新版抗癫痫药和抗惊厥药专家讲座

第16章抗癫痫药和抗惊厥药Anti-epilepticdrugsandanticonvulsant癫痫（epilepsy）新版抗癫痫药和抗惊厥药第1页大脑神经元异常放电，向周围扩散，所引发短暂中枢神经系统功效失常,慢性脑部疾病癫痫属神经科常见疾病，发病率较高临床表现:突发、短暂、重复发作；运动、感觉、意识、行为和自主神经等不一样程度障碍。

癫痫（epilepsy）新版抗癫痫药和抗惊厥药第2页2024/7/12病理基础:大脑皮质病灶神经元异常放电。脑部存在病灶，异常高频放电，病灶所处部位，放电侵犯区域大小，决定临床发作类型及症状轻重。原发性:（病因未明）继发性:脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑外

伤所致。

癫痫（epilepsy）新版抗癫痫药和抗惊厥药第3页2024/7/12

正常脑细胞异常高频放电病灶药品作用抑制放电稳定膜、抑制放电扩散（主要）新版抗癫痫药和抗惊厥药第4页2024/7/12新版抗癫痫药和抗惊厥药第5页癫痫发作分类一、不足发作二、全身性发作单纯性不足发作复合性不足发作失神性发作（小发作）肌阵挛性发作强直-阵挛性发作（大发作）癫痫连续状态新版抗癫痫药和抗惊厥药第6页2024/7/12第二节惯用抗癫痫药抗癫痫药（antiepilepticdrugs）发展较慢,自1912年发觉苯巴比妥后,直到1938年才发觉苯妥英。两种传统药品一直应用至今。1964年发觉了丙戊酸钠。近20余年,又合成了很多新药品,仍停留在对症治疗水平。

新版抗癫痫药和抗惊厥药第7页2024/7/12苯妥英纳(phenytoinsodium)

大仑丁(dilantin)1.起效慢,p.o.约12h达峰浓,5～14d达稳态2.个体差异大,吸收慢不规则,不一样制剂生物利用度显著不一样。肝药酶诱导剂3.60%～70%经肝药酶代谢为无活性衍生物>10g/ml,零级动力学消除,t1/2约20～60h。<10μg/ml,一级动力学消除,t1/2约6～24h4.个体间差异较大,血药浓度监测,合理用药药代和体内过程新版抗癫痫药和抗惊厥药第8页2024/7/12药理作用及临床应用1.治疗癫痫大发作和不足发作首选药（对小发作无效）2.治疗三叉神经痛和舌咽神经痛3.抗心律失常:Ib类抗心律失常药新版抗癫痫药和抗惊厥药第9页不抑制病灶高频放电，阻止放电向正常组织扩散,对正常低频放电无影响。1.抑制突触传递强直后增强（神经可塑性）2.膜稳定作用:阻断电压依赖性Na+、Ca++通道，降低膜通透性，Na+、Ca++内流↓，影响动作电位形成，细胞膜兴奋性↓,兴奋阈值升高（1）阻断电压依赖性钙通道（L型和N型）（2）阻断电压依赖性钠通道（3）抑制钙调素激酶活性作用机制新版抗癫痫药和抗惊厥药第10页局部刺激:碱性较强，对胃肠道有刺激性

宜饭后服，静脉注射易引发静脉炎与剂量相关毒性反应:

治疗癫痫连续状态时静脉注射过快可引发心律失常。口服过量引发神经系统毒性反应，与血药浓度亲密相关表现为:>20g/ml眼球震颤>30g/ml小脑前庭系统功效障碍(共济失调)

>40g/ml可引发精神改变。>50μg/ml时以上出现严重昏睡以至昏迷不良反应及防治新版抗癫痫药和抗惊厥药第11页慢性毒性反应:

(1)齿龈增生--与结缔组织增生相关注意口腔卫生，经常按摩牙龈，可预防或减轻。普通停

药3～6个月后可恢复(2)偶见男性乳房增大、女性多毛、淋巴结肿大等(3)加速维生素D代谢，出现低钙血症，软骨病和佝偻病，可用Vit-D预防(4)巨幼细胞性贫血:抑制二氢叶酸还原酶叶酸吸收

