中国甲状腺疾病诊治指南专家讲座

《中国甲状腺疾病诊治指南》中华医学会内分泌学分会中国甲状腺疾病诊治指南第1页131I治疗甲状腺功效亢进症中国甲状腺疾病诊治指南第2页内容序言131I物理特征131I治疗甲亢原理131I治疗甲亢准备工作计算131I治疗活度131I生物学作用特点131I治疗安全性一.131I治疗甲亢没有增加癌症发病率二.131I治疗甲亢后没有影响生育能力，没有增加遗传损害三.131I治疗甲亢后会不会引发甲亢危象?四.131I治疗对Graves眼病影响五.多数ATA会员首选131I治疗甲亢六.131I治疗甲亢适用范围扩大七.131I治疗甲亢疗效评价八.全方面认识131I治疗甲亢后甲减问题131I治疗甲亢适应证、相对适应证和禁忌证

结语中国甲状腺疾病诊治指南第3页1942年Hamilton等汇报131I治疗甲亢，1996年前全世界超出200万例，中国超出20万例。早期，人们有许多疑虑：致癌?致畸?加重甲亢，诱发危象?对131I治疗甲亢要求不适应症包含：①年纪<35岁；②重度甲亢；③WBC<3.0×109/L；④有严重或活动性肝肾疾病，等等。对重度甲亢、甲亢心脏病等要求用ATD控制甲亢后再用131I治疗等。60多年实践和调研，说明了人们关注许多问题，扩大了131I治疗甲亢乃至BTD范围。

前言中国甲状腺疾病诊治指南第4页131I物理特征131I物理半衰期为8.05d，衰变时发出β和γ混合射线，其中90%以上是β射线。放射性活度:核素放射性强度用活度表示，其国际制单位为贝可勒尔(Bq)，1秒钟1次衰变即为1Bq。以前放射性活度单位是居里(Ci)，与Bq换算关系为：1mCi=37MBq；1µCi=37KBq中国甲状腺疾病诊治指南第5页有效半减期：131I在甲状腺内因为物理衰变和生物排出而使其活度降低二分之一时间称为有效半减期（Teff），健康人平均为7.1d,甲亢时缩短为3.5～5.5d。

戈瑞：放射性核素对脏器所致吸收剂量专用名叫戈瑞(Gy)，曾用单位为拉德(rad)。1Gy=100rad;1rad=1cGy=10mGy单位活度131I（MBq）在甲状腺等脏器内所致吸收剂量（mGy）能够查表取得[1]。

131I物理特征[1]邢家骝，主编.131碘治疗甲状腺疾病.北京：人民卫生出版社，，23-30中国甲状腺疾病诊治指南第6页器官成人15岁10岁5岁1岁甲状腺7.9E+021.2E+031.9E+034.1E+037.4E+03红骨髓1.2E

011.8E

012.2E

012.9E

014.6E

01卵巢4.1E

025.6E

029.0E

021.5E

012.7E

01睾丸2.6E

023.1E

025.2E

028.7E

021.7E

01肝脏4.3E

025.8E

029.7E

021.7E

013.3E

01

给予单位活度131I所致吸收剂量(mGy／MBq)

(甲状腺吸收55％，摘录)[1]注：表中E-02或E+02为剂量系数，分别表示10-2和102，如4.1E-02即4.1×10-2，7.9E+02即7.9×102，余类推。举例：将185MBq131I投给RAIU55%成人，查给予单位活度131I所致吸收剂量.按上表，甲状腺剂量系数为7.9E+02(mGy／MBq)，得出甲状腺所接收剂量为(7.9E+02)×185=146150mGy=146.15Gy;红骨髓为22.2mGy;卵巢为7.585mGy;睾丸为4.108mGy;肝脏为7.955mGy。

[1]ICRPPublication53.AnnalsoftheICRP,1988,18/1-4

131I物理特征中国甲状腺疾病诊治指南第7页131I口服2h～3h后几乎全部吸收入血,快速被甲状腺滤泡细胞浓聚、氧化和有机化。131I衰变产生β粒子经过电离作用破坏甲状腺细胞。β粒子在甲状腺内平均射程只有1mm～2mm,所以它电离作用只限于甲状腺组织本身，普通不会对其周围组织造成辐射损伤。2～3个月内可使甲状腺滤泡细胞发生坏死和血管闭塞，增生甲状腺组织如同做了一次“不流血手术”，90%左右病人在3～6个月内甲亢治愈。131I治疗甲亢原理中国甲状腺疾病诊治指南第8页1.低碘饮食，同时停用甲巯咪唑(MMI)3d～1周以上，原用丙基硫氧咪啶(PTU)者,宜停用2周以上；2.检验甲状腺摄131I率（RAIU）；3.测定Teff，小于3d是131I治疗相对禁忌证；4.甲状腺放射性核素显像；5.甲状腺超声检验；6.检验肝肾功效、心电图和血尿常规等；7.计算甲状腺重量，需有2名以上有经验医生参加。在准备期间，可继续服用其它不含碘药品，对于心率较快病人，可用比索洛尔等治疗。131I治疗甲亢准备工作中国甲状腺疾病诊治指南第9页计算131I治疗活度

131I治疗甲亢目标是用适当活度治愈甲亢，尽可能降低发生甲减。普通都用计算活度法，公式为：131I活度(MBq)=给定131IMBq/g×甲状腺重量(g)/24h内最高RAIU(%)详细确定131I治疗活度时还须考虑年纪、甲状腺大小、Teff、甲状腺软硬度、有没有结节、病程长短、用ATD病史等多种原因，评定病人对131I敏感性，确定投给131I活度。中国甲状腺疾病诊治指南第10页

