阑-尾-炎幻灯片

阑尾炎appendicitis

阑-尾-炎2阑-尾-炎解剖与生理手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。大小:5-10×0.5-0.7cm。体表投影:McBureny点3阑-尾-炎阑尾尖端指向a:盲肠右位b:盲肠前位c:回肠右位d:回肠前位e:回肠下位f:盲肠内位g:盲肠下位h:盲肠外位4阑-尾-炎回肠前位回肠后位盆位盲肠下位盲肠外侧位盲肠后位常见六种:回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、回肠后位等(图)。少见的如腹膜后位。阑-尾-炎阑-尾-炎解剖与生理动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿。阑尾神经传入脊髓节段在10、11，故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。显微外科:利用自体阑尾移植替代某些管道如输尿管、尿道的缺损和狭窄。7阑-尾-炎阑-尾-炎阑-尾-炎阑-尾-炎急性阑尾炎acuteappendicitis急腹症的首位。青少年多见。1886年Fitz首先命名。1889年McBureny提出外科手术治疗。麦氏切口和压痛点一直沿用至今。

死亡率已降至0.1％左右。转移性右下腹痛及右下腹固定压痛。11阑-尾-炎病因阑尾管腔阻塞阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形易于阻塞。淋巴结增生占60%、粪石占35%、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。细菌入侵多为G－(大肠杆菌)和厌氧菌。胃肠道疾病影响如急性肠炎、炎性肠病等可直接蔓延至阑尾，或引起阑尾管壁肌痉挛，使血运障碍而致炎症。12阑-尾-炎病理类型急性单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附少量纤维渗出。阑尾壁白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。急性化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎:病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆脓性渗出。阑尾腔内积脓。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。急性坏疽性(穿孔性)阑尾炎:13阑-尾-炎化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎14阑-尾-炎急性坏疽性(穿孔性)阑尾炎阑尾坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。

