医院感染管理第二季度简报

XX医院

医院感染管理

工作简报

错误!未找到引用源。

目录

一、督导日期

二、督导内容

三、督导检查结果

（一）消毒隔离

（二）无菌技术

（三）医疗废物管理

（四）手卫生

（五）防护用品管理

（六）多重耐药菌防控管理

（七）感染高风险风险评估管理

（八）院内散发病例管理

（九）院感手册记录情况

四、原因分析

五、整改措施

六、第二季度医院感染病例监测分析报告

七、第二季度手术切口感染监测报告

八、第二季度骨科手术部位感染目标性监测报告

九、第二季度ICU目标性监测结果分析报告

十、第二季度细菌耐药性监测分析报告

十一、环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果分析报告

十二、一次性医疗用品、消毒产品抽检情况汇总报告

十三、上半年职业暴露汇总分析报告

十四、2020年第二季度手卫生督导检查总结报告

第二季度医院感染管理简报

一、督导日期：2020年4月1日-2020年6月30日

二、督导内容：手卫生、医疗废物、消毒隔离、无菌技术、多重耐药菌的管理、一次性无菌

物品及消毒产品全程管理、防护用品管理、院感散发病例管理、感染高风险风险评估管理、院感

手册记录情况

三、督导检查结果：

（一）消毒隔离：

亮点：科室能够严格按要求进行治疗室的空气及物体表面清洁消毒。

存在问题：

1.个别科室存在使用中消毒液如酒精、爱尔碘未注明开启时间，未及时加盖或开启时间过期

（儿科东三、神经内科一区、神经内科二区、呼吸内科二区、神经内科三区、急诊科）；

2.高压锅消毒记录存在漏登记现象（细菌微生物室）；

3.抽查清洗后器械干缸不清洁存在锈迹（供应室）；

4.重复使用的医疗器械消毒不规范，使用戊二醛浸泡消毒（眼科门诊）；

5.含氯消毒液浓度不达标、每日更换记录存在漏登记现象（神经内科三区、儿科东四、妇科、

产房）。

（二）无菌技术

亮点：大部分科室无菌物品与清洁物品放置规范，无过期使用一次性医疗器械，医护人员能够

严格执行无菌操作规范。

存在问题：

L无菌操作不规范，无菌物品开启时间过期，进行静脉注射操作时未使用无菌治疗盘及治疗

巾（儿科东二、呼吸内科一区、心内二区、NICU）；

2.无菌物品放置不规范（产二科、产房）；

（三）医疗废物管理：

亮点：大部分科室医疗废物分类清晰、处置及交接规范、能够及时完成交接记录。

存在问题：

1.医疗废物交接处置时封口不严密（儿科东二）；

2.针对多重耐药菌患者产生的垃圾未按使用双层医疗废物专用袋（儿科东四、普外科一区）;