131I生物学作用特点

131I主要蓄积在甲状腺内,其余多由尿排出,其它脏器吸收剂量很小。中国甲状腺疾病诊治指南第11页

甲功正常成人131I370MBq(10mCi)后脏器吸收剂量(rads,RAIU25%)脏器MIRDICRPOakRidge损伤剂量和效应(1975)(1987)(1996)(rads)

甲状腺13000.0013320.0013000.00红骨髓2.602.603.101次<600,可再生卵巢1.401.601.80500-1000,不育睾丸0.880.991.00500-1000,不育肝脏4.801.303.903000,放射性肝炎胃壁14.0017.013.01500/10天,无损伤肾脏------2.101.30,放射性肾炎全身7.10---------100,WBC降低

131I生物学作用特点

MIRD.JNuclMed,1975,16:857-860ICRPPublications53.1987,18(1-4)StabinMG.ORISEPublication,April30,1996中国甲状腺疾病诊治指南第12页人体一次全身照射小于0.5Gy时，普通没有可见临床效应，受照射者没有症状，骨髓造血功效普通没有损伤，对外周血中血细胞成份、心肝肾等脏器功效都没有显著不良影响[1]。这些，对正确了解和掌握131I治疗甲状腺病实用范围有主要指导意义。

131I治疗安全性

[1]WilsonMA(ed).TextbookofNuclMed.Philadelphia:LippincottRaven,1998,487-495中国甲状腺疾病诊治指南第13页131I治疗甲亢时,在治疗剂量（活度）范围内，除了近期(1年内)或晚期(1年后)甲减并发症外，并没有其它显著不良反应。

131I治疗安全性

中国甲状腺疾病诊治指南第14页

131I治疗甲亢没有增加癌症发病率

普通人群甲状腺癌发病率:1.49-2.05/10万人,GD合并甲状腺癌发病率:150-2500/10万。McDougall等综合1957-1981年汇报，131I治疗甲亢后发生甲状腺癌共26例,当初131I治疗甲亢超出100万例,甲状腺癌发病率仅为2.6/10万,远低于GD合并甲状腺癌发病率[1]。我国用131I治疗甲亢，1996年前已超出20万例,只汇报甲状腺癌2例,仅占1/10万[2]。[1]ClinNuclMed，1981,6:368-371[2]中华核医学杂志,1984,4:15-16中国甲状腺疾病诊治指南第15页由美国25个医院和英国1个医院组成甲亢随访研究协作组（CTTFSG）于1962年开始随访,已发表3次随访汇报：1.1968年：1946-1964131I2例,手术/ATD14000例，平均随访8.2年，未发觉甲状腺癌和白血病增多；2.1974年：1946-1968131I22714例,甲状腺癌0.1%；手术11732例，甲状腺癌0.5%；ATD1238例，甲状腺癌0.3%；3.1998年：1946-1964131I23135例，手术/ATD12458例，癌症发生率没有增高。结论:131I是治疗甲亢安全疗法[1]。131I治疗甲亢没有增加癌症发病率[1]JAMA,1998,280:347-355中国甲状腺疾病诊治指南第16页Hall等1992年汇报对接收过131I诊疗或治疗46988名瑞典病人调查结果。这些病人骨髓由131I所致平均吸收剂量14mGy（0.01～2226mGy）,平均随访21年（2～37年）,累计观察943944人年。诊疗可供分析白血病195例，SIR为1.09（95%CI0.94～1.25），没有发觉白血病发病率升高。Hall在1998年提出：“作为1个结论，不应限制任何怀疑或已被诊疗甲状腺病病人使用131I”

[1]。

[1]ThyroidInt，1998,1:3-14131I治疗甲亢没有增加癌症发病率中国甲状腺疾病诊治指南第17页Franklyn等汇报对英国1950～1991年131I治疗7417名甲亢病人随访结果。在613个病人中诊疗634个肿瘤，预期761例。因癌症死亡448例，预期死亡499例，均无统计差异。其中白血病10例，预期13例,有显著意义降低。甲状腺癌死亡5/7417例,预期死亡1.8例,不能确定和131I关系,可能和甲亢本身相关,甲状腺癌绝对风险是小[1]。

131I治疗甲亢没有增加癌症发病率[1]Lancet,1999,353:2111-2115中国甲状腺疾病诊治指南第18页意大利TizianaAngusti等汇报，1970～1997年用131I治疗6647例甲亢，其中5061例（76%）为毒性AFTN或TMNG，1586例（24%）为GD甲亢。131I治疗后在毒性AFTN或TMNG组中发觉甲状腺癌10例，在GD甲亢组中没有发觉甲状腺癌。在27年时间内，131I治疗组甲状腺癌发病率为150/100000，同期普通居民中甲状腺癌预期发病率为124.88/100000,两组没有显著区分[1]。131I治疗甲亢没有增加癌症发病率[1]JNuclMed，2000,41:1006-1009中国甲状腺疾病诊治指南第19页131I治疗甲亢后没有引发甲状腺癌增多原因是因为131I使正常甲状腺滤泡受到损害，滤泡细胞不能重新分裂，因而不能形成恶性生长。另外还有一个假设，即131I破坏了甲亢合并微小甲状腺癌病灶，使以后发生甲状腺癌机会降低[1]

。

131I治疗甲亢没有增加癌症发病率[1]HarbertJC.NuclMed,1996,963中国甲状腺疾病诊治指南第20页国外1960～1979年共汇报131I治疗甲亢后发生白血病23例，国内至1986年共报道5例，均小于自然人群白血病发病率3.65～4.13·10万-1。综合上述，能够认为在131I治疗甲亢病人中，包含白血病在内癌症总发病率没有升高，甲状腺癌发病率也没有真正升高。131I治疗甲亢没有增加癌症发病率中国甲状腺疾病诊治指南第21页131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害

Safa等：1949-1968131I治87例，3-18岁，随访5-24年，病人及后代均无死亡，无白血病等。甲减35/76例(46％)[1]。Hamburger：1961-1984131I91例(3-18岁)，后代63名，无先天异常增加[2]

