胸部外伤课件

胸部损伤病人的护理

careofpatientwithchesttrauma胸部外伤-新版学习要求了解：胸部损伤的病理生理；熟悉：胸部损伤的临床表现、处理原则；骨折、气胸、血胸的临床表现、处理原则掌握：胸部损伤病人的护理，胸腔闭式引流的护理；胸部外伤-新版第一节概述

一、胸部解剖胸部外伤-新版胸部外伤-新版胸部外伤-新版胸部外伤-新版胸部外伤-新版闭合性损伤:胸壁完整，但胸腔内血管损伤，气胸、血胸开放性损伤:胸壁穿透，胸膜腔与外界沟通胸腹联合伤二、病理生理与分类胸部外伤-新版三、临床表现胸痛主要症状，位于伤处，呼吸时加重。呼吸困难第二症状，原因疼痛；血液或分泌物阻塞气管、支气管；肺损伤导致肺水肿、出血或淤血；气胸、血胸引起肺萎陷；多根多处肋骨骨折引起反常呼吸等。胸部外伤-新版咯血因支气管损伤引起；肺泡破裂、肺水肿及毛细血管出血，咳泡沫样血痰。休克因胸腔内大出血，循环血量减少；张力性气胸，影响静脉回流；开放性气胸，引起纵隔摆动；心包出血，引起心脏压塞；疼痛和继发感染等引起。其它

意识障碍胸部外伤-新版体征

望：胸壁表面、运动情况

触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等

叩：积气鼓音、积液浊音

听：呼吸音减弱或消失胸部外伤-新版四、诊断要点外伤史、临床表现

一般可作出初步诊断穿刺对疑有气胸、血胸、心包积血者，行胸膜腔或心包穿刺，抽出气体或血液，即可明确诊断X线片可查明骨折情况，并了解有无气胸、血胸及肺萎缩等胸部外伤-新版五、处理原则1、吸氧，镇痛，抗感染2、保持呼吸道通畅3、胸穿、引流等4、抗休克等治疗（一）非手术治疗胸部外伤-新版（二）手术治疗

持续出血、大量漏气、心脏压塞、胸腹联合伤、存有异物胸部外伤-新版第二节肋骨骨折

（ribfracture）

最常见胸部损伤，以第4～7肋骨骨折多见。病因1、外来暴力直接、间接暴力2、病理性骨折肿瘤侵犯或营养不良，老年人骨质疏松胸部外伤-新版直接暴力与间接暴力引起的骨折胸部外伤-新版一、病理生理骨折断端刺破壁胸膜和肺组织

气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血骨折断端刺破肋间血管

出血撕破动脉

喷射性出血多根、多处肋骨骨折，产生“反常呼吸运动”胸部外伤-新版连枷胸（flailchest）多根多处肋骨骨折时，胸壁失去完整肋骨的支持而软化。吸气时，胸腔内负压增高，软化的胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，软化的胸壁向外突出，此类胸廓称～。胸部外伤-新版反常呼吸运动“反常呼吸运动”使呼吸运动严重紊乱，导致通气不足和CO2潴留；还可引起“纵隔摆动”，造成循环功能紊乱.胸部外伤-新版胸壁反常呼吸运动胸部外伤-新版二、临床表现症状局部疼痛，咳嗽、深呼吸或转动体位时加剧，部分病人可有咯血体征多根多处肋骨骨折时，伤侧胸壁可有反常呼吸运动X线检查显示肋骨骨折断裂线或断端错位胸部外伤-新版三、处理原则固定胸廓胸带、胶布固定胸廓，可收到止痛、固定效果1、药物止痛可口服消炎痛、可待因等镇痛、镇定药物；或用1%普鲁卡因溶液行肋间神经阻滞或封闭骨折处2、防止并发症鼓励病人咳嗽排痰（一）闭合性单处肋骨骨折胸部外伤-新版1、止痛、局部固定或加压包扎包扎固定法、牵引固定法、内固定法2、处理合并症

反常呼吸运动，用厚棉垫加压包扎3、建立人工气道呼吸功能不全者可行气管插管或切开，呼吸机辅助呼吸4、预防感染清除呼吸道分泌物，防止感染（二）闭合性多根多处肋骨骨折胸部外伤-新版1、清创与固定骨折处彻底清创，分层缝合后包扎2、行胸腔闭式引流

胸膜穿破者3、预防感染（三）开放性肋骨骨折胸部外伤-新版第三节气胸胸膜腔内积气，称为气胸(pneumothorax)气胸的形成多由于肺组织、支气管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜所致气胸分为闭合性、开放性和张力性三类胸部外伤-新版一、闭合性气胸

（ClosedPneumothorax）闭合性气胸多为肋骨骨折的并发症临床表现和诊断肺萎缩30%以下者多无明显症状，大量气胸可出现胸闷、胸痛和气促等，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失处理原则小量气胸可自行吸收，大量气胸需行胸腔闭式引流，应用抗生素预防感染胸部外伤-新版二、开放性气胸

（Openpneumothorax）概念

胸膜腔经胸壁切口与外界大气相通，空气随呼吸自由出入胸膜腔，称～。病理生理1、伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷；2、两侧压力不等使纵隔移位，健侧肺受压。胸部外伤-新版3、纵隔扑动(mediastinalflutter)：吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为～。 胸部外伤-新版

纵隔扑动影响静脉回流，循环严重功能障碍含氧低的气体重复交换，缺氧胸部外伤-新版临床表现和诊断症状胸闷痛、气促、呼吸困难、休克。体征胸部吸吮伤口，呼吸时发出“嘶嘶”声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。胸部X线检查伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。胸部外伤-新版处理原则紧急封闭伤口变“开放－闭合”抽气减压暂时解决呼吸困难清创、缝合胸壁伤口，并作胸膜腔闭式引流术剖胸探查预防及处理并发症吸氧、纠正休克、预防感染胸部外伤-新版三、张力性气胸

