中医门诊病历书写模板

1、一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈XX性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23,9:00问诊主诉：胃脂部疼痈，反复性发作15年，复发4天，加重1天。现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脂部疼痈，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃赛部浅表性胃炎”、“十二指肠球部波疡”。刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮洒过多而再次复发，自服“止痈药”无效。现患者胃脂部灼痈，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏十，小便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脂部触痈。辅助检查：血常规：RB

2、C4.5<1012/LWBC2.98X1010/L辩证分析：既往有胃脂痈病史，此次因情志不适、饮洒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。诊断：中医诊断：胃脂痈肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃波疡治法：疏肝和胃，理气止痈处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川写12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁洒，戒怒。医师：杨xx复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脂部灼痈减轻，胁胀缓解，

3、吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脂部触痈不明显。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。诊断：同前。治法：疏肝和胃，理气止痈，降逆止呃。处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川写12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨xx二、疾病名称：口臭初诊记录姓名：马某性别：女年龄：59岁科别：中医科2017-8-23,9:00问诊主诉：口渴口臭、吐酸水、脂部痈2周，易出汗、手脚热5年，便十、眼睛十1年。现病史：食道

4、炎、浅表性胃炎刻下症：此次患者于2天前，因饮洒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。既往史：无望闻切诊望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱闻诊：口臭切诊：脉细滑辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。诊断：中医诊断：肝阴虚证胃气阴两虚西医诊断：无治法：滋肝胃阴，活热生津处方：竹茹10g石斛10g太子参30g佩兰30g白薇10g沙参12g地骨皮12g燧瓦楞子30g枇杷叶15g桔梗15g生右菖15g苍术12g莱菠子15g香椽10g佛手10g芦根30g葛根15g代赭子30g陈皮10g叩仁10g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：忌辛辣刺激之品，

5、禁洒，戒怒医师：杨XX三、疾病名称：痞满初诊记录姓名：丁某性别：男年龄：25岁科别：中医科2017-8-23,9:00问诊主诉：饭后肚胀1年。现病史：患者1年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不止，后当地乡医予健胃消食药物口服，症状缓解，此后每于情绪紧张恼怒之时频发，发作时心烦意乱，不欲饮食。刻下症：此次发作5日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒。既往史：无望闻切诊额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。辅助检查：电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。辩证分析：素有进食后腹胀病史，且情绪变化后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。诊断：中医诊断：痞满肝脾不

6、调，心脾两虚西医诊断：慢性浅表性胃炎治法：疏肝理脾，益气养血处方：柴胡10g郁金10g茯苓15g佩兰30g枳实10g党参15g生黄茂20g苍术10g陈皮10g莱菠子30g竹茹10g石斛10g沙参10g当归12g全瓜萎30g香椽10g佛手10g白茅根30g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：少吃凉食四、疾病名称：心悸初诊记录姓名：魏某性别：男年龄：55岁科别：中医科2017-8-23,9:00问诊主诉：心悸不安1个月。现病史：患者1月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2小时,自行缓解，后不敢入睡。昼日当地乡医予“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧张时加重。刻

7、下症：胸闷气短，动则尤其，面色稍白，形寒肢冷。既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。辅助检查：心电图示：心率120次/分。辩证分析：患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。诊断：中医诊断：心悸心阳不振西医诊断：心律失常心动过速治法：温补心阳，安神定悸处方：桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克丹参20克党参10克孝冬20克五味子15克黄茂30克淡附片10克（先煎）茯苓40克白术20克7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，注意保暖。复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史

8、：患者服上述中药7剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量诊断：同前。治法：温补心阳，安神定悸处方：桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克丹参20克党参10克孝冬20克五味子15克黄茂30克淡附片15克（先煎）茯苓40克白术20克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服医嘱：同前。医师：杨XX五、疾病名称：胁痛初诊记录姓名：王某性别：女年龄：52岁科别：中医科2017-8-23,9:00问诊主诉：右胁肋胀痈3日。现病史：患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋

9、部胀痈，牵及右肩背部，伴发热。刻下症：发热，T38.4,纳呆恶心，厌食油腻，口苦口十，大便十。既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般。舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。右胁肋触痈拒按。辅助检查：彩超示：胆囊肿大。辩证分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。诊断：中医诊断：胁痈湿热蕴结西医诊断：急性胆囊炎治法：活热化湿，理气通络处方：车前子20克龙胆草10克黄苓15克当归10克泽泻20克桓子10克W10克柴胡2克川木通20克宵皮10克（先煎）大黄10克芒硝10克3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，

