【外科学总结】结、直肠与肛管疾病

【外科学总结】结、直肠与肛管疾病

结、直肠与肛管疾病

第一节先天性巨结肠

一.病因

位于直肠、乙状结肠壁肌层的神经丛和粘膜下神经丛内的神经节

细胞缺如，致肠管持续痉挛，形成功能性肠梗阻，引起近端结肠

继发扩张。

二.临床表现

1.顽固性便秘：常需灌肠、开塞露

2.呕吐

3.腹胀，有时可见肠型

4.全身营养不良

三.诊断

1.临床表现有慢性不全性肠梗阻

2.腹部X-ray检查

可见扩张充气的结肠影

3.银剂灌肠

钢剂残留超过24小时，同时观察痉挛肠段的长度

4.活体组织检查

取直肠粘膜下及肌层组织作病理检查，以确定有无神经节细胞存

在。

四.并发症

多见于出生后2月内。主要有肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎和小肠直

肠炎，以后者为最常见和最严重。其临床表现为：腹泻、腹胀、

高热、严重脱水、呼吸窘迫、中毒症状。病死率高。

五.治疗

1,非手术治疗

用术前准备扩肛、灌肠、补充营养。

2.手术治疗：

(1)根治术

切除缺乏神经节细胞的肠段和明显扩张肥厚、神经节细胞变性的

近端结肠。

(2)结肠造口

用于病情过重者。

第四节结肠癌

一、病理与分型

根据肿瘤的大体形态可区分为：

1.肿块型

好发于右侧结肠，特别是盲肠。

2.浸润型

容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。

3.溃疡型

其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。

显微镜下组织学分类较常见的为：

①腺癌：占结肠癌的大多数。

②粘液癌：预后较腺癌差。

③未分化癌：易侵入，血管和淋巴管，预后最差。

二、临床病理分期

我国补充的Dukes分期法

分期病灶扩散范围

0病灶局限于粘膜层

DukesA1病灶侵犯于粘膜下层

2病灶侵犯于粘膜肌层，但未穿透浆膜

DukesB病灶穿透肠壁，无淋巴结转移

1病灶穿透肠壁，转移至癌肿附近肠旁淋巴结

DukesC病灶穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴

2

结

DukesD伴远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除

三、★临床表现

取决于肿瘤的部位、大小和转移情况

1、右半结肠癌

以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。肠梗阻出现时间晚。

2、左半结肠癌

以大便习惯改变、脓血便和肠梗阻为显著。血便易误诊为痔，且

这些病人常合并有痔。脓血便和直肠刺激症易误诊为慢性菌痢或

肠炎。诊断中要注意指检。

四、治疗原则

是以手术切除为主的综合治疗。

结肠癌并发急性肠梗阻的手术

右侧结肠癌作右半结肠切除，一期回肠结肠吻合术。左侧结肠癌

并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，再

二期手术行根治性切除。

第五节直肠癌

—.病因和病理

1.病因：不清楚。

①高脂高蛋白食物

粪便中甲基胆葱物质增多，诱发直肠癌

②直肠慢性炎症

粘膜反复破坏、修复而癌变。

③癌前病变

如直肠腺瘤，尤其绒毛状腺瘤易恶变。

2.大体分型

①溃疡型

占50%以上。中心凹陷、边缘隆起。分化程度较低，转移较

早。

②肿块型

又称髓样癌，菜花型癌。预后较好。

③狭窄型

又称硬癌或浸润型癌。分化程度低，转移早，预后差。

3.组织学分类：

①腺癌

占75-85%。进一步分为乳头状腺癌和管状腺癌。癌细胞排列成

腺管或腺泡状。

②粘液腺癌

10-20%,由分泌粘液的癌细胞构成，恶性程度较高。

③未分化癌

癌细胞弥漫成片状或团块状，恶性程度高、预后最差。

④其他

鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤，少见。

4.临床病理分期

Duckes分期（1935年）

A期

癌肿浸润未超出浆膜层，且无淋巴结转移。

B期

癌肿超出浆膜层，但能整块切除，且无淋巴结转移。

C期

癌肿浸润肠壁全层，伴淋巴结转移。

C1期：癌灶附近肠管及系膜内淋巴结转移。

C2期：系膜动脉根部淋巴结转移。

D期

癌肿伴有远处器官转移、或局部严重浸润或淋巴结广泛转

移，不能根治性切除。

5.扩散与转移

①直接浸润

沿肠壁周径并向深层生长。浸润一圈约需1-2年一穿透肠壁、侵

入邻近组织，如子宫、膀胱、前列腺、精囊腺阴道等。

②淋巴转移

上段直肠癌向上转移。沿直肠上A、肠系膜下A、腹主A周围淋

巴结转移。逆行转移少见。下段直肠癌向上和侧方转移。侧方经

直肠下A淋巴结达骼内淋巴结。齿状线附近的癌肿可向上、

侧、下方转移。下方转移至腹股沟淋巴结。

③血行转移

沿门静脉转移至肝脏、由骼静脉转移至肺、骨和脑等。

④种植转移

机会少。

二.★临床表现

1.直肠刺激症状

便意频繁、排便不尽感

2.肠腔狭窄症状

大便变细、有压痕、不全，肠梗阻表现。

3.癌肿破溃感染症状

大便带血及粘液、甚至脓血便。

4.癌肿转移症状

三.诊断

1.直肠指检

75%以上直肠癌均可作直肠指检触及。需查清癌肿部位、与肛缘

距离、癌肿大小、固定程度等。

2.内镜检查

