医疗质量管理体系

明职责重管理

抓落实保质量潜江市中心医院杨月姣.6.17

医疗质量管理体系1/59水乡园林医疗质量管理体系2/59渔歌晚唱医疗质量管理体系3/59游园美景医疗质量管理体系4/59医院全景医疗质量管理体系5/59医疗质量管理概念医疗质量管理体系医疗质量控制医疗安全防范医疗质量管理体系6/59医疗质量管理概论何为管理?就是制订、执行、检验和改进制订—制订计划﹙或要求、规范、标准、法规等﹚执行—就是照计划去做检验—就是将执行过程或结果与计划相比较，总结经验，找差距。改进—首先是推广经过检验总结经验，将经验转化为长期有效机制或新要求；其次是针对检验发觉问题进行纠正，制订预防办法，便于连续改进。

医疗质量管理体系7/59医疗质量管理概论何为质量?“质量”字面定义是：物体组成元素与含量综合评鉴。质量：一组固有特征满足要求程度。质量：任何产品（或服务）得到客户满意程度。医疗质量：作为医疗服务提供者，医院质量包含着提供医疗服务内容以及提供这些内容方式，服务最终止果被服务对象--患者接收程度。医疗质量管理体系8/59医疗质量管理概论何为质量管理?质量管理是指确定质量方针、目标和职责，并经过质量体系中质量策划、质量控制、质量确保和质量改进来使其实现全部管理职能全部活动。医疗质量管理体系9/59医疗质量是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活服务能满足病人预期康复标准程度。医疗质量定义所包含主要内容有：1、诊疗是否正确、及时、全方面；2、治疗是否及时、有效、彻底；3、诊疗时间长短；4.有没有因医、护、技和管理办法不妥给病人带来无须要（心理或生理）痛苦、损害、感染和差错事故；医疗质量管理概论医疗质量管理体系10/595、医疗工作效率高低；6.医疗技术使用合理程度；7、医疗资源利用效率及其经济效益；病人生存质量测量；8、病人满意度（医疗服务与生活服务）所以说，医疗质量是医疗技术、医疗服务、管理方法及其经济效益综合表达。医疗质量管理概论医疗质量管理体系11/59医疗质量管理医疗质量管理惯用方法:有TQM、PDCA循环、临床路径、JCI、ISO9000质量认证等方式。TQM﹙全方面质量管理﹚:以医院为主体，经过全院全部医务人员努力，利用各种方式，连续改进各步骤质量。PDCA循环:P----计划、D----实施、C----检验、A----处理；周而复始，使医疗质量呈螺旋式提升。医疗质量管理体系12/59医疗质量管理—管理者职责院长职责1、院长是医院法人，在现行法律法规框架内，推行法人职能，负担法人责任，应含有相关管理知识与技能。2、领导制订本院长久发展规划和年度工作计划，按期布置、检验、总结，并向上级领导机关汇报。3、负责制订并保持医院质量方针和质量目标、指标，并有详细实施办法。4、负责组织、检验医疗、护理工作，定时深入门诊、病房及其它科室，并采取主动有效办法，确保不停提升医疗质量。5、负责组织、检验临床教学、培养干部和业务技术骨干。6.教育职员树立全心全意为人民服务思想和良好医德，改进医疗作风，改进服务态度。督促检验以岗位责任制为中心医院各项关键制度和技术操作规程执行，严防差错事故发生。7、………8、