3.医疗废物混放、超3/4满（病理科、产房）；

4.个别科室出现处置不及时，记录出现漏登记交接时间及漏签名情况（妇科、产二科、骨三

科、细菌微生物室）。

（四）手卫生：

亮点：院感重点科室手卫生执行情况较前提高，查看院感管理手册，院感监控人员能够及时

进行科室内手卫生自查。

存在问题：

1.普通科室医务人员手卫生依从率偏低，在有洗手指征时未及时正确执行手卫生（五官科、

儿科西二区、综合治疗二区、综合治疗一区、手足显微外科、胸外科）；

2.手消毒剂未注明开启时间或开启时间过期（儿科东四、儿科东三、骨一科、口腔门诊、内镜

室、妇科）。

（五）防护用品管理：

科室配置合格防护用品也能够正确佩戴防护用品；

（六）多重耐药菌防控管理：

针对耐药菌患者科室做到加强管理，通过现场查看及提问发现大部分科室能够熟练掌握多重

耐药菌患者隔离防控措施，并能通过院感系统网络上报，仅存在儿科东四、呼吸内科一区、普外

科一区未落实部分防控措施。

（七）感染高风险风险评估管理：

通过现场提问，科室人员能够及时填写、及时评估，通过提问大部分人员能够掌握科室高风

险项目，并能够落实各项措施。

（A）院内散发病例管理：

院内散发病例较前填写完整，大部分网络上报及时，抽查医生网络上报演示正确，科室能够

及时登记、汇总、分析。

（九）院感手册记录情况

科室院感手册填写情况多数科室能够做到科室有自查、培训，对存在的问题有分析、改进及

追踪评价等；

四、原因分析:

五、整改措施：

1.院感办已给于现场反馈督导内容，限期整改，对未在限期内整改的问题，交于质控办，联

合质控办给予再次督导，发现问题按照医院千分制考核标准与绩效挂钩；

2.拟定于7月初召开医院感染管理委员会及第二季度监控医生、护士会议将以上问题给予反

馈、分析、提出整改措施；

3.加强医疗废物管理，严格执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，严密封装，严格交接，

做好登记管理工作；

4.要求科室院感监控小组针对手卫生依从性加强监管；

5.院感办将针对以上问题给予再次追踪。

2020第二季度医院感染病例监测分析报告

第二季度院感办对本院住院患者和出院患者的病例采取现场查看和查阅电子病例的形式,

由临床医务人员明确诊断后通过院感网络系统上报院感办。经核查病例、确认诊断，对医院感染

状况进行统计汇总如下：

第二季度院内感染病例反馈表

科室名称感日感手

同期住感感同期住漏报泌下胃上

感染染例术□其

院染染院患者漏尿呼肠呼

染例次发例以腔他

患者人人例住院日报道吸道吸

率%次病数口

数数数总数率道道

率%率％0

%

0.80.81.

全院合计109499393914501.011633444024

551

1.81.8

ICU226445307.554

00

0.50.5

产科二区3542217011.182

66

产科二区一1.11.1

86113342.991

组66

0.70.7

儿科东二区6415543411.15113

88

0.40.4

儿科东三区6293344370.6821

88

3.53.5

儿科东四区485171742104.04971

11

4.44.4

儿科东五区1587725232.771411

33

1.61.6

儿科西二区4918831362.55161

33

0.90.9

儿科西一区4294424521.634

33

1.91.9

妇科3146616413.662121

11

骨外科三病0.60.6

1631117900.561

区11

骨外科一病1.11.1

1802220091.002

区11

0.20.2

呼吸内科3551137440.271

88

内分泌血液0.50.5

1711118180.551

科88

神经内科二2.62.6

2316623482.56141

区00

神经内二一1.71.7

58116711.491

组22

0.90.9

神经内三区2172222520.8911

22

神经内科一37551.351.339911.2541

区33

1.11.133

神经外科2703327160.74112

11.3

1.31.3

消化内科4486640141.49213

44

0.20.2

心内科二区3851131690.321

66

1.21.2

心内科一区4996641311.45411

00

综合治疗三0.50.5

1971126450.381

区11

2020年第二季度各科室感染率见下图:

$3

葩

翦

翦

凶

凶

凶

凶

凶

凶

凶

凶

凶

凶

凶

凶

姿

凶

凶

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第二季度医院感染部位构成比:

本季度共监测患者10949人，发生医院感染93人，感染率为0.85%；感染例次是93人次，其感

染例次率是0.85%。上呼吸道感染40例；下呼吸道感染33例；泌尿道感染6例胃肠道感染4例;

