人工流产对女性生殖能力的影响专家讲座

从生殖看人工流产

对女性生殖能力危害同济医院妇产科及生殖医学中心李豫峰

人工流产对女性生殖能力的影响第1页妊娠14周内采取人工或药品方法终止妊娠适应于：作为避孕失败意外妊娠补救办法因疾病不宜继续妊娠为预防先天性畸形或遗传性疾病分为：手术流产（负压吸引术及钳刮术）药品流产人工流产人工流产对女性生殖能力的影响第2页1994人发大会行动纲领-8.25条“从任何角度来看，都不应该把人工流产看成计划生育方法。全部国家政府相关机构和非政府机构应该主动加强他们对妇女健康承诺，经过扩展和改进计划生育服务，把降低人工流产作为公共卫生主要问题之一。必须将预防非意愿妊娠放在首要位置，而且尽一切努力降低人工流产。”人工流产对女性生殖能力的影响第3页“妇女与健康”领域目标：

保障妇女享受避孕节育知情选择权，

降低非意愿妊娠，降低人工流产率办法：保障妇女享受计划生育优质服务。推行避孕节育知情选择，提供避孕节育优质服务加大避孕知识宣传力度，提升妇女自我保护意识和选择科学合理避孕方式能力，预防和控制非意愿妊娠和人工流产人工流产对女性生殖能力的影响第4页从结婚时间看，年结婚平均年纪为24.98岁，其中男性为26.41岁，女性为23.71岁，结婚年纪呈上升趋势。妇女生育平均年纪为29.13岁，这个数据比年推迟了2.82岁。

第六次人口普查数据

世界避孕日中国调研汇报显示：37%年轻人首次性行为发生在19岁以前，64%年轻人有婚前性行为。15岁至19岁有性经历年轻人中，逾七成曾有过无防护性行为问题?

非意愿妊娠,生育推迟相关问题现实状况人工流产对女性生殖能力的影响第5页人工流产对女性生殖能力的影响第6页全国各省人工流产数（年卫生部）排序省人流数（万）排序省人流数（万）1广东106.916安徽18.72浙江62.717河北15.13江苏56.018江西12.64四川58.419山西11.65山东33.520天津11.06广西29.321黑龙江10.87河南23.422吉林10.88湖北23.123陕西9.69重庆22.724海南6.310辽宁20.925新疆5.811湖南20.826内蒙古5.412云南20.227甘肃5.513上海20.228宁夏4.614北京19.129贵州4.315福建19.030青海1.1L.CN.WH.09..0376人工流产对女性生殖能力的影响第7页数字告诉我们，人工流产很“流行”＞33%年轻化-超出1/3女性在青少年时期有些人工流产史。＞60%超出60%女性行人流术时小于24岁70%未育妇女百分比高-

70%行人流术妇女未来有生育要求至关主要！数量大-每年人工流产总数800-1000万例左右人工流产对女性生殖能力的影响第8页中国人工流产女性调查显示：55.9%流产女性曾有过人工流产史158.0%

重复流产间隔在12个月内230.7%重复流产间隔在6个月内2人工流产后最大风险是短期内再次意外妊娠1年内、尤其是6个月内重复人工流产危害最大，属“高危流产”31.吴尚纯等.中国人工流产现实状况与对策提议.中国医学科学院学报,,32(5):479.2.杨朝等。2263例未婚女青年人工流产分析.中国生育健康杂志,,1(5):306-307.3.中华医学会计划生育学分会.《人工流产后计划生育服务指南》.中华妇产科杂志,,46(4):319.人工流产对女性生殖能力的影响第9页重复流产损害女性生殖健康

短期：术中风险和术后并发症上升[1]

≥3次人流，并发症发生率34.62%远期：生育能力受损1,2]

自然流产率升高2.5倍早产率升高5.44倍孕期或分娩时44.2%出现胎盘异常

围生期胎儿死亡率增加人工流产次数越多，流产并发症和后遗症发生率越高人工流产对女性生殖能力的影响第10页人工流产对女性生殖能力影响人工流产术可引发自然流产病理妊娠继发不孕异位妊娠宫腔粘连人工流产对女性生殖能力的影响第11页人工流产并发症术时并发症：