包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜。

3.1剂灌肠

用于排除直肠、结肠多发癌和息肉病。

4.CT检查

可了解直肠癌盆腔扩散情况、如有无侵犯膀胱、子宫及盆腔、有

无肝转移。

5.肿瘤标记物测定

有价值者为CEA（癌胚抗原）其水平与Dukes分期成正相关。

CEA主要用于监测复发和判断预后。

6.其他检查：

①低位直肠癌伴腹股沟淋巴肿大、应作活检；

②直肠前壁肿瘤女性病人应作阴道检查。男性病人应行膀胱镜

检查。

四.治疗

1.手术治疗

①腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）

适应症

适用于腹膜返折以下，距肛缘不足5cm的直肠癌。

范围

乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提

肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围5cm直径的皮肤、皮

下组织及全部括约肌。于左下腹行永久性乙状结肠造口。处理好

保肛与保命的关系。

②经腹直肠癌切除术

术后便次增多

适应症

适用于距肛缘5cm以上的直肠癌。

范围

上端同Miles手术、下端切缘距癌肿下缘3cm以上。

③经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）

适应症

病人情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手

术。

④后盆腔清扫

直肠癌根治-并切除子宫。

⑤全盆腔清扫

直肠癌根治、并切除膀胱、子宫。

⑥乙状结肠双腔造口

适用于晚期直肠癌、发生排便困难或肠梗阻。

2.放射治疗

①术前放疗

可提高手术切除率

②术后放疗

适用于晚期病人，手术未达到根治或术后局部复发的病人。

3.化疗

除DukesA期行根治性切除术后无需化疗外，其他病人均应化

疗，以提高术后5年生存率。常用5Fu+丝裂霉素

4.其他治疗

包括免疫治疗、液氮冷冻或氮氮刀冷冻治疗等。

第六节肛裂

肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵

轴平行，绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线

上，侧方出现肛裂极少。

临床表现

肛裂病人有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。

诊断

依据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂

★"三联征"（肛裂、"前哨痔"、乳头肥大常同时存在.称为肛裂

"三联征"），不难作出诊断。

第七节直肠肛管周围脓肿

一、定义

直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并

形成脓肿。

二、临床表现

1.肛门周围脓肿

肛门周围皮下脓肿最常见，主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，

行动不便，坐卧不安，全身感染性症状不明显。病变处明显红

肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。

2.坐骨肛管间隙脓肿

又称坐骨直肠窝脓肿，发病时患侧出现持续性胀痛，逐渐加重，

继而为持续性跳痛，坐立不安，排便或行走时疼痛加剧，可有排

尿困难和里急后重。

3.骨盆直肠间隙脓肿

又称骨盆直肠窝脓肿，早期就有全身中毒症状，如发热、寒战、

全身疲倦不适。局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感

不适，常伴排尿困难。

三、治疗

1.非手术治疗

①抗生素治疗：选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。

②温水坐浴。

③局部理疗。

④口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。

2.手术治疗

脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法。

第八节肛屡

肛屡是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘦管、外口三部分

组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤

上，可为一个或多个。

▲病因和病理

1.继发于直肠肛管周围脓肿

2.继发于肛管外伤感染

3.继发于结核、Crohn病、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤。

屡管周围为致密性的纤维组织，腔内为炎性肉芽组织。

临床表现

屡外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。

治疗

肛屡不能自愈，必须手术治疗。

原则

剖开瘦管、敞开创面，促进愈合。防止肛门括约肌损伤，避免屡

的复发。

1.屡管切开术

适用于低位肛屡；

2.挂线疗法

适用于低位屡或高位单纯性屡。

3.肛屡切除术

适用于低位单纯屡。

第九节痔

★痔

是直肠下