高职高专病理学与病理生理学教案-第十三章呼吸系统疾病

高职高专病理学与病理生理学教案黄冈职业技术学院医学部徐久元内容提要：笔者以张忠、王化修主编的病理学与病理生理学第八版教材为蓝本，结合40余年的病理学教学经验，编写了这本《病理学与病理生理学》教案。本教案主要供高职高专临床医学、口腔医学专业教学使用。本教案学时安排72学时，共十九章。本章为第十三章呼吸系统疾病。本教案内容全面、新颖，参考了步宏、李一雷主编的病理学第九版教材及王建枝主编的病理生理学第九版教材。高职高专病理学与病理生理学教案第十三章呼吸系统疾病课题名称项目十三：呼吸系统疾病所属专业临床医学课程名称病理学与病理生理学学时安排6授课班级临床医学201801-04授课地点多媒体教室教学方法小组讨论法、案例分析法、启发式学习法参考教材1、步宏、李一雷主编的病理学第九版教材2、王建枝主编的病理生理学第九版教材一、学情分析1、知识基础：在前期学生已经学习了《人体形态与结构》、《正常人体机能》、《生物化学》、《微生物学和寄生虫学》等基础课程。具备一定的医学知识基础。但对疾病进展中的形态与结构没有动态认识，对疾病病因和发病机制并不清楚。2、技能基础：有一定三维空间能力、具备使用显微镜操作的能力。3、学生特征：根据教学经验和教学平台数据分析，本专业学生喜欢实际案例、体验、角色扮演等方式来学习新知，主动学习意识不强。二、教学目标1、知识目标：（1）掌握慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的病变及临床病理联系。（2）掌握大叶性肺炎和小叶性肺炎的病变及临床病理联系。（3）掌握肺功能不全的概念、发病机制。2、能力目标：（1）熟悉大叶性肺炎和小叶性肺炎的病因及发病机理。（2）了解慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的病因及发病机理。（3）了解肺功能不全的临床表现。3、素质目标：（1）养成严谨、勤奋的学习风气和务实创新的工作作风。（2）热爱临床医学专业，具有高度的责任心、同情心、爱心、耐心和救死扶伤、乐于奉献、团结协作的专业精神。（3）结合职业道德教育，培养学生的健康品格和人文素质。教学重难点重点：（1）慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的病变及临床病理联系。（2）大叶性肺炎和小叶性肺炎的病变及临床病理联系。（3）肺功能不全的概念、发病机制。难点：肺功能不全的发病机制。四、教学策略1.通过案例及视频引起学生学习兴趣及探究欲望、引导学生主动发现、积极探索、实践体验，深层理解和掌握基础知识，解决实际问题，实现从能力到人格的整体发展。2.本次课采用案例分析法，启发式提问法，讨论法。五、教学环境及资源准备多媒体教室、云教学平台、教材、大纲、参考书、病理学课件、动画、视频六、主要教学内容及过程（一）复习旧课1、动脉粥样硬化症，冠状动脉性心脏病。2、高血压病。3、风湿病。4、心功能不全。 （二）学习任务1、慢性阻塞性肺疾病2、肺炎3、慢性肺源性心脏4、呼吸系统常见肿瘤5、肺功能不全。（三）任务实施任务一慢性阻塞性肺疾病1、慢性支气管炎：是指发生在支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。以老年人为多见。临床上以病程长、迁延不愈、反复发作为特征，以咳嗽、咳痰、喘息为主要症状。