妇科学临床技能操作专项规程

妇科学临床技能操作项目操作规程单县中心医院妇科目录妇科学妇科病史采集………………1妇科体格检验………………3妇科常规手术无菌操作………6妇科常见辅助检验……………7计划生育手术………………10

妇科学一、妇科病史采集（一）问诊技巧1.搜集资料技巧：评定问询者向患者搜集资料能力，包含问诊问题类型、组织安排、资料引证核实和小结。（1）问诊类型1）为了系统有效地取得正确资料，问询者应遵照从通常性提问到特殊提问（直接提问）标准；2）应避免诱导性提问、诘难性提问及连续性提问。（2）组织安排：是指整个问诊结构和组织（包含：引言、问诊主体、结束语等）。1）按项目标问诊次序、系统地问询一系列问诊内容。（包含主诉、现病史、既往史、系统回顾、月经史、婚育史和家族史等。）2）避免遗漏关键性病史内容，提问问题明确，关键突出。（3）问询者应引证核实患者提供信息，方便搜集到尽可能正确病史。1）阳性资料必需引证核实。2）引证要全方面：如诊疗医院、诊疗经过、用药效果等。（4）问诊过程中有小结，每一项结束时进行小结。1）对主诉和现病史做一具体总结是很关键。2）其它方面：阳性发觉概况性小结。2.交流技巧包含：（1）问询者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话。（2）有时许可有必需停顿，不出现难堪停顿。（3）不要急促地提出一连串问题。（4）假如患者不停谈论很多和病史无关问题，则客气地把患者引到病史线索上来。（5）友善举止1）态度和蔼、语言亲切、友好眼神、大方体语及激励短语。2）给赞扬性肯定和激励。（6）不用医学名词或术语提问，语言简单易懂，假如使用医学术语，必需立即向病人解释。3.医生态度、融洽医患关系（1）衣冠整齐、举止端庄、发展和病人友好关系。（2）谦虚礼貌、尊重病人、取得病人信任。（3）含有真诚、耐心和同情心，使病人感到温暖。4.问诊应有过渡语言（1）包含两部分1）下面将问什么问题2）为何问这个问题（目标性）（2）要求4次过渡语言1）现病史~既往史1次2）过去史~系统回顾1次3）系统回顾~个人史1次4）个人史~家族史1次5.应有结束语（1）医生做什么，医学生把搜集到资料向上级医生汇报。（2）患者做什么，病人需要做何检验。（3）门诊病人预约下次就诊时间。6.几点注意（1）对危重病人在初步了解病情后要立即抢救以免贻误诊疗。（2）要考虑患者隐私，遇有不愿说出真情者，不宜反复追问和性生活相关病史。（3）对未婚患者有需行直肠——腹部诊和对应化验检验，明确病情后再补充问询和性生活相关问题。（二）问诊内容1.引言：（1）问询者作自我介绍（姓名）（2）说明自己身份和任务，如：我是3年级医学生，今天来了解你病史。（3）正确称呼患者为“某女士”、“某小姐”或其它适宜称呼。（4）问询患者全名、年纪、民族、婚姻、出生地、职业及住址等。（5）先和患者作简单交流，再开始问诊，使病人轻松自在，以取得患者信任2.主诉：是指促进患者就诊关键症状（或体征）及连续时间。努力争取简明扼要，通常不超出20字。3.现病史：是指患者此次疾病发生、演变及诊疗全过程。为病史关键部分。应以主诉为关键，按时间次序书写。标准上包含以下几方面：（1）起病时间和情况。（2）关键症状特点：发病性质、部位、程度、连续时间、演变和症状改变可能原因。（3）伴随症状：突出伴随症状和关键症状之间关系及其演变。（4）诊疗经过：发病后何时、在何地接收过哪些检验和诊疗，说明手术情况或药品名称、剂量和疗效。（5）通常情况：发病以来通常情况，如情绪、精神、食欲、体重改变及大小便情况。（6）和疾病有判别意义阴性症状。（7）和此次发病相关过去发病情况及其诊疗经过。（8）归纳、小结、再度核实，用过渡语言转入既往史问诊。4.既往史：是指患者过去健康和疾病情况，内容包含：（1）既往健康情况、疾病史、传染病史。（2）预防接种史、手术外伤史、输血史。（3）药品过敏史（对药品、食物及环境原因）。（4）归纳、小结、核实，用过渡语言转入系统回顾等方面内容。5.系统回顾（1）对系统回顾应分段撰写，标题清楚，不可颠倒。凡患有某一疾病时应写明疾病名称、确诊依据及日期。（2）某一系统有两项阳性应具体问询该系统。