[1]NEnglJMed,1975,292：167[2]JClinEndocrinolMetab,1985，60：1019中国甲状腺疾病诊治指南第22页钟尚炎等．107名19-25岁甲亢，131I治后随访2-22年，后代83人，发育均良好[1]。沈有谋等．41名广西女性甲亢,131I治后随访7-20年，共足月顺产50胎，正常49胎，尿道下裂畸形1胎。广西1986-1987年59所医院出生55500胎儿，缺点儿1.296％[2]。307医院1960年1例乳头状甲状腺癌女病人，不能手术，用131I总量385mCi治疗，第二年结婚后4年内顺产2个健康男孩，均事业有成[3]。

131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害

[1]中华核医学杂志,1992，12：197[2]中华核医学杂志,1993，13：47[3]中华放射医学与防护杂志，1994，14：121-122中国甲状腺疾病诊治指南第23页Rivkees等比较ATD、手术和131I治疗儿童GD优缺点。ATD缓解率小于30%～40%,副作用发生率高于成人。甲状腺次全切除缓解率80%左右,复发约10%～15%，甲减约60%。至1997年，文件约1000例儿童和少年甲亢用131I治疗。131I150-200μCi/g,85%～90%病人1次治愈,远期治愈90%以上。随访5-15年(少数超出20年)，甲状腺癌未增多。作者们强调131I治疗儿童甲亢安全有效[1]。

131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害[1]JCEM,1998,83:3767-76中国甲状腺疾病诊治指南第24页年Rahman等汇报1例3岁甲亢女孩用MMI后中性粒细胞(N)2.0×109/L降至0.5×109/L,改用PTU后N由3.3×109/L降至1.0×109/L,以后改用131I治愈131I治愈甲亢后,伴有二尖瓣脱垂同时消失ArchDisChild;88(2):158-159131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害中国甲状腺疾病诊治指南第25页

辐射对性腺危险假定无阈剂量，性腺受3rad照射后，相当于钡剂灌肠或子宫输卵管造影时性腺受到照射剂量,遗传损害危险度为4.8/10万活胎，比自发畸形危险度0.8％（800/10万)小2个以上数量级。所以,Graham1986年就提出,限制用131I治疗儿童和青少年甲亢是没有依据[1]。131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害[1]AnnInternMed,1986,105:900-905中国甲状腺疾病诊治指南第26页ATA：131I治疗甲亢不会降低病人生育能力，无致癌性，妊娠前使用对后代无不良影响。对20岁以下甲亢患者，虽有争议，但使用已较普遍[1]

。在英国，对10岁以上儿童尤其是甲状腺大和/或对ATD治疗依从性差者，也用131I治疗[2]

。[1]JAMA,1995,273:808[2]RaineJE,etal.PracticalEndocrinologyandDiabetesinChildren.London:BlackwellScience,,95131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害中国甲状腺疾病诊治指南第27页

ReadCHJr等年汇报对1953年~1973年在美国治疗3岁～19岁116名甲亢病人结果，平均随访26年，随访时平均年纪40岁。除了几乎全部发生甲减外，他们生育能力和后代生长情况和普通人群比较没有差异,没有1个发生甲状腺癌或白血病，再次认为131I治疗儿童和青少年甲亢安全有效[1]。131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害[1]JCEM，，89:4229-4233中国甲状腺疾病诊治指南第28页

StephenLaFranchi（）[1]：对于10岁以上儿童GD，131I是一个比较安全首选或可选择疗法。不需要用ATD预治疗，假如正在用ATD，在用131I以前需停用ATD1周。一项研究表明，1次131I治疗后88%甲亢儿童甲状腺功效恢复正常，少数可能需要第2或第3次治疗。对用131I治疗过儿童长达50年随访，没有发觉辐射致癌和遗传损害问题，良性腺瘤危险可能增加（0.6-1.9%)。主要并发症是甲减。

131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害[1]BehrmanRE,etal(eds)NelsonTextbookofPEDIATRICS.Pheladelphia:Saunders.17thed,,1886中国甲状腺疾病诊治指南第29页于XX,门诊号104412。甲亢，131I治疗后甲亢治愈。.07.27.正常分娩一男婴。生后100天照片。.06.23.于XX之子，近3岁，生长发育正常。131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害中国甲状腺疾病诊治指南第30页厉XX，门诊号111688。131I治愈甲亢后，年10月生一男孩，此为7个月照片。厉XX和儿子.05.19.1岁7个月。131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害中国甲状腺疾病诊治指南第31页唐X,门诊号117499。131I治愈甲亢后甲减，用优甲乐维持甲功正常，.04.06.生一男孩，此为生后48天照片。131I治疗甲亢后没有影响生育能力,没有增加遗传损害中国甲状腺疾病诊治指南第32页131I治疗甲亢后会不会引发甲亢危象?

McDermott等1983年汇报1例及文件15例在131I治疗后发生甲亢危象资料，并综合1949～1974年文件2975名甲亢病人用131I治疗后发生危象10人（0.34%）。认为，即使不可能确认131I是甲亢危象原因，但对131I治后可能发生甲亢危象高危病人，包含老年甲亢、甲亢合并心脑血管疾病、糖尿病以及甲状腺很大、多结节性甲状腺肿和病史很久病人,应先用ATD使甲功正常后再用131I治疗[1],国内外一些教授现在仍持这种观点。[1]AmJMed,1983,75:353-359中国甲状腺疾病诊治指南第33页不过，从理论到临床实践都有不少资料与经验不支持上述观点。

131I治疗甲亢后会不会引发甲亢危象?

