小儿生长课件

儿童生长发育与身高

第三军医大学西南医院内分泌科魏平

小儿生长幻灯小儿生长幻灯小儿生长幻灯我的孩子矮小吗？我的孩子未来个子怎么样？我的孩子还能长高吗？我的孩子是不是晚长？？？除了生长激素外有其他方法使孩子长个吗？用了生长激素孩子一定能长高吗？生长激素有没有副作用？……你能回答吗？家长们的问题小儿生长幻灯生长发育的基础知识一.生长发育概念二.儿童各年龄分期：三.身高增长的一般规律四.身高正常的判断方法五.青春期发育变化六.骨生长的概念七.骨龄的概念及临床意义小儿生长幻灯一.生长发育基础概念生长：是指小儿身体各器官、系统的长大和形态变化，可以用测量方法表示其量的变化。发育：是指细胞、组织、器官的完善与功能上的成熟。小儿生长幻灯二.儿童生长发育的分期胎儿期：从受精卵开始，直到小儿出生统称为胎儿期。新生儿期：自出生后脐带结扎起到刚满28天。婴儿期：从出生到满1周岁以前。幼儿期：1周岁以后到满3周岁。学龄前期：3周岁以后到6－7岁入小学前。学龄期(青春早期)：从6－7岁入学起到12－14岁进入青春期前为止。青春期：从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长的时期，男孩12－14岁开始，到18－20岁，女孩10－12岁开始，到17－18岁。成人期青春早期：最佳期青春期：关键期生长发育时间性、提高认识早发现小儿生长幻灯正常青春期发育关注：性、生长发育小儿生长幻灯关注青春期发育关注内容什么是青春期？性启动至成熟第二性征性功能生长速度小儿生长幻灯女孩发育顺序：乳房、阴毛、初潮、腋毛男孩发育顺序:睾丸-阴茎-阴囊-阴毛-

腋毛-胡须-喉结-变声睾丸容积增大至＞3ml

成人型睾丸18ml,长4cm

阴茎增长、增粗长度约12cm

阴囊增长，皮肤变红、薄关注青春期:第二性征发育小儿生长幻灯PubertalMilestonesinGirls3

54Tannerstage21Breasts*Pubichair与身高关系：乳房→PHV→月经(III期)小儿生长幻灯TannerstageGenitalia*12354PubertalMilestonesinBoys与身高关系：睾丸→PHV→排精

(III-IV期)

小儿生长幻灯关注青春期:性发育提前或延迟青春期提前:

女性<8岁出现第二性征男性<9岁出现第二性征青春期延迟:

女性>13岁未见第二性征男性>14岁未见第二性征小儿生长幻灯关注青春期:生长速度

生长加速生长高峰生长高峰已过

女乳房发育初潮前一年初潮后

(早期)

男睾丸发育变声前变声后

(中期)

青春发育总增长女25cm男30cm小儿生长幻灯三.身高增长的一般规律我国目前城市正常新生儿平均出生身长为49.7-50.4cm2岁身长可达85cm，之后5-8cm/年。青春期开始10-12岁，男7-9cm/年，平均25-28cm；

女6-8cm/年，平均23-25cm。青春期（突增）之后：迅速减速、闭合（1-2年）女孩月经来潮：平均5cm最佳治疗时期：青春前期小儿生长幻灯中国儿童正常生长曲线我国（北京市）0～18岁正常男、女孩身高百分位曲线图（1995年）小儿生长幻灯什么决定人的高度？人的身高是骨骼决定的与人身高关系最大的是下肢长骨和椎骨，尤以下肢长骨更为重要。骨生长的隐蔽性:骨龄小儿生长幻灯骨龄的概念及临床意义

