临床肝移植细菌感染的预防与治疗专家讲座

临床肝移植细菌感染预防与治疗管向东中山大学从属第一医院SICU

临床肝移植细菌感染的预防与治疗第1页肝移植现实状况1963年美国匹兹堡大学Starzl教授完成世界首例临床肝移植术我国每年肝移植例数超出例肝移植1、3、5年生存率分别到达84％、

80％、76％，已靠近国际先进水平肝移植已成为治疗终末期肝病最有效伎俩

临床肝移植细菌感染的预防与治疗第2页手术成功＝高存活率？临床肝移植细菌感染的预防与治疗第3页肝移植术后并发症肝移植术后并发症是妨碍受体移植肝存活率深入提升主要原因急性排斥反应胆道并发症腹腔出血血管并发症感染

急性肾功效衰竭感染性并发症地位日益突出临床肝移植细菌感染的预防与治疗第4页术后感染术后感染定义：患者有局部或全身感染临床表现且感染相关部位组织、体液致病微生物抗体阳性、DNA阳性或微生物培养阳性肝移植术后感染包含：全身性感染、泌尿道感染、肺部感染、胆道感染、腹腔感染和伤口感染临床肝移植细菌感染的预防与治疗第5页术后感染肝移植感染率可高达54%～83%是造成肝移植术后死亡率增加主要原因感染是否取决于患者术后免疫抑制状态以及感染危险原因暴露强度伴随新免疫抑制剂成功使用，免疫排斥对受体生存威胁越来越小制订合理预防与治疗方案，主动预防和治疗肝移植术后感染性并发症十分必要临床肝移植细菌感染的预防与治疗第6页沈英皓等对250例原位肝移植术后感染患者资料进行回顾性分析,发觉感染率为65.2％，死亡率为13.5％

——原位肝移植术后感染分析.中华普通外科杂志.，22（9）：653-655临床肝移植细菌感染的预防与治疗第7页王伟林等对香港大学玛丽医院1991-1998年80例次肝移植进行回顾性分析，发觉感染率为54％，感染直接相关死亡率为4％

—肝移植受体感染相关原因分析.中华肝胆外科杂志.1999，5（3）163-165临床肝移植细菌感染的预防与治疗第8页术后感染是移植外科医生头疼大问题临床肝移植细菌感染的预防与治疗第9页致病微生物随时间与地域改变特征

临床认识不停修正与发展

临床肝移植细菌感染预防与治疗概念需要不停地完善和更新

+临床肝移植细菌感染的预防与治疗第10页临床肝移植细菌感染预防与治疗肝移植感染性并发症诱因感染时间特征肝移植感染性并发症常见病原菌与感染部位抗感染药品选择临床肝移植细菌感染的预防与治疗第11页肝移植感染性并发症诱因手术前原因手术中原因

手术后原因

临床肝移植细菌感染的预防与治疗第12页手术前原因原发肝脏疾病和由此产生病理生理情况年纪供体相关感染移植肝功效胆肠吻合手术史再移植近期感染、伴CMV感染临床肝移植细菌感染的预防与治疗第13页原发肝脏疾病和由此产生病理生理情况长久卧床所致呼吸道分泌物去除困难或坠积性肺炎有创呼吸道管理和呼吸机使用大量腹水或自发性腹膜炎（SBP）全身营养情况差，低蛋白血症暴发性肝衰竭肝肾综合征临床肝移植细菌感染的预防与治疗第14页年纪肝移植病人免疫状态与感染表现严重程度均与年纪亲密相关老年病人（>60岁）和儿童病人细菌性和病毒性感染（包含巨细胞病毒感染）机会显著增加且表现形式较重临床肝移植细菌感染的预防与治疗第15页年纪

老年患者（＞60岁）较60岁以下患者更易发生术后感染，术后感染发生率是60岁以下患者2.4倍

——PiratA,etal.Riskfactorsforpostoperativerespiratorycomplicationsinadultlivertransplantrecipients.TransplantProc,.36:218-220临床肝移植细菌感染的预防与治疗第16页供体相关感染国内尸肝移植占主导，取肝污染可致细菌移位肝移植受体直接暴露在供体可能存在活动性或潜在性感染面前，如供体细菌、真菌或CMV、HIV和肝炎病毒感染等供体乙肝病毒可致肝移植后受体乙肝再发临床肝移植细菌感染的预防与治疗第17页移植肝功效良好移植肝功效是降低移植后感染根本确保原发性移植肝无功效或无功效期延长与移植肝在获取前供体较长低血压期和获取后较长冷缺血期相关临床肝移植细菌感染的预防与治疗第18页原发性移植肝无功效或无功效期延长可造成内环境紊乱，显著增加腹腔内感染和肺部感染风险

