儿科学常见疾病-小儿肺部感染性疾病患者的病理病因及临床诊疗（临床医学课件）

脓胸

脓气胸第九章第二节

金葡菌肺炎并发气胸和肺大泡

病程第10天，右侧粘连性气胸，脏壁层胸膜增厚，肺下部见葡萄串状大泡。

病毒性肺炎病毒性肺炎

病毒性肺炎病毒性肺炎

小儿肺炎第二节肺炎

肺炎pneumonia我国住院儿童死亡的第一位原因。肺炎占婴儿死亡率的23.9%。为小儿四病防治之首。发病率高、重症率高、并发症高、死亡率高第二节肺炎

分类ClassificationinClinic（一）病理分类

支气管肺炎（小叶性）大叶性肺炎间质性肺炎（二）病因分类

病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎真菌性肺炎原虫性肺炎非感染病因所致肺炎第二节肺炎

图8肺小叶模式静脉软骨平滑肌动脉毛细血管细支气管终末细支气管呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡肺小叶：每个细支气管连同它的各级分支和肺泡构成的底朝表面，尖指肺门的锥体形结构称之，每叶肺约有50～80个。第二节肺炎

肺部感染大叶性肺炎肺部感染小叶性肺炎肺部感染间质性肺炎（三）病程分类

急性（1个月内）迁延性（1～3个月）慢性（3个月以上）（四）病情分类

轻症：呼吸系统症状为主无全身中毒症状重症：除呼吸系统受累外其它系统亦受累

全身中毒症状明显第二节肺炎

（五）临床表现是否典型分类典型性肺炎非典型性肺炎WHO命名为严重急性呼吸道综合征(severeacuterespiratorysyndromeSARS）（六）发生肺炎的地区进行分类社区获得性肺炎院内获得性肺炎

第二节肺炎

一、支气管肺炎的病因1.发达国家以病毒为主2.发展中国家以细菌为主3.近年肺炎支原体肺炎有增多趋势全年发病，冬春较多，占住病患儿人数的25～50﹪。＜2岁多见.第二节肺炎

二、病理1.肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润，肺泡内充满渗出物，呈点片状病灶。2.病灶可融合成片,累及多个肺小叶。3.可导致管腔阻塞引起肺气肿或肺不张。第二节肺炎

第二节肺炎

三、病理生理病原体支气管粘膜充血,水肿肺泡壁充血,水肿.肺泡内充满炎症渗出物毒素管腔狭窄甚至闭塞肺气肿肺不张通气功能障碍换气功能障碍缺O2CO2潴留呼吸功能不全酸碱失衡循环系统改变神经系统改变消化系统改变毒血症第二节肺炎

四、临床表现（一）一般肺炎的临床表现1.发热2.咳嗽3.气促(鼻扇、三凹征，点头呼吸）4.紫绀5.肺部固定的中细湿罗音以脊柱旁、下肺部较明显6.全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁、腹泻、呕吐等第二节肺炎

（二）重症肺炎的临床表现1.循环系统（常见心肌炎和心力衰竭）1）心肌炎的表现：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐、心电图ST段下移、T波倒置第二节肺炎

2）心力衰竭的表现：

①心率突然增快、HR>160～180次/分；②呼吸困难、青紫加重、RR>60次/分；③肝脏迅速增大>3cm，或短期内>1.5cm以上；

④心音低钝、奔马律；⑤突然烦躁不安,面色苍白或发灰,不能用原发病解释；⑥少尿或无尿、颜面眼睑或双下肢浮肿。第二节肺炎

（二）重症肺炎的临床表现2.神经系统(中毒性脑病)轻度：烦躁、嗜睡、前囟隆起重度：意识障碍、惊厥、呼吸不规则3.消化系统轻症：纳差、呕吐、腹泻重症：中毒性肠麻痹、消化道出血4.DIC血压下降、四肢凉、脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血第二节肺炎