医疗质量管理体系13/59医疗质量管理—管理职责医务科职责：1.在院长领导下，详细组织实施全院医疗、教学、科研、预防工作，负责医院“医疗质量管理方案”详细实施与反馈工作。2、负责实施医院质量方针与质量目标、指标，制订医疗部分详细实施办法，推行监控职能。3、拟订医疗质量管理方案与患者安全目标等相关业务计划，经院长、副院长同意后，组织实施。经常督促检验，按时总结汇报。4、深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院内外会诊，督促各种制度和常规执行，定时检验，采取办法，提升医疗质量，严防差错事故。医疗质量管理体系14/59医疗质量管理—管理职责医务科职责5、对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长，副院长提出处理意见。6.负责实施，检验全院医疗技术人员业务训练和技术考评，帮助人事科做好医务人员晋升、奖惩、调配工作。7、负责组织实施暂时性院外医疗工作。8、检验督促各科进修和科研教学计划执行，组织科室之间协作，改进门诊，急诊工作。9、督促检验药品，医疗器械供给和管理工作。10、抓好病案质量管理和统计，图书资料管理工作。医疗质量管理体系15/59医疗质量管理—质量管理体系三级质量管理网络院级—医院质量管理委员会:院长任组长，业务副院长任副组长，医务科、护理部及临床、医技科室主任为组员。下设办公室在医务科或质管科职能科—医务科、护理部、院感科:质量管理详细实施部门科室—成立质控小组，科主任任组长，由副主任、护士长及业务骨干任组员。医疗质量管理体系16/59医疗质量管理—管理部门职责1、医疗质量管理委员会职责--负责修订岗位职责，医院工作制度，制订全院质量管理方案，并负责督促落实；2.职能部门职责--负责制订本部门质量管理方案、质量管理制度，考评细则、工作计划；负责对全院进行医疗质量管理指导和医疗安全教育；按计划进行质量管理与考评，对考评中发觉问题，提出整改办法并督促落实。医疗质量管理体系17/59医疗质量管理—管理部门职责科级—是质量管理详细落实部门。是质量管理主要步骤。3.科级质控组织职责：⑴、制订本科质控计划，负责本科室医疗质量，医疗安全管理与控制，质控小组定时对科室医疗质量、医疗安全进行检验，考评评价，对各种统计进行检验，将结果统计在相关质量安全管理考评统计中，将考评结果与个人薪酬挂钩；⑵、负责本科室各种医疗文书检验，每个月必须将本科室病历在交病案室归档以前，逐份、逐页、逐项全方面仔细地进行审查，对缺项、缺页或者书写不合格，必须督促当事医生重新书写，不合格病历，一律不允许归档。对于各种缺点要登记，作为对个人考评依据；医疗质量管理体系18/59医疗质量管理—管理部门职责科级质控组织职责⑶、负责本科室医疗安全防范监督,督促全体人员,严格执行各项规章制度和操作规程。提升服务艺术,杜绝医疗事故发生,防止发生差错和缺点,及时化解医患矛盾,调解医疗纠纷；⑷、负责本科室各种质控统计填写与检验；⑸、负责本科室质控相关制度落实、奖惩；⑹、定时将本科室医疗质量、医疗安全管理工作情况向院医疗质量、医疗安全管理委员会汇报。医疗质量管理体系19/59

医疗质量管理—三部曲医疗质量管理三个阶段：1、制订计划、考评标准奖惩办法质量管理方案与计划、质量考评标准2、组织实施与督导检验质量监控、重点是步骤质量控制3.督促整改与连续改进限期整改、分析查找原因、调整质控标准医疗质量管理体系20/59医疗质量管理—计划一、制订质量管理计划制订整年质量管理工作方案成立质量管理领导小组院级科级成立院级质量检验监督小组依据医院实际制订各种疾病处置流程与诊疗规范结合医院实际制订各科室、各步骤质量考评标准与奖惩办法修订各项管理制度和流程

医疗质量管理体系21/59医疗质量管理—计划质量考评计划内容:处方点评:一月一次病历质量考评:一月一次定时与随机相结合关键制度落实﹙含学习、考试﹚:三级查房病例讨论会诊与转诊术前讨论医师值班与交接班等，定时与随机相结合。业务学习与考试:一月一次业务查房与夜查房:一周一次综合质量考评:一季度一次医疗缺点分析与医疗安全教育2-4次／年医疗质量管理体系22/59医疗质量管理—考评标准质量考评标准处方点评评定标准病历质量评定标准抗菌药品合理应用考评标准综合质量评定标准临床科室质量考评标准门诊科室质量考评标准麻醉科质量考评标准医技科室质量考评标准急诊科质量考评标准医疗质量管理体系23/59医疗质量管理—奖惩办法制订奖惩办法处方：不合格处方处罚不合理处方处罚超常处方处罚病历：归档病历与运行病历：丙级、缺项、署名?归档不及时怎样处理等合理检验与合理用药：抗生素、辅助性用药综合考评：总分100分90-95分为合格，＜90分每分扣?医疗质量管理体系24/59医疗质量管理—修订制度修订制度:依据医院实际与工作要求，对原有相关制度进行调整和补充。三级医师查房制度会诊转诊制度与流程抗菌药品分级管理与审批制度处方点评制度制订病危、病重标准医疗风险划分手术分级管理调整手术医师手术权限制订诊疗常规与操作规范及各种疾病处置流程单病种质控与临床路径管理制度医疗质量管理体系25/59医疗质量管理—组织实施