15阑-尾-炎病因病理

细菌感染阑尾阻塞化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎阑尾穿孔弥蔓性腹膜炎局部脓肿死亡单纯性阑尾炎炎症消退痊愈神经反射16阑-尾-炎正常阑尾急性阑尾炎慢性阑尾炎急性单纯性阑尾炎坏疽性阑尾炎吸收化脓性阑尾炎弥蔓性腹膜炎阑尾周围脓肿死亡病理转归:炎症消退、局限化、炎症扩散阑-尾-炎临床表现腹痛:开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时(6-8h)后，腹痛转移并固定在右下腹，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。70％～80％转移性，也有一开始就表现右下腹痛。穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧…18阑-尾-炎胃肠道症状全身症状恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。便秘或腹泻。盆腔位阑尾炎刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。头痛、乏力、发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39℃之间。化脓性、坏疽性阑尾炎伴腹膜炎:畏寒、高热，体温可达39℃-40℃以上。门静脉炎:黄疸。19阑-尾-炎体征强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位。右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但始终固定。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。20阑-尾-炎特殊检查结肠充气试验(Rovsing试验):腰大肌试验:闭孔内肌试验:皮肤感觉过敏:直肠指诊:直肠右前方触痛。腹部包块:阑尾周围脓肿→边界不清、有触痛。21阑-尾-炎结肠充气试验(Rovsing征)一手压住左下腹另手按压近端结肠结肠积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。22阑-尾-炎腰大肌试验左侧卧位，右下肢向后过伸→右下腹痛→说明阑尾在盲肠后位。23阑-尾-炎闭孔内肌试验仰卧位，右髋、右膝屈曲90°，向内旋转→右下腹痛→阑尾靠近闭孔内肌。24阑-尾-炎皮肤感觉过敏第10～12胸髓神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，称Sherren三角，它并不因阑尾位置不同而改变。阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。25阑-尾-炎诊断转移性右下腹痛:注意约1/3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时。右下腹固定压痛和腹膜刺激征:早期腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。辅助检查:WBC、N↑青年女性和有停经史的已婚妇女，应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。26阑-尾-炎病案1患儿，男，10岁，主诉:腹痛2天，加重3小时。病史:2天前不明原因上腹疼痛，呈隐痛，无腹泻，12小时后，疼痛转为右下腹，当地医院经输液，静滴氨苄、庆大，未见好转，3小时前腹痛加剧，并逐渐扩散全腹，转我院。检查:T39.9℃,P108/min,R27/min,BP13/8kpa，腹平坦，腹式呼吸减弱，未见肠型及蠕动波，全腹有压痈，反跳痛和肌紧张，以右下腹为甚，肠鸣音减弱。血常规:RBC4.8×1012/L,WBC29×109/L，N90%,L10%。尿常规:RBC(+)，WBC(－)。27阑-尾-炎病案2男，65岁。2天前脐周持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物。12小时后腹痛转移到右下腹，伴发热。PE:T38℃,P120/min,Bp150/80mmHg。腹稍胀，未见肠型及胃肠蠕动波，腹肌紧张，满腹压痛及反跳痛，以右下腹更明显，肠鸣音1~2次/分。辅助检查:WBC15×109/L，N82%。右下腹穿刺抽出黄色稀脓液3ml，略带臭气。腹部透视未见膈下游离气体影。28阑-尾-炎鉴别诊断:与内科急腹症的鉴别右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常有咳嗽、咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。局限性回肠炎:20-30岁青年人较多见。急性期时，病变肠管充血、水肿刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征广泛，有时可触到肿大之肠管。病人可伴有腹泻，大便检查成分异常。29阑-尾-炎与妇产科急腹症的鉴别右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛。但常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有内出血及休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，B超证实有囊性包块。卵巢滤泡破裂:未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。急性附件炎:已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。30阑-尾-炎2004.3.1资中球溪镇外科医生姚俊生31阑-尾-炎与外科急腹症的鉴别溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显。X线有游离气体，腹穿可抽出消化道液体。急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛史，伴右肩背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。急性美克尔憩室炎:当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室。32阑-尾-炎胆囊穿孔误诊急性阑尾炎l例患者，男性，38岁，农民。因劳累及高脂餐饮食后出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐及腹泻，转移性右下腹痛8h来诊。曾在当地诊断为急性胃肠炎，给予庆大、山莨菪碱，未见好转，既往有胆结石5年。体检:T38℃，P88/min，BP16/11kPa，急性痛苦面容，神清，心肺未见异常，腹部平坦，莫非征阳性，右下腹麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音2～3/min。化验:WBC12.4×109/L，N86%，L14%，诊断为急性阑尾炎，经右腹直肌外缘切口入腹可见黄色液体，阑尾正常，考虑胆汁外溢，后将切口向上延伸至胆囊显露，胆囊底见一0.2cm×0.3cm破口，行胆囊切除术，腹腔内清洗及引流，术后20d痊愈出院。33阑-尾-炎误诊原因胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎少见，而胆囊穿孔早期疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有时放射至右肩部，如病情未得到及时控制可形成腹膜炎、发热、甚至休克等一系列症状。患者原有胆结石病史，加上劳累及高脂餐饮食这一诱因，起病后出现右下腹麦氏点压痛及反跳痛，是由于胆囊破溃后胆汁外溢流入右下腹刺激腹膜所致，故误诊为急性阑尾炎。34阑-尾-炎急性阑尾炎的并发症腹腔脓肿:阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下和肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超诊断和定位。应及时手术切开引流。内、外瘘:阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。X线钡餐了解瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。门静脉炎(pylephlebitis):阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，致门静脉炎症。临床有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。可发展为细菌性肝脓肿。35阑-尾-炎病案3张某，女，17岁，下腹部疼痛4天，寒战、发热2天。病史:患者入院前4天吃生黄瓜后4小时感脐周及脐下腹部持续隐痛，8小时后疼痛转到右下腹，以后疼痛逐渐加重并伴有寒战、发热2天，曾服用土霉素，肌注庆大霉素等治疗无好转，起病后未解大便，恶心，无呕吐，无尿急、尿痛和尿频症状。既往体健，无右下腹痛史。检查:T39.5℃，P100/min，R20/min，BP14/10kpa，一般情况良好。发育营养中等，咽无充血，全身无出血点，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺无特殊。腹平坦，柔软，肝脾未扪及，脐下及右下腹均有压痈，轻度肌紧张，反跳痛可疑，肠鸣音正常，无移动性浊音，脊柱四肢、神经系统无异常。36阑-尾-炎病案3血常规:RBC3.6×1012/L，Hb98g/L，WBC19.8×109/L，N80%。尿常规(－)。入院后肌注青霉素庆大输液等治疗，腹痛未减轻，次日出现腹泻，大便7~8次/日，呈粘液稀便。全腹广泛压痛，中度肌紧张，反跳痛明显，尤以右下腹明显。直肠指检前壁有触痛及饱满感。1.本病的诊断2.若需手术，拟定术前准备工作急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎、盆腔脓肿37阑-尾-炎治疗治疗选择急性单纯性阑尾炎:非手术→中转手术。化脓性、穿孔性阑尾炎:原则上立即手术。阑尾周围脓肿:非手术3-6个月后仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿扩大并可能破溃时，应急诊引流。38阑-尾-炎非手术治疗适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。基础:卧床休息、禁食、补液、对症。抗菌:广谱(如氨苄)、抗厌氧菌(如灭滴灵)。中药:可内服、外敷。外敷适用于阑尾周围脓肿，如四黄散(大黄、黄连、黄芩和黄柏)或大蒜＋芒硝。针刺:足三里、阑尾穴，强刺激。39阑-尾-炎手术治疗适应症:各类急、慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。术前准备:禁饮食4-6小时，确定手术时间后可适当镇痛，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。手术方法:单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。急性化脓性或坏疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶片引流。穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。术后处理:输液、止痛、镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。40阑-尾-炎阑尾切除图解41阑-尾-炎阑-尾-炎阑-尾-炎阑-尾-炎逆行切除阑尾阑-尾-炎特殊情况下的阑尾切除术阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法切除，而应打开后腹膜行逆行切除方法。46阑-尾-炎腹腔镜阑尾切除术47阑-尾-炎腹腔镜阑尾切除术1.可吸收夹夹闭阑尾系膜2.夹闭后剪断系膜3.圈套器套扎阑尾根部4.剪断阑尾48阑-尾-炎阑尾切除术的并发症切口感染:最常见。未穿孔＜1%，穿孔达7-9%，穿孔并腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后2～3日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。粘连性肠梗阻腹腔内出血腹腔脓肿阑尾残株炎粪瘘阑尾切除手术视频49阑-尾-炎小儿急性阑尾炎发展快，病情重。1岁内婴儿穿孔率高达80%。死亡率高达2-3%。小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。临床不典型:高热、呕吐突出，也有腹泻。上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。小儿查体常不合作。体征不明显。应立即手术切除阑尾。50阑-尾-炎老年急性阑尾炎主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显，常无转移特点。已穿孔刺激征也不明显。有时右下腹已出现包块，临床很似回盲部肿瘤。临床表现轻而病理改变重。老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高。老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。死亡率较高，随年龄的增大而增高。高龄不是手术的禁忌症。注意处理伴随的心血管疾病、糖尿病。51阑-尾-炎妊娠期急性阑尾炎胎儿死亡约20％。妊妇死亡2％。随子宫增大，阑尾尖端呈反时针方向旋转。压痛点上移。盆腔器官充血，穿孔的机会多。刺激子宫易流产、早产。大网膜上移，炎症不易局限。腹膜刺激征不明显，容易误诊。妊娠6月内，急诊切除阑尾。围手术期用黄体酮、不用腹腔引流、抗生素应用注意对胎儿影响。临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产切除阑尾。图妊娠期阑尾的位置最低点为妊娠二个月最高点为妊娠八个月52阑-尾-炎慢性阑尾炎chronicappendicitis

