流动、留守儿童基本情况登记表

PAGE19-附件1流动儿童基本情况登记表填报单位：（盖章）填报日期：儿童基本信息姓名性别出生日期民族公民身份号码是否登记户口是¨否¨户籍地址XX省（自治区、直辖市）XX地（市、州、盟）XX县（区、市、旗）+详细地址现居住地上海市××区+详细地址共同居住人父母双方¨父母一方¨其他监护人¨居住登记办理居住证¨暂住登记¨未登记¨居住类型自购房¨出租房屋¨其他¨年月日来现居住地日期年月日监护情况较好¨一般¨较差¨父或母或其他监护人无监护能力¨父或母或其他监护人监护能力不足¨无人监护¨就学情况学龄前¨小学¨初中¨高中¨中等职业教育¨特殊教育¨无就学能力¨失学¨就读学校是否学校寄宿是¨否¨学业状况在读¨辍学¨休学¨毕业¨结业¨肄业¨健康状况健康¨残疾¨重病¨慢性病¨心理/行为异常¨免费接受基本公共卫生服务0—6岁儿童健康管理服务在户籍地接受¨在居住地接受¨未接受¨0—36个月儿童中医药健康管理服务在户籍地接受¨在居住地接受¨未接受¨纳入医保情况纳入户籍地医保¨纳入居住地医保¨未纳入医保¨残疾类别无¨视力残疾¨听力残疾¨言语残疾¨肢体残疾¨智力残疾¨精神残疾¨多重残疾¨（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）残疾等级无¨一级¨二级¨三级¨四级¨接受康复救助情况是¨否¨父母基本信息父亲母亲公民身份号码公民身份号码联系方式联系方式户籍地址户籍地址现居住地现居住地其他监护人基本信息姓名与儿童关系公民身份号码联系方式户籍地址现居住地家庭生活情况家庭困难情况无¨低保家庭¨特困家庭¨低保边缘家庭¨刚性支出困难家庭¨防止返贫监测家庭¨其他¨生活保障情况无¨低保¨特困¨急难社会救助¨孤儿基本生活保障¨事实无人抚养儿童基本生活保障¨残疾人两项补贴¨生活无着流浪乞讨人员救助¨慈善帮扶¨其他¨附件2留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章）填报日期：儿童基本信息姓名性别出生日期民族公民身份号码是否登记户口是¨否¨户籍地址上海市××区+详细地址现居住地上海市××区+详细地址监护情况较好¨一般¨较差¨父或母无监护能力¨受委托照护人照护能力不足¨无人监护¨健康状况健康¨残疾¨重病¨慢性病¨心理/行为异常¨免费接受基本公共卫生服务0—6岁儿童健康管理服务已接受¨未接受¨0—36个月儿童中医药健康管理服务已接受¨未接受¨纳入医保情况已纳入医保¨未纳入医保¨残疾类别无¨视力残疾¨听力残疾¨言语残疾¨肢体残疾¨智力残疾¨精神残疾¨多重残疾¨（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）残疾等级无¨一级¨二级¨三级¨四级¨接受康复救助情况是¨否¨就学情况学龄前¨小学¨初中¨高中¨中等职业教育¨特殊教育¨无就学能力¨失学¨就读学校学业状况在读¨辍学¨休学¨毕业¨结业¨肄业¨是否学校寄宿是¨否¨父母基本信息父亲母亲公民身份号码公民身份号码联系方式联系方式户籍地址户籍地址现居住地现居住地父母双方同时外出是¨否¨父母一方外出、另一方无监护能力是¨否¨委托照护状况有无受委托照护人有¨无¨联系方式受委托照护人姓名公民身份号码户籍地现居住地家庭生活情况家庭困难情况无¨低保家庭¨特困家庭¨低保边缘家庭¨刚性支出困难家庭¨防止返贫监测家庭¨其他¨生活保障情况无¨