质量管理三个步骤基础质量管理步骤质量管理—质量管理重点终末质量管理医疗质量管理体系26/59医疗质量管理—组织实施何为基础质量?基础质量是医院人力资源管理、财务管理、医院管理制度、医院环境设施、设备、业务技术、药品供给、后勤保障信息等方面管理，是医疗质量管理中最基础步骤。包含以下5个方面。工作制度、岗位职责；诊疗规范、技术操作常规；医疗服务流程；医疗质量考评标准；医疗质量应急处理机制与预案。医疗质量管理体系27/59医疗质量管理—组织实施何为步骤质量？步骤质量管理—质量管理重中之重1、经常教育职员自觉推行岗位职责，严格恪守各项诊疗规范和技术操作规程，是步骤管理根本；2、重点抓好科室内质量管理是步骤管理中心步骤；3.抓好步骤中重点步骤和微弱步骤是质量管理关键；（1）抓好查房（包含行政查房），会诊，病例讨论，手术审批，查对制度、交接班制度、转诊、转科等制度落实；（2）抓好危重病人，围手术期病人和特殊病人管理医疗质量管理体系28/59医疗质量管理—组织实施步骤质量管理—质量管理重中之重（3）抓好临床输血工作,确保用血安全；（4）抓好急诊抢救工作,做好急诊人员、设备、药品管理工作,对抢救药品、抢救器材要定时检验,使之处于完好状态,对急诊抢救人员要加强培训,定时演练,提升医院应急能力；（5）抓好值班制度,尤其是节假日值班,经常定时或不定时检验交接班统计,尤其要注意不定时随机检验（建立总值班制度）；医疗质量管理体系29/59医疗质量管理—组织实施步骤质量管理—质量管理重中之重（6）抓好各项医疗文书书写与管理；（7）做好沟通工作推行通知职责,尊重保护病人知情权、选择权；（8）持证上岗,严格执业人员准入制度；（9）抓好特色科室,重点科室质量管理,提升诊疗治疗质量；（10）在医疗流程中,下一个步骤要检验监督上一个步骤工作质量,并及时妥善处理纠正发觉缺点问题。医疗质量管理体系30/59终末质量管理1.单病种管理：（1）确定单病种，能反应医院、科室医疗工作重心，选择常见病多发病，按疾病顺位排序五种疾病作为单病种；（2）规范诊疗方案；（3）制订单病种治愈好转率、病死率、平均住院天数，平均住院费用；（4）分析与评价是否纳入检准、是否符合诊疗规范，治愈率，平均治疗费用，是否到达目标。找出问题进行分析、评价督促整改，每季度一次。医疗质量管理—组织实施医疗质量管理体系31/59医疗质量管理—组织实施2、临床路径管理：依据医院实际能够选择常见病、多发病开展临床路径管理工作，对已开展病历进行总结，分析变异原因，对相关指标进行分析对比。3.质量指标管理：医疗质量指标，年初分解下到达各科室，实施月报、季报、年报，主要是依据月报进行管理，分析评价，尤其是指标中“三日确诊率”、“入出院诊疗符合率”、“术前术后诊疗符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“院内感染率”、“传染病汇报率”等指标为主要考评内容医疗质量管理体系32/59医疗质量管理—组织实施一、医疗质量管理培训1、培训目标：提升全院职员质量与安全意识，实现全方面质量管理与控制，到达全员参加，实施全过程质量管理和全方位质量控制。2.培训内容：﹙1）对全院职员进行质量、安全意识培训学习海尔质量意识飞驰品质文化﹙2）法律、法规及医院规章制度培训；医疗卫生管理法律法规，部门规章；医疗技术操作规程，诊疗规范；医疗处置流程与管理要求；医疗质量管理体系33/59海尔质量意识海尔砸冰箱86年质检发觉76台冰箱质量不达标，有瑕疵，但不影响使用，当初售价800元／台，员工工资40元／月，有些人提议低价处理卖给职员，企业领导讨论，不能卖，必须销毁，而且需由质量问题员工自己砸。海尔质量理念:用户永远是正确；您满意就是我们工作标准；优异产品是优异员工干出来；高标准、精细化、零缺点。医疗质量管理体系34/59飞驰品质文化设计理念:满足最细微感官体验。在内部设计理念中，注意力永远在人身上。最关心问题是，用户在驾驶环境中应该拥有怎样感受和体验，外观当然主要，但若想将驾驶室营造出家气息和感受，气味、音响与触感缺一不可，设计细节表达了一个企业价值所在。医疗质量管理体系35/59医疗质量管理—组织实施医疗服务沟通技巧，服务技能、服务艺术，纠纷防范处理；职业道德建设。（3）三基训练:各类各级专业技术人员，要认真学习基本理论，基础知识、基本技能、院科两级要有计划地组织“三基训练”要做到严格标准，严格要求、严格训练。由医务科、护理部组织，科主任护士长详细落实。全院每个月一次，科室每七天一次，要做到时间、内容、效果落实。要有统计，有考勤，有考评（考试）、有奖惩。医疗质量管理体系36/59二、医疗质量检验