子宫出血，在200毫升以上；人流综合征，发生率12％；子宫穿孔；漏吸近期并发症：

人工流产不全；子宫内膜炎，附件炎，盆腔炎等；宫腔积血；宫腔粘连；远期并发症：

慢性盆腔炎；月经异常；继发不孕；子宫内膜异位症；再次妊娠时并发症：

不孕症；晚期流产偏高；早产偏高；围生期死亡率偏高；产前、产后出血率增加；新生儿溶血症增加人工流产对女性生殖能力的影响第12页评定人工流产对女性生育能力影响,需要考虑主要原因：——以往人工流产次数——人工流产方法和孕龄人工流产对女性生殖能力影响人工流产对女性生殖能力的影响第13页评定人工流产对女性生殖能力影响

1，以往人流次数与没有些人流史妇女比较，一次人流史妇女自然流产相对风险为0.99，2次人流史妇女自然流产相对风险为1.5.OnestudyinJapan(Rohtetal,1976)foundthat,comparedwithwomenwhohadnohistoryofinducedabortion,womenwhohadonepreviousinducedabortionhadarelativeriskofspontaneousabortionof0.99,whereaswomenwithahistoryoftwoinducedabortionshadarelativeriskof1.5.——Rohtetal,1976两次及屡次流产史增加早产和低体重儿风险，但差异无统计学意义。Otherstudiesexaminedtheriskfollowingmultipleinducedabortionsandreportedanincreasedriskofpretermdeliveryandlowbirthweightamongwomenwithtwoormoreinducedabortionscomparedwiththeriskamongwomenundergoingoneabortionbeforedelivery;however,noneofthedifferenceswerestatisticallysignificant(Chungetal,1981;LernerandVarma,1981;Linnetal,1983).——Chungetal,1981;LernerandVarma,1981;Linnetal,1983人工流产对女性生殖能力的影响第14页评定人工流产对女性生殖能力影响2，人流方法和孕龄早孕期间使用负压吸引术，对女性妊娠结局无显著影响；中孕期间使用钳刮术，对女性生殖功效有不利影响。Moststudieshaveconcludedthatvacuumaspiration,commonlyusedtoterminatepregnanciesduringthefirsttrimester,carriesnoincreasedriskofadversepregnancyoutcomes,whereasdilatationandevacuationprocedures,commonlyusedforsecondtrimesterabortions,areassociatedwithsignificantlyincreasedrisks——Hogue,1986人工流产对女性生殖能力的影响第15页人工流产对女性生殖能力影响1.选择性人工流产并不改变生育力，但除外盆腔感染所致危险性。2.与初产妇相比，第一次采取负压吸引术终止妊娠，不会造成后续妊娠中出现中期妊娠流产、早产或低体重儿发生率增加。钳刮则会增加后续妊娠发生宫外孕、妊娠中期自然流产和低出生体重儿风险。3.第一次采取负压吸引术终止妊娠，不会增加宫外孕危险性，但在以往有沙眼衣原体感染或有流产后感染妇女例外。4.屡次选择性流产并不增加早产和低出生体重儿发生率。5.有文件报道选择性流产后胎盘前置危险性增加了，不过Hogue认为该研究没有控制母体年纪而对此存疑。Hogue(1986)在一篇选择性流产对未来妊娠综述中，总结了超出200篇文件资料。由此和最近资料得出一些结论：人工流产对女性生殖能力的影响第16页重复流产女性损害远期生育功效重复人工流产破坏生理防御机制子宫内膜损伤经血逆流H-P-O功效失调免疫异常近期病理损害继发不孕妊娠结局不良早产重复流产胎盘异常月经异常闭经远期生育损害盆腔炎宫腔粘连子宫内膜异位症内分泌紊乱并发症1.黄丽云.人工流产次数与继发不孕相关原因分析.中国妇幼保健,,24:218-220.2.曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版).人民卫生出版社..在有4次以上人工流产史不孕女性中1：

50％存在输卵管阻塞35％存在子宫内膜异位症15%存在宫腔粘连人工流产对女性生殖能力的影响第17页一、宫腔粘连1894年，HeinrichFritsch首次描述宫腔粘连。(Fritsch,1894).1948年，JosephAsherman首次描述宫腔粘连病因和发生率(Asherman,1948)一个多世纪以后Whatweknow:发生率、发病机制、症状、诊疗和治疗方法