及代谢障碍，补充甲酰四氢叶酸不良反应及防治新版抗癫痫药和抗惊厥药第12页过敏反应:皮肤瘙痒、皮疹、粒细胞缺乏、血小板降低、再生障碍性贫血；偶见肝脏损害。故用药期间定时检测血常规和肝功效。致畸反应:

妊娠早期偶致畸胎，如:小头症、智障、斜视、眼距过宽、腭裂等，称为:“胎儿妥因综合症”。考虑停药或换药。不良反应及防治新版抗癫痫药和抗惊厥药第13页2024/7/12卡马西平（carbamazepine）

治疗单纯不足发作和大发作首选药之一；对复合性局限发作和小发作也有一定疗效。机制:主要抑制神经细胞膜对Na+通透性。外周神经痛:如三叉神经痛和舌咽神经痛，

其疗效优于苯妥英钠。较强抗抑郁作用，对防治躁狂抑郁有一定疗效。新版抗癫痫药和抗惊厥药第14页2024/7/12不良反应用药早期可出现各种不良反应,如头昏、眩晕、恶心、呕吐和共济失调等,亦可有皮疹和心血管反应。但普通并不严重,不须中止治疗,一周左右逐步消退。少见而严重:包含骨髓抑制（再生障碍性贫血、粒细胞、血小板降低）。新版抗癫痫药和抗惊厥药第15页苯巴比妥镇静、催眠、抗颠痫降低病灶内细胞膜兴奋性,抑制病灶异常高频放电提升病灶周围正常组织兴奋阈值,限制癫痫病灶异常放电扩散作用于GABAA受体,增加Cl-电导,使膜超极化,降低兴奋性；还可降低兴奋性递质释放。临床上主要治疗癫痫大发作和癫痫连续状态,另外对单纯不足发作也有效。药理作用及临床应用新版抗癫痫药和抗惊厥药第16页【不良反应】1.后遗效应2.耐受性3.依赖性4.对呼吸系统影响5.其它新版抗癫痫药和抗惊厥药第17页扑米酮（primidone）1.在体内代谢为苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺，都有抗癫痫作用2.大发作:药效与苯巴比妥相同，对苯巴比妥无效者常有效。精神运动性发作:有效<卡马西平小发作——差3.不良反应:CNS症状、骨髓抑制4.与苯妥英钠和卡马西平适用——协同作用新版抗癫痫药和抗惊厥药第18页乙琥胺

ehosuximide仅对小发作(失神发作)有效,为首选药选择性阻滞丘脑神经元T型Ca2+通道相关。常见副作用为嗜睡、眩晕、呃逆、食欲不振和恶心呕吐等。偶见嗜酸性白细胞降低和粒细胞缺乏症。新版抗癫痫药和抗惊厥药第19页丙戊酸钠（sodiumvalproate）1.广谱抗癫痫药，各种类型癫痫有效大发作合并小发作:首选药2.机制:不抑制病灶高频放电，阻止放电扩散。（1）抑制Na+通道，降低膜兴奋性:（2）抑制GABA代谢，增加合成，GABA升高。3.不良反应:常见胃肠道症状，有肝毒性（40％），孕妇禁用（致畸）。新版抗癫痫药和抗惊厥药第20页氟桂利嗪(flunarizine)

1.作用与应用为安全有效抗癫痫药，经过阻滞Na+、T型和L型Ca2+通道（1）钙拮抗药（2）治疗各型癫痫，对大发作、不足发作效果好。2.不良反应:困倦，增加体重新版抗癫痫药和抗惊厥药第21页抗痫灵antiepilepsirin机制可能与升高脑内5-HT含量相关,可促进5-HT合成和释放。广谱抗癫痫药,对各型癫痫都有不一样程度疗效,主要对强直阵挛性发作效果好。发挥作用时不产生精神抑制。新版抗癫痫药和抗惊厥药第22页加巴喷丁

gabapentin

抗癫痫机制可能与改变GABA代谢相关。主要用于癫痫单纯部分性和复杂部分性发作。不良反应有嗜睡、头晕、运动失调和疲劳等。新版抗癫痫药和抗惊厥药第23页拉莫三嗪lamotrigine阻断Na+通道,并降低谷氨酸释放。癫痫单纯部分性、复杂部分性及失神性发作。托吡酯

topiramate（妥泰）抑制钠通道,提升GABA激活GABAA受体频率,从而加强GABA诱导氯离子内流能力,表明托吡酯可增强抑制性神经递质作用,用于伴有和不伴有继发性全身发作部分癫痫发作辅助治疗。新版抗癫痫药和抗惊厥药第24页苯二氮卓类(长期有效)