五、并发症1.脓胸高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限、叩浊、呼吸音减弱或消失，胸部X线示肋膈角变钝。金葡菌感染多见。2.脓气胸突然呼吸困难加重、剧咳、烦躁、积液上方叩诊鼓音。可形成张力性气胸，立位X线可见液气面。3.肺大疱体积大者可引起呼吸困难,X线可见薄壁空洞第二节肺炎

脓胸第二节肺炎

脓气胸第二节肺炎

肺大泡六、实验室检查1.外周血检查①WBC细菌性WBC、N升高，核左移，有中毒颗粒病毒性WBC正常/偏低，L升高；②CRP升高。第二节肺炎

2、病原学检查①细菌培养和涂片；②病毒分离；③病毒特异性抗原检测（免疫荧光技术、免疫酶法、放射免疫法等）；④病毒特异性抗体检测（Elisa-IgM、抗体捕获实验等）；⑤其它。第二节肺炎

七、X线检查1.早期：

肺纹理增粗2.典型：

小斑片状阴影严重者可见融合的大片状阴影伴有脓胸、脓气胸或肺大泡者则有相应的X改变。第二节肺炎

八、诊断

肺炎诊断标准1.发热、咳嗽、气促、肺部固定的中细湿啰音即可诊断，必要时结合X片2.辨别病情轻重，有无并发症第二节肺炎

八、诊断肺炎合并心衰诊断标准1.安静状态呼吸增快2.安静状态心率增快3.烦躁不安、发绀、面色苍白或发灰、末梢血管冲盈时间延长4.心音低钝、心律失常、颈静脉怒张5.肝脏增大1.5cm以上6.尿少或无尿第二节肺炎

九、鉴别诊断

1.急性支气管炎

咳嗽为主要症状，啰音粗而不固定，X线示肺纹理增粗紊乱2.肺结核TB接触史、结核菌素试验（+）、无啰音、

胸片有结核病灶，一般抗炎治疗无好转等第二节肺炎

3.支气管异物有异物吸入史、呛咳、右侧可出现干啰音，X片示右侧的肺不张/肺气肿。4.支气管哮喘患儿具有过敏体质、反复发作3次以上，气管扩张剂有明显疗效。第二节肺炎

十、治疗原则：控制炎症，改善通气功能，对症治疗，防止和治疗并发症。第二节肺炎

（一）

一般治疗保持室内空气流通、呼吸道护理、合理营养注意水和电解质的补充.第二节肺炎

（二）病因治疗1.抗生素原则：①选敏感药物；②早期治疗；③联合用药；④选局部浓度高的药物；⑤足量足疗程。第二节肺炎

选药举例1.不明致病菌肺炎：青＋氨苄2.链球菌肺炎：青＋头孢唑啉3.金葡肺炎：苯唑西林、万古霉素4.流感嗜血杆菌肺炎：阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）5.大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松＋哌拉西林第二节肺炎

用药时间体温正常后5～7天，症状体征消失后3天停药支原体肺炎至少2～3周金葡肺炎体温正常后2～3周,总疗程≥6周第二节肺炎

2.抗病毒治疗：利巴韦林干扰素3.衣原体、支原体肺炎：红霉素阿奇霉素4.真菌性肺炎：两性霉素B氟康唑第二节肺炎

（三）

对症治疗1.氧疗鼻导管0.5～1L/min2.气道管理保持呼吸道通畅气道湿化3.其他降温、止咳、平喘第二节肺炎

（四）激素的应用适应症：1.中毒症状明显2.严重憋喘或呼衰3.感染中毒性休克4.脑水肿剂量：地塞米松0.1～0.3mg/kg.d，最大1mg/kg.d疗程：3～5天第二节肺炎（五）重症肺炎的治疗1.心衰的治疗1）洋地黄制剂:（增加心肌收缩力）西地兰（毛花甙丙）饱和量：新生儿20～30ug/kg