上述症状每年持续约３个月，连续２年以上即可诊断。晚期可并发阻塞性肺气肿、支气管扩张、和慢性肺源性心脏病。（1）病因及发病机制呼吸道反复感染理化因素吸烟空气污染气候因素。过敏因素。其他因素。（2）病理变化粘膜上皮纤毛粘连、倒伏、脱失，上皮细胞空泡变性、坏死。杯状细胞增生。假复层纤毛柱状上皮出现鳞状上皮化生。粘膜下腺体增生、肥大、浆液性上皮发生粘液性化生。支气管壁平滑肌、各层均有充血、水肿及淋巴细胞、浆细胞浸润，管壁平滑肌束断裂、萎缩，弹性纤维及软骨萎缩、钙化，甚至骨化。喘息型患者支气管平滑肌增生、肥大、支气管管腔狭窄，有时管壁软骨可以发生变性、纤维化、骨化和钙化。（3）、临床病理联系咳嗽、咳白色泡沫粘液痰。急性发作或继发感染时，患者出现粘液脓性痰。肺部可闻及干、湿性罗音。哮喘样发作，气急不能平卧，双肺布满哮鸣音。可并发阻塞性肺气肿、支气管扩张和慢性肺源性心脏病。2、肺气肿（1）病因及发病机制细支气管阻塞性通气障碍细支气管壁和肺泡壁的结构损伤（2）病理变化肉眼观，肺气肿呈弥漫性，肺显著膨大，边缘钝圆，色泽苍白，肺组织柔软而缺少弹性，指压后遗留压痕，触之捻发音增强。镜下见，末梢肺组织膨胀，肺泡间隔变窄、断裂、互相融合成大小不一的气囊腔。（3）临床病理联系可出现气短症状甚至休息时也出现呼吸困难及胸闷。3.支气管哮喘（1）病因及发病机理本病的发病机制较复杂，目前对属于外因型的具Ⅰ型变态反应的哮喘的发病机制研究较多。过敏原：花粉、尘埃、动物毛屑、真菌（曲菌）、某些食品及药物等。发病机制：过敏原主要经呼吸道吸入，也可经消化道或其它途径进入人体。呼吸道T淋巴细胞在过敏原的刺激下分化为Th1及Th2型细胞，释放多种白细胞介素（interleukin，IL），如Th2可释放IL-4及IL-5。IL-4可以促进B细胞产生IgE，刺激肥大细胞增生。致敏的IgE包裹的肥大细胞与抗原发生反应。IL-5能激活嗜酸性粒细胞，也与抗原发生反应。除此外，吸入的抗原还可直接刺激粘膜下副交感神经受体，使支气管平滑肌收缩。（2）病理变化肉眼观：肺轻度膨胀，支气管腔内见粘液栓，支气管壁轻度肥厚，并发感染时管腔内出现脓性渗出物。镜下观：支气管粘膜上皮部分坏死脱落。粘膜下明显水肿，有淋巴细胞及嗜酸性细胞浸润，粘液腺增生，杯状细胞肥大增生。管壁平滑肌肥厚。腔内见粘液栓。（3）临床病理联系哮喘发作时，由于细支气管痉挛和粘液栓阻塞，引起呼气性呼吸困难并伴有哮鸣音。症状可自行或经治疗缓解。反复哮喘发作可导致胸廓变形及弥漫性肺气肿，有时可发生自发性气胸。4、支气管扩张症（1）病因及发病机制管壁的炎症破坏气管先天性及遗传性发育不全及异常（2）病理变化肉眼观：病变支气管呈筒状及囊状扩张，可单发或多发。多数患者肺切面呈蜂窝状。扩张的支气管和细支气管可连续延伸至胸膜下，呈节段性扩张。扩张的支气管腔内含有粘液脓性渗出物，有时为带血的渗出物，常因腐败菌继发感染而带臭味。支气管粘膜因管壁平滑肌萎缩、破坏及粘膜增生肥厚而形成纵行皱褶。镜下见：支气管粘膜上皮增生肥厚，表面突起。残存的柱状上皮可发生鳞状上皮化生。支气管壁平滑肌、弹性纤维、腺体和软骨减少，有时甚至完全消失。管壁可见淋巴细胞和浆细胞或有中性粒细胞浸润。（3）临床病理联系及并发症可引起腐败性支气管炎、肺炎甚至肺脓肿及肺坏疽。累及胸膜可以发生脓胸和脓气胸。咯血，严重的大咯血可因血块阻塞呼吸道而引起窒息死亡。引起肺源性心脏病。