Whatwedonotknow:治疗对改进IUAs患者远期生育结局效果。（Hooker,）人工流产对女性生殖能力的影响第18页

人工流产引发子宫损伤是IUAs主要原因Hookeretal.总结了人工流产后IUAs发生率Hookeretal,人工流产对女性生殖能力的影响第19页人工流产后IUAs发生率Hookeretal,因为研究人群、诊疗方法和IUAs分类系统差异，文件报道人工流产后IUAs发生率差异很大。(Shaffer,1986).人工流产后IUAs发生率介于3%-38%，平均发生率为19%。人工流产对女性生殖能力的影响第20页有1次以上流产史、实施钳刮术妇女，形成IUAs风险显著增加。ThemajorityofwomenweretreatedbyD&CandwomenwithmorethanonemiscarriagehadasignificantlyhigherincidenceofIUAsthanwomenwithonlyonemiscarriage.——Hookeretal,人工流产对女性生殖能力的影响第21页钳刮术是IUAs形成最为主要危险原因RecurrentcurettageprocedureswereidentifiedasthemostimportantriskfactorforIUAformation.——Hookeretal,有2次钳刮史妇女，IUAs发生率高达50%Westendorpetal.(1998)andTsapanosetal.()studiedthepresenceofIUAsinwomenundergoingasecondcurettageandreportedaprevalenceofIUAsof50%.——Westendorpetal.1998，Tsapanosetal.人工流产对女性生殖能力的影响第22页人工流产易致IUAs原因原因一：低雌激素状态人工流产术中及术后随即出低雌激素状态，因子宫内膜修复依赖于雌激素原因二：妊娠子宫生理改变怀孕期间妊娠子宫生理改变，使子宫内膜基底层更轻易受到损害。OneofthepossibleexplanationsforthegraviduterusbeingamajorpredisposingfactortoAshermansyndromeisthelowestrogenstatusatthetimeoftheoperationorimmediatelyafterward,astheendometriumdependsonestrogenforregeneration.Anotherpossibleexplanationcouldbethephysiologicchangesthatoccurinagraviduterusaroundthepregnancyperiod.Theuteruscouldbeinavulnerablestateafterpregnancy,makingthebasallayerofendometriummoreeasilydamagedbyanytrauma,especiallycurettage.人工流产对女性生殖能力的影响第23页人工流产造成IUAs机制人工流产{}宫腔粘连子宫损伤炎症低雌激素状态人工流产对女性生殖能力的影响第24页内膜损伤低雌状态人流诱发原因251.韩字研等.人工流产对生育功效影响.实用妇产科杂志，，23(7)：389-391.2.曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版)，人民卫生出版社，.3.DanYu,etal.Ashermansyndrome–onecenturylater.FertilityandSterility，，89(4)：759-779.宫腔粘连子宫壁全层纤维组织含量达50%-80%对照组仅为13%-20%3人流造成宫腔粘连病理本质：内膜纤维化1,2人工流产对女性生殖能力的影响第25页当前惯用IUAs分类标准：当前用较多分类标准为美国不育症协会(AFS)分类以及欧洲妇科内镜协会(ESGE)分类人工流产对女性生殖能力的影响第26页无可见粘连或宫腔变形宫颈管粘连宫腔粘连宫腔合并宫颈管粘连中央粘连，宫腔未消失宫腔缩小，部分消失宫腔完全消失表现形式各种多样,不一定真正“粘连”,但一样影响生育由轻微浅表,到大面积甚至深及肌层病变位置和程度,决定临床表现和预后内膜纤维化可造成各种结果