—Maddrey.WC.Transplatationofliver.1995,367-399移植肝功效临床肝移植细菌感染的预防与治疗第19页手术中原因

肝移植手术一些特殊性操作（肝动脉、门静脉吻合，胆肠吻合）胃肠道长时间淤血，肠粘膜受损而造成细菌移位手术时间延长（>8h）；无肝期>90min术中大量出血（>5000ml）；大量输血（>ml）术中术野污染临床肝移植细菌感染的预防与治疗第20页—肝移植受体感染相关原因分析.中华肝胆外科杂志.1999，5（3）：163-166临床肝移植细菌感染的预防与治疗第21页手术时间手术时间是影响术后感染主要原因

——王伟林.肝移植受体感染危险原因及预防对策.中国普外基础与临床杂志。1999，6：254-257临床肝移植细菌感染的预防与治疗第22页手术时间手术时间每增加1小时，手术感染风险增加0.2倍—肝移植受体感染相关原因分析.中华肝胆外科杂志.1999，5（3）163-165临床肝移植细菌感染的预防与治疗第23页输血输血本身可能引发细菌或病毒感染大量输血可引发粒细胞和巨噬细胞量与质异常，从而造成免疫功效低下，并轻易引发肺水肿，增加肺部感染发生率

——PiratA,etal.Riskfactorsforpostoperativerespiratorycomplicationsinadultlivertransplantrecipients.TransplantProc,.36:218-220临床肝移植细菌感染的预防与治疗第24页手术后原因技术性问题免疫抑制药品各种导管使用医院内环境暴露特殊药品临床肝移植细菌感染的预防与治疗第25页技术性问题肝动脉栓塞是引发感染最严重技术性问题，能够造成肝内缺血区域坏死继而发展为肝脓肿与全身性感染(SEPSIS)其次是胆道感染，可继发于供肝冷、热缺血时间过长、肝动脉栓塞等临床肝移植细菌感染的预防与治疗第26页免疫抑制药品是感染性并发症最主要危险原因当代免疫抑制药品已经有了巨大改进与发展，其作用不但仅在于排斥反应控制改进，也降低全身免疫功效损害和手术后并发症发生率和死亡率临床肝移植细菌感染的预防与治疗第27页免疫抑制药品FK506与环孢霉素相比，副作用并发症发生率和死亡率有显著改进急性排斥反应大剂量免疫抑制药品冲击治疗，可增加外源性感染和本身潜在感染发病率。尤其是使用OKT3（抗CD3单克隆抗体）治疗类固醇难以控制急性排斥时，感染程度与发生率均较常规免疫抑制药品治疗严重临床肝移植细菌感染的预防与治疗第28页各种导管使用中心静脉导管、Swan-Ganz肺动脉导管是术后SEPSIS常见原因尿路感染和呼吸道感染（肺炎）与导尿管、气管插管延长使用相关外科引流管道也是造成感染原因之一

临床肝移植细菌感染的预防与治疗第29页各种导管使用导尿管、深静脉导管、T管、腹腔引流管放置破坏了胃肠道、呼吸道和泌尿系统表面及黏膜非特异性屏障，直接造成了病原体入侵和感染发生——VermaA,etal.Riskfactorsforfungalinfectioninpaediatriclivertransplantrecipients.PediatrTransplant.,9:220-225临床肝移植细菌感染的预防与治疗第30页医院内环境暴露

各种接触、输血、输液以及有创操作是造成常见病原体感染一个主要原因常见有细菌、真菌和病毒（乙型肝炎、丙型肝炎、CMV），部分严重感染可致死临床肝移植细菌感染的预防与治疗第31页特殊药品

肝移植术后大量使用免疫抑制剂、糖皮质激素和广谱抗生素，可造成机体免疫力下降，出现菌群失调与真菌感染，这是移植外科医师和ICU医师应尤其注意问题。

临床肝移植细菌感染的预防与治疗第32页临床肝移植细菌感染的预防与治疗第33页有研究表明：肝移植患者年纪大于60岁、术前肝功效C级、手术时间长、术中输血量超出1000ml、术后有胸腔积液、ICU住院天数是术后感染独立危险原因—肝移植受体感染相关原因分析.中华肝胆外科杂志.1999，5（3）：163-166临床肝移植细菌感染的预防与治疗第34页临床肝移植细菌感染的预防与治疗第35页肝移植感染性并发症危险原因