可恶变为鳞状细胞癌。任务二肺炎1、大叶性肺炎大叶性肺炎是指主要由肺炎球菌引起的，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症。（1）病因和发病机制大叶性肺炎90%以上由肺炎球菌（肺炎链球菌）引起，少数由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌引起。（2）病理变化和临床病理联系病变典型的发展过程可分四期，病程7~10天。充血水肿期病变肉眼观：病变肺叶肿大，重量增加，呈暗红色，切面湿润，可挤出泡沫状血性浆液。镜下观：肺泡壁毛细血管扩张充血；肺泡腔内有较多浆液性渗出物和少量红细胞、嗜中性粒细胞和巨噬细胞，渗出液中常可检出肺炎球菌。临床病理联系。红色肝变期病变肉眼观：病变肺叶肿大，重量增加，呈暗红色，质地变实如肝脏，切面呈灰红色，颗粒状。镜下观：肺泡壁毛细血管显著扩张充血；肺泡腔内充满大量红细胞和一定量的纤维素、嗜中性粒细胞及少量巨噬细胞。可见相邻肺泡腔内纤维素通过肺泡孔而相连。渗出物中能检出肺炎球菌。临床病理联系。灰色肝变期病变肉眼观：病变肺叶肿大，呈灰白色，质实如肝，切面干燥呈颗粒状。镜下观：肺泡壁毛细血管受压使管腔狭窄或闭塞；肺泡腔内充满纤维素和嗜中性粒细胞，红细胞基本溶解消失。相邻肺泡腔内纤维素通过肺泡间孔相连现象明显增多。渗出物中因肺炎球菌大部分被消灭而不易检出。临床病理联系。溶解消散期病变肉眼观：病变肺叶体积缩小，质地变软，基本恢复正常。镜下观：肺泡壁毛细血管恢复正常状态；肺泡腔内见较多的巨噬细胞。嗜中性粒细胞变性、坏死，释放出大量蛋白溶解酶将纤维素溶解。溶解物经气道咳出或被淋巴管吸收而逐渐消散。临床病理联系。（3）结局和并发症肺肉质变肺脓肿及脓胸败血症或脓毒败血症中毒性休克2、小叶性肺炎（1）病因和发病机制常由多种病原菌混合感染所致。（2）病理变化和临床病理联系病变肉眼观：①病灶散在于两肺各叶，以双肺下叶和背侧为重；②病灶大小不等，多在肺小叶范围，直径多为1cm左右，形状不规则，呈灰黄色，病变组织较致密。镜下观察：病灶内细支气管黏膜充血、水肿；纤毛柱状上皮细胞变性、坏死脱落，管腔内充满大量中性粒细胞及脓细胞、崩解的上皮细胞及渗出的浆液。细支气管结构破坏，其周围肺泡腔内充满脓性渗出物，纤维素一般较少。临床病理联系患者常有发热，血白细胞计数增高。因支气管炎症和炎性渗出物的刺激，患者常有咳嗽、咳粘液脓性痰。病情严重者可出现呼吸困难和发绀。听诊可闻双肺散在的湿性啰音。X线检查见双肺散在不规则的灶状阴影。（3）结局和并发症常有以下并发症：呼吸衰竭心力衰竭肺脓肿和脓胸脓毒败血症。任务三肺源性心脏病慢性肺源性心脏病是因慢性肺疾病、肺血管疾病或胸廓运动障碍性疾病引起阻塞性通气障碍导致肺循环阻力增加、肺动脉高压最后导致右心室肥厚、扩张并可发生右心衰竭为特征的心脏病，简称肺心病。（1）病因及发病机制引起肺心病的原因很多，但都有一个共同的病理过程——肺动脉高压。慢性阻塞性肺疾病（COPD）如慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张症以及久病发展形成的慢性阻塞性肺气肿等。胸廓运动障碍性疾病较少见。如胸膜纤维化、胸廓和脊柱畸形及胸廓成形术后等。血管疾病甚少见。主要见于反复发生的肺小动脉多发性栓塞（虫卵、肿瘤细胞）和原发性肺动脉高压症等。