临床病理学在临床各学科的意义

临床病理学在临床各学科的意义西安交通大学医学院第一附属医院张学斌一、什么是临床病理学二、临床病理学在医院的任务和对临床各学科的重要性三、临床病理学包括的内容四、临床学科在应用临床病理学检查应注意的问题五、在判断病理报告时应了解的病理知识什么是临床病理学

临床病理学（亦称外科病理学、诊断病理学）是病理学的一个重要分支。是医学发展和需要形成的。是病理学专门服务于病人和临床各学科的医院学科。foot述“外科病理学乃病理学的一个专门部分，其特点在于研究未来，而非过去。”它是对人体活细胞和组织以及尸体解剖组织，通过各种古典和先进技术手段，石蜡切片、HE染色、组织化学、酶化学、免疫组织化学、分子生物学以及电镜等技术，给临床各科室提供诊断和治疗的重要依据。因而与病人和临床医学各个学科有着极为密切的关系。

正如Boyd述“无论外科医师的双手如何灵巧，唯有充分掌握了病理学的知识，才能正确地运用它们。实际上，脱离了这样的引导，外科医师的手越是灵巧，将越危险，可能他们不过成为屠夫而已”。此见解现时同样适于临床其他学科。临床病理学在医院的任务和对临床各学科的重要性1.确定疾病的诊断：病人→医院→诊断疾病→治疗。这环节首先和重要为诊断。诊断要经过各种检查，包括：询问病史、体格检查、各种化验以及影像学检查。其中为临床提供最重要的和可靠的诊断依据是什么？目前认为影像学(B超、X线、CT、MRI等)诊断准确率在60%-85%。而病理诊断的准确率可高达99%。国外统计临床治疗死亡病例与尸解后诊断符合率在70%左右，从30年代至今临床误诊率一直保持在30%，说明病理诊断是目前医院诊断中最重要和最可靠的依据，是诊断中的“金标准”。2.为临床治疗疾病选择方案提供依据：

正确的病理诊断对临床医师采取及时、有效、合理治疗具有重要意义。肿瘤病人的分期；目前应用的肿瘤前哨淋巴结检查；ER和PR检测对乳腺癌是否决定应用内分泌治疗；耐药基因蛋白表达的检测，例如P-gp高表达对长春新碱和阿霉素耐药；谷胱甘肽S转移酶(GSTα)高表达对顺铂药物耐药。3.提供有关预后因素的信息：

良恶性肿瘤判断；恶性肿瘤许多形态参数可用作判断预后指标，如大肠癌组织类型、浸润程度、有无转移等可为临床判断预后提供参数。肿瘤细胞增殖标志物：Ki-67，PCNA高表达生存低；P53表达指数，高表达生存低；CerbB-2阳性表达乳癌5年生存率仅28%；阴性为71%。4.了解疾病的发展及判断疗效

同一病人通过多次活体病理检查了解疾病的动态变化，了解治疗效果，使病人得到合理的治疗。如白血病病人进行骨髓移植，在移植前后的不同时间均需作骨髓检查以了解原有白血病细胞是否被杀死，移植的骨髓是否成活，以及宿主是否存在排斥反应等。其他器官移植亦可观察宿主的排异情况。又如宫颈癌放疗后阴道细胞学检查观察疗效等。5.为科学研究积累资料

临床病理学一方面为病人，为临床各学科服务，另一方面在服务中也为医学科学研究积累和提供了许多材料。如肿瘤细胞的分离培养，为进一步疾病的研究提供材料。病理诊断积累资料为以后回顾研究提供可能。临床研究的可靠性和准确性也需病理诊断为标准。

由此可见，临床病理学对临床各学科是紧密相关的；是疾病诊断的“金标准”；是为疾病治疗提供重要依据；是疾病预后判断的重要参数；是临床各学科研究工作不可缺少的。观察一个医院医疗水平的高低，看其医院病理科水平如何，是一个可靠的方法。因此，有将病理医师称之为“医生的医生（Doctor’sdoctor）”。临床病理学包括的内容1.细胞学诊断：通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞进行诊断。包括：痰、尿液、积液、分泌物、针刺吸取物等，通过各种刮片、涂片、印片、刷片等进行检查达到诊断的目的。特点：组织损伤小，操作简便、经济、快速、安全，常有较高阳性率（宫颈癌、食管癌阳性率高达９０％以上，肺癌阳性率７０％－８０％）。有些还可早期发现肿瘤，如宫颈癌、食管癌，可作为普查应用。但也有局限性，出现假阳性和假阴性，同时只能适用于良恶性诊断，进一步组织分类困难。2.组织学诊断：是病理诊断中最主要的部分，大多数病例都是可作为最后诊断。包括小块活检组织、手术切除标本、内窥镜取材以及针刺小组织的检查。通过肉眼和光镜，常规染色和部分作特殊染色技术进行诊断。准确性和可靠性高。是目前临床各学科应用的诊断技术中最具有诊断准确性的诊断。EMAC-kitS-100GFAPActincalponinP63CK14PAS-DMucicarmine3.手术中病理诊断（快速病理诊断）：手术中病理诊断包括：冰冻切片、快速石蜡切片以及手术中的细胞学诊断。其中以冰冻切片诊断应用最多，它在手术中专用，包括：①确定病变性质；②了解病变范围，如累及深度、扩散程度、切除边缘情况、淋巴结有无转移，以决定手术范围；③确定所取标本是否含有足够做出诊断的组织。