人工流产对女性生殖能力的影响第27页宫腔镜下粘连分解术后IUAs患者远期生育结局取决于IUAs程度。轻度粘连患者妊娠率88%重度粘连患者妊娠率57%ValleandSciarra,1988轻度粘连患者妊娠率95%重度粘连患者妊娠率60%Schenker1996人工流产对女性生殖能力的影响第28页轻度IUAs临床意义和主要性存在争议，Westendorpetal等认为轻度IUAs对生育能力和临床症状影响不大。TheclinicalimplicationsandsignificanceofmildIUAsarestillunderdebate,butitislikelythattheyareofminorimportanceforfertilityandsymptomatology(Westendorpetal.,1998).——Westendorpetal.,1998当前没有研究比较轻度IUAs患者行宫腔镜下宫腔粘连手术效果。所以，轻度IUAs患者，尤其是无症状患者是否需要宫腔镜手术治疗仍不清楚。TherearenostudiescomparingexpectantmanagementandhysteroscopicadhesiolysisinpatientswithmildIUAs.Whetherhysteroscopictreatmentofmildadhesionsisbeneficialremainsunclear,particularlyincaseofasymptomaticpatients.人工流产对女性生殖能力的影响第29页宫腔粘连临床表现宫腔粘连临床表现主要有：月经异常，周期性腹痛，不孕或不育其它症状有：痛经2.5%，月经过多1%，胎盘早剥1%，早产0.5%，前置胎盘0.1%11.李继俊主编.妇产科内分泌治疗学.人民军医出版社,.06:243-246.人工流产对女性生殖能力的影响第30页宫腔粘连诊疗方法诊断方法病史探宫HSG宫腔镜超声成像诊疗IUA金标准人工流产对女性生殖能力的影响第31页宫腔镜是诊疗IUAs金标准宫腔镜下能够清楚地确定宫腔粘连范围、位置和程度，以及其它宫内异常。因为假阳性和诊疗误差较高，子宫碘油造影、超声和宫腔声学造影不太适合准确检测IUAs。人工流产对女性生殖能力的影响第32页宫腔粘连诊治流程详细询问病史和妇科检查月经过少或闭经需排除内分泌疾病疑似宫腔粘连者行B超检查（3D）继发不孕或宫腔粘连需手术者，可行HSG宫腔镜对宫腔粘连的诊断宫腔镜联合腹腔镜（或B超监视）治疗人工流产对女性生殖能力的影响第33页宫腔粘连预防1尽量避免产后或流产后刮宫，对于妊娠物残留的情况，可考虑宫腔镜检查和治疗2诊刮动作应轻柔，避免锐性损伤3在适宜的患者可考虑药物流产替代电吸人流术。对于不全流产或稽留流产的患者也可考虑期待治疗或药物治疗11.YuD，WongYM，CheongY．Ashermansyndrome：onecenturylater[J]．FertilSteril，，89(4)：759-779．人工流产对女性生殖能力的影响第34页宫腔镜手术宫腔镜是治疗宫腔粘连“金标准”宫腔镜手术机械性宫腔镜生育要求患者重度宫腔粘连能源器械性宫腔镜坚韧结缔性粘连或粗大粘连束人工流产对女性生殖能力的影响第35页宫腔粘连治疗治疗目标恢复宫腔正常容积和形态恢复改进月经、生育相关问题注：假如可能应恢复宫腔和输卵管正常通路，解除IUA相关症状(包含不育)；预防粘连复发对于IUA手术治疗是唯一方法，单纯药品治疗无效人工流产对女性生殖能力的影响第36页二、继发不孕Schenker和Margalioth分析了2151例IUAs，继发不孕发生率为43%。引发继发不孕可能原因是输卵管、宫腔或宫颈管粘连，阻止了精子迁移或胚胎着床。人工流产对女性生殖能力的影响第37页双侧输卵管阻塞排卵障碍宫腔粘连宫颈粘连闭经子宫内膜异位症(65.6%)(8.1%)

注：同期治疗不孕症病例共1006例，人流术后不孕者430例占同期不孕症患者43%姜红梅等.人流术后不孕原因分析.医学理论与实践.年流产并发症是造成继发不孕直接原因人工流产对女性生殖能力的影响第38页人工流产破坏正常生理防御机制造成上行感染穿过宫颈粘液屏障破坏阴道微环境宫颈内口松弛宫腔创面约10％人工流产并发盆腔炎11.张丽珠主编.临床生殖内分泌与不育症.科学出版社，年.人工流产对女性生殖能力的影响第39页继发不孕原因伴随流产次数增加而改变流产次数n输卵管阻塞(%)宫腔粘连(%)子宫内膜异位症(%)排卵障碍(%)免疫异常(％)其它(%)1次103825.0.97.850.4＃12.58.92-3次90634.9*7.931.8*19.921.17.94-5次58650.0*14.8*34.9*15.136.67.6*与第一组比较，p<0.05＃与第二、三组比较，p<0.05

黄丽云.人工流产次数与继发不孕相关原因分析.中国妇幼保健,,24:218-220.人工流产对女性生殖能力的影响第40页三、宫腔粘连与流产文件报道IUAs患者流产发生率为15-50%。

——SchenkerandMargalioth,1982IUAs引发重复流产可能原因：

1.粘连造成宫腔缩小；

2.缺乏足够数量正常内膜组织支持胎盘植入和发育；

3.残留内膜组织血管残缺，最终造成子宫内膜纤维化。人工流产对女性生殖能力的影响第41页四、宫腔粘连与病理产科病理产科早产胎盘植入异位妊娠IUGR发生率23%13%12%理论上参考文件Schenkeretal,1982Schenkeretal,1982Schenkeretal,1982DanYuetal,人工流产对女性生殖能力的影响第42页避孕

是降低非意愿妊娠、降低重复人流、人流并发症及保护女性生育能力

关键所在

人工流产对女性生殖能力的影响第4