开具死亡诊疗证实后尽快进行尸体护理过程中应尊重死者和家眷要求及民族习惯临终护理讲解第43页目标

使尸体保持清洁位置良好易于识别抚慰家眷减轻哀痛临终护理讲解第44页用物准备

尸体判别卡3张尸体袍一件包尸单1条绷带、不脱脂棉球弯止血钳、别针、剪刀、汽油、棉签、梳子擦洗用具、屏风必要时备隔离衣、手套等临终护理讲解第45页尸体

识

别

卡

片临终护理讲解第46页尸袍尸单临终护理讲解第47页操作步骤及关键点

备齐用物携至床旁，用屏风遮挡维护死者隐私，防止影响病友情绪劝慰家眷暂离病房撤去一切治疗用物放平床头支架，使尸体仰卧，头下垫一软枕，双臂放于身体两侧，用大单遮盖尸体，预防面部瘀血、变色有伤口者更换敷料