但冰冻切片或快速诊断也有一定的局限性，如取材有限；组织学图像不如常规切片好；有些组织和有些病变也不宜用此方法，因此准确率不如常规病理诊断。也有假阴性和假阳性。诊断医师也要求较高，一般准确率为90-98%。4.尸体解剖（简称尸检）

尸检是通过整体系统地解剖检查，目的是查明死亡原因；验证检查生前诊断的准确性；治疗是否正确无误；总结经验和教训；提高医疗水平。因而尸检在临床医学或病理学的发展过程中起着重要的作用。尸检率也是代表一个国家医学发展的水平，代表一个医院医疗水平的高低。目前世界多数国家尸检率虽然有些下降，但仍保持在40-60%。我国尸检解放后，50-60年代出现尸检高峰期，各大医院达60-70%。但70年代以来，尤其近些年来普遍下降，达不到10%，值得各方面重视。临床学科在应用临床病理学检查应注意的问题

临床各学科要求病理诊断报告准确和快速的程度，首先取决于临床各科医师提供完整正确的临床资料、足够的组织和适当的送达。因此，临床各科应需注意以下几方面工作：1.活检病理标本的代表性：成功的取材是正确和及时病理诊断的保证，活检选取标本应遵循原则：①选取最可疑的病灶；②应在病变与正常组织交界处取材；③要避开坏死或明显继发感染区；④不要沿病灶作水平切取，而应垂直，切除一定深度组织；⑤避免挤压或钳夹；⑥大标本应对解剖位置作出标志（特别淋巴结组）；⑦淋巴结活检应切除完整送检，并应选取适当部位淋巴结。2.病理检查申请单的填写：送检病理检查应视为会诊，申请单应填写项目齐全，临床病史、有关检查结果（包括体格检查、各项化验及影像学检查）、手术所见、取材部位、临床诊断及临床医师的一些要求均不可遗漏。如过去曾做过病理检查，亦应注明以便复查。这些对准确及时病理诊断都有重要参考价值。3.病理标本的及时固定和送检：可防止病理组织发生自溶和腐败，影响观察和诊断，组织标本应及时固定和送检。固定液常使用4%中性甲醛（10%中性福尔马林），固定液的量应为组织的五倍以上。一般固定几小时或过夜。固定标本的容器应宽口，加盖。在容器外应标记病人姓名、年龄、病区、床号，同一病人的不同标本应分别置于不同的容器标记。电镜检查标本要求取材小（1mm3），固定于特殊固定液（2.5%戊二醛）。做分子生物学检查必须新鲜组织标本，送检前应放入4℃消毒的器皿中尽快送检。4.熟悉各种病理诊断方法的运用范围和局限性：淋巴瘤和原位癌、皮肤及骨组织等不适于做冰冻快速诊断。适于冰冻快速诊断也应提前预约，使病理科做好准备。细胞学诊断一般应用良恶性肿瘤，组织学分类大多数难以做到。怀疑淋巴瘤的病例最好切取活检，不适于针刺活检。活检也有时因为取材的局限性，有的可不具有代表性或有些临界病变或病变的不典型性或肿瘤分化程度较差等，病理报告也会有“疑为”、“倾向”、“考虑”、“高度可疑”等不肯定词句，有时还会建议再作活检等。临床医师均应从疾病的复杂性和检查工作过程限局性给予充分了解。与病理医师相互沟通，充分协商，解决遇到的这些病人诊断问题。在判断病理报告时应了解的病理知识