中国甲状腺疾病诊治指南第34页131I所致急性放射性甲状腺炎由131I引发急性放射性甲状腺炎(ART)是131I治疗后2周内发生一个急性状态，特点为甲状腺内有炎症改变，最终部分甲状腺细胞坏死。临床症状普通比较轻微。甲状腺局部有疼痛和触痛。偶而因甲状腺内储存甲状腺激素大量释放入血液而引发显著全身症状。

131I治疗甲亢后会不会引发甲亢危象?

中国甲状腺疾病诊治指南第35页不过，131I所致ART与吸收剂量相关，小于一定剂量时131I并不引发ART。Freedberg等：病人服用131I不超出740MBq(20mCi),甲状腺吸收剂量不超出262.8Gy时，7天后甲状腺没有发生辐射损伤病理改变[1]。Segal等：用“切除剂量”131I治疗65名患严重心脏病但甲功正常病人，其中3人发生ART，他们甲状腺吸收剂量为700～1250Gy，其余62人甲状腺吸收剂量小于320Gy,均未发生ART[2]。[1]JClinEndocrinolMetab,1952,12:1315-1348[2]AmJCardiol,1958,1:671

131I治疗甲亢后会不会引发甲亢危象?中国甲状腺疾病诊治指南第36页Maxon等：假定甲状腺重45克，24小时RAIU65%，一次口服131I4921MBq(13mCi),甲状腺吸收剂量约为170Gy～180Gy。在这么剂量范围内不可能使甲亢症状显著加重[1]。美国NCRP第55号汇报(1977)指出，急性放射性甲状腺炎阈剂量约为200Gy,稍微超出这个阈剂量约有5%病人发生甲状腺炎，若超出200Gy,每超出100Gy,增加5%病人发生甲状腺炎。

131I治疗甲亢后会不会引发甲亢危象?[1]Werner&Ingbar’sTheThyroid8thed.,345-354中国甲状腺疾病诊治指南第37页我国国家职业卫生标准GBZ101-《放射性甲状腺疾病诊疗标准》中关于急性放射性甲状腺炎诊疗标准之一是“有射线接触史，甲状腺剂量为200Gy以上”

131I治疗甲亢后会不会引发甲亢危象?

中国甲状腺疾病诊治指南第38页这些资料说明，在一定吸收剂量范围内并不引发ART，不致于诱发甲亢危象。这对我们了解和掌握131I治疗适应证有实际指导意义。

131I治疗甲亢后会不会引发甲亢危象?

中国甲状腺疾病诊治指南第39页

临床研究也说明，131I治疗甲亢后,没有见到血内甲状腺激素水平显著升高或甲亢症状显著加剧。1.Creutzig等[1]1976年、孙守正等[2]1987年，观察到131I治疗甲亢后7天内血清TT3、TT4浓度总体均逐步下降。307医院曾观察28例131I治疗前和治疗后1、3、7天血清TT3和TT4改变，总体上亦均呈下降趋势。

131I治疗甲亢后会不会引发甲亢危象?

[1]Lancet,1976,1:145[2]中华核医学杂志,1987,7:163中国甲状腺疾病诊治指南第40页2.Hancock等汇报，131I治疗前4～7天停用PTU甲亢病人，1次131I治疗失败率为29%(12/40)，而只用131I治疗者失败率为9%（7/76）,二者差异显著。作者们认为，对在131I治疗前1周内还用PTU治疗病人，应依据经验，增加131I治疗剂量[1]。3.Imseis等1998年也汇报,单用131I对甲亢治愈率为66%,先用PTU而后用131I治疗者,甲亢治愈率降至24%[2]。

131I治疗甲亢后会不会引发甲亢危象?

[1]ClinEndocrinol(Oxf),1997,47:425-430[2]JCEM,1998,83:685-687中国甲状腺疾病诊治指南第41页

4.Burch等(1994)：用131I治疗GD病人血中T3、T4短时升高是停用ATD而不是131I治疗结果。年他们又汇报[1],将GD病人随机分为先用ATD（A组）和不用ATD（B组）2组，每组各21名，观察131I治后14天内血中FT4和FT3改变。结果：A组中19人在停用ATD到用131I以前,FT4和FT3分别升高了46.9%和65.3%。相反，B组有19例在131I治疗后14天内FT4和FT3分别降低了32.4%和32.9%。作者们认为，本文结果支持大多数GD病人在131I治疗前不需要用ATD预治疗。

131I治疗甲亢后会不会引发甲亢危象?

[1]JCEM,,86:3016-3021中国甲状腺疾病诊治指南第42页5.Chapman由1943年开始研究131I治疗甲亢。1971年他就指出，单次131I治疗活度不超出555MBq(15mCi)时，没有甲亢症状加重反应。以后许多报告指出，没有见到131I治疗甲亢后发生甲亢危象病例。6.刘元庆[1]和谭天秩[2]等汇报，他们分别用131I治疗甲亢3000多例和多例，均无1例发生甲亢危象。7.307医院由1958年至今用131I治疗甲亢1万多例，也无1例发生甲亢危象。

131I治疗甲亢后会不会引发甲亢危象?

[1]见：李增烈.甲状腺功效亢进症诊疗与治疗.1982,183[2]谭天秩.临床核医学.1993，460中国甲状腺疾病诊治指南第43页

总而言之，按照我国惯用131I治疗甲亢剂量，即普通不超出4.44MBq(120µCi)/g甲状腺，131I对甲状腺所致吸收剂量不超出120Gy，在这么条件下，普通不会引发急性放射性甲状腺炎，不致使甲亢症状显著加重，更不致引发甲亢危象。对哪些不能用ATD或手术治疗甲亢病人，尤其是难治性重度甲亢病人，能够在综合治疗基础上直接用131I治疗。

131I治疗甲亢后会不会引发甲亢危象?