（2）病理变化肺部病变慢性肺心病多是各种慢性肺疾病的晚期并发症，这些肺疾病均以弥漫性肺纤维化或肺气肿为共同结局，形成不可逆性肺部病变。肺血管病变肺血管病变主要表现为肺泡壁毛细血管数目显著减少；肺小动脉中膜平滑肌增生和内膜增生使血管壁增厚、管腔狭窄。心脏病变右心室因肺动脉压升高而发生代偿性肥厚，这是肺心病最主要的病理形态标志。肉眼观：心脏体积明显增大，重量增加，肺动脉圆锥显著膨隆，心尖钝圆。右心室明显肥厚，心腔扩张，扩张的右心室使心脏横径增大，并将左心室心尖区推向左后方，形成横位心，心尖主要由右心室构成。镜下见：心肌细胞肥大、增宽。核大浓染。也可见到缺氧导致的肌质溶解、横纹消失，间质水肿和胶原纤维增生等现象。（3）临床病理联系慢性肺源性心脏病临床经过比较缓慢，可持续数年，其临床表现除原有肺疾病的症状外，患者主要有心悸、气急、肝大、全身淤血、下肢水肿等右心衰竭的症状和体征。此时，如伴有严重呼吸道感染可继发呼吸衰竭，而死于肺性脑病。以预防为主，控制病因是避免本病发生的根本措施。任务四呼吸系统常见肿瘤1、鼻咽癌（1）病因EB病毒环境因素遗传因素（2）病理变化部位：鼻咽癌最多见于鼻咽顶部，其次为外侧壁和咽隐窝，发生于前壁者最少。有时可同时占据顶部和侧壁两个部位。肉眼观，早期表现为局部粘膜粗糙或呈颗粒状，或隆起于粘膜形成小结节。有时原发部位未发现肿瘤时已发生颈部淋巴结转移。癌肿继续发展可形成结节型、菜花型、浸润型及溃疡型四种形态。镜下观，可分为原位癌及浸润癌二类。浸润癌较多见，可分为以下二个基本类型。鳞状细胞癌腺癌。（3）扩散途经直接蔓延淋巴道转移血道转移以肝、肺、骨转移为常见，其次是肾、肾上腺和胰腺等处。2、肺癌（1）病因：吸烟大气污染职业因素基因的改变。（2）病理变化中央型：癌肿位于肺门部，主要由主支气管或肺叶支气管发生。癌组织常破坏支气管向周围浸润，以致在肺门或其附近逐渐形成形态不规则的灰白色巨大肿块。有时包绕癌变的支气管，有时癌组织如树枝状由肺门沿支气管分支向肺周边扩散。此型最常见。周围型：癌发生于肺段及段以下支气管，癌肿位于靠近胸膜的肺周边部，呈境界不甚清楚的孤立的结节状或球形，无包膜，直径多在2～8cm。其发生率仅次于中央型肺癌。弥漫型：此型罕见，癌组织沿肺泡呈弥漫浸润性生长，很快侵犯大叶的一部分或整个大叶，外观似大叶性肺炎或呈无数粟粒大小结节的肺结核外观。组织学类型：鳞状细胞癌小细胞癌腺癌大细胞癌腺鳞癌多形性肉瘤样癌。（3）扩散途径：直接蔓延转移。（4）病理临床联系表现呛咳，痰中带血或胸痛等症状。端肺组织的化脓性炎、脓肿形成（阻塞性肺脓肿）。肺不张、肺炎以及支气管扩张症等病变，而出现相应的症状和体征。如侵犯胸膜引起癌性胸膜炎、胸腔积液。侵犯纵隔内压迫上腔静脉引起面颈部浮肿及颈、胸部静脉曲张（上腔静脉综合征）。肺尖部肿瘤可累及颈交感神经丛发生交感神经麻痹综合征（Horner综合征）（表现为同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、皮肤无汗等）。侵犯喉返神经可引起声音嘶哑。任务五肺功能不全1、概念及分类：是指各种原因所致的外呼吸功能严重障碍，使机体动脉血氧分压(PaO2)低于8kPa(60mmHg)，伴有或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于6.67kPa(50mmHg)的病理过程。