肿瘤的临床治疗进展很快，各种治疗方法给肿瘤患者起到了积极的影响。但是肿瘤治疗中一个重要而首先的问题，是肿瘤的诊断，这就涉及到病理诊断。对肿瘤的诊断尤显重要，现就肿瘤的病理学的基础知识和进展涉及到肿瘤诊断的问题，概述如下：临床医师应了解和熟悉的肿瘤学病理学知识：1、肿瘤命名：原则： 良性肿瘤统称“瘤”；恶性肿瘤：上皮组织来源称“癌” 间叶组织来源称“肉瘤” 二者结合称“癌肉瘤”

例外情况包括以下：☆习惯用“瘤”或“病”称名，如精原细胞瘤、黑色素瘤、纤维瘤病、淋巴瘤、白血病、蕈样霉菌病等。☆以“母细胞瘤”称名：如骨母细胞、软骨母细胞、肌母细胞瘤、髓母细胞瘤、神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等。☆延用人名称名：Brenner’s瘤、Hurthe’s瘤、Ewing’s瘤、Paget’s病、Wilmi’s瘤、HD病等。☆结构复杂或来源不清：在前面加以恶性，如恶性软组织巨细胞瘤、恶性畸胎瘤等。

☆复合性命名：肿瘤含有两种以上成分：如纤维腺瘤、血管脂肪瘤、腺淋巴瘤、淋巴腺瘤、黏液表皮样癌、鳞腺癌等。☆以部位命名：如胸腺瘤、松果体瘤、颈动脉体瘤、听神经瘤等。☆按形态结构命名：如囊性（囊腺瘤、囊腺癌）、实性（实体癌）、乳头状瘤或癌、多形性腺瘤、小细胞癌、大细胞癌、筛状癌等。☆以颜色命名：如黄色瘤、绿色瘤、棕色瘤、黑色素瘤等。

☆按肿瘤间质多少命名：如软癌、硬癌等。☆按地理或地区分布命名：非洲淋巴瘤（Burkett’s淋巴瘤）、广东癌等。☆以内分泌激素或功能命名：如胰岛素瘤、高血糖素瘤、胃泌素瘤、APUD瘤等。

☆以“假”为首的命名：如假淋巴瘤、假黏液瘤、假上皮瘤性增生、假肉瘤性筋膜炎等。☆按基因改变命名：XP11.2肾细胞癌，系累及染色体11.2，致TFE3基因融合。

这些命名中包括真性肿瘤，假性肿瘤、恶性、良性。作为肿瘤工作者，必须了解熟悉，否则将导致误治或过治。2、分类：一般分类原则是按肿瘤的组织发生和生物学行为两者结合，如鳞状细胞癌、腺癌、纤维肉瘤、脂肪瘤等。以此将其分为上皮组织，间叶组织，淋巴造血组织、神经组织、以及其他（如生殖腺等）五大类，再按良性和恶性分为许多类型。但由于肿瘤发生发展过程中与肿瘤基因的异质性，可发生一些例外：☆形态与临床生物行为的分离：如转移性平滑肌瘤，转移性甲状腺肿等。☆肿瘤生物行为界于良恶之间（属于低度恶性） 交界性肿瘤：如交界性囊腺瘤 中间性肿瘤（潜在恶性）：隆凸性皮纤维肉瘤、上皮样血管内皮瘤、非典型纤维组织细胞瘤等。☆肿瘤名称不表示良恶性，必须结合临床、形态结构判断：如消化道间质瘤，按部位、肿瘤大小、核分裂像判断良恶性的高、中、低度。卵巢颗粒细胞瘤按肿瘤分化程度、结构、细胞异型以及核分裂像判断恶性度。3、肿瘤的分型和分级：分型：指一个类型肿瘤分为若干型，或亚型，包括有良性和恶性。如良性：血管瘤、甲状腺瘤均可为若干型恶性：横纹肌肉瘤分为：胚胎型、腺泡型、多形型。乳腺癌从基因水平,按生物行为对照免组染色将其分为四个亚型:LuminalA型(管腔型):ER+或/和PR+,HER2-,占51%。

LuminalB型(正常乳腺样型):ER+或/和PR+,HER2+。HER2过表达型：ER-,PR-,HER2+。

Basal-like型(基底细胞样型):ER-,PR-,HER2-。并表达CK5/6,CK14,CK17,EGFR表达(60%)。占20%。A型ER及其相关基因高表达为特点,预后好。其余三型特别是HER2过表达和基底细胞样型,预后差,但对靶向治疗有指导。分级：为恶性肿瘤恶性程度的表示，有三级或四级之分。传统四级分法按Broder’s分级，以此细胞分化比例分为I～IV级；三级按细胞分化成熟程度分为高、中、低三级。近些年的研究对有些恶性肿瘤反映其生物行为增加新的认识和分级方法：☆乳腺浸润性导管癌，分