院级质量督查

﹙一﹚、处方点评查书写是否规范,用药是否合理

有没有超常处方

组织处方点评小组组员对处方进行点评

门诊医师抽取当日门诊处方数20﹪

住院医师查住院病历医嘱单

医疗质量管理—组织实施医疗质量管理体系37/59医疗质量管理—组织实施﹙二﹚、运行病历检验—检验重点1、查病历完成时限性、完整性、真实性2、查三级医师查房统计：时间、内容、一致性3、查有创检验、治疗知情同意书：谈话者与术者是否为同一人。4、查医患沟通统计5、查合理检验6.查抗菌药品使用：指征、时限、剂量、权限、特殊用药与三联用药审批医疗质量管理体系38/59医疗质量管理—组织实施﹙二﹚、运行病历检验-检验重点7、疑难病例讨论8、会诊、转诊及转院统计9、危重病人交接班与夜班处置10、手术病人术前讨论、知情同意、安全查对、术者资格、术后统计﹙含麻醉相关统计﹚11.输血管理指征输血前检验、知情同意、输血统计医疗质量管理体系39/59

医疗质量管理—组织实施﹙二﹚、运行病历检验-检验重点12、查诊疗是否正确、规范，治疗是否合理13、辅助检验结果分析、处理、复查14.手术分级管理与围手术期管理﹙三﹚归档病历检验：病历归档次序，内容是否完整、甲级病历率、诊疗符合率、术前术后诊疗符合率、医院感染率、抢救成功率等医疗质量管理体系40/59﹙四﹚综合质量考评:经过对运行病历、归档病历及处方检验，再结合以下六个方面统计对相关科室进行综合考评。科室质量考评统计医师交接班统计疑难病例讨论统计三级医师查房统计业务学习统计医疗缺点登记与分析医疗质量管理—组织实施医疗质量管理体系41/59医疗质量管理—组织实施科级质量监督:做好以下检验与登记。（1）医师交接班登记本；（2）业务学习登记本；（3）医疗差错事故登记本；（4）凝难、危重病人讨论统计本；（5）死亡病例讨论统计本；（6）科室主任查房登记本；（7）综合质量管理统计本；（8）病案质量管理登记本﹙含运行病历质量检验与督查﹚；医疗质量管理体系42/59医疗质量管理—组织实施科级质量监督

（9）

出入院病人登记本；

（10）单病种质量与临床路径管理登记本；

（11）药品不良反应登记本；

（12）

麻醉药品、精神药品登记本；

（13）

患者意见登记本；

（14）传染病汇报登记本；（门诊和感染性疾病科室）

（15）随访登记本。

医疗质量管理体系43/59医疗质量管理—奖惩落实三、奖惩兑现1、对工作中各项任务完成好科室与个人按制度给予奖励2.对工作中各项任务完成差科室与个人，给予通报批评，并按制度给予对应处罚医疗质量管理体系44/59

四、督促整改1、对检验中发觉问题以书面形式通知科室和个人，限期整改。2、对通知限期整改科室，采取回头看，看是否在要求时限进行整改，整改效果怎样？3.对仍未整改到位要分析原因：是要求过高还是制度不合理？拟和是态度不端正，有抵制情绪？前者要重新修订标准，后者加倍处罚。医疗质量管理—督查整改医疗质量管理体系45/59五、连续改进对检验结果汇总,书写质量简报,发放各科室。召开科主任会议,通报检验情况。针对检验中存在问题,提出连续改进办法将质量考评结果向院长汇报,组织召开医疗质量管理委员会会议,总结前期工作,安排下一步工作。对需修订管理制度或考评标准,提请委员会讨论。医疗质量管理—连续改进医疗质量管理体系46/59医疗质量管理新模式就是利用计算机网络系统进行全程质量管理和监控—医疗质量全息管理。高级管理—人人参加、自我约束、相互制约。医疗质量全息管理遵照“设计-实施-监控-评价-总结提升”连续改进，螺旋上升标准。医疗质量全息管理是基于在医疗质量管理上存在着“四不全”，即:质量监督项目不全；监控对象不全；监控时限不全；监控组织不全。提出“六全”监控法。新形式下医疗质量管理模式医疗质量管理体系47/59新形式下医疗质量