（3）应避免反复（现病史或既往史中已提到项目）。（4）应统计阳性和有临床意义阴性项目。（5）许可学生使用系统回顾提要提问。（6）用过渡语言转入月经史、婚育史及个人史问诊。6.月经史（1）月经初潮年纪、月经周期、经期连续时间、经量、经期伴随症状。（2）比如：11岁初潮，月经周期28-30日，连续4日可简写为114/28-30。（3）经量可问每日更换卫生巾次数。（4）问询经期伴随症状：乳房胀痛、浮肿、精神抑郁或易激动、痛经、呕吐等。（5）问询并统计末次月经（LMP），还应问准前次月经（PMP）。（6）绝经患者应问询绝经年纪、绝经后有没有再次月经流血，阴道分泌物增多或其它不适。7.婚育史（1）婚次及每次结婚年纪，是否近亲结婚，男方健康情况，有没有性病史及双方同居情况。（2）生育情况包含：1）足月产、早产及流产次数和现有儿女数：如足月产1次，无早产，流产1次，现存儿女1人，可统计1-0-0-1，或仅用孕2产1（G2P1）表示。2）统计分娩方法，有没有难产史，新生儿出生情况，有没有产后大出血或产褥感染史。3）自然流产或人工流产情况。4）末次分娩或流产日期。5）采取何种计划生育方法及其效果。8.个人史：生活和居住情况，出生地曾居住地域，有没有烟酒癖好。用过渡语言转入家族史问诊。9.家族史（1）父母、弟兄、姐妹及儿女健康情况。（2）家族组员有没有遗传性、可能和遗传相关疾病和传染病。二、妇科体格检验体格检验应在采集病史后进行。检验范围包含全身检验、腹部检验和盆腔检验。除病情危重外，应按下列前后次序进行。不仅要统计和疾病相关关键体征，还要统计有判别意义阴性体征。盆腔检验为妇科检验所特有，又称为妇科检验。（一）全身检验常规测量体温、脉搏、呼吸及血压，必需时测量体重和身高。其它检验项目包含患者神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、浅表淋巴结（尤其是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈、乳房（注意其发育、皮肤有没有凹陷、有没有包块、分泌乳汁或液体）、心、肺、脊柱及四肢。（二）腹部检验为妇科体格检验关键组成部分，应在盆腔检验前进行。1.视诊观察腹部有没有隆起或呈蛙腹状，腹壁有没有瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。2.触诊腹壁厚度，肝、脾、肾有没有增大及压痛，腹部有没有压痛、反跳痛和肌担心，能否扪到包块。3.扪到包块时，应描述包块部位、大小（以cm为单位表示或相当于妊娠月份表示，如包块相当于妊娠3个月大）、形状、质地、活动度、表面是否光滑或高低不平隆起和有没有压痛等。4.叩诊时注意鼓音和浊音分布范围，有没有移动性浊音。必需时听诊了解肠鸣音情况。5.若合并妊娠，应检验腹围、子宫底高度、胎位、胎心及胎儿大小等。（三）盆腔检验又称为妇产检验，包块外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。1.基础要求及注意事项（1）医师应关心体贴被检验患者，做到态度严厉、语言亲切、检验仔细、动作轻柔。检验前通知患者盆腔检验可能引发不适，无须担心。（2）除尿失禁患者外，检验前应排空膀胱，必需时导尿。大便充盈者应于排便或灌肠后检验。（3）为避免感染或交叉感染，置于臀部下面垫单或纸单应一人一换，一次性使用。（4）患者取膀胱截石位。臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。检验者面向患者，立在患者两腿之间。不宜搬动危重患者，可在病床上检验。（5）应避免于经期作盆腔检验。若为阴道异常流血则必需检验。检验前消毒外阴，带无菌橡胶手套，不用一次性薄膜卫生手套，以预防发生感染。（6）对无性生活患者禁做阴道窥器检验及双合诊检验，应行直肠-腹部诊。确有检验必需时，应先取得患者及其家眷同意后，方可作阴道窥器检验或双合诊检验。（7）男医师对患者进行妇科检验时，应有一名医护人员在场，以减轻患者担心心理和避免发生无须要误会。（8）疑有盆腔内病变腹壁肥厚、高度担心不合作或未婚患者，若盆腔检验不满意时，可行B型超声检验，必需时可在麻醉下进行盆腔检验。