患者代表决定

患者代表决定合同编号：__________甲方：__________地址：__________联系人：__________联系电话：__________乙方：__________地址：__________联系人：__________联系电话：__________鉴于甲方为患者代表，乙方为医疗机构，甲乙双方经充分协商，达成如下协议：一、甲方的权利和义务1.1甲方有权根据乙方的医疗服务情况，对乙方的医疗服务进行评价和监督。1.2甲方有权要求乙方提供与医疗服务相关的资料和信息。1.3甲方应当如实向乙方提供自己的健康状况和病历资料。1.4甲方应当遵守乙方的就诊规定，配合乙方进行医疗服务。二、乙方的权利和义务2.1乙方有权根据甲方的健康状况，提供相应的医疗服务。2.2乙方有权要求甲方提供与医疗服务相关的资料和信息。2.3乙方应当尊重甲方的隐私权，对甲方的病历资料保密。2.4乙方应当根据甲方的需求，提供优质的医疗服务，确保医疗安全。三、医疗服务内容（1）就诊咨询；（2）诊断检查；（3）治疗方案制定；（4）药品供应；（5）康复指导；（6）其他与甲方健康状况相关的医疗服务。四、费用及支付方式4.1甲乙双方同意，乙方向甲方提供的医疗服务费用按照乙方收费标准执行。4.2甲方应按照乙方提供的收费标准支付医疗服务费用。4.3甲方支付医疗服务费用的方式如下：（1）按次付费；（2）按疗程付费；（3）按月付费；（4）其他双方约定的付费方式。五、合同的解除和终止5.1在合同有效期内，甲乙双方均有权提前解除或终止合同，但应当提前通知对方。5.2甲方解除或终止合同的，已支付的费用不予退还。5.3乙方解除或终止合同的，应当退还甲方尚未使用的服务费用。六、违约责任6.1甲乙双方违反合同的约定，应当承担违约责任。6.2甲方未按照约定支付医疗服务费用的，乙方有权解除合同。6.3乙方未按照约定提供医疗服务的，甲方有权要求乙方承担违约责任。七、争议解决7.1甲乙双方在履行合同过程中发生的争议，应当通过友好协商解决。7.2若协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。八、其他约定8.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。8.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份。8.3本合同未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________甲方代表（签名）：__________乙方代表（签名）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方身份证明文件2.乙方医疗机构许可证3.医疗服务收费标准4.甲方健康状况和病历资料5.乙方医疗服务方案6.双方签订的补充协议二、违约行为及认定：1.甲方未按照约定支付医疗服务费用的，视为违约。2.乙方未按照约定提供医疗服务的，视为违约。3.甲方提供虚假健康状况和病历资料的，视为违约。4.乙方泄露甲方隐私权的，视为违约。三、法律名词及解释：1.患者代表：指代表患者行使权利、履行义务的自然人或法人。2.医疗机构：指依法取得医疗机构执业许可证，从事医疗活动的单位。3.医疗服务：指医疗机构根据患者健康状况提供的诊断、治疗、康复等医疗活动。4.违约行为：指合同一方未履行合同约定的义务。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方忘记支付医疗服务费用，乙方应当及时提醒甲方，给予一定的宽限期，如甲方仍不支付，可以解除合同。2.乙方提供的医疗服务不符合约定，甲方可以要求乙方改正，如乙方拒不改正，甲方可以解除合同并要求乙方承担违约责任。3.甲方提供虚假健康状况和病历资料，乙方发现后可以解除合同，并要求甲方承担违约责任。4.乙方泄露甲方隐私权，甲方可以要求乙方停止侵权行为，并可以要求乙方承担违约责任。五、所有应用场景：1.甲方为患者代表，乙方为医疗机构，双方就医疗服务达成协议。2.甲方需要乙方提供医疗服务，并按照约定支付费用。3.乙方根据甲方健康状况提供相应的医疗服务，并确保医疗安全。4.甲方对乙方的医疗服务进行评价和监督，乙方尊重甲方的隐