（HighPressurePneumothorax）概念：气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，吸气时开放，呼气时关闭，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。病因：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。病理生理：呼吸循环严重功能障碍，迅速致死的危急重症！胸部外伤-新版张力性气胸胸部外伤-新版临床表现和诊断症状

极度呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、休克甚至昏迷体征可见气管向健侧移位，明显皮下气肿胸部X线检查

胸腔积气胸膜腔穿刺

有高压气体向外冲出，抽气后症状好转胸部外伤-新版处理原则立即排气减压

锁骨中线第2肋间处刺入胸膜腔排气，以降低胸膜腔内压力胸腔闭式引流术一般肺裂口多在3～7日内闭合，待漏气停止24小时经检查肺已膨胀后拔出引流管剖胸探查预防感染胸部外伤-新版三种气胸的比较

闭合性气胸

开放性气胸

张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折

>大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克肺大疱/肺裂伤，支气管破裂>>>大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲胸部外伤-新版

血胸胸膜腔积血称为血胸(hemothorax)，可与气胸同时存在。病因和病理生理1、多因利器损伤或肋骨断端刺破肺、心脏和大血管或胸壁血管而引起胸腔内积血。2、由于心、肺和膈肌的运动有去纤维蛋白的作用，故胸膜腔内的积血不易凝固3、从伤口进入的细菌很快繁殖可形成脓胸。胸部外伤-新版胸部的解剖胸部外伤-新版临床表现和诊断小量血胸可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈角消失。中量和大量血胸可产生失血性休克，同时可伴有胸膜腔积液征象。胸部外伤-新版血胸继发感染可有脓胸表现胸部X线检查可见胸膜腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧移位胸腔穿刺抽得血液即可确诊胸部外伤-新版进行性血胸指征P逐渐增快、BP持续下降经输血补液后，BP不回升或升高后又迅速下降Hb、RBC、HCT持续下降胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大引流后，引流量＞200ml/h。持续3小时胸部外伤-新版处理原则非进行性血胸

小量血胸可自行吸收，不必穿刺抽吸，量多则行胸膜穿刺抽血或胸腔闭式引流，并给与抗生素预防感染。进行性血胸

需在抗休克的同时行剖胸探查凝固性血胸

应在出血停止数日内清除血块，预防感染和机化。已感染的血胸按脓胸处理胸部外伤-新版护理措施现场急救1、连枷胸用厚敷料加压包扎，以消除反常呼吸运动。2、开放性气胸迅速封闭伤口，以消灭纵隔摆动。3、积气量多的闭合性气胸或张力性气胸，应立即穿刺抽气或胸膜腔引流4、血胸立即胸膜腔穿刺抽血或胸膜腔闭式引流胸部外伤-新版维持呼吸功能1、保持呼吸道通畅预防窒息。2、痰液粘稠时应用祛痰药或做雾化吸入。3、病情稳定者取半卧位，吸氧。胸部外伤-新版4、每小时协助病人咳嗽、做深呼吸运动。5、协助病人翻身、拍背以减少肺不张等肺部并发症的发生。6、必要时气管切开，应用呼吸机。胸部外伤-新版病情观察1、严密观察生命体征2、注意观察有无气促、发绀、呼吸困难3、有无气管移位，皮下气肿等4、观察有无心脏压塞征象胸部外伤-新版1、迅速建立静脉通路补充液体，监测CVP2、剖胸止血术的指征①P逐渐增快，BP持续下降;②胸腔闭式引流量≥200ml/h，并持续2～3h以上③HB、RBC、HCT持续降低④胸穿抽血很快凝固或因血凝固抽不出血液，且X线显示胸膜腔阴影继续增大者。

补充血容量，维持正常心输出量胸部外伤-新版减轻疼痛与不适预防感染1、密切观察T变化2、及时清创、缝合、包扎伤口3、鼓励病人深呼吸有效咳嗽排痰4、保持胸腔引流通畅，及时引流出积血5、合理应用抗生素6、有开放性伤口者，应用TAT胸部外伤-新版床旁急救对疑有心脏压塞者，应迅速配合医师施行剑突下心包穿刺或心包开窗探查术，并尽快做好剖胸探查术的准备。心理护理胸部外伤-新版二、胸腔闭式引流病人的护理目的

1、引流胸膜腔内渗液、血液及气体2、重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置3、促进肺的膨胀适应症用于外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流胸部外伤-新版胸膜腔闭式引流原理依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离当胸膜腔呈高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。

胸部外伤-新版胸膜腔引流管的安置部位与方法目的部位管径排液腋中/后线第6~8肋间1.5~2cm排气锁骨中线第2肋间1cm排脓脓腔最低点1.5~2cm胸部外伤-新版胸膜腔闭式引流管的护理措施保持管道的密闭1、使用前仔细检查引流装置的密闭性2、水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm，并始终保持直立3、引流管周围用油纱布包盖严密胸部外伤-新版4、搬动病人或更换引流瓶时需双重关闭引流管以防空气进入5、连接处脱落或引流瓶损坏应立即夹闭导管并更换引流装置6、若引流管从胸腔滑脱，立即用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师作进一步处理胸部外伤-新版引流装置应保持无菌1、保持胸壁引流口处敷料干燥2、引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm3、每天更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程

严格无菌操作，防止逆行感染胸部外伤-新版1、病人取半坐卧位2、定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压3、鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利于胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。

保持引流管通畅胸部外伤-新版1