中国甲状腺疾病诊治指南第44页131I治疗对Graves眼病有很好效果,因为它既可根治甲亢，又可很好地改进Graves眼病症状和体征。我国临床研究表明，131I不但用于轻中度Graves眼病有很好效果，治疗重度Graves眼病也有一定效果。我国一些核医学专著均将甲亢合并恶性突眼列为131I治疗适应证或相对适应证。131I治疗对Graves眼病影响中国甲状腺疾病诊治指南第45页

刘子英汇报131I治疗甲亢合并突眼1269例结果：突眼完全消退412例（32.4%），好转483例（38.1%），无改变332例（26.2%），加重42例（3.3%）。总有效率70.5%。治愈412例中，轻度突眼202例(49.1%)，中度突眼194例（47%），重度突眼16例（3.9%）。好转483例中，轻度突眼234例（48.4%），中度突眼183例（37.8%），重度突眼66例（13.6%)[1]。

131I治疗对Graves眼病影响[1]中华核医学杂志，1992，12：57中国甲状腺疾病诊治指南第46页近年国外汇报，131I治疗甲亢合并突眼尤其是吸烟甲亢病人后，15%～20%病人可能加重原有甲亢眼病或新发生甲亢眼病。但Baltalena等认为[1]，这么病例不多，而且能够用肾上腺皮质激素预防，131I根治甲亢后有利于甲亢眼病恢复，131I适适用于治疗甲亢合并突眼病人。国内经验，对轻度和稳定时中、重度Graves眼病病人，可单用131I治疗，对进展期中、重度Graves眼病病人，可在131I治疗前后加用肾上腺皮质激素，甲亢控制后再作眼球后放疗。

131I治疗对Graves眼病影响[1]EurJNuclMed,,29(Suppl2):s458-s465中国甲状腺疾病诊治指南第47页.03.01.李XX,门诊号104759。甲亢突眼，131I治疗后甲亢治愈。加速器球后照射前正、侧面像。.02.04.李XX加速器球后照射约4年后，甲亢突眼消失。131I治疗对Graves眼病影响中国甲状腺疾病诊治指南第48页Solomon等1990年调查197名ATA会员对1个标准病例和8个演变病例对治疗方法选择。标准病例：43岁女性，平素体健，有2个孩子，患甲亢2-3个月，脉105／分，规律，轻微甲亢眼征，甲状腺弥漫肿大，40-50克。8个演变病例：分别在甲状腺重量、病情程度、既往治疗、性别、年纪等方面和标准病例有首先不一样。

多数ATA会员首选131I治疗甲亢[1][1]JAMA,1995,273:808中国甲状腺疾病诊治指南第49页197名ATA会员对甲亢治疗方法选择(%)病例131IATD手术标准69301演变:1.甲状腺80克

751872.甲状腺不大475213.重度甲亢90

824.以前ATD93

705.以前手术

623716.男性

71

2817.71岁

86

1408.19岁33634平均

70

282多数ATA会员首选131I治疗甲亢中国甲状腺疾病诊治指南第50页甲亢治疗方法选择

AACERCPATA治疗GD方法RIRIRIATDATDATD手术手术手术治疗GD首选RI大多数甲亢RI可用RI多数ATA会员首选131I治疗甲亢中国甲状腺疾病诊治指南第51页半个多世纪实践证实，以往认为131I治疗甲亢不适应证，比如：年纪小于25岁；白细胞小于3.0×109／L：甲状腺显著肿大甲亢;重度甲亢：有严重肝肾疾病等，实际上用131I治疗都是比较安全有效。对老年甲亢、重度甲亢和甲亢性心脏病等无须先用ATD使甲功正常后才可用131I治疗。131I治疗甲亢适用范围扩大中国甲状腺疾病诊治指南第52页(一).131I治疗甲亢合并血细胞降低甲亢合并血细胞降低有3种情况：⒈甲亢本身常伴有轻度白细胞降低，偶有正红细胞性贫血，少数Graves甲亢病人可并有恶性贫血或本身免疫性血小板降低性紫癜；⒉ATD治疗后引发白细胞和/或血小板降低或再生障碍性贫血等，总发生率可达10%左右；⒊甲亢合并与血液系统相关其它疾病，比如慢性再生障碍性贫血、肝硬化脾功效亢进等引发全血细胞降低。131I治疗甲亢适用范围扩大中国甲状腺疾病诊治指南第53页甲亢合并显著WBC降低(少于3.0×109/L)给ATD或手术治疗甲亢都带来困难。①ATD治疗有可能引发N缺乏和严重感染造成死亡；②对于PLT少于80×109/L甲亢病人，ATD治疗有可能使PLT深入降低造成主要脏器尤其是颅内出血死亡。131I治疗甲亢合并血细胞降低中国甲状腺疾病诊治指南第54页临床上即使能够在用ATD同时并用升WBC药品或肾上腺皮质激素，但效果往往不佳。也有用G-CSF或GM-CSF升WBC者，但这类药升WBC时间短暂，而且价格昂贵，可用于抢救粒细胞缺乏症，不适于治疗普通WBC降低症。131I治疗甲亢合并血细胞降低中国甲状腺疾病诊治指南第55页甲亢合并血细胞降低可否用131I治疗？有教授认为，WBC少于3.0×109/L不适用131I治疗。不过，131I治疗甲亢时对骨髓和外周血液所致吸收剂量很小。假定将131I370MBq(10mCi)投给RAIU25%成人时，131I对全身所致吸收剂量为7.1rad,红骨髓为2.6rad。131I治疗甲亢时，大部分131I蓄积在甲状腺内，全身和红骨髓等吸收剂量更小。人体一次全身照射小于50rad时，普通没有临床效应[1]。