根据每个骨化中心出现时间、大小、形态、密度等判断骨骼成熟度，与标准图谱比较后相当于某一年龄时，该年龄即为骨龄.小儿生长幻灯骨龄的概念及临床意义随着年龄的增长，长骨干骺端的骨化中心按一定的顺序和部位有规律的出现，可以反映长骨的生长发育成熟程度。一般摄左手X线片，了解其腕骨、掌骨、指骨的发育。10岁时腕骨骨化中心出全，共10枚，故1-9岁腕部骨化中心的数目约为其岁数加1。小儿生长幻灯摄片要求用各年龄组健康儿童左手及腕部的系列X线图谱左手掌、指、腕骨、桡尺骨远侧端骨3-4cm正位X线片小儿生长幻灯采用左手腕部原因左右手腕部的骨发育差别不大★国外资料显示，双侧发育相差别3个月大的，占有3%，6个月大的占1.5%，左手发育良好的小儿中这种差别更小★国内资料显示，双手腕骨化中心出现完全对称者占53.3~99.3%，干骺融合完全对称者占78.8~99.3%小儿生长幻灯采用左手腕部原因根据人体测量学联合会的国际协议，人体活体测量采用左侧躯体因左利手人少，故左手发育受局部活动的影响较小左手受伤致残机会也较少小儿生长幻灯小儿生长幻灯骨骺闭合:如骺板完全被骨组织所代替，骨骺与骨干完全融合,骨即不再增长。小儿生长幻灯(六)骨龄意义：判断年龄

手、腕部骨成熟度骨龄

实际年龄

骨龄身高实际年龄身高小儿生长幻灯

骨龄意义：分析生长潜能小儿生长幻灯（七）骨龄意义：预测身高预测终身高目的估计终身高偏向决策治疗方案评定疗效小儿生长幻灯骨化中心的出现与生长激素、甲状腺素、性激素有关,

据骨龄发育水平可协助诊断某些疾病。骨龄落后生长激素缺乏症甲状腺功能低下症垂体、下丘脑病变肾小管酸中毒等

骨龄超前中枢性性早熟先天性肾上腺皮质增生症

骨龄意义：诊断疾病小儿生长幻灯（二）身高如何增长？（1）（生长板）小儿生长幻灯男4岁骨龄（G-P图谱）小儿生长幻灯调控生长板有关激素(内分泌调控)刺激因子：生长激素、甲状腺素、性激素、维生素D、甲旁腺激素抑制因子：糖皮质激素17～20岁，骨骺融合，长骨生长停止小儿生长幻灯营养物质：钙、磷、蛋白质、胶原激素:

生长激素、甲旁腺激素、甲状腺素、性激素、维生素D、降钙素、糖皮质激素…睡眠、饮食、运动与生长如何超越遗传身高!小儿生长幻灯四.身高的正常判断方法3岁以下:卧位身长3岁以上:立位身高赤足免冠，背靠立柱，脚后跟、臀部、双肩同立柱接触，立正姿势，眼平视，手下垂，足跟靠拢，脚间45度，头板轻轻滑下，接触头顶时读数。注意减少误差:同时间、同测量仪器、同一测量人。小儿生长幻灯2岁-10岁估计公式:

年龄×

2kg+7（8）kg

2岁后每年约增加2-3kg、5-7cm2岁-10岁估计公式:

年龄×7cm+70cm身高：体重：身高体重预估方法小儿生长幻灯

身高预测方法临床粗略预测法（遗传身高）

1.男孩身高：

(父亲身高＋母亲身高＋13)/2(

5cm)2.女孩身高：

(父亲身高＋母亲身高－13)/2(

5cm)骨龄预测法相对准确但复杂小儿生长幻灯身高、体重和坐高生长速率，即每年身高增长值（cm

/年）性发育状况畸形特征怎样发现孩子是否矮小？小儿生长幻灯标准差法：身高低于同种族、同年龄和同性别平均身高的-2个标准差

百分位法

年生长速率：低于5cm。如何确认孩子矮小？

>+2个>+1个>标准>-1个>-2个>

身材高大中等矮小

97------75------50------25------3

身材高大中等矮小小儿生长幻灯中国儿童正常身高参考值小儿生长幻灯哪些孩子需进一步检查？身高明显低于正常儿童平均身高-2SD以上。身高增长速率在第25百分位（按骨龄）以下：2岁以下，每年生长速率<