＜2y:30～40ug/kg

＞2y:20～30ug/kg用法：分次给药。首剂给1/2饱和量,余量分两次，q6h1次。

第二节肺炎

2）利尿剂:速尿3）可加用血管活性药物:酚妥拉明第二节肺炎

2.感染性休克、脑水肿、呼衰治疗3.腹胀的治疗

①低钾者及时补钾

②中毒性肠麻痹应禁食、胃肠减压4.纠正水电解质与酸碱平衡第二节肺炎

（六）并发症治疗脓胸、气胸可反复抽气、排脓（七）生物制剂血浆、IVIG第二节肺炎

重点总结支气管肺炎：儿童+寒颤高热+咳嗽咳痰+肺部固定湿罗音。中毒性脑病：支气管肺炎+烦躁、昏迷+脑膜刺激征（+）中毒性肠麻痹：支气管肺炎+呕吐、腹胀、肠鸣音消失心力衰竭：突然呼吸心率加快+烦躁不安、面色发绀+颈静脉充盈、肝肿大+奔马律重点总结并发症：脓胸：高热不退+叩诊浊音+X线肋膈角变钝首选胸腔穿刺引流脓气胸：突发呼吸困难+叩诊鼓音+X线可见气液平面，首选胸腔穿刺引流肺大疱：支气管形成活瓣性阻塞+气体进多出少+X线可见薄壁空洞不同年龄段儿童社区获得性肺炎的特点年龄病原体临床特征出生至生后3周B族链球菌、肠道细菌、巨细胞病毒常为院内感染，肺部感染往往是全是感染的一部分生后3周-3个月1沙眼衣原体、2呼吸道合胞病毒、3肺炎链球菌、4金葡菌、5副流感病毒1母亲生殖器感染引起，多不发热，进行性亚急性间质性肺炎2喘憋症状明显，多见于2-7个月3细菌性肺炎最常见病因4可引起严重败血症，多伴有脓胸、脓气胸5症状与2相似4个月-4岁呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体同上5岁-15岁肺炎支原体、肺炎衣原体大童常见病因，病程较长，高热、刺激性干咳，胸片和体征多不一致小儿呼吸系统解剖生理以环状软骨下缘为界分为上、下呼吸道前者包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉后者包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性支气管、肺泡管、肺泡

解剖特点--上呼吸道1.鼻和鼻窦

婴幼儿鼻腔相对短小且狭窄，血管丰富，感染时黏膜肿胀，易发生堵塞鼻窦发育较晚，婴幼儿很少出现鼻窦炎。年长儿鼻窦口相对较大，急性鼻炎时可累及鼻窦，易发生鼻窦炎解剖特点--上呼吸道2.鼻泪管和咽鼓管

婴幼儿鼻泪管较短，瓣膜发育不全，鼻腔感染结膜炎婴幼儿咽鼓管较宽，且短而直，呈水平位，鼻咽炎中耳炎解剖特点--上呼吸道3.咽部咽扁桃体生后6个月已发育腭扁桃体1岁末逐渐增大，4～10岁时发育达高峰,扁桃体炎多见于年长儿解剖特点--上呼吸道4.喉小儿喉呈漏斗形，喉腔狭窄，软骨柔软，粘膜富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起喉头水肿、狭窄

解剖特点--下呼吸道1.气管、支气管

婴幼儿的气管和支气管管腔狭窄，粘膜血管丰富，清除能力弱，易发生感染，且感染时易发生呼吸道狭窄和阻塞右支气管粗、直而短，为气管的直接延伸，异物易进入右支气管解剖特点--下呼吸道2.肺肺泡数量较少，肺含血多而含气量少感染时易引起间质性炎症、肺不张或肺气肿等右肺叶间裂隙支气管左肺肺组织气管生理特点（一）呼吸频率和节律小儿年龄越小，呼吸频率越快婴儿期呼吸中枢发育尚未成熟，易出现呼吸节律不整或呼吸暂停等生理特点不同年龄段小儿呼吸和脉搏频率（次/分）

