《中医内科学》课件-胸痹

胸痹目录1概述病因病机3诊断和鉴别诊断4辩证论治壹贰叁肆壹概述12胸痹是由于年老体虚、饮食不当、情志失调、寒邪内侵、劳倦内伤等因素导致痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。定义23西医学范围本病与西医冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)关系密切，其他如心包炎、心脏自主神经功能紊乱等临床表现与本病特点相符者，均可参照本节辨证论治。

历代医家对胸痹有大量论述，最具有代表意义的有：

胸痹之名，源于《灵枢·本脏》：“肺大则多饮，善病胸痹…”《黄帝内经》对本病病因病机及证候表现均有记载。《金匮要略》列专篇论述了本病的病因病机、治法和方药，认为其病机为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒内盛，属本虚标实之证；提出用辛温通阳，宣痹化痰等法治疗胸痹，创制瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤等9张方剂，临床行之有效，为广大医家所宗。

历史沿革

《诸病源候论》认为本病病因为风冷邪气犯心，病机为邪犯阳气，瘀血内生，同时对本病的病机转归进行了探讨。明代王肯堂《证治准绳·诸痛门》提出用大剂量桃仁、红花、降香、失笑散等治疗瘀血心痛；清代陈修园《时方歌括》载丹参饮治疗心腹诸痛；清代王清任《医林改错》中用血府逐瘀汤治疗胸痹，对后世治疗该病影响深远。

历史沿革贰病因病机病因1年老体虚本病多见于中老年人。年过半百，肾气渐衰，若肾阳虚衰，则不能鼓动五脏之阳，导致心气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通；若肾

阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可导致心阴内耗，心阴亏虚，心脉失于濡养而致痹；或

因阴虚火旺，灼津成痰，痰浊痹阻心脉，发为胸痹。2饮食不当嗜酒或过食肥甘厚味，损伤脾胃，脾失健运，聚湿成痰，上犯心胸，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，而成胸痹；或痰浊久留，痰瘀交阻，亦成本病。3情志失调忧思伤脾，脾失运化水液，聚而为痰，痰浊阻滞，气血不畅，心脉痹阻，发为胸痹。或郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰，气滞痰浊痹阻心脉，而成胸痹病因4寒邪内侵素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，心脉痹阻，发为胸痹。5劳倦内伤劳倦耗气，积劳伤阳，心肾阳衰，鼓动无力，胸阳失展，阴寒凝滞，心脉痹阻而发胸痹。或由于劳倦伤脾，脾虚运化失司，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。病机1基本病机：胸痹的主要病机为心脉痹阻。23病位病位以心为主，但其发病与肝、脾、肾三脏功能失调有关。3病性.病理性质胸痹的病理性质为本虚标实，虚实夹杂。发作期以实证为主，主要是气滞、寒凝、痰浊、瘀血痹阻心脉；缓解期以虚证为主，主要是气血阴阳亏虚，血脉失于滋养、温煦，鼓动无力而痹阻不通。

病机（续）4病机转化

病机转化胸痹的病机转化可因实致虚，如痰踞心胸，病延日久，耗气伤阳，可导致心气不足或阴阳并损；或阴寒凝结，寒邪伤人阳气，可致心阳虚衰；或瘀阻脉络，瘀血不去，新血不生，日久可导致心气心血不足。亦可因虚致实，如心气不足，鼓动不力，易致气滞血瘀；或心肾阴虚，水亏火炎，炼液为痰，痰浊阻于心脉；或心阳虚衰，阳虚生寒，寒痰凝络。叁诊断和鉴别诊断诊断1临床特征临床特征左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛可窜及肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性，常伴有心慌、气短、自汗，甚至喘息不得卧。一般持续时间短暂，几秒至数十分钟，经休息或

服药后可迅速缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，

可发生心脱、心衰、猝死等危候。23诊断12病史病史多见于中年以上，常因情志波动，感受寒冷，暴饮暴食，劳累过度等而诱

发。亦有无明显诱因或安静时发病者。3辅助检查辅助检查心电图为常规检查，动态心电图、心功能测定、心电图运动负荷试

验、心肌损伤标记物、冠脉造影术等，有助于诊断。鉴别诊断1与真心痛鉴别真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重证候。鉴别诊断（续）12.与胃痛鉴别心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，

常伴有反酸，嘈杂，嗳气，呃逆等胃部症状。鉴别诊断（续）13与悬饮鉴别胸痹与悬饮的胸痛相似，胸痹以膻中或左胸部憋闷、疼痛为主要表现，常兼心慌，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。而悬饮胸胁胀痛，持续不解，且多伴有咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，

肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。肆辩证论治121.辨标本虚实

辨证首当分清标本虚实。一般发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。标实应区别气滞、痰浊、瘀血、寒凝的不同，若胸闷重而疼痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，与情绪变化有关者，多属气滞；若胸闷阴天加重，身胖痰多，苔腻者，多为痰浊；若疼痛如绞，胸中刺痛，固定不移，舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑，脉涩，多属血瘀；若见遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白脉涩，为寒凝心脉所致。本虚又应分清阴阳气血亏虚的不同，若胸中疼痛隐隐而作，劳后易发，气短神疲者，多属气虚；畏寒肢冷，属阳虚；若胸中隐痛而闷，亡血或经后而发，心悸少寐，舌淡者，多属心血亏虚；若胸中隐痛而烦，头晕耳鸣者，多属阴虚。辩证要点1

2122.辨疼痛性质

闷痛多由气滞或痰浊所致；灼痛，多由火热之邪所致，有虚火实火之别；绞痛多属寒凝；刺痛多属血瘀；隐痛，多见于缓解期，常与气血阴阳亏虚有关。辩证要点2

3.辨病势轻重

心痛发作频繁者重。每次心痛发作瞬间即逝者轻，疼痛持续时间长者重。疼痛部位固定不移者，病情较重；疼痛部位窜走不定者，病情较轻。休息或服药后即能缓解者轻，服药后难以缓解者重。胸痹之轻重，还应结合全身状况综合分析，才能得出正确的结论。3223治疗原则本病的病理性质为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主，

其治疗原则应先治其标，后治其本，必要时可根据虚实标本主次，兼顾同治。发作期

治标以祛邪为主，常以辛温通阳、活血化瘀为法；缓解期以扶正固本为主，常以益气养阴、温阳补气、滋阴益肾等为法。若虚实夹杂者，可分清主次，适当兼顾。由于本病多为虚实夹杂，在发作期虽以标实为主，但常兼本虚；在缓解期以本虚为主，亦可见邪实，故治疗上应补中寓通，通中寓补，通补兼施，当以补正而不碍邪，祛邪而不伤正为

原则，不可滥补、猛攻。23分证论治证候：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩

背，伴有胸闷，心慌，常因情志波动或劳累而加重。舌质黯红，或紫黯，有瘀斑，舌下脉

络青紫迂曲，苔薄，脉弦涩或结、代、促。本证病机

心血瘀阻，胸阳不展，心脉不畅。以心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，舌质紫黯，脉涩为审证要点。

治法：活血化瘀，通脉止痛。

方药：血府逐瘀汤加减。心血瘀阻23分证论治证候：心胸满闷不适，隐痛阵发，时欲太息，遇情志不遂时易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得暖气或矢气则舒。苔薄或薄腻，脉细弦。本证病机

肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。以心胸满闷，隐痛阵发，遇情志不遂时易诱发或加重为审证要点。

治法：疏肝理气，和血舒脉。

方药：柴胡疏肝散加减。气滞心胸

23分证论治

证候：突然心痛如绞，形寒，手足不温，心慌气短，或心痛彻背，背痛彻心。多因骤遇风寒而发病或症状加重。苔薄白，脉沉紧或结、代。本证主要病机

阴寒凝滞，阻遏胸阳。以突然心痛如绞，形寒，手足不温，遇寒加重为审证要点。

治法：辛温散寒，宣痹通阳。

方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。寒凝心脉23分证论治证候：胸闷重而心痛轻，肥胖体沉，气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎。苔浊腻或白滑、脉滑。本证主要病机

痰浊闭阻、胸阳失展。以胸闷心痛，痰多，苔浊腻为审证要点。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。

方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。痰浊闭阻

23分证论治

证候：胸闷痛或灼痛，心慌心烦，失眠盗汗、腰膝酸软、头晕耳鸣、或胸馨闷刺。舌质红少津，苔少或剥。脉细数，或促代。本证主要病机

心肾阴虚，脉道失润、瘀血阻络。以胸闷痛或灼痛，心慌心烦及阴虚见症为审证要点。治法：滋阴益肾，养心和络。方药：天王补心丹合炙甘草汤加减。心肾阴虚23分证论治

证候：胸闷而痛，心慌气短，遇寒加重，汗出乏力，腰膝酸冷、畏寒肢冷、面色晓白、质淡，或紫黯，苔白或腻，脉沉细，或脉微欲绝，或沉细迟，或结代。

重者胸痛彻背，四肢厥冷，唇色紫黯，脉微欲绝，或动则气喘、不能平卧、面浮足肿。本证主要病机

心肾阳虚，胸阳不振，血行瘀滞。以胸闷痛气短，心悸及阳虚见症为审证要点。

治法：温补阳气，振奋心阳。

方药：参附汤合右归饮加减。心肾阳虚23分证论治