常见症状-呼吸困难、发绀、水肿等症状的诊断（临床医学课件）

水肿-病因与临床表现3.肝源性水肿病因：失代偿期肝硬化水肿和腹水形成的主要机制：肝功能的减退及门静脉高压

◆门脉高压

◆有效循环血容量不足

◆低蛋血症

◆肝淋巴液回流受阻

◆继发性醛固酮增多

水肿-病因与临床表现常伴有:

肝掌

蜘蛛痣

腹壁静脉曲张水肿-病因与临床表现特点:

主要表现为腹水

也可首先出现踝部水肿渐向上发展呼吸困难◆呼吸过程的功能1肺通气即肺与外界进行气体交换的过程参与肺通气的器官有哪些？肺通气的正常，主要有哪些因素决定？呼吸道肺泡胸廓呼吸肌呼吸困难◆呼吸过程的功能1肺通气肺通气的正常，主要有哪些因素决定？呼吸中枢驱动正常胸廓完整无畸形呼吸肌健全胸膜腔完好气道通畅肺顺应性良好呼吸困难◆呼吸过程的功能2肺换气肺泡与毛细血管血液之间的气体交换过程进行肺换气的场所是肺泡肺泡是支气管束的终末部分，正常成人两肺约有3亿个肺泡。呼吸困难◆呼吸过程的功能2肺换气肺换气的原理是：气体扩散。氧气从分压高的肺泡通过呼吸膜扩散到分压低的静脉血，二氧化碳从分压高的肺毛细血管血液中扩散到分压低的肺泡中。呼吸困难◆呼吸过程的功能2肺换气影响肺换气的主要因素有哪些？气体扩散速率呼吸膜的厚度与面积通气/血流比值呼吸困难-病因分类◆（一）呼吸系统疾病◆（二）循环系统疾病◆（三）中毒◆（四）血液系统疾病◆（五）神经精神因素呼吸困难-病因分类（一）呼吸系统疾病：1.气道阻塞◆白喉◆支气管哮喘◆慢性支气管炎◆慢性阻塞性肺气肿呼吸困难-病因分类2肺部疾病：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、支气管肺癌3胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、外伤呼吸困难-病因分类4神经肌肉疾病：脊灰病变累及颈髓、重症肌无力5膈运动障碍：膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、妊娠末期

呼吸困难-病因分类二、循环系统疾病：心力衰竭、心包积液、二尖瓣狭窄三、中毒：即理化因素或严重代谢障碍，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。呼吸困难-病因分类四、神经－精神性疾病：脑出血、脑外伤、脑肿瘤、癔病等五、血液系统疾病：重度贫血：HB＜60g/L，高铁血红蛋白血症(MetHb)：MetHb的主要临床表现为缺氧和发绀。呼吸困难-发病机制与临床表现一、肺源性呼吸困难：通气和换气功能障碍导致缺氧和(或)二氧化碳潴留。1吸气性呼吸困难：喉、大气道狭窄或阻塞主要特点：◆是吸气显著费力，严重者出现三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，提示：喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞。◆可伴干咳及高调吸气性喉鸣。常见于：喉炎、喉水肿、喉痉挛；气管肿瘤，气管异物，气管受压呼吸困难-发病机制与临床表现呼吸困难-发病机制与临床表现2呼气性呼吸困难：由于肺泡弹性减弱、小支气管痉挛或炎症所致主要特点：◆是呼气费力，呼气缓慢、呼气时间明显延长，常伴有呼吸期哮鸣音常见于：慢性阻塞性肺气肿等呼吸困难-发病机制与临床表现◆支气管哮喘哮喘的四大症状：呼吸困难、喘鸣、胸闷、慢性咳嗽。发作之前的呼吸道发作之后的呼吸道呼吸困难-发病机制与临床表现3.混合性呼吸困难机理:

肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍。主要特点：◆呼吸均费力◆呼吸频率增快◆深度变浅◆伴呼吸音异常或病理性呼吸音呼吸困难-发病机制与临床表现临床见于：◆重症肺炎◆重症肺结核◆大面积肺栓塞◆大量胸腔积液◆气胸呼吸困难-发病机制与临床表现肺源性呼吸困难：呼吸困难-发病机制与临床表现二、心源性呼吸困难产生机制1.左心衰竭

◆肺循环淤血→气体弥散功能降低◆肺泡弹性降低→肺活量减少◆肺泡张力增高→刺激肺牵张感受器→兴奋呼吸中枢◆肺循环压力升高→反射性刺激呼吸中枢呼吸困难-发病机制与临床表现左心衰致呼吸困难特点:

◆有基础病因：风心病、高心病、冠心病◆呈混合性呼吸困难：活动、卧位加重、常呈夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸

◆两肺底部或全肺湿罗音◆急性左心衰咳粉红色泡沫痰◆应用强心剂、利尿剂、血管扩张剂改善左心功能之后呼吸困难随之好转呼吸困难-发病机制与临床表现端坐呼吸定义：一种由于平卧时极度呼吸困难而必须采取的高枕、半卧或坐位以解除或减轻呼吸困难的状态。◆程度较轻的，高枕或半卧位时即无呼吸困难◆严重的必须端坐；◆最严重的即使端坐床边，两腿下垂，上身向前，双手紧握床边，仍不能缓解严重的呼吸困难。