7cm；4.5

岁至青春期开始，每年生长速率<5cm；青春期，每年生长速率<

6cm。出生明显小、有慢性疾病史（肝、肾疾病）。有明显畸形综合征。父母明显对患儿的身高担忧，要求进一步检查。小儿生长幻灯矮小可能是疾病的信号垂体病变：侏儒症、GHD甲状腺疾病：克汀氏病严重的营养不良：佝偻病、重度贫血维生素D缺乏：性发育异常：性早熟、性不发育小儿生长幻灯女孩14岁身高110cm克汀氏病小儿生长幻灯生长激素缺乏症(GrowthHormoneDeficiency，GHD）小儿生长幻灯GHD诊断标准身高低于同年龄同性别正常儿平均身高-2SD以上或第3百分位;呈匀称性矮小身高年增长率≤4cm两种生长激素刺激试验中GH峰值<10µg/L除外慢性肝肾疾病、甲状腺功能减低、糖尿病等骨龄落后2岁或以上小儿生长幻灯疑单纯GHD，最好2种以上药物激发试验常用：胰岛素刺激+可乐定

L-多巴（或精氨酸）刺激+可乐定（或L-多巴）明确有中枢神经系统病变、头颅接受放疗的垂体功能不足者，只需做1次药物GH激发试验。每次试验结束需观察受试者心率和血压等30’以上注意小儿生长幻灯实验室检查－生长激素分泌功能试验

试验条件高峰时间（min）可能机制筛查试验

运动剧烈运动15-20分钟运动后20-40神经机制直接刺激GH分泌睡眠深睡眠睡眠后60-90GHRH和GHIH神经元存在内在固有节律交替释放确诊试验（药物激发试验）胰岛素静脉注射30-60使GHIH减少精氨酸静脉注射60-120抑制GHIH分泌L-多巴口服40-120使GHRH分泌增加可乐宁口服60-120使GHRH分泌增加结果判断:GH峰值<5ug/L→完全缺乏;GH峰值5-10ug/L→部分缺乏;GH峰值>10ug/L→生长激素不缺乏.溴吡啶斯的明与左旋多巴联合试验小儿生长幻灯胰岛素、黄体生成素释放激素、可乐定垂体复合刺激试验：采用胰岛素0.075U/kg、黄体生成素释放激素2.5μg/kg静脉注射，可乐定100μg/m2口服复合刺激，在0、15、30、60、90min采血。吡啶斯的明与左旋多巴联合激发试验：吡啶斯的明1mg/kg，左旋多巴10mg/kg同时口服，于0、30、60、90、120min静脉采血测GH多种药物联合激发试验小儿生长幻灯GHD多种垂体-靶腺轴激素测定血ACTH和皮质醇血TSH、FT3、FT4、T3和T4

血FSH、LH、T和E2血IGF-I和IGFBP-3小儿生长幻灯GHD治疗开始治疗年龄治疗年龄宜早，一般4岁后可以进行治疗。疗程：宜长，一般至少1～2年；亦可根据疗效和家庭经济状况而定。小儿生长幻灯GHD治疗药物：重组人生长激素（rhGH）。剂量：0.1~0.15IU/kg·d

每晚睡前给药，皮下注射。

进入青春期、骨骺接近融合、常规剂量效果不明显时宜用较大剂量。疗程：持续到骨骺愈合。小儿生长幻灯GHD治疗GH疗效第1、2年身高增长率10~12cm/年第3年至以后7~8cm/年

终身高终身高SDS在-1~-2之间

未治疗SDS在-4~-6之间换算成身高增加值即为20~30cm

小儿生长幻灯特发性矮小（Idiopathicshortstature，ISS）

小儿生长幻灯特发性矮小定义指暂无可认知原因引起的严重矮小，可伴有体质性发育延迟。可能与家族遗传因素、GH/IGF轴异常（GH分泌作用和终末器官抵抗）以及生长板异常有关。小儿生长幻灯出生时常不伴有难产或缺氧史，婴儿期无低血糖史身体上下部量比例正常无慢性器质性疾病无心理疾病或严重情感紊乱饮食正常身高低于正常均值-2.25SD特发性矮小特点小儿生长幻灯生长速率正常或偏慢，缺乏青春发育期加速生长激素刺激试验，GH峰值>10ng/mL血IGF-I正常或偏低（可能与GH受体缺陷有关）或升高（IGF-I受体缺陷或终末器官缺陷）骨龄正常或稍落后染色体检查正常如何发现特发性矮小儿童？小儿生长幻灯ISS治疗的意义ISS患儿的心理和社会影响日益引起重视身材矮小患儿自信心、社交能力受影响接受教育、求职等不公正待遇