根据血气变化特点，通常把呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型即低氧血症性呼吸衰竭，表现为PaO2下降，Ⅱ型即低氧血症伴有高碳酸血症性呼吸衰竭，表现为PaO2下降，同时伴有PaCO2升高。此外，呼吸衰竭依据病程进展的快慢不同分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭；根据原发病变的部位不同而分为中枢性呼吸衰竭和外周性呼吸衰竭。2、病因和发病机制（1）肺通气功能障碍限制性通气不足：其发生原因有以下几个方面。呼吸中枢损伤和抑制：如脑外伤、脑血管意外、脑肿瘤、脑部感染压迫或侵犯呼吸中枢；麻醉药、安眠药、镇静药等用量过大引起的呼吸中枢抑制，均可导致呼吸活动明显减弱，肺泡不能正常扩张而发生通气不足。呼吸肌活动障碍：如脊髓高位损伤、重症肌无力、多发性神经炎等，可引起呼吸肌收缩功能障碍；长时间呼吸困难和呼吸运动增强所引起的呼吸肌疲劳；以及由低血钾、缺氧、酸中毒等所致呼吸肌无力等；均可使肺通气动力减弱，造成肺泡通气量不足。胸壁和肺的顺应性降低。阻塞性通气不足中央气道阻塞：指声门到气管分叉处以上气道阻塞。若阻塞位于胸外(如声带麻痹、炎症、异物)，吸气时气道内压力明显小于大气压，使气道狭窄加重，呼气时气道内压力大于大气压，则气道阻塞减轻，患者出现明显的吸气性呼吸困难。若阻塞位于中央气道的胸内部位(如气道内异物)，由于吸气时气道内压大于胸内压，故气道扩张，阻塞减轻。当用力呼吸时，因胸内压大于气道内压而使气道狭窄阻塞加重，故发生呼气性呼吸困难。外周气道阻塞：指内径小于2mm的细小支气管阻塞。常见原因有慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。（2）气体弥散障碍弥散障碍是指肺泡气和血中气体通过肺泡膜进行交换的过程出现障碍。肺泡膜面积减少：常见于肺实变、肺不张、肺叶切除等。肺泡膜厚度增加：如肺水肿、间质性肺炎、肺纤维化或肺泡透明膜形成都可使肺泡膜增厚，气体弥散距离增宽，弥散速度减慢。弥散时间过短：肺泡膜面积减少和厚度增加的患者，虽然弥散速度减慢，但在静息时气体交换仍可在正常接触时间(0.75秒)内完成，使血气氧分压和肺泡气氧分压平衡。只有在体力负荷增加，心输出量增加和肺血流加快，血流和肺泡接触时间过短时，才会因气体交换不充分而发生低氧血症。（3）肺泡通气与血流比例失调肺泡通气与血流比例失调的类型和原因包括以下三方面。部分肺泡血流不足：见于肺动脉栓塞、弥散性血管内凝血、肺血管收缩、肺泡壁毛细血管减少等，使相应部分肺泡血流减少，而肺泡通气仍然正常，使V／Q显著升高。部分肺泡通气不足：见于气道阻塞、肺实变、肺水肿、肺纤维化等，使部分肺泡通气减少甚至失去通气功能，而血流未相应减少，甚至还可因炎性充血使血流量增加(如大叶性肺炎早期)，使V／Q明显降低。解剖分流增加：见于严重创伤、休克时，可因肺微循环栓塞和肺小动脉收缩，肺循环阻力升高，引起肺内动—静脉短路开放，使解剖分流增加，静脉血掺杂异常增多，导致PaO2显著下降。3、机体的功能代谢变化（1）酸碱平衡及电解质紊乱呼吸性酸中毒：Ⅱ型呼吸衰竭时，大量二氧化碳潴留可引起呼吸性酸中毒。由于酸中毒可使细胞内K+外移及肾小管排K+减少，可导致血清钾增高。代谢性酸中毒：呼吸衰竭时，严重缺氧，无氧代谢加强，乳酸等酸性产物增多，可引起代谢性酸中毒。此外，若患者合并肾衰竭或感染、休克等均可导致或加重代谢性酸中毒。