多由急性演变而来。多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生。阑尾壁纤维化、增厚，管腔狭窄。急性发作、反复发作史。常发右下腹痛。右下腹压痛是唯一体征。钡灌阑尾不显影为特征。手术是唯一有效的治疗。病理学慢性阑尾炎和临床慢性阑尾炎并不总是相符。最后诊断不是病理，而是手术后症状的完全解除。53阑-尾-炎护理诊断/相关因素焦虑/发病突然、影响生活工作，缺乏知识。疼痛/阑尾炎症、手术创伤。体温过高/化脓性感染。体液不足/发热、呕吐、禁饮食。潜在并发症/急性腹膜炎、感染性休克、腹腔脓肿、门静脉炎。术后潜在并发症/切口感染、内出血、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪瘘。54阑-尾-炎术前护理心理护理。禁食、补液、胃肠减压。无休克半卧位。选用有效抗生素。病情观察:生命体征、腹部体征，禁吗啡止痛。避免增加肠内压:禁泻、禁灌肠。术前针、备皮等术前常规。55阑-尾-炎术后护理禁食、补液，肠蠕动恢复可进食。胃肠减压。无休克半卧位。有效抗生素。密观病情:生命体征、腹部体征。切口及引流管的护理:保持切口敷料清洁、干燥、及时更换浸湿敷料、观察切口愈合、及时发现切口出血及感染；妥善固定引流管、保持通畅、观察记录及拔管。早期活动，减少肠粘连。并发症的观察及护理:56阑-尾-炎术后并发症的观察及护理切口感染:抗生素，理疗，化脓时拆线、引流。粘连性肠梗阻:禁食补液，胃肠减压等非手术处理，必要时手术松解粘连。腹腔内出血:观察脉搏、血压，如有出血应平卧、输液输血，必要时手术止血。腹腔脓肿:必要时切开引流。阑尾残株炎:残端过长＞1c