131I治疗甲亢合并血细胞降低[1]WilsonMA(ed).TextbookofNuclMed.Philadelphia:LippincottRaven,1998,487-495中国甲状腺疾病诊治指南第56页307医院在20世纪60年代早期曾观察：⑴.131I治疗甲亢前后做丫啶橙（AcridineOrange）试验，中性粒细胞核显示绿色萤光，表示核内DNA没有受到辐射损伤；⑵.用131I治疗甲状腺癌病人，1次服131I小于50mCi时，外周血像和骨髓像均无异常改变；⑶.1963年曾对41名受到60Co意外照射人进行观察，受照剂量在20rad以下，也没有发觉造血系统有何异常。上述表明，在惯用剂量范围内，131I治疗甲亢合并血细胞降低不会加重骨髓造血系统损伤。131I治疗甲亢合并血细胞降低中国甲状腺疾病诊治指南第57页重量80克以上甲状腺为大甲状腺，100克以上为巨大甲状腺。甲亢伴巨大甲状腺肿适宜手术治疗，但对禁忌手术或不愿接收手术治疗甲亢伴巨大甲状腺肿病人，131I治疗也是安全有效，总有效率可达97.5%[1]。

(二).131I治疗甲亢伴巨大甲状腺肿131I治疗甲亢适用范围扩大[1]何建华,等.131I治疗巨大甲状腺肿大伴功效亢进163例.中国药业,,10(4):39-40中国甲状腺疾病诊治指南第58页例1.李某，男，31岁。甲亢，甲状腺Ⅴ度肿大。甲亢3年，131I治疗前，甲状腺B超重183克。.05.22.131I15.6mCi(130g×100μCi/g)。.12.18.131I8.7mCi(60g×100μCi/g)。.03.26.第2次131I治疗后3月馀，甲状腺不大,甲功靠近正常。2003.07.17.甲状腺B超20.4克。131I治疗甲亢伴巨大甲状腺肿中国甲状腺疾病诊治指南第59页.05.20.131I治疗前.颈7平面.甲状腺显著增大,气管受压变形.矢状径2cm,横径1.7cm..12.06.131I治疗后6.5月.颈7平面.甲状腺显著缩小,气管腔扩大.

例1.李某甲状腺CT131I治疗甲亢伴巨大甲状腺肿中国甲状腺疾病诊治指南第60页(三).131I治疗甲亢性心脏病例2.韩某某，女，55岁,患甲亢3年，1975年2月入院。诊疗：毒性结节性甲状腺肿、甲亢心病、全心增大、主动脉瓣关闭不全、阵发性房颤、充血性心力衰竭、心功效Ⅲ级。1975年3月用131I治疗，按3.33MBq(90μCi)/g×100g/71.2%计算给131I467.7MBq(12.6mCi)。2个月后甲亢症状基本消失，0.5年内甲亢症状、体征及心脏异常全部消失。3.5年后心脏X线片及EKG均正常。17年后TT3

0.8nmol/L,TT4

70.2nmol/L,TSH3.2mU/L，均正常。131I治疗甲亢适用范围扩大中国甲状腺疾病诊治指南第61页例2.韩某某,131I治疗前，心脏片示左、右心室增大，肺动脉段膨隆，肺血增多。例2.韩某某,131I治疗5.5年以后，心脏片示心脏正常大小，肺动脉段正常。131I治疗甲亢性心脏病中国甲状腺疾病诊治指南第62页131I治疗甲亢性心脏病中国甲状腺疾病诊治指南第63页131I治疗甲亢性心脏病效果令人相当满意。我们曾汇报68例甲亢性心脏病在用131I治疗以前心脏病变都比较严重，计有：1.阵发性房颤22例，其中合并左心增大1例，全心或左心增大并心衰2例；2.连续性房颤32例，其中合并全心或左心增大6例，全心衰或右心衰3例，全心或左心增大合并右心衰7例，心绞痛或陈旧性心肌梗死各1例；3.左心或右心增大5例，全心增大并全心衰竭1例；4.频发房性或室性期前收缩4例；5.心绞痛3例，陈旧性心肌梗死1例。131I治疗甲亢性心脏病讨论中国甲状腺疾病诊治指南第64页1.痊愈

甲亢症状、体征及心脏异常全部消失，甲状腺功能正常或减退，经过1年以上随访无复发者；2.完全缓解

甲亢治愈，心脏异常除遗留连续性房颤外恢复正常1年以上；3.不完全缓解

甲亢症状、体征减轻，甲状腺功效改进，心脏异常未完全消失（主要为遗留连续性房颤）；4.无效

甲亢症状、体征及心脏异常及甲状腺功效无好转者。131I治疗甲亢性心脏病疗效判定标准中国甲状腺疾病诊治指南第65页经过2～33年（平均9年）随访，痊愈55例(80.9%)，完全缓解11例（16.1%），不完全缓解2例（3.0%），远期总有效率达97%，无1例复发。远期甲减5例（7.4%）。我们经验说明[1]，对甲亢引发心脏病变，及时用131I治疗后，不论是功效或结构方面异常，都能够恢复正常。这既证实131I良好疗效，也说明甲亢并发心脏异常是能够逆转。对于甲亢性心脏病病人应尽早选取131I治疗，既能够得到很好疗效，又可预防意外、降低经济负担。

131I治疗甲亢性心脏病[1]中华内科杂志,1995,34:591-594中国甲状腺疾病诊治指南第66页（四）131I治疗甲亢心并黄疸、全血细胞降低例3．54岁,1974年患GD，1997年初复发，用PTU后WBC1.8×109/L。改中药无效,病情加重:心脏增大,慢性心衰,黄疸,全血细胞降低。1998.01.05.住入307医院,以低碘饮食，强心、利尿、保肝利疸等综合治疗。1998.01.14.131I5.8mCi(40g×110µCi/g)。131I治疗甲亢适用范围扩大中国甲状腺疾病诊治指南第67页例3.131I治疗前巩膜黄疸，面色苍黄，Hb62.0/L例3.131I治疗后3个月，巩膜黄疸消失，面色红润Hb130.0/L131I治疗甲亢心并黄疸、全血细胞降低中国甲状腺疾病诊治指南第68页例3.131I治疗前后主要化验指标检验结果