地西泮:癫痫连续状态首选药硝西泮（硝基安定）:阵挛发作、不经典小发作，婴儿痉挛效果好。氯硝西泮（氯硝安定）:各型有效，失神小发作、阵挛发作、不经典小发作等效果好新版抗癫痫药和抗惊厥药第25页Molecularmechanisms新版抗癫痫药和抗惊厥药第26页抗癫痫药品应用普通标准

一、正确选药

正确选药起源于正确诊疗。临床类型（症状特点、脑电图）大发作苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥等癫痫连续状态地西泮首选（iv）精神运动性发作卡马西平、苯妥英钠等小发作乙琥胺（首选）、丙戊酸钠、硝西泮等新版抗癫痫药和抗惊厥药第27页2024/7/12二、长久、规律用药抗癫痫病药品治疗,当前仍是一个对症治疗,用药时可控制症状,停药后症状复发,甚至恶化,造成癫痫连续状态。普通说,大发作减药过程最少需要1年,失神性发作6个月,有少数病人需终生用药,要长久规律服药,以确保有效药品浓度。新版抗癫痫药和抗惊厥药第28页2024/7/12三、剂量个体化抗癫痫药品有效剂量个体差异很大,普通先由小量开始,逐步加量,直至完全控制发作而无毒性反应为止。在急诊情况下,开始可用负荷量。因为许多抗癫痫药需要连用数日才能达稳态血浓,故增量不宜太急。依据血药浓度和临床指征每隔1周调整一次剂量。四、关于停药换药癫痫治疗过程中,不宜随便更换药品,如因药品毒副作用更换时,应采取逐步过渡方法,先在原药基础上加用新药,而后逐步降低原药至完全停用,以免出现癫痫连续状态。五、关于毒副作用大多数抗癫痫药品在长久应用中,可致粒细胞降低,注意定时查血相,有少数患者可出现过敏反应,肝、肾损伤等,在治疗过程中,要认真观察,及时处理。新版抗癫痫药和抗惊厥药第29页2024/7/12苯妥英钠苯巴比妥乙琥胺地西泮卡马西平丙戊酸钠机制应用特点膜稳定作用抑制扩散大发作、部分性发作、精神运动性发作；小发作无效阻断丘脑神经元T-Ca2+通道小发作；对其它癫痫无效增强GABA；阻断Ca2+摄取抑制放电及扩散肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂大发作、连续性发作、精神运动性发作。增强GABA；提升K+电导癫痫连续状态增强GABA抑制Na+

、

L-Ca2+肝损广谱（精神运动性发作）；三叉神经痛广谱阻滞Na+通道抗躁狂新版抗癫痫药和抗惊厥药第30页2024/7/12新版抗癫痫药和抗惊厥药第31页2024/7/12第三节抗惊厥药

惊厥是各种原因引发中枢过分兴奋一个症状，表现全身骨骼肌不自主强烈收缩小儿高热、破伤风、癫痫大发作、癫痫连续状态、子痫和中枢兴奋药中毒等

惯用药品:巴比妥类、水合氯醛、地西泮

（iv）、硫酸镁新版抗癫痫药和抗惊厥药第32页2024/7/12硫酸镁（magnesiumsulfate）特点:给药路径不一样，作用性质、用途不一样。镁离子(Mg2+):细胞内主要阳离子,是磷酸盐转移酶和需要ATP参加酶辅基或激活剂。体内镁约50%以难溶形式存在于骨中,5%以Mg2+存在于细胞内。新版抗癫痫药和抗惊厥药第33页2024/7/12药理作用与临床应用

1.口服下泻利胆2.注射1）中枢神经系统:镇静和抗惊厥作用,与

增加细胞外液Mg2+相关。2）肌肉松弛:松弛心肌、骨骼肌和血管平滑肌。3）心血管系统:血管扩张,血压下降,

主要用于高血压危象。3.局部外用50%高渗溶液湿敷