10、减少活动，进食半流质。医师：杨XX复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胁痈缓解，无牵及痈，发热已退便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡红薄白腻，脉弦滑。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。诊断：同前。治法：活热化湿，理气通络处方：车前子20克龙胆草10克黄苓15克当归10克泽泻20克桓子10克甘草10克柴胡2克川木通20克宵皮10克大黄10克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨XX六、疾病名称：水肿初诊记录姓名：薛某性别：男年龄：62岁科别：中医科2017-8-23

11、,9:00问诊主诉：双下肢水肿2个月。现病史：患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起，初起未引起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊治疗，症状时轻时重。刻下症：此次5日前觉症状加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸气促，腰部酸重，尿量明显减少，面色灰滞。既往史：无望闻切诊形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。双小腿胫骨侧指凹性水肿。辅助检查：尿常规、肾功能未见异常。辩证分析：患者素有阳虚病史，此次继发于感冒之后，邪气循经直入太阳腑，膀胱气化不利，水液运行失常，聚而成水，湿为阴邪，湿性趋下，故而下肢水肿。诊断：中医诊断：水肿脾肾阳虚西医诊断：内分泌水肿治法：补脾益肾，化气行水处方：淡附片10克

12、肉桂6克茯苓20克炒白术20克猪苓20克泽泻20克桂枝12克大腹皮12克木香8克厚朴12克3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，低盐饮食。医师：杨XX复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，水肿消退，尿量增多。望闻切诊形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转，小便量正常。宜攻补兼施，佐以补气药物。诊断：同前。治法：活热化湿，理气通络处方：车前子20克龙胆草10克黄苓15克当归10克泽泻20克桓子10克甘草10克柴胡2克川木通20克宵皮10克大黄10克黄茂20克汉防己

13、10克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨XX七、疾病名称：眩晕初诊记录姓名：胡某性别：女年龄：62岁科别：中医科2017-8-23,9:00问诊主诉：眩晕1周。现病史：患者1周前因同家人生气后出现眩晕，耳鸣，肢体麻木，面红目赤，食物旋转，不能自持。症状稍缓解后由家人陪同到乡医处测血压BP180/110mmHg口服“硝苯地平缓释片”后缓解。刻下症：此次2日前再次眩晕，头痈且胀，失眠多梦，腰膝酸软，行走困难，颜面潮红。既往史：糖尿病史5年望闻切诊形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。辅助检查：BP160/100mmHg头颅CT示:平扫未见异常。辩证分析：患者平素性情急躁，阴虚阳

14、亢，此次发作因与家人生气，致使肝阳暴张，气血上逆，阴阳气血不相顺接，此为肝肾阴亏于下，肝阳暴亢于上所致。诊断：中医诊断：眩晕风阳上扰西医诊断：高血压病3级极高危治法：平肝潜阳，滋养肝肾处方：天麻10克钩藤10克石决明20克盐杜仲15克怀牛膝20克桑寄生20克桓子12克黄苓12克益母草15克茯神12克夜交藤15克珍珠母20克3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，戒怒戒躁。医师：杨XX复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，眩晕好转，睡眠已佳，口苦口十。望闻切诊形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。辅助检查：同前。辩

15、证分析：上方服用有效，症状好转，惟口苦口十尚存，阴津已伤，宜活热生津药物。诊断同前。治法：活热化湿，理气通络处方：车前子20克龙胆草10克黄苓15克当归10克泽泻20克桓子10克甘草10克柴胡2克川木通20克宵皮10克大黄10克黄茂20克汉防己10克知母20克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨XX八、疾病名称：头痛初诊记录姓名：田某性别：女年龄：52岁科别：中医科2017-8-23,9:00问诊主诉：头痈3日。现病史：患者3日前因洗头后外出未加防护，归来后即出现头痈，痈势急迫,连及项背，得问痈减，遇寒则剧。后缓解。刻下症：头痈且胀，恶风畏寒，口不渴。既往史：糖尿病史5年望闻

16、切诊形体壮实，精神差。舌红苔薄白，脉浮紧。辅助检查：头颅CT示：平扫未见异常。辩证分析：患者此次明确着凉病史，发病急骤，得寒加剧，遇热痈减，此为风寒之邪上范阳位，致使头部诸阳经脉经气不利。诊断：中医诊断：头痈