术前术中术后呼吸道感染（肺炎）或其它局部（脏器）感染呼吸衰竭需要机械通气年纪>60岁使用类固醇药品>5d中、重度低蛋白血症重度黄疸糖尿病肾功效不全使用广谱抗生素>1周胆总管空肠吻合手术时间>8h出血>8000ml手术野污染门静脉阻断>2h(无转流)

使用呼吸机>72h肺动脉漂浮导管或/和中心静脉置管>7天留置导尿管>7天使用广谱抗生素>1周胆汁漏血液净化治疗临床肝移植细菌感染的预防与治疗第36页感染时间特征

大多数移植后感染发生在术后180天内发生各类感染时机含有一定规律早期(移植术后0-30天)

中期(移植术后31-180天)

晚期(移植术后180天以后)

临床肝移植细菌感染的预防与治疗第37页早期感染普通都是细菌或真菌感染肺部感染率最高，其次是腹腔和胆道感染血行感染与深静脉导管留置时间较长相关有症状尿路感染较少医源性原因在移植早期更显突出。院内细菌、真菌或病毒可由工作人员或其它病人传输给移植病人依据当地域、本单位致病微生物流行病学特点对病人及时修正诊疗与治疗非常主要临床肝移植细菌感染的预防与治疗第38页早期肺部感染肺部感染致病菌以阴性杆菌、MRSA较多与气管插管、呼吸机使用、胸水、肺不张、误吸、排痰不畅相关术前隐匿性肺部感染可致术后致死性感染临床肝移植细菌感染的预防与治疗第39页早期腹部感染以肠球菌较多，其次是耐药阴性杆菌腹腔感染与术前存在低蛋白血症、术后积液引流不畅以及胆瘘引发腹膜炎、胆道狭窄引发胆管炎相关临床肝移植细菌感染的预防与治疗第40页早期腹部感染肝动脉、门静脉血栓形成、胆道问题等技术上难点也易引发术后早期细菌感染再次剖腹探查增加真菌感染几率肠道菌群失调和T管留置增加感染风险临床肝移植细菌感染的预防与治疗第41页中期感染多为供体器官（或血制品）传输感染、病毒复发和条件致病菌感染CMV感染到达高峰爱泼斯坦-巴尔（EB）病毒相关移植后淋巴细胞增殖异常（PTLD）和卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）普通也多在这个时期开始出现临床肝移植细菌感染的预防与治疗第42页后期感染后期感染规律性比较含糊经常发生细菌性胆管炎复发（普通与胆管潜在问题相关）和PTLD(移植后淋巴细胞增殖异常)，需要复查病人以明确诊疗和治疗临床肝移植细菌感染的预防与治疗第43页谁是元凶？临床肝移植细菌感染的预防与治疗第44页感染性并发症常见病原菌与感染部位细菌和真菌感染是早期感染常见病原体，细菌感染率40-60%，真菌感染率10-20%病原菌在感染部位分布上含有一定程度倾向性SEPSIS术后也较常见，常与中心静脉导管、肺部感染和腹腔内（胆道）感染相关，或无显著起源临床肝移植细菌感染的预防与治疗第45页感染性并发症常见病原菌与感染部位肝移植术后细菌感染多为院内感染，各中心菌群分布存在一定差异，可能与细菌流行病学及预防性抗生素应用相关

——朗韧等.肝移植术后细菌感染病原学特征研究.中华医院感染学杂志.，16（2）：218临床肝移植细菌感染的预防与治疗第46页呼吸道感染呼吸道感染发生率最高，达37.3%，其中，革兰氏阳性球菌感染占52.8%，以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和粪肠球菌为主，革兰氏阴性杆菌感染约占40%，细菌种类较为分散临床肝移植细菌感染的预防与治疗第47页腹腔和胆道感染腹腔和胆道感染发生率仅次于呼吸道，分别是31%和21%，菌株以革兰氏阴性杆菌为主，其菌株检出率分别是腹腔63.6%，胆道61.7%。血行和切口感染中，革兰氏阳性球菌分布高于革兰氏阴性杆菌临床肝移植细菌感染的预防与治疗第48页真菌感染真菌感染多发生在术后2个月内，继发于应用大剂量免疫抑制剂、广谱抗生素及外科并发症造成机体抵抗力低下时