GH治疗可提高与健康相关的生活质量rhGH治疗剂量目前应用剂量一般为0.15~0.20IU/kg/d治疗安全小儿生长幻灯

小于胎龄儿

（宫内发育迟缓）（smallforgestationalage，SGA）

小儿生长幻灯小于胎龄儿定义定义指出生体重或身长低于同胎龄、同性别-2SD的新生儿。若2岁以后身高仍低于同龄儿童平均身高的-2SD，称为SGA持续矮小。小儿生长幻灯孕母因素如初产妇，孕母年龄<16岁或>35岁；以往有生产低体重儿史；孕母有慢性疾病史，服药史。出生体重和/或身长低于同胎龄、同性别平均值-2SD出生最初3天内常有低血糖发作史可有宫内缺氧引起的症状，如羊水污染、黄疸、呼吸困难和抽搐等SGA主要临床特点小儿生长幻灯追赶生长与矮身材

——SGA的生后生长追赶生长(catch-upgrowth)大部分SGA儿童(约85%)有生后自发性追赶生长追赶生长于出生后立刻开始，6个月内达到最大；通常在2岁时身高达到正常。小儿生长幻灯无追赶生长——矮身材10%左右的SGA儿童不显示追赶性生长，导致儿童期和成年后身高低于正常均值的-2SD；SGA导致的矮身材占成人矮身材20%

低出生体重儿矮身材机率>适于胎龄儿(AGA)5倍，低出生身长儿矮身材机率>AGA7倍。SGA追赶生长与矮身材

——SGA的生后生长小儿生长幻灯婴儿期喂养适度，不要过度，以免今后发生肥胖GH治疗开始治疗年龄应在3～4岁以后剂量：50～70μg/kg/d可能存在轻度GH抵抗SGA治疗小儿生长幻灯SGA治疗治疗建议开始治疗时间：越早开始治疗促生长效果越理想。rhGH剂量：主张剂量个体化，存在剂量依赖效应。疗程：长疗程，直至达到终身高。小儿生长幻灯rhGH治疗rhGH剂量个体化

SGA病因多样，矮身材发生机制不同。存在剂量依赖效应剂量越大，促生长效果越好。

推荐剂量

FDA批准剂量：70µg/kg·d（0.21IU/kg·d或0.48mg/kg·w）

EMEA批准剂量：0.035mg/kg·d（约0.1IU/kg·d)

小儿生长幻灯性早熟小儿生长幻灯小儿生长幻灯定义性早熟是指女童在8岁前，男童在9岁前呈现第二性征的发育异常性疾病。中枢性性早熟（CPP）:促性腺激素释放激素（GnRH）提前激活性腺轴功能，导致性腺发育。小儿生长幻灯病因中枢神经系统器质性病变；外周性性早熟转化而来。特发性CPP（ICPP）无器质性病变。女性男性男性患儿则相反，80%以上是器质性的女性患儿约80%~90%为ICPP小儿生长幻灯应首先确定是否为GnRH依赖性性早熟，继之进行病因的鉴别诊断。性早熟诊断第二性征提前出现：女8岁前，男9岁前血清促性腺激素水平升高达青春期水平性腺增大睾丸>4ml卵巢>1ml+4mm卵泡线性生长加速:睾丸>8ml乳房B2-3期骨龄超越年龄1年或1年以上血清性激素水平升高至青春期水平√√√小儿生长幻灯病因诊断须注意收集与CPP病因有关的病史，如感染、中枢神经系统病变等相关症状；对所有确诊为CPP的患儿应排除肿瘤，需作头颅鞍区的MRI或CT检查。小儿生长幻灯