（9）行双合诊、三合诊或直肠-腹部诊时，除应按常规操作外，掌握下述各点有利于检验顺利进行：1）当两手指放入阴道后，患者感疼痛不适时，可单用示指替换双指进行检验；2）三合诊时，在将中指伸入肛门时，嘱患者像解大便一样同时用力向下屏气，使肛门括约肌自动放松，可减轻患者疼痛和不适感；3）若患者腹肌担心，可边检验边和患者交谈，使其张口呼吸而使腹肌放松；4）当检验者无法查明盆腔内解剖关系时，继续强行扪诊，不仅患者难以耐受，且往往徒劳无益，此时应停止检验。待下次检验时，多能取得满意结果。（10）在临床见习阶段，应用SP行妇科检验，教育学生关心、体贴、尊重SP，和她们建立友好融洽关系。检验前由带教老师做示范操作。2.检验方法及步骤（1）外阴部检验：1）观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有没有畸形、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽或色素减退及质地改变，有没有增厚、变薄或萎缩。2）分开小阴唇，暴露阴道前庭观察尿道口和阴道口。查看尿道口周围粘膜色泽及有没有赘生物。3）检验时还应让患者用力向下屏气，观察有没有阴道前后壁脱垂、子宫脱垂或尿失禁等。（2）阴道窥器检验：1）放置和取出：依据阴道宽窄选择窥器型号。当放置窥器时，应先将其前后叶前端并合，表面涂润滑剂以利插入，避免损伤。放置窥器时，检验者用左手拇指示指将两侧小阴唇分开，右手将窥器避开敏感尿道周围区，斜行沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，边推进边将窥器两叶转正并逐步张开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，然后旋转窥器，充足暴露阴道各壁。2）视诊：①检验阴道：观察阴道前后壁和侧壁及穹窿黏膜颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有没有溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质、色泽，有没有臭味。阴道分泌物异常者应作滴虫、假丝酵母菌、淋菌及线索细胞等检验。②检验宫颈：暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色、外口形状，有没有出血、柱状上皮异位、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、赘生物、宫颈管内有没有出血或分泌物。同时可采集宫颈外口鳞-柱交接部或宫颈分泌物标本作宫颈细胞学检验。（3）双合诊：是盆腔检验中最关键项目。检验者一手两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检验，称为双合诊。目标在于检验阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织和骨盆腔内壁有没有异常。检验方法：检验者戴无菌手套，右手（或左手）示、中两指蘸润滑剂，顺阴道后壁轻轻插入，检验阴道通畅度、深度、弹性，有没有畸形、疤痕、肿块及阴道穹窿情况。再扪触宫颈大小、形状、硬度及外口情况，有没有接触性出血。当扪及宫颈外口方向朝后时，宫体为前倾；宫颈外口方向朝前时，宫体为后倾。宫颈外口朝前且阴道内手指伸达后穹窿顶部可触及子宫体时，子宫为后屈。随立即阴道内两指放在宫颈后方，另手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐步向耻骨联合部位移动，经过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即能扪清子宫位置、大小、形状、软硬度、活动度及有没有压痛。正常子宫位置通常是前倾略前屈。将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触；和此同时，另一手从同侧下腹部髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，和阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件区有没有肿块、增厚或压痛。若扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度、和子宫关系和有没有压痛等。正常卵巢偶可扪及，触后稍有酸胀感。正常输卵管不能扪及。（4）三合诊：经直肠、阴道、腹部联合检验，称为三合诊。方法：一手示指放入阴道，中指放入直肠以替换双合诊时阴道内两指外，其它检验步骤和双合诊时相同，是对双合诊检验不足关键填补。经过三合诊能扪清后倾或后屈子宫大小，发觉子宫后壁、宫颈旁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带和盆腔后部病变，估量盆腔内病变范围，及其和子宫或直肠关系，尤其是癌肿和盆壁间关系，和扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有没有病变。所以三合诊在生殖器官肿瘤、结核、内异症、炎症检验时尤显关键。（5）直肠－腹部诊：检验者一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检验，称直肠－腹部诊。适适用于无性生活史、阴道闭锁或有其它原因不宜进行双合诊3.统计经过盆腔检验，应将检验结果按解剖部位前后次序统计：外阴发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产）。有异常发觉时，应详加描述。阴道是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状和有没有臭味。宫颈大小、硬度，有没有柱状上皮异位、撕裂、息肉、腺囊肿，有没有接触性出血、举痛及摇摆痛等。宫体位置、大小、硬度、活动度，有没有压痛等。附件有没有块物、增厚或压痛。若扪及块物，统计其位置、大小、硬度，表面光滑是否，活动度，有没有压痛和和子宫及盆壁关系。左右两侧情况分布统计。三妇科常规手术无菌操作（一）术前阴道消毒：正常人阴道不是无菌环境，为预防术后感染，应在术前3日开始进行阴道准备，通常行阴道冲洗或坐浴，每日2次，常见1：5000高锰酸钾、0.2‰碘伏或1：1000苯扎溴胺（新洁尔灭）溶液等。术晨用消毒液行阴道消毒，消毒时应尤其注意阴道穹窿，消毒后用大棉签蘸干。（二）导尿：1.操作程序：（1）操作者洗手戴口罩，备齐用具。（2）患者取仰卧屈膝位，双腿略外展，露出外阴，垫巾垫子臀下，便器放于病人臀下。必需时清洁外阴(按会阴冲洗法进行)。（3）消毒外阴,次序是大腿内侧1/3处、阴阜、大阴唇、小阴唇、尿道口至肛门，撤掉大便器，每个消毒棉球只用一次。（4）打开无菌导尿包，带手套，铺孔巾。（5）润滑尿管前端，夹住末端，将弯盘置于外阴处。（6）左手分开并固定小阴唇，消毒尿道口，小阴唇，自上而下，由内向外，再消毒尿道口，每个棉球限用一次。（7）右手用血管钳持导尿管插入尿道内4-6cm，见尿液后再插入1-2cm，固定导管（若膀胱高度膨胀，第一次放尿不得超出1000ml）。（8）导尿完成，拔出尿管撤去孔巾，擦净外阴，脱手套（如需保留导尿管，用无菌纱布包好管口，夹住胶布固定。2.注意事项：（1）动作灵敏，稳重，态度和蔼可亲。（2）严格掌握无菌操作。（3）符合操作程序，整个操作表现人文关心，通知患者导尿目标取得病人合作。（4）保护病人，注意遮挡。（三）术区准备1.操作方法：皮肤准备以顺毛、短刮方法进行手术区剃毛备皮，上自剑突下，下至两大腿上1/3，包含外阴部，两侧至腋中线。备皮完成用温水洗净、拭干，以消毒诊疗巾包裹手术野。2.注意事项：（1）刮毛、剃毛时动作轻柔、稳重。避免损伤皮肤增加感染机会。（2）相关资料表面，备皮时越近手术时间感染率越低。即术前立即备皮伤口感染率显著低于术前二十四小时备皮。（3）为降低皮肤损伤提议采取脱毛剂或剪毛器去除毛发。（四）刷手（同外科）。（五）术区消毒：同术前备皮范围。（六）铺无菌单（同外科）。（七）穿手术衣（同外科）。（八）戴无菌手套（同外科）。（九）腹部切口切开法、打结、剪线、缝合（同外科）。（十）术后检创：切口消毒换药（同外科）。