阵发性房颤射频消融

关于阵发性房颤射频消融三维标测系统是房颤消融方法的主流1、环肺静脉消融＋左房基质改良术（Pappone，noLass

完成例数30000余例，居世界首位总消融成功率90%以上左房后壁多条消融线增加并发症危险：特别是左房－食管瘘、心脏压塞PapponeC,etal.Circulation.2004,110:3036-3-42第2页,共30页，星期六，2024年，5月LSPVMapLIPVCSHisMapCSHis2、环肺静脉线性消融术（Kuck,doubleLasso）有明确的消融终点：PVI阵发性房颤成功率95%，其中20%～30%进行了二次手术。DoubleLasso对判断肺静脉传导缝隙的指示作用DoubleLasso对肺静脉开口的指示作用左房3根导管，对部分病例增加操作难度费用过高Ouyang,etal.Circulation,2005.111:127-135第3页,共30页，星期六，2024年，5月ICE实时监测放电过程

ICE实时监测下放电部位疏松微泡，需要5W递减功率

密集微泡，需要立即停止放电

MarroucheNF,etal.Circulation,2003,107:2710-2716

ICE指导下肺静脉前庭消融3、ICE监测肺静脉前庭隔离术（Natale，ICE）消融终点：肺静脉前庭水平实现肺静脉电隔离对无器质性心脏病成功率98%，有器质性心脏病成功率95%并发症率低，肺静脉狭窄少见，无左房食管瘘不足：学习曲线长，X光透视时间60min以上第4页,共30页，星期六，2024年，5月4、环肺静脉线性消融术(上海胸科医院)单Lasso技术消融成功率90%以上不常规进行二尖瓣峡部及三尖瓣的线性消融采用三维标测系统，CARTOXP或Ensite/NavX第5页,共30页，星期六，2024年，5月阵发性房颤的导管消融阵发性房颤机制相对明确，绝大多数为肺静脉起源是目前导管消融的主要适应症之一报道消融成功率可达90%以上，甚至高达95%策略：环肺静脉消融电隔离第6页,共30页，星期六，2024年，5月Schmidtetal.JCE2006;17:957–964第7页,共30页，星期六，2024年，5月

经典环肺静脉消融终点：局部肺静脉电位振幅降低80%甚至90%以上或绝对值<0.01mv环肺静脉电隔离终点

第8页,共30页，星期六，2024年，5月环肺静脉电隔离终点

CSdpacingAPVPAALSPVcircumferentialablation第9页,共30页，星期六，2024年，5月由卵圆窝中心水平方向穿刺，达到对侧心房壁之间的距离为28.4±6.4mm

中央仅厚约1mm左右房间隔穿刺

解剖定位第10页,共30页，星期六，2024年，5月后前位透视下将穿刺鞘管沿指引钢丝送至上腔静脉

房间隔穿刺

穿刺点高度定位第11页,共30页，星期六，2024年，5月RAOprojection30°AortaHisCSFossaPost

wall©AKSt.Georg,HamburgCSHis房间隔穿刺穿刺点前后定位

第12页,共30页，星期六，2024年，5月肺静脉开口的确定1、根据肺静脉造影确定2、消融导管贴靠肺静脉各壁往心房拉出过程中头端走形突然改变之处3、结合肺静脉电位、导管阻抗监测图中白色圆点代表肺静脉开口主要根据第1、第2确定肺静脉开口第13页,共30页，星期六，2024年，5月肺静脉造影对开口定位的作用

保证消融环线的准确性，离PV口过远消融不易实现电隔离;PV口内消融遗漏肺静脉前庭的病灶，同时导致肺静脉狭窄机率增加。第14页,共30页，星期六，2024年，5月肺静脉电隔离的实现形式1、环肺静脉消融后实现完全电隔离发生率30%~40％图示LPV消融后对RPV环状消融，当完成消融线时（绿点位置），肺静脉电位突然消失，电位消失瞬间房颤终止，终止后环状标测未见肺静脉电位PVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPGONEAATERMINATION第15页,共30页，星期六，2024年，5月肺静脉电隔离的实现形式环LPV消融线完成后，Lasso标测消融线上“GAP”，对GAP消融后完全隔离肺静脉绿点表示GAP位置2、标测、封闭消融线上传导缝隙，通过消融60%患者实现肺静脉电隔离第16页,共30页，星期六，2024年，5月肺静脉电隔离的实现部位实践发现，某些部位消融容易实现肺静脉电隔离左上肺静脉前壁毗邻左心耳两侧肺静脉口外房顶部左侧上下肺静脉之间第17页,共30页，星期六，2024年，5月肺静脉电隔离的典型表现－1消融前LSPV记录为肺静脉内心动过速向心房2:1传导A=AA=APVPPVPPVP

PVPPVPPVP在消融LSPV后上壁时心动过速终止，肺静脉内仍为心动过速termination第18页,共30页，星期六，2024年，5月肺静脉电隔离的典型表现－1肺静脉内心动过速传出阻滞与心房活动分离第19页,共30页，星期六，2024年，5月

环肺静脉消融前RSPV环状电极标测环肺静脉消融后RSPV见缓慢自主节律，心房电活动传入阻滞PVPPVPAAAAPVPA肺静脉电隔离的典型表现－2第20页,共30页，星期六，2024年，5月房颤发作时肺静脉电隔离典型表现可见肺静脉电位频率突然变慢，随即消失PVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVP第21页,共30页，星期六，2024年，5月房颤消融术后复发机制房颤复发80%以上与左房－肺静脉传导恢复有关。房颤复发病例需标测和消融房扑等并存的心律失常，房扑本身可以蜕变为房颤，也可以与肺静脉肌袖心律失常相互触发。第22页,共30页，星期六，2024年，5月房颤复发病例再次消融－1某女性患者，阵发房颤2年，首次消融术后2个月复发。第一次环肺静脉消融LSPV电隔离100ms100msAPVPAPVPA第23页,共30页，星期六，2024年，5月第二次环肺静脉消融标测发现LSPV电位恢复，环状消融后再次隔离，其余肺静脉电位未见恢复100ms100msAPVPAPVPA第24页,共30页，星期六，2024年，5月第二次环肺静脉消融术实现肺静脉电隔离后，LSPV部分肌束记录到自发的快速激动，但心房为稳定的窦律AAAAPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPPVPAAAA第二次手术后随访3个月，未见有症状的房颤发作第25页,共30页，星期六，2024年，5月房颤复发病例再次消融－2男性患者72岁。阵发性房颤5年。第一次环肺静脉消融术后3个月复发100ms100ms100ms100msPRE-ablationPOST-ablationPRE－ablationPOST－ablation

LSPV

RSPV

APVPAAPVPA第26页,共30页，星期六，2024年，5月王××，男，72岁。第一次环肺静脉消融LIPVRIPVPRE-ablationPOST-ablationPRE－ablationPOST－ablationAAAAPVPPVP100ms100ms100ms100ms第27页,共30页，星期六，2024年，5月王××