131ITT3TT4TSHWBCHbPLTTbilDbil(nmol/L)(μU/L)(×109/L)(g/L)(×109/L)(μmol/L)治疗前>12.32327.60.81.6623420974治疗后：3个月2.7245.53.43.113015515.42.914个月4.41183.36.23.313011813.02.630个月2.1111.83.14.012012115.44.8110个月2.4255.62.38131I治疗甲亢心并黄疸、全血细胞降低中国甲状腺疾病诊治指南第69页

131I右室内径右房内径LV射血分数(mm)(mm)%治疗前424164.6治疗后14个月303170.430个月282571.0

例3.131I治疗前后UCG主要指标改变131I治疗甲亢心并黄疸、全血细胞降低中国甲状腺疾病诊治指南第70页讨论例3.陈××，甲亢合并心脏、肝脏和血液系统等多脏器损伤，用PTU后WBC降至2.0×109/L以下，后因黄疸和全血细胞降低更不可能用ATD治疗，中药无效，不能手术。131I治疗前为难治性重度甲亢，131I治疗3个月后就控制了甲亢，上述异常基本消失，随访9年余，甲亢治愈，无甲减，全天工作。本例说明131I治疗这么病人安全有效，是唯一可行选择。131I治疗甲亢心并黄疸、全血细胞降低中国甲状腺疾病诊治指南第71页甲亢病人常合并有肝脏损害，其发生率可达37.9%，其中单独由甲亢引发肝脏损害占65.6%[1]。(五)131I治疗甲亢合并严重肝脏损害131I治疗甲亢适用范围扩大[1].梁振寰，李绍白,主编.肝脏病学.北京：人民卫生出版社，第2版,,1229-1231中国甲状腺疾病诊治指南第72页治疗关键：尽早控制甲亢，同时有效治疗肝脏损害。1.甲亢肝损害，可用ATD，但ATD有肝脏毒性作用，医生负担较大风险。2.假如：①ATD引发肝脏损害；②对ATD过敏；③有显著白细胞和/或血小板、全血细胞降低；④合并活动性慢乙肝、肝硬化等引发肝功异常等，难以用ATD或手术治疗。此时，用131I治疗甲亢,同时主动有效治疗肝脏损害，是很好选择，对一些病人是挽救生命治疗办法。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害中国甲状腺疾病诊治指南第73页131I是否适适用于治疗甲亢合并肝损害？一些学者认为不适适用131I治疗，担心131I会加重肝脏损害。不过，ATaσek1959年就汇报用131I治疗2例重度甲亢伴有黄疸肝炎病人，结果甲亢治愈,黄疸消失。他认为甲亢合并肝炎不是131I治疗禁忌证。

131I治疗甲亢合并严重肝脏损害中国甲状腺疾病诊治指南第74页卢倜章等于1964年汇报131I治疗甲亢合并肝损害26例，1984年又汇报131I治疗3例甲亢伴有黄疸病人。他们认为，甲亢合并肝损害即使是肝损害较严重者，依然值得考虑用131I治疗[1]。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害[1]中华核医学杂志，1984，4：12中国甲状腺疾病诊治指南第75页陈锐平1999年汇报131I治疗甲亢合并黄疸23例，认为131I治疗甲亢合并黄疸是一个简便、效果很好方法，但对严重肝功效受损病例应慎重选择治疗时机[1]。Williams等认为，对于因ATD引发肝脏毒性甲亢病人，应马上停用ATD，并改用131I对甲亢作决定性治疗[2]。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害[1]广西医科大学学报，1999，16：198-199[2]JCEM,1997,28:1727-1733中国甲状腺疾病诊治指南第76页例4.男，25岁，战士。因肝硬变、脾功效亢进住院。查体：肝掌、蜘蛛痣，脾大肋下14cm，Hb88.0/L，WBC2.85×109/L，血小板25.0×109/L。血清ALT220U/L，Tbil51.3µmol/L，Dbil34.2µmol/L。住院期间又出现甲亢。外科要求控制甲亢后才可手术治疗脾亢。内分泌科提议用131I治疗并于1978年3月转307医院用131I125.8MBq(3.4mCi,按甲状腺45g,70µCi/g）治疗。3个月后甲亢控制，8个月后作脾切除手术。术前WBC2.2×109/L,血小板2.9×109/L,术后3天就分别升至14.54×109/L和155×109/L。术后1个月出院。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害中国甲状腺疾病诊治指南第77页例5.49岁.甲亢5年,Af4年,心衰1年,黄疸3月..08.28.131I7.6mCi(55g×120μCi/g)例5..12.12.131I治疗后105天,巩膜和皮肤黄疸消失..03.12.131I6.3mCi(35g×120μCi/g),5个月后甲功正常131I治疗甲亢合并严重肝脏损害中国甲状腺疾病诊治指南第78页例5.131I治疗前后甲功和肝功改变131I治疗TT3TT4FT3

FT4

TSHALTTPATbilDbil(nmol/L)(pmol/L)(µU/ml)(µU/ml)(g/L)(µmol/L)

前1d6.18288.618.9134.9<0.012956.431.8435.1336.12月后1750.327.3218.2187.24月后3.95199.85.228.40.00763.434.115.48.06月后3.92199.49.036.3<0.012564.537.912.95.7.03.12.第2次131I治疗,按35g×100μCi/g给6.3mCi。5个月后TT31.28nmol/L,TT447.4nmol/L,TSH0.14μU/ml.肝功正常。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害中国甲状腺疾病诊治指南第79页例5..06.12.131I治疗后近4年，普通状态良，看管2个孙子。EKG:窦性心律不齐。TT3