鉴别诊断外周性性早熟GnRH激发试验LH、FSH无反应单纯性乳房早发育GnRH激发试验FSH明显升高，LH升高不明显，多数<5IU/L，且FSH/LH>1小儿生长幻灯正确认识性早熟性早熟≠矮小≠心理问题同龄孩子未发育，您的孩子发育了怎么办？性早熟主要危害：

1、提前发育，加速闭合，重创生长潜能，终身高矮小

2、心理问题：自闭、悲观性早熟对生长潜力的伤害?_骨龄小儿生长幻灯性早熟的处理抑制性早熟，争取生长时间不能过度抑制，骨龄到13岁就不能抑制提高生长速度，使用生长激素小儿生长幻灯常用药物：GnRH类似物（gonadotropinreleasinghormoneanalogue，GnRHa）GnRHa有效抑制LH，使性腺暂停发育，延缓骨骺增长和融合，达到延长生长年限、改善终身高目的CPP药物治疗小儿生长幻灯

1）骨龄≥年龄2岁；女≤11.5岁，男≤12.5岁。2）预测身高女童<150cm，男童<160cm，或低于其遗传靶身高减2个SD者3）骨龄/年龄>1，以骨龄判断的身高<-2SD4）性发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长>1GnRHa的应用指征:生长潜能受损明显小儿生长幻灯GnRHa的应用剂量:首剂80~100μg/kg，2周后加强1次，以后每4周1次（不超过5周）剂量60~80μg/kg，根据性腺轴功能抑制情况调整（包括性征、性激素水平和骨龄进展），抑制差者可参照首剂量，最大量为3.75mg/次小儿生长幻灯GnRHa对线性生长的影响：减速1、争取生长时间：

GnRHa有效地抑制性腺轴，延长生长年限，改善FAH，超过靶身高2、抑制生长：

生长速率回至青春前期部分达生长迟缓水平小儿生长幻灯生长减速的原因促生长素轴的改变性激素和生长生长板局部的改变GnRHa对生长因子受体后通路的直接影响小儿生长幻灯生长减速的时间及影响1、半年后一般回落至青春前期的生长速率（5cm/年左右），部分在治疗1~2年后生长速度<4cm/年，尤其是骨龄≥12.0岁（女）或13.5岁（男）2、减少GnRHa治疗剂量不能使生长改善，反会有加速骨龄增长的风险。小儿生长幻灯GnRHa治疗中生长减速的处理GnRHa+rhGH联用小儿生长幻灯需要联合治疗的人群使用GnRHa治疗后，年生长速率<4cm/年根据骨龄的预测身高（女孩）PAH(GP/BP)＞157cmGnRHaPAH(GP/BP)151～157cm考虑使用GnRHa+GHPAH(GP/BP)＜151cm建议使用GnRHa+GH就诊时间较晚，尤其是已有初潮、骨龄超过11.5岁、生长潜能严重受损的ICPP患儿小儿生长幻灯开始联合治疗的时间在使用GnRHa的同时？使用GnRHa治疗之后？（rhGHa激发试验确认下丘脑-垂体-性腺功能已被抑制）3个月6个月1年2～3年小儿生长幻灯联合治疗时间对骨龄≥13.5岁（女）或15岁（男）的患儿，因骨生长板的生长潜能已耗竭，即使加用rhGH，生长改善亦常不显著。骨龄达到13.5岁（女）或15岁（男）停止使用rhGH？冲击？小儿生长幻灯GnRHa+GH联合治疗的优势改善因生长减速而不再增加的预测身高可能缩短GnRHa的疗程不影响GnRHa治疗的效果小儿生长幻灯性早熟治疗小结自从上世纪80年代开始使用GnRHa治疗CPP，迄今为止有二十余年历史，目前普遍认为它是治疗CPP有效的药物；药理治疗量的rhGH能有效克服GnRHa治疗所致的生长减速，协助改善FAH。小儿生长幻灯Turner综合征

（先天性卵巢发育不全症）小儿生长幻灯Turner综合征病因及特征较常见的染色体病特征：生长减慢，身高常在-3SD以下；智力正常或稍差；青春期缺乏第二性征；特殊面容，颈短、蹼颈、后发