《中医内科学》课件-黄疸

黄疸目录1概述病因病机3诊断和鉴别诊断4辩证论治壹贰叁肆壹概述12黄疸是因外感湿热疫毒，内伤饮食劳倦或他病后，导致肝胆脾胃功能失调，胆失疏泄而胆汁外溢，以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证,其中目睛黄染尤为本病的重要特征。定义23西医学范围可涉及西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。临床常见的急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石、钩端螺旋体病、蚕豆黄及某些消化系统肿瘤等疾病,凡出现黄疸者,均可参照本节辨证施治。黄疸常与胁痛、癥积、鼓胀等病证并见

历史沿革

黄疸的论述首见于《素问·平人气象论》,东汉张仲景《金匮要略黄疸病脉证并治》将黄疽分为五种，认为“黄家所得，从湿得之”,强调湿邪是黄疸的主要病因，提出黄疽的具体治法与方剂，创立茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子大黄汤等方剂，至今仍为临床所用。宋代韩祗和《伤寒微旨论：阴黄证》除论述黄疸的阳证外，并祥述了阴黄的辨证论治。元代朱丹溪创制了治疗阴黄的茵陈附子干姜汤。元代罗天益对于黄疸临床辨证治疗具有提纲挈领的作用。明代张景岳《景岳全书-黄疸》提出了“胆黄”的病名，认为“胆伤则胆气败.而胆液泄.故为此证”，初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。清代沈金鳌《沈氏尊生书：黄疸》有“天行疫疬，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急"的记载，对黄疽的传染性及严重的预后转归有所认识。贰病因病机病因1外感湿邪疫毒2内伤饮食劳倦3病后续发胁痛、癥积或其它疾病之后病机1基本病机：外邪袭表，肺卫失和湿邪困遏脾胃，壅阻肝胆，肝胆脾胃功能失调，胆失疏泄而胆汁外溢发黄是黄疸的基本病机。黄疸的形成关键是湿邪。23病位黄疸的病位在脾、胃、肝、胆。3病性黄疸的病例表现有寒湿和湿热两端，湿热熏蒸为阳黄，寒湿阻遏为阴黄。由于湿热有偏重，故阳黄有湿重于热和热重于湿之别。病机（续）4病机转化

阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。阳黄在热势炽盛，侵犯营血，内蒙心窍，引动肝风可发为急黄。阳黄日久不愈，脾阳损伤，湿从寒化可转为阴黄。阴黄复感外邪，或湿从热化，亦可转为阳黄。叁诊断和鉴别诊断诊断1临床特征主证：目黄、肤黄、小便黄,其中目睛黄染为本病的重要特征。兼证：常伴食欲减退,恶心呕吐,胁痛腹胀等症状。2病史常有外感湿热疫毒,内伤酒食不节,或有胁痛、癥积等病史。3诊断（续）3辅助检查血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度,结合胆红素、非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。此外,肝功能、肝炎病毒指标、

B超、

CT、MRI、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。鉴别诊断1与萎黄相鉴别

黄疸病因是感受外邪、饮食劳倦或病后有关；病机是湿滞脾胃,肝胆失疏,胆汁外溢；证状是身黄、目黄、小便黄。

萎黄病因是饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血病机是脾胃虚弱,气血不足,肌肤失养；证状是肌肤萎黄不泽,目睛及小便不黄,常伴头昏倦怠,心悸少寐,纳少便搪等症状。12辨证要点黄疸的辨证,应以阴阳为纲---首辨阳黄、阴黄，阳黄中辨湿热的轻重，同时还辨急黄

辩证要点1

肆辩证论治23治疗原则

黄疽的治疗以化湿邪，利小便为原则。湿为黄疽的主因，湿邪的主要去路在于通利小便，如《金匮要略：黄疸病脉证并治》曰“诸病黄家，但利其小便”湿热发黄，当清化湿热，寒湿发黄，当温化寒湿：急黄为热毒炽盛，邪人营血，当清热解毒、凉营开窍。治疗时还应注意热重者应顾护阴液，不可利湿太过伤阴；湿重者应化湿护阳，不可苦寒太过伤其阳。23分证论治1.热重于湿证证候:身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴,或见心中懊侬,脘腹胀闷,口干而苦,恶心呕吐，小便短少黄赤,大便秘结,舌苔黄腻,脉象弦数。病因病机:湿热熏蒸,困遏脾胃,壅滞肝胆。以黄疸色鲜明如橘，及湿热内蕴征象为审证要点。治法：清热通腑,利湿退黄。代表方：茵陈蒿汤加味。

阳黄23分证论治2.湿重于热证证候:身目俱黄,黄色不及前者鲜明,头重身困胸腹痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹胀或大便搪垢,舌苔厚腻微黄,脉象濡数或濡缓。病因病机:湿热阻遏，困阻中焦,湿重于热，胆汁不循常道。以黄疸色不如橘色鲜阴，兼内外湿象为审证要点。治法：利湿化浊运脾,佐以清热。代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。

阳黄23分证论治3.胆腑郁热证证候:身目发黄,黄色鲜明,上腹、右胁胀闷疼痛,牵引肩背,身热不退,或寒热往来,口苦咽干,呕吐呃逆,尿黄赤,大便秘,苔黄厚，舌红,脉弦滑数。病因病机:湿热、砂石或蛔虫郁滞胆道，胆腑郁热，胆汁不循常道。以黄疸色鲜明，或大便灰白与胆腑郁热象并见为审证要点。治法：疏肝泄热,利胆退黄。代表方：大柴胡汤加减。阳黄23分证论治4.疫毒炽盛证(急黄)证候:发病急骤,黄疸迅速加深,其色如金,皮肤瘙痒,高热口渴,胁痛腹满,神昏譫语,烦燥抽搐,或见衄血、便血,或肌肤瘀斑,或腹水，舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑或洪数。病因病机:热毒炽盛,深入营血,内陷心肝。以黄疸急起，迅速加深如金，并伴见营血分证为审证要点。治法：清热解毒,凉血开窍。代表方：《千金》犀角散加味。阳黄23分证论治1.寒湿阻遏证证候:身目俱黄,黄色晦暗,或如烟熏,脘腹痞胀,纳谷减少,大便不实,神疲畏寒,口淡不渴,舌脉：舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟。病因病机:中阳不振,寒湿滞留,肝胆失于疏泄。以黄疸色晦暗与寒湿困脾并见为审证要点。治法：温中化湿,健脾和胃。代表方：茵陈术附汤加味。阴黄23分证论治2.脾虚血亏