0.54nmol/L,TT435.6nmol/L,FT32.2pmol/L,FT4

7.1nmol/L,TSH18.4μmol/ml。开始L-T4治疗。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害中国甲状腺疾病诊治指南第80页.03.22..02.23.例6.王某某，女，44岁，门诊号136728。年6月诊疗甲亢，用过PTU,MMI,甲亢平，强松等，效果差。年12月出现黄疸，当月住302医院。检验甲、乙、丙、戊肝病毒抗体均阴性。黄疸严重，05.12.26.开始人工肝及退黄中药等治疗。.03.06.WBC3.1×109/L,PLT97×109/L。06.03.14.在我院门诊用131I治疗（40g×90μCi/g÷0.578=6.2mCi)。无不良反应。3个月后复查，结果以下。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害中国甲状腺疾病诊治指南第81页日期TT3TT4FT3FT4TSHALTTbilDbil(nmol/L)（pmol/L)μU/mlIU/L(μmol/L)05.12.27.11.9988.320.007281544.6428.806.02.22.3.76192.89.927.1<0.014078.456.306.03.14.（131I治疗）06.07.09.1810.41.106.07.10.2.7691.23.813.10.0906.11.30.1.3564.63.38.071.81(L-T475μg/d↑)07.03.22.2.67166.66.720.50.18(L-T462.5μg/d↑)131I治疗甲亢合并严重肝脏损害中国甲状腺疾病诊治指南第82页一些甲亢合并严重黄疸病人，因为延误了用131I治疗时机，甲亢得不到控制，即使用了许多“保肝”药品，最终仍因深度黄疸死于肝性脑病。131I治疗甲亢合并严重肝脏损害正反两方面经验说明，131I是治疗甲亢合并肝脏损害(包含黄疸)比较安全有效方法。对甲亢合并肝脏损害,包含重度黄疸，不能用ATD或手术治疗时，应该和相关科室合作，尽早用131I对甲亢作决定性治疗。中国甲状腺疾病诊治指南第83页例7.TMNG,37岁131I治疗前，眼球突出，甲状腺V度肿大，右叶有坚硬结节.EKG:AF,TT37.0nmol/L,TT4254.8nmol/L,TSH0.2μIU/ml.甲状腺B超重139.5g.1998.01.14.131I10.7mCi(80g×120μCi/g)例7.131I治后140天.眼球突出消失，甲状腺外观不大,右叶遗留2cm中等硬结节.EKG:正常.TT32.55nmol/L,TT4127.4nmol/L,TSH0.4μIU/ml.例7.131I治疗后15个月,甲状腺不大，右叶遗留小结节.EKG:正常.TT32.58nmol/L,TT4148.2nmol/L,TSH3.3μIU/ml.B超测重25g.（六）131I治疗TMNG并房颤131I治疗甲亢适用范围扩大中国甲状腺疾病诊治指南第84页

例7.131I治疗前后EKG,Ⅱ导联A.1997.12.26.131I治疗前,频发APS伴短阵房速,AF.B.1998.03.25.131I治疗后70天,Af.C.1998.06.03.131I治疗后140天,窦性心律,正常EKG.D.1999.03.31.131I治疗后15个月.窦性心律,正常EKG.131I治疗TMNG并房颤中国甲状腺疾病诊治指南第85页(七)131I治疗甲亢合并AITP例8.忻某某，女性，56岁。1973年患AITP，1993年4月又患甲亢，住某医院用MMI10mg3/d，5天后PLT由52×109/L降至18×109/L。改用MTU及泼尼松，但PLT连续小于20×109/L。同年6月转307医院用131I治疗。甲状腺估重35g，1次口服131I3.4mCi(90μCi/g)。2.5月后甲亢症状消失，TT31nmol/L，TT452nmol/L，TSH4µIu/ml。随访11年，甲亢治愈，PLT保持在60×109/L～80×109/L之间。131I治疗甲亢适用范围扩大中国甲状腺疾病诊治指南第86页(八)131I治疗甲亢并1型糖尿病例9.男性，43岁。1985年诊疗甲亢合并1型DM，分别用MMI和Ins治疗。1993.10.甲亢复发,心率120,天天10余次稀大便。用PTU1月余无好转。1994.01.作右锁骨下静脉全营养治疗。每日用短效及长期有效Ins共48U,FBG22.2mmol/L。当月转我院，用131I5.8mCi(50g×100μCi/g)治疗。3个月后甲亢显著好转，8个月后全天工作。5年后甲功正常，Ins降低25%(36U/d)。131I治疗甲亢适用范围扩大中国甲状腺疾病诊治指南第87页例9.131I治疗前,靠右锁骨下静脉全营养治疗维持机体营养需要，身高174cm,体重仅42kg.例9.131I治疗后1.5年，甲亢痊愈,体重52kg,胰岛素用量降低25%，全天工作.131I治疗甲亢并1型糖尿病中国甲状腺疾病诊治指南第88页讨论131I治疗甲亢合并DM是一个安全有效、简便经济疗法，治愈甲亢时间比ATD显著缩短，凡是适适用131I治疗甲亢合并DM病人，能够首选131I治疗甲亢，不要等到ATD治疗无效后才改用131I治疗。

131I治疗甲亢并1型糖尿病中国甲状腺疾病诊治指南第89页上述表明，经过半个多世纪临床实践，131I治疗甲亢适用范围已显著扩大。AACE和ATA均推荐首选131I治疗成人甲亢，在美国约2/3甲亢病人用131I治疗。在欧洲和日本，即使以ATD治疗甲亢为主，但观点也在改变。现在欧洲医生，对于复发危险增加、甲状腺体积增大、甲状腺本身抗体水平升高甲亢病人，已用131I作为一线治疗药[1]。对于甲状腺有自主功效性结节病人，131I是最好选择。RCP1995年资料,英国1年用131I治疗甲亢约10000例[2]。欧洲还用131I有选择地治疗非毒性结节性/弥漫性甲状腺肿，姑息效果很好。

131I治疗甲亢适用范围扩大[1]Eur