呼吸困难-发病机制与临床表现夜间阵发性呼吸困难：夜间阵发性呼吸困难即夜间睡眠中突然感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。◆是左心室衰竭早期的典型表现。（急性左心衰竭时也可以见到）◆呼吸困难可连续数夜，每夜发作或间断发◆典型发作多发生在夜间熟睡1～2h后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫立即坐起，可伴阵咳、哮鸣性呼吸音或泡沫样痰。呼吸困难-发病机制与临床表现劳力性呼吸困难：

开始仅在剧烈活动或体力劳动后出现呼吸急促，如登楼、上坡或平地快走等活动时出现气急。随肺充血程度的加重，可逐渐发展到更轻的活动或体力劳动后、甚至休息时，也发生呼吸困难。呼吸困难-发病机制与临床表现2.右心衰竭

◆体循环淤血◆肝脏肿大，胸水，腹水→呼吸运动受限◆右心房、上腔静脉压增高→兴奋呼吸中枢◆酸性代谢物质增多→兴奋呼吸中枢呼吸困难-发病机制与临床表现2.右心衰竭主要见于:◆慢性肺心病◆先心病：房缺、室缺、动脉导管未闭◆心包积液：体循环静脉淤血大量心包积液心包压塞或心包纤维增厚、钙化、缩窄心脏舒张受限，体循环静脉淤血呼吸困难-发病机制与临床表现呼吸困难-发病机制与临床表现呼吸困难-发病机制与临床表现呼吸困难-发病机制与临床表现三、中毒因素呼吸困难◆原因：酸性代谢物质增多，刺激呼吸中枢◆常见于引起代酸的基础疾病：糖尿病酮症◆特点：酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸。呼吸困难-发病机制与临床表现药物导致的呼吸困难

吗啡、巴比妥类药、有机磷杀虫剂→抑制呼吸中枢→呼吸困难主要特点：◆药物或化学物中毒史◆呼吸缓慢、变浅并伴有呼吸节律改变

潮式呼吸（Oheyne-Stokes呼吸)：

间停呼吸（Biots呼吸）呼吸困难-发病机制与临床表现潮式呼吸定义：呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现。多见于：中枢神经疾病、脑循环障碍、中毒等患者间停呼吸（Biots呼吸）定义：有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，周而复始。多见于：脑炎、脑膜炎、颅内高压等中枢神经系统疾病呼吸困难-发病机制与临床表现呼吸困难-发病机制与临床表现四、神经精神疾病◆颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）呼吸中枢供血或受压刺激（颅内压升高，局部血流减少）呼吸慢而深和节律异常（呼吸遏制，双吸气样呼吸），伴鼾声◆精神因素（癔病）→频率快和呼吸表浅呼吸困难-发病机制与临床表现呼吸困难-发病机制与临床表现五、血液系统疾病：

(1)严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症、CO中毒等→致使红细胞携带氧能力→血含氧量下降，致呼吸慢而深，心率加快(2)大量失血（或休克）→缺血，血压下降→刺激呼吸中枢→呼吸困难。呼吸困难-发病机制与临床表现呼吸困难分级：水肿-病因与临床表现5.其他原因的全身性水肿

(1)黏液性水肿

组织液所含蛋白质量较高：如甲减→甲状腺素缺少→面部蜡样水肿

特点

全身性浮肿

非凹陷性水肿

有特征性的面部表现表情淡漠、呆板面及眼睑水肿鼻宽唇厚舌大光滑发红发音喋喋不清言语缓慢费力水肿-病因与临床表现(2)经前期紧张综合征

特点

◆为月经前7-14天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿

◆可伴乳房胀痛和盆腔沉重感

◆月经后渐消退水肿-病因与临床表现(3)药物性水肿

◆糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、钙通道阻滞药（硝苯地平、维拉帕米、尼群地平）等治疗中，与水钠潴留有关

◆双下肢水肿多见

◆多为轻度水肿，停药可消退(4)结缔组织疾病所致的水肿

如硬皮病、SLE、皮肌炎水肿-病因与临床表现2.肾源性水肿◆病因：见于各型肾炎和肾病

水肿-病因与临床表现◆机制:肾排钠水减少

钠、水潴留细胞外液增多毛细血管静水压升高水肿基本机制:钠、水潴留水肿-病因与临床表现导致钠水潴留因素：

肾小球超滤系数、滤过率下降肾小管回吸收钠增加（球-管失衡）钠水潴留

大量蛋白尿低蛋白血症胶体渗透压下降水分外渗

肾实质缺血肾素-血管紧张素-醛固酮活性升高钠水潴留

肾内前列腺素产生下降肾排钠减少水肿-病因与临床表现肾性水肿特点

晨起时眼睑与颜面水肿

全身水肿（下行性水肿）

常有尿改变

高血压、肾功能损害表现水肿-病因与临床表现1.心源性水肿病因：主要是右心衰的表现水肿-病因与临床表现1.心源性水肿病因：主要是右心衰的表现

机制：血液淤积于静脉端有效循环血量减少肾血流量减少肾小球滤过率下降继发性醛固酮增多肾小管重吸收水、钠增多钠、水潴留导致水肿水肿-病因与临床表现特点：◆首先出现于身体下垂部位◆活动后明显◆休息后减轻或消失◆对称性、凹陷性水肿◆上行性水肿，发展缓慢，严重时出现浆膜腔积液。伴有尿少、体循环静脉淤血。（颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉返流征阳性）水肿-病因与临床表现心源性水肿病因◆缩窄性心脏疾病缩窄性心包炎心包积血积液心肌心内膜纤维组织增生心肌硬化等◆心肌顺应性下降舒张功能降低◆静脉回流受阻静脉压升高水肿水肿-病