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文档简介
患者代表决定合同编号:__________甲方:__________地址:__________联系人:__________联系电话:__________乙方:__________地址:__________联系人:__________联系电话:__________鉴于甲方为患者代表,乙方为医疗机构,甲乙双方经充分协商,达成如下协议:一、甲方的权利和义务1.1甲方有权根据乙方的医疗服务情况,对乙方的医疗服务进行评价和监督。1.2甲方有权要求乙方提供与医疗服务相关的资料和信息。1.3甲方应当如实向乙方提供自己的健康状况和病历资料。1.4甲方应当遵守乙方的就诊规定,配合乙方进行医疗服务。二、乙方的权利和义务2.1乙方有权根据甲方的健康状况,提供相应的医疗服务。2.2乙方有权要求甲方提供与医疗服务相关的资料和信息。2.3乙方应当尊重甲方的隐私权,对甲方的病历资料保密。2.4乙方应当根据甲方的需求,提供优质的医疗服务,确保医疗安全。三、医疗服务内容(1)就诊咨询;(2)诊断检查;(3)治疗方案制定;(4)药品供应;(5)康复指导;(6)其他与甲方健康状况相关的医疗服务。四、费用及支付方式4.1甲乙双方同意,乙方向甲方提供的医疗服务费用按照乙方收费标准执行。4.2甲方应按照乙方提供的收费标准支付医疗服务费用。4.3甲方支付医疗服务费用的方式如下:(1)按次付费;(2)按疗程付费;(3)按月付费;(4)其他双方约定的付费方式。五、合同的解除和终止5.1在合同有效期内,甲乙双方均有权提前解除或终止合同,但应当提前通知对方。5.2甲方解除或终止合同的,已支付的费用不予退还。5.3乙方解除或终止合同的,应当退还甲方尚未使用的服务费用。六、违约责任6.1甲乙双方违反合同的约定,应当承担违约责任。6.2甲方未按照约定支付医疗服务费用的,乙方有权解除合同。6.3乙方未按照约定提供医疗服务的,甲方有权要求乙方承担违约责任。七、争议解决7.1甲乙双方在履行合同过程中发生的争议,应当通过友好协商解决。7.2若协商不成,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。八、其他约定8.1本合同自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期为____年。8.2本合同一式两份,甲乙双方各执一份。8.3本合同未尽事宜,可由甲乙双方另行签订补充协议。甲方(盖章):__________乙方(盖章):__________甲方代表(签名):__________乙方代表(签名):__________签订日期:__________一、附件列表:1.甲方身份证明文件2.乙方医疗机构许可证3.医疗服务收费标准4.甲方健康状况和病历资料5.乙方医疗服务方案6.双方签订的补充协议二、违约行为及认定:1.甲方未按照约定支付医疗服务费用的,视为违约。2.乙方未按照约定提供医疗服务的,视为违约。3.甲方提供虚假健康状况和病历资料的,视为违约。4.乙方泄露甲方隐私权的,视为违约。三、法律名词及解释:1.患者代表:指代表患者行使权利、履行义务的自然人或法人。2.医疗机构:指依法取得医疗机构执业许可证,从事医疗活动的单位。3.医疗服务:指医疗机构根据患者健康状况提供的诊断、治疗、康复等医疗活动。4.违约行为:指合同一方未履行合同约定的义务。四、执行中遇到的问题及解决办法:1.甲方忘记支付医疗服务费用,乙方应当及时提醒甲方,给予一定的宽限期,如甲方仍不支付,可以解除合同。2.乙方提供的医疗服务不符合约定,甲方可以要求乙方改正,如乙方拒不改正,甲方可以解除合同并要求乙方承担违约责任。3.甲方提供虚假健康状况和病历资料,乙方发现后可以解除合同,并要求甲方承担违约责任。4.乙方泄露甲方隐私权,甲方可以要求乙方停止侵权行为,并可以要求乙方承担违约责任。五、所有应用场景:1.甲方为患者代表,乙方为医疗机构,双方就医疗服务达成协议。2.甲方需要乙方提供医疗服务,并按照约定支付费用。3.乙方根据甲方健康状况提供相应的医疗服务,并确保医疗安全。4.甲方对乙方的医疗服务进行评价和监督,乙方尊重甲方的隐
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