手术切口感染4例；口腔感染2例；其他4例；漏报人数是1例。本季度呼吸道感染占首位。

本季度感染率是0.85%,与去年同期感染率（0.7%）、上季度（0.79%）相比有所上升。发现

神经外科漏报1例，本季度漏报率是L1%,与上季度(0%)相比明显上升。

2020年上半年院内感染病例反馈表

日感下上

科室名称同期住感感同期住泌胃手

感染染例漏报呼血呼口

院染感染染院患者尿肠术其

例次次发漏吸液吸腔

患者人人率%例住院日例道道切他

率%病报道道

数数数总数数口

率％0率%

180.5617

全院合计214111790.840.841772821.00196245

06815

ICU50252.2052.2011883.3714

产科二区98730.3030.3044060.683

产科二区

8611.1611.163342.991

产科一区94210.1110.1138160.261

儿科东二

1215161.32161.3282081.953472

区

儿科东三

115440.3540.3582980.4831

区

儿科东四11

959343.55343.5581614.17111

区56

儿科东五

28072.5072.5049691.411411

区

儿科西二1

899182.00182.0057343.14421

区1

儿科西一

69291.3091.3040462.2227

区

妇科60591.4991.4933442.692232

骨外二区36510.2710.2741590.241

骨外三区30620.6520.6533430.6011

骨外一区32920.6120.6134990.572

呼吸内科92310.1110.1195470.101

急诊ICU4812.0812.083762.661

急诊病房13910.7210.728641.161

内分泌血

32741.2241.2235041.1413

液

普外科一40710.2510.2531540.321

神经内二

59471.1871.1859241.18151

区

神经内二

5811.7211.726711.491

神经内三

56081.4381.4358501.3717

区

神经内一72481.1091.2478531.151413

0.3

神经外科50130.6030.6051390.39112

3

消化内科872111.26111.2678151.41317

心内科二81270.8670.8667931.037

心内科一990131.31131.3186651.50913

综合治疗

40510.2510.2555540.181

2020年上半年每月医院感染率见图:

2020年上半年总出院人数21411人，感染人数179例，感染率例次180例，感染率、例次率

同样是0.84%,其中上呼吸道感染75例、下呼吸道感染68例、胃肠道感染11例、泌尿道感染9

例、手术切口感染6例、口腔感染4例、血液感染2例、其他5例。漏报1例，漏报率0.56%。

2020年上半年与2016年同期相比出院病人增加，感染率升高，其中呼吸道感染同样占最高

位。

原因分析：

一、呼吸系统感染143例，是上半年院内感染的首位。主要集中在儿科、神经内科、心内科、

ICU、消化内科。婴幼儿和老年病人占多数，原因是老年患者和婴幼儿机体抵抗力下降。另一原因

由于住院病人多，探视人员增多，且病房内有的病人及家属，缺乏开窗通风知识，导致空气污浊

诱发呼吸道感染。

二、胃肠道感染共11例，其中一季度7例，二季度占4例。多发生于女性和婴幼儿患者，儿

科占9例，心内科和消化内科各1例。针对婴幼儿分析：患儿消化系统正处于发育阶段，抵抗力

较低，卫生意识缺乏，也是导致胃肠道感染的主要原因。

三、泌尿道感染共9例，神经内科5例、妇科2例，骨科和ICU各1例。其中5例插导尿管

病人中有4例是老年女性，1例是中年脑出血男性病人（发生在ICU）,其中神经内科一男性病人

感染两个部位（泌尿道感染和血液感染）。分析原因：患者病情重，机体免疫力低，个人卫生习惯

较差，医务人员对侵袭性操作时无菌观念不强等多种因素都是造成泌尿道感染的重要原因。

四、手术切口部位感染共6例，骨科3例、妇科2例、普外科1例。分析原因，可能与病人

术后体质虚弱，个别大夫手术或换药时无菌观念意识不强，手卫生依从性低所造成。

四、口腔感染4例，血液感染2例，其他5例，考虑这部分病人自身免疫力差，个人、陪人

卫生习惯差，医务人员对病人未做好卫生宣教，在各项操作中未严格按照无菌技术操作原则，造

成交叉感染。

五、神经外科漏报一例，考虑个别大夫对医院感染诊断标准掌握不准，未能及时发现，造成

漏报。

控制措施：

一、加强病房管理，控制探视人员长时间停留，减少病原菌带入，每日定时通风，保持病室

内空气新鲜。

二、科室医务人员严格执行手卫生规范及无菌操作技术，规范侵袭性操作，防止病原微生物

通过各种媒介进入。

三、合理使用抗菌药物，严谨滥用。

四、做好卫生宣教，避免交叉感染。

手术切口感染监测

2020年4—6月份院感办专职人员和临床医生相结合的方法，参照卫生部颁法的《医院感染

诊断标准》及《外科手术部位感染预防与控制技术指南》，对全院手术部位切口感染情况进行监测。

通过观察患者的手术部位感染症状与体征，并进行的必要的辅助检查，本季度共行手术

2430例，发生手术切口感染4例，总感染率0.16%,本季度共行I类手术切口800例，切口感染

2例，感染率0.25%,行H类手术切口1462例，切口感染2例，感染率为0.13%。III类手术168

例，未发生切口感染。

各科室手术详细情况见下表:

手术例数感染例数感染率外

科室名称总计IIIIIIIIIIIII11m

产科二区372372

产科一区321321

耳鼻喉二病

区35827

耳鼻喉一病

区42339

妇科19634155710.64

骨外科二病

区13811127

骨外科三病

13

区1329933

骨外科一病

222

区1139813

口腔科3911253

泌尿二病区6412502

泌尿一病区30327

普外科二病

53

区1174222

普外科三病

15

区613016

普外科四病

22

区1195542

普外科五病

22

区1064737

普外科一病

17

区1056424

神经外科30228

手足显微外

科24768179

小儿外科病

24

区1157813

胸外科31130

眼科二病区211

眼科一病区15132

0.2

168220.13

总计243080014625

本季度感染4例手术，比上季度增加2例，本季度发生的4例切口感染可以排除手术切口聚

集性事件。

本季度感染率与去年同期和上季度相比见下图:

本季度发生2例I类手术切口感染均为骨科手术病人，1例是股骨近端骨折，患者患有糖尿

病、贫血，术后8天体温升高至40℃,根据症状考虑切口感染，在切口下抽出暗红色液体约10ml,

切口感染原因考虑为骨折创伤严重，患者有基础疾病为感染主要因素；另一例患者为左股骨假体

周围骨折，老年男性83岁，患有低蛋白血症，术后4天换药时发现刀口有血性渗出液，随给予引

流，加强换药，感染逐步得到控制。

本季度发生2例II类手术切口感染，一例是胫骨平台骨折手术病人，另一例是阴式子宫切

除术的病人，两例病人均通过换药引流，感染控制刀口愈合。

本季度感染例数较多的是骨科专业组，骨科手术的感染与损伤严重，患者有基础疾病有关，

也与医生术后换药时无菌技术操作和手卫生执行情况有密切关系，希望临床医生能够从以上病例

中吸取教训，从细节入手优化工作流程，降低手术切口感染。

骨科手术部位感染目标性监测

2020年4—6月通过院感办专职人员与骨科医生相结合的方法，按手术名称分类，把每例手

术的持续时间、麻醉评分(ASA),切口类型三项分别评分，各分值相加得出该例手术的危险指数,

然后分类统计分析。共监测骨外科三个病区8类手术121例，共有3例手术切口感染。

一、调查对象

根据《外科手术部位感染监测方案》，调查了2020年第二季度所有下表中的8类手术。收集

相关信息，查阅以往手术病例复诊、随访情况资料，未发现手术切口感染情况。

二、监测反馈

（-）骨科2020年第二季度手术部位感染发病率

手术名称监测台数手术部位感染数发病率（％）

骨外科关节置换术2400

股骨骨折内固定术2428.3

腰椎手术700

胫腓骨骨折内固定术1616.2

肱骨骨折内固定术1600

尺楼骨骨折内固定术800

锁骨骨折内固定术800

内固定物取出术1800

合计12132.4

（二）不同危险指数手术部位感染发病率

手术后感染例

手术名称危险等级监测台数感染率（%）

次数

01800

关节置换术

1600

010110

股骨骨折内固定术

13133.3

0500

腰椎手术

1200

01218.3

胫腓骨骨折内固定术

1400

01200

肱骨骨折内固定术

1400

0600

尺横骨骨折内固定术

1200

0600

锁骨骨折内固定术

1200

01300

内固定物取出术

1500

（三）2020年4-6月SSI监测中共有三名医生发生3例手术部位感染。

工号032029医生SSI发病专率：监测手术共有9台，1例感染，发病专率11.1%；

工号062031医生SSI发病专率：监测手术共有9台，1例感染，发病专率11.1%。

工号0420091医生SSI发病专率：监测手术共有8台，1例感染，发病专率12.5%。

其余监测手术的手术医生发病专率为0。

（四）表4、不同危险指数等级外科医师感染发病专率

危险指数医生（感染例数/手术例数）发病专率（%）

03202911/250

06203101/911.1

04200901/616.6

（五）平均危险指数、医师调正感染发病专率:

危险指数等级、台数

医生工号平均危险指数调正感染率

01

8420112280.260

8420081390.40

122075310.250

042009620.250.44

032029720.2222.7

962013820.20

129022240.660

9020014000

992002320.40

882005910.10

0620319000

1520733000

080021000

合计90310.25—

本季度感染的三例手术均行微生物送检，结果为阳性；感染的三例手术两例浅表切口感染,

一例深部切口感染，感染的三例手术患者有两例患有基础疾病。

本季度感染率比上季度升高，吸取的经验教训应是是围手术期正视病人身体状况，纠正基础

疾病如糖尿病、营养不良、低蛋白血症，充分评估病人一般情况，提前干预；医务人员在手术操

作或术后换药时，严格无菌技操作，从细节入手，从根本上杜绝手术切口感染的发生。如发生刀口

感染给病人造成住院时间长、花费较大、给科室或手术医生造成负面影响。

根据监测切口感染的情况，已与手术医生进行沟通，分析感染原因、追踪每个细节，找出操

作中存在的不足加以改进，提高以后的工作质量。

第二季度ICU目标性监测结果分析

重症监护病房（ICU）是发生医院感染的重点部门，为有效预防和控制ICU内医院感染，我院

感染管理专职人员与ICU兼职感控人员密切配合，对ICU开展了目标性监测，现将2020年第二季度

监测结果分析如下。

一、数据与方法

1.监测对象：2020月3月26日-6月25日所有入住ICU的患者，并对转出ICU的患者有专人到相应

科室随诊48小时。

2.监测方法：每日对ICU进行调查，填写ICU患者日志，再将数据汇总，临床病情等级评定,

为了方便每月分4次（每周一次），对当时住在ICU的病人按ICU监测病人临床病情分类标

准及分值进行病情评定。在每次评定后记录各等级（A、B、C、D及E级）的病人数。在评定

时，按当时病人的病情进行评定，与过去的情况以及将来要出现的情况无关。

3.诊断标准：按照2001年原卫生部颁布的《医院感染诊断标准》（试行）。

二、结果

L第二季度住在ICU的人数226人，总住院天数为462天，平均住院2.04天，院内感染4人，4

例次。感染例次率为1.8%,与2016年第二季度感染率持平。其中4月份3例、5月份1例，均为下呼

吸道感染。ICU每月（例次）感染率见下图：

2.本季度发生呼吸机辅助呼吸引起的相关肺部感染2例，感染率为25.9%。。未发生由泌尿道插

管相关泌尿系感染、动静脉置管相关血流感染。具体情况见下表:

日期

四月五月六月第二季度

项目

ICU病例（例次）感染率％4.41.301.8

ICU患者（例次）日感染率%。16.5