年龄呼吸脉搏呼吸∶脉搏新生儿40～45120～1401∶3～1岁30～40110～1301∶3～1∶4～3岁25～30100～1201∶3～1∶4～7岁20～2580～1001∶4～14岁18～2070～901∶4年龄呼吸急促标准＜2个月≥60次/分2-12个月≥50次/分1-5岁≥40次/分呼吸功能特点肺活量婴幼儿呼吸储备量及潜在代偿能力较年长儿差。潮气量安静呼吸时每次吸入或呼出的气量，低于成人。每分通气量与成人相近气体弥散量低于成人气道阻力远大于成人免疫特点小儿呼吸系统的非特异性和特异性免疫功能均较差咳嗽反射不健全，纤毛运动差，气道清除功能差SIgA、IgG以及IgG亚类等免疫因子含量低小儿易患呼吸道感染性疾病1.上、下呼吸道以何处为界腭垂会厌软骨环状软骨甲状软骨上缘ABCD提交甲状软骨下缘E单选题1分小儿上呼吸道感染第一节急性上呼吸道感染

定义（Acuteupperrespiratoryinfection）AUR

由各种病原引起的上呼吸道炎症.主要侵犯鼻、鼻咽和喉部。是小儿最常见的疾病。呼吸系统疾病占儿科疾病的90%上感占呼吸系统疾病的90%90%的上感都是病毒感染根据感染部位不同分为：急性鼻炎急性咽炎急性扁桃体炎急性喉炎病因

1.病毒所致AURI者占90%以上2.亦可继发细菌感染，肺炎支原体不少见第一节急性上呼吸道感染第一节急性上呼吸道感染呼吸道合胞病毒(Respiratorysyncytialvirus)(Influenzavirus)副流感病毒(Parainfluenzavirus)腺病毒

(Adenovirus)

第一节急性上呼吸道感染（一）一般类型上感1.局部症状：鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、咽痛等2.全身症状：发热、头痛、乏力、呕吐、腹泻、腹痛等婴幼儿：全身症状重，局部症状轻年长儿：全身症状轻，局部症状重3.体征：咽充血、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大第一节急性上呼吸道感染第一节急性上呼吸道感染（二）两种特殊类型上感1.疱疹性咽峡炎（herpangina)

柯萨奇(coxsackie)A组病毒引起，夏秋季多见高热、咽痛、流涎、拒食咽充血、咽峡部有2～4mm大小疱疹病程1周左右第一节急性上呼吸道感染“萨”“疱”尿第一节急性上呼吸道感染第一节急性上呼吸道感染第一节急性上呼吸道感染2.咽结合膜热(pharyngo-conjunctivalfever)腺病毒(adenovirus)3、7型致病，春夏季流行高热、咽痛、眼结合膜炎，可伴颈及耳后淋巴

结肿大。病程1～2周。第一节急性上呼吸道感染“咽”“腺”菜第一节急性上呼吸道感染并发症1.波及邻近器官：中耳炎、鼻窦炎、结膜炎、咽后壁脓肿等2.向下蔓延：支气管炎、肺炎3.变态反应：链球菌感染可引起急性肾炎、风湿热4.发热：热性惊厥(高热惊厥)第一节急性上呼吸道感染2.上呼吸道感染易并发下列疾病,除了鼻炎A中耳炎B鼻窦炎C咽后壁脓肿D颈淋巴结炎E提交单选题1分3.咽结合膜热的病原体为呼吸道合胞病毒A轮状病毒B腺病毒C溶血性链球菌D柯萨奇病毒E提交单选题1分4.疱疹性咽峡炎的病原体是合胞病毒A轮状病毒B腺病毒C单纯疱疹病毒D柯萨奇A组病毒E提交单选题1分5.小儿上呼吸道感染的主要病原体是病毒A细菌B肺炎支原体C真菌D肺炎链球菌E提交单选题1分6.婴幼儿上呼吸道感染的临床特点是局部症状重A以呼吸道症状为主B以消化道症状为主C以鼻咽部症状为主D全身症状较重E提交单选题1分四、实验室检查1.病毒感染者WBC正常或者偏低，淋巴升高，可作病毒分离或者血清学检查2.细菌感染者WBC升高、N升高，可作咽拭子培养了解病原菌第一节急性上呼吸道感染诊断和鉴别诊断1.流行性感冒(Epidemicinfluenza)2.急性传染病(Acuteinfectionsdis