管理模式

医疗质量全息管理由院医疗质量管理委员会、院质控办公室、科室质检小组等三级管理组织组成质量管理纵轴,由各科室各岗位全体医务人员形成管理横面,由门诊部、急诊科、医技科、临床科各项医疗质量项目组成被控网点。围绕电子计算机质量控制中心,形成完整医疗质量管理网络。各级质管组织之间、管理者与被管理者之间、人机之间不间断地进行着质量信息交流。三级管理、全方面监控、严明奖惩、连续改进是新形式下医疗质量管理基本模式。医疗质量管理体系48/59新形式下医疗质量

管理模式主要方法:具备三大条件:一是用于管理制度;二是支持管理设备;三是接收管理全部项目。详细方法:就是由人（包含管理人员、科室一线医务人员、伤病员）利用管理设备（电子计算机等）和信息反馈（主要指利用病人反馈效应），将管理制度、医疗服务各个方面详细技术操作、服务行为、质量要求等项目融入计算机管理体系中，由计算机管理系统进行全程全方位全方面协调、指导、监督控制。在医疗服务过程中，经过管理组织严密监控，医护人员自觉自控，产生好医疗质量，实现高水平质量达标值，由计算机及时显示质量结果。质量管理组织对产生医疗质量过程情况、最终止果进行分析、研究、判断，确定优劣，提出改进，公告全院，以促进下一周期质量升级。医疗质量管理体系49/59新形式下医疗质量

管理模式质量管理“六全”监控法1、全岗监控针对以往存在“重临床监控，轻行后监控”问题，在全院实施全岗监控办法。2.全员监控针对“重医护监控，轻医技监控”问题，实施“全员监控”办法。对全院每个医生、护士和医技人员工作质量进行严密监控，并发动每个医护人员自觉参加质量互控;同时，请病人主动对医护服务质量进行监督、及时反馈。使全体医务人员人人都是监控接收者，人人又都是监控实施者。严格按照质量手册上自控、互控方法和程序，进行认真自我质控和相互监督。医疗质量管理体系50/59新形式下医疗质量管理模式3.全项监控针对以往存在“重定量指标监控，轻定性指标监控”问题，在全院实施全项监控办法。制订《医疗质量全息监控细则》，使检验、治疗、护理工作中各项达标情况、基础质量、步骤质量、终末质量都在监控之列。各项质量都纳入监控管理之中，做到了全院医疗质量监控无缺项。

医疗质量管理体系51/594.全程监控对医疗服务全过程各步骤质量产生、达标情况，进行实时严密监控。门诊部、急诊科和各临床、医技科，都制订有切合本科实际医疗质量控制流程图。各科室、各岗位、各类人员严格按照流程图上每一步服务行为规范、标准，自觉进行自我控制同时，院质管委、质控办、科质控组，对门急诊挂号、接诊、检验、收费、取药、治疗;对医技科采集检验标本、接待被检患者、实施仪器检验、发检验结果汇报;对临床科接诊、处置、写病历、诊疗、治疗以及抢救、会诊、手术、病例讨论、诊疗护理、生活护理、病区管理等步骤，进行环环紧紧围绕地严密监督、科学指导等管理服务。有效预防质量管理步骤上脱节和漏洞，确保医疗质量。新形式下医疗质量

管理模式医疗质量管理体系52/59新形式下医疗质量

管理模式5、全时监控针对以往存在医疗质量监控有“时间空档”、“时紧时松”等问题,实施全日制和全天候监控。在原有《医疗质量管理要求》中增加昼夜质控办法,利用微机网络质控系统对医疗质量实施24h动态跟踪监控。堵死了医疗质量管理上时间缝隙。在医疗质量监控上没有星期天、节假日。做到:不论上级检验时或是检验过后,质控工作都不能放松;不论总结评选时或是平时,质控工作都无空档。实现了医疗质量全时严密监控。医疗质量管理体系53/59新形式下医疗质量

管理模式6.全力严管在实施“五全监控”同时，进行全力度严格管理。一是严格推行铁职责。医院质量管理委员会、医护质控办、科室质控小组，都有必须完成硬任务、必须尽到铁职责。三级质量管理组织