（十一）拆线（同外科）。 四妇科常见辅助检验（一）阴道分泌物涂片检验及培养取材及注意事项患者取膀胱截石位。外阴消毒、阴道窥器暴露宫颈阴道。1.检验卵巢功效时，已婚妇女，通常在阴道侧壁上1/3处，用小刮板轻轻刮取浅层细胞，薄而均匀涂于玻片上，固定液固定后显微镜下观察。注意小刮板不要接触阴道口。2.滴虫检验：取温0.9%氯化钠溶液一滴放于玻片上，在阴道侧壁或后穹窿取经典分泌物混于0.9%氯化钠溶液中，立即在低倍镜下寻求滴虫。可疑患者，若数次湿片法未能发觉滴虫，可送培养。即用无菌棉拭子取经典阴道分泌物，放入无菌试管中。封闭无菌试管管口送检。注意：（1）取分泌物前24~48小时避免性交、阴道灌洗或局部用药。（2）取分泌物时，阴道窥器不涂润滑剂。（3）分泌物取出后应立即送检并注意保温。3.外阴阴道假丝酵母菌病：分泌物中找到假丝酵母菌芽生孢子或假菌丝即可确诊。从阴道取出经典分泌物混10%氢氧化钾溶液湿片上，或0.9%氯化钠湿片上，镜检。或革兰氏染色检验。也可采取培养法。注意事项：同滴虫检验。4.淋菌、沙眼衣原体、支原体检验（1）阴道分泌物涂片法：取宫颈管或尿道口分泌物，薄而均匀涂于玻片上，送检。注意事项：同滴虫检验。（2）分泌物培养法：用无菌棉拭子伸至宫颈管内转动取宫颈管分泌物放入无菌试管中，封闭管口，送检。注意：1）分泌物培养取材后，应注意保温、保湿，立即接种。2）沙眼衣原体培养：耗时、费用昂贵、需特殊设备而限制使用。3）支原体培养：阴道分泌物和尿道分泌物联合培养，可取得较高阳性率。5．细菌性阴道病：（1）胺臭味试验阳性：取阴道分泌物少许放在玻片上，加入10%氢氧化钾溶液1-2滴，产生腥臭气味。（2）线索细胞阳性：取阴道分泌物放在玻片上，加一滴0.9%氯化钠溶液混合后，高倍镜下寻求线索细胞。注意事项：同滴虫检验。（二）宫颈刮片细胞学检验：是最简单宫颈鳞柱上皮内瘤变辅助检验方法。是筛查早期宫颈癌关键方法。诊疗分巴氏5级分类法和TBS分类法：1.操作方法：（1）膀胱截石位。外阴消毒、阴道窥器暴露宫颈。（2）在宫颈外口鳞柱上皮交接处，以宫颈外口为圆心，将木制铲形小刮板轻轻刮取一周，取出刮板在玻片上向一个方向涂片，涂片经固定液固定后显微镜下观察。行巴氏5级分类法诊疗（现在应用降低）。（3）TBS分类法：薄层液基细胞学技术优于巴氏分类法。取材时利用特制小刷子刷取宫颈细胞。在宫颈外口鳞柱上皮交接处，以宫颈外口为圆心，按顺时针旋转10-14圈，不少于10圈。标本取出后立即洗入有细胞保留液小瓶中。送病理科诊疗，经过高精密过滤膜过滤，将标本中杂质分离，除去标本中杂质干扰。2.注意事项：（1）避免损伤组织引发出血而影响检验效果。（2）若白带过多，应先用无菌棉球轻轻擦净粘液再刮取标本。（3）采取标本前二十四小时内严禁性生活、阴道检验、灌洗及阴道用药。（4）急性外阴炎、阴道炎、宫颈炎暂不作检验。（三）宫颈活组织检验：为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变最可靠依据。1.操作方法：（1）患者取膀胱截石位，阴道窥器暴露宫颈，用干棉球拭净宫颈粘液及分泌物，局部消毒。（2）用活检钳在宫颈外口鳞—柱交接处或特殊病变处取材。1）可疑宫颈癌者选3点、6点、9点、12点4处取材。也可在阴道镜检指示下行定位活检，或在宫颈阴道部涂以碘溶液，选择不着色区取材。所取组织应包含间质及邻近正常组织。2）宫颈有显著病灶，可直接在癌灶取材。（3）宫颈局部填带尾棉球或纱布压迫止血，嘱患者二十四小时后自行取出。2.注意事项（1）患有阴道炎症（阴道毛滴虫及真菌感染等）应治愈后再取活检。（2）妊娠期标准上不做活检。但临床上高度怀疑宫颈恶性病变者仍应活检。（3）月经前期不宜做活检。（四）诊疗性刮宫：简称诊刮，是诊疗宫腔疾病最常采取方法。1.操作方法：（1）排尿后取膀胱截石位，做双合诊，查明子宫大小、位置及宫旁情况。（2）外阴、阴道常规消毒，铺无菌孔巾。（3）用阴道窥器暴露宫颈，再次消毒宫颈。（4）用宫颈钳钳夹宫颈前唇或后唇，探针缓缓进入，探子宫方向及宫腔深度。若宫颈内口过紧，可用宫颈扩张器。扩张至小刮匙能进入为止。（5）阴道后穹窿置盐水纱布一块，搜集刮出内膜碎块。