——郑树森.应重视肝移植并发症预防.中华医学杂志.，85（24）：1657-1659临床肝移植细菌感染的预防与治疗第49页真菌感染白色念株菌、假丝酵母菌是最常见真菌病原体，常造成腹腔内或导管相关性感染深部曲霉病则较少发生，但一旦发生，死亡率达70-80%临床肝移植细菌感染的预防与治疗第50页临床肝移植细菌感染的预防与治疗第51页感染性并发症移植肝发生感染性并发症中，较少见却最主要是肝脓肿，它与肝动脉或门静脉血栓形成关系亲密，并经常合并重症SEPSIS，死亡率较高治疗上只有紧急再移植同时抗感染治疗在再移植前经皮引流肝内脓肿可稳定患者全身情况临床肝移植细菌感染的预防与治疗第52页感染性并发症移植术后常见另一感染情况是胆道感染，常与供肝胆道受损相关依据发烧病人临床表现和胆道疾病生化改变得以诊疗临床肝移植细菌感染的预防与治疗第53页临床肝移植细菌感染的预防与治疗第54页抗感染药品选择基本标准预防性使用抗感染药品抗感染药品经验治疗方案抗感染目标治疗

临床肝移植细菌感染的预防与治疗第55页基本标准术后早期，在无明确临床感染证据与感染危险原因情况下，控制预防性使用抗感染药品时间，术后3-5天临床肝移植细菌感染的预防与治疗第56页基本标准

术前、术中及术后预防应用抗感染药品，宜选择肝、肾损害与负担较轻药品，如用头孢类或青霉素类。慎用氨基糖甙类、大环内酯类、磺胺类临床肝移植细菌感染的预防与治疗第57页预防性使用抗感染药品

低危病人（无各项危险原因）中危病人（有1项或1项以上各项危险原因）高危病人（出现感染性并发症）临床肝移植细菌感染的预防与治疗第58页低危病人手术当日术前30分钟静脉滴注一次抗感染药品如手术时间延长>5小时，术中每3-4h加用一次。可选取氨苄西林、哌拉西林或三代头孢（头孢曲松、头孢他啶等）预防性使用时间是术后3-5天

临床肝移植细菌感染的预防与治疗第59页中危病人术前30分钟使用一次抗感染药品术中每3-4h加用一次预防性使用时间是术后3-5天可选取加酶抑制剂抗生素（如头孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦、氨苄西林+克拉维酸），或用四代头孢（头孢吡肟）加用抗真菌药品如氟康唑临床肝移植细菌感染的预防与治疗第60页高危病人术前使用1次抗感染药品术中每3-4h加用一次术后依据感染是否得到控制决定使用抗感染药品时间术前应明确病原微生物及药敏感结果临床肝移植细菌感染的预防与治疗第61页高危病人经验性预防与治疗用药可选取四代头孢（头孢吡肟）、加酶抑制剂抗感染药品（如头孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦、替卡西林+克拉维酸）须加用抗真菌药品氟康唑。用药时间依据感染临床表现情况决定临床肝移植细菌感染的预防与治疗第62页抗感染药品经验治疗方案

下呼吸道、胆道等轻、中度感染下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染

菌血症或重度尿路感染

临床肝移植细菌感染的预防与治疗第63页下呼吸道、胆道等轻、中度感染

加强可能存在耐药菌控制，可使用广谱青霉素加酶抑制剂药品，如第三代头孢菌素+酶抑制剂如头孢哌酮+舒巴坦；氨苄西林+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦；或四代头孢（头孢吡肟）临床肝移植细菌感染的预防与治疗第64页下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染重度感染：感染伴血液动力学不稳定和/或一个以上脏器或系统由感染造成功效障碍者要确保覆盖大多数耐药菌和真菌预防。可选取碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南），或广谱青霉素加

-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林+他唑巴坦），并联合使用氟康唑临床肝移植细菌感染的预防与治疗第65页下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染连续时间十天以上腹腔感染，上述治疗效果不佳时，须考虑G+球菌感染在细菌学检验证实G+球存在条件下，选取万古霉素或替考拉林等糖肽类抗感染药品,可选取利奈唑胺临床肝移植细菌感染的预防与治疗第66页重度感染在存在术后危险原因情况下，须确保覆盖大多数G