代谢性酸中毒时血钾也升高。呼吸性碱中毒：部分Ⅰ型呼吸衰竭的患者缺氧引起肺过度通气，二氧化碳呼出过多，使血浆PaCO2原发性降低而导致呼吸性碱中毒。此时可出现低钾血症。（2）中枢神经系统变化中枢神经系统对缺氧最敏感，当PaO2低于8kPa时，可出现智力下降和视力减退。进而引起一系列神经精神症状，如头疼、烦躁、定向与记忆力障碍、精神错乱、嗜睡，以及惊厥和昏迷。当PaO2低于2.67kPa时，几分钟就可造成脑神经细胞死亡。CO2潴留对中枢神经系统也有明显影响，当PaCO2>10.7kPa(80mmHg)时，可引起头痛、头昏、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷等，临床上称为“二氧化碳麻醉”。通常把呼吸衰竭引起的脑功能障碍称为肺性脑病。（3）循环系统变化低氧血症与高碳酸血症对心血管的影响相似，两者具有协同作用。一定程度的缺氧和二氧化碳潴留，可反射性兴奋心血管中枢，使心率加快，心收缩力加强，心输出量增加，血压升高。严重缺氧与二氧化碳潴留可直接抑制心血管中枢，导致心收缩力减弱，血压下降等严重后果。在慢性阻塞性肺病导致的慢性呼吸衰竭时，可引起以右心衰竭为主要表现的心脏病，即肺源性心脏病。（4）呼吸系统变化引起呼吸衰竭的原发病本身会导致呼吸运动变化。中枢性呼吸衰竭时呼吸浅而慢，可出现潮式呼吸、间歇呼吸、抽泣样呼吸、叹气样呼吸等，其中潮式呼吸最常见；如发生阻塞性通气障碍，若阻塞在胸外段表现为吸气性呼吸困难，在胸内段则表现为呼气性呼吸困难；在肺顺应性降低所致的限制性通气障碍疾病时，可使呼吸变得浅而快。（5）肾功能变化呼吸衰竭由于缺氧和CO2潴留可引起肾小动脉收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率降低。轻者临床表现为尿中含有蛋白、红细胞、白细胞及管型。严重时可发生急性肾衰竭，出现少尿和氮质血症。此时，肾结构并无明显改变，只要外呼吸功能好转，肾功能就可较快恢复。4、防治原则（1）防治原发病及诱因（2）通畅气道，改善通气（3）合理给氧（4）观察病情，防治并发症（四）任务点评以学生掌握程度为依据，进行结果评价。任务完成好的学生，加平时积分1分。（五）小结慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。主要病变为黏膜上皮损伤、腺体增生和支气管壁的损伤。临床主要表现为咳嗽、咳痰和气喘。肺气肿是指呼吸性细支气管以远的末梢肺组织因过度充气而呈永久性扩张的病理状态。病变特点为镜下肺泡明显扩张。逐渐加重的呼吸困难是其典型症状。肺炎主要指肺的急性渗出性炎症。以细菌性肺炎最常见。大叶性肺炎主要由肺炎链球菌引起，青壮年好发，病变特点为肺大叶实变，镜下可见肺泡腔内有纤维素渗出。临床上起病急骤，痰呈铁锈色。预后好，少数患者可并发感染性休克和肺肉质变等。小叶性肺炎好发于小儿、年老体弱者，多为毒力较弱细菌混合感染或某些疾病的并发症。病变特点为病灶散在分布，镜下以细支气管为中心的肺组织有大量中性粒细胞渗出。多数痊愈，少数并发心力衰竭和呼吸衰竭而死亡。间质性肺炎多为感染病毒和肺炎支原体，病变特点为肺间质内大量淋巴细胞和单核细胞浸润，肺泡间隔增宽，严重者可累计肺泡。临床特征为持续性干咳，肺部体征不明显。无并发症时预后较好。各种慢性肺疾病、肺血管疾病或胸廓运动障碍性疾病都会导致肺循环阻力