用特制诊疗性刮匙由内向外（自上而下）沿宫腔四壁及两侧宫角有次序地将内膜刮除。刮出全部组织固定于10%甲醛溶液或95%乙醇中送病理检验。2.注意事项同分段诊刮。（五）分段诊疗性刮宫：为判别子宫内膜癌及宫颈癌应做分段诊刮。1.操作方法：（1）基础同诊疗性刮宫。先不探宫腔深度，用小刮匙自宫颈内口至外口次序刮宫颈管一周，将所刮取组织置纱布上，然后刮匙进入宫腔刮取子宫内膜。（2）刮出宫颈管粘膜及宫腔内膜组织分别装瓶，固定送病理检验。（3）刮出物高度怀疑癌组织时，不应继续刮宫，以防出血及癌扩散。（4）肉眼观察未见显著癌组织时，应全方面刮宫以防漏诊。2.诊刮注意事项：（1）不孕症患者，应选在月经前或月经来潮6小时内刮宫，以判定有没有排卵和黄体功效。（2）功效失调性子宫出血1）疑子宫内膜增生者应于经前1-2天或月经来潮二十四小时内刮宫。2）疑子宫内膜剥脱不全时应于月经第5-6天刮宫。3）疑黄体功效不足时应于月经前或月经来潮6小时内刮宫。4）不规则出血者随时能够刮宫。（3）疑子宫内膜结核应于经前1周或月经来潮6小时内行刮宫术，刮宫时要尤其注意子宫两角部。因该处阳性率高。刮宫前3日及术后4日每日肌注链霉素0.75克及异烟肼0.3克口服，以防引发结核灶扩散。（4）出血、子宫穿孔、感染是刮宫关键并发症。1）有些疾病可能造成大出血。应术前输液，配血并做好开腹准备。2）哺乳期、绝经后及子宫患有恶性肿瘤者，均应查清子宫位置并仔细操作，以防子宫穿孔。3）长久有阴道流血者，宫腔内常有感染。为避免感染扩散，术前术后应给抗生素。4）术中严格无菌操作。5）刮宫患者术后2周内严禁性生活及盆浴以防感染。（5）若为了解卵巢功效作诊刮时，术前最少1个月停用性激素，不然易得犯错误结果。（6）术者操作时惟恐不根本反复刮宫，易伤及子宫内膜基底层，造成子宫内膜炎或宫腔粘连，造成闭经，应注意避免。（六）经阴道后穹窿穿刺术1.操作方法：（1）患者排空膀胱，取膀胱截石位，外阴常规消毒，铺巾。（2）阴道检验了解子宫、附件情况，注意阴道后穹窿是否膨隆。（3）阴道窥器充足暴露宫颈及阴道后穹窿并消毒。（4）宫颈钳夹持宫颈后唇，向前提拉，充足暴露阴道后穹窿，再次消毒。（5）用22号长针头接5~10ml注射器，检验针头有没有堵塞，在后穹窿中央或稍偏病侧平行宫颈管刺入，当针穿过阴道壁，有落空感（进针约2cm）后立即抽吸，必需时合适改变方向或深浅度，如无液体抽出，可边退针边抽吸。（6）针头拔出后，穿刺点如有活动性出血，可用棉球压迫片刻。血止后取出阴道窥器。2.注意事项：（1）穿刺方向应是阴道后穹窿中点进针和宫颈管平行方向，深入至直肠子宫陷凹，不可过分向前或向后，以免针头刺入宫体或进入直肠。（2）穿刺深度要合适，通常2~3cm，过深可刺入盆腔器官或穿入血管。若积液量较少时，过深针头可超出液平面，抽不出液体而延误诊疗。（3）有条件或病情许可时，先行B型超声检验，帮助诊疗直肠子宫陷凹有没有液体及液体量。（4）阴道后穹窿穿刺未抽出血液，不能完全除外宫外孕，内出血量少、血肿位置高或和周围组织粘连时，均可造成假阴性。（5）抽出液体均应涂片，行常规及细胞学检验。五、计划生育手术（一）宫内节育器放置术1.放置方法（1）排空膀胱，取膀胱截石位，外阴消毒。双合诊检验子宫大小、位置及附件情况。（2）外阴阴道部常规消毒铺巾。（3）阴道窥器暴露宫颈后消毒宫颈和宫颈管，以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子宫探针顺子宫位置探测宫腔深度。依据宫腔深度选择IUD型号。（4）用放置器将节育器推送入宫腔，IUD上缘必需抵达宫底部，带有尾丝者在距宫口2cm处剪断尾丝。（5）观察无出血即可取出宫颈钳和阴道窥器。2.注意事项（1）严格掌握放置时间①月经洁净3～7日无性交；②人工流产后立即放置；③产后42日恶露已净，会阴伤口已愈合，子宫恢复正常；④剖宫产后六个月放置；⑤含孕激素IUD在月经第3日放置；⑥自然流产于转经后放置，药品流产2次正常月经后；⑦哺乳期放置应先排除早孕。（2）术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁。（3）术后注意随访。术后第十二个月1、3、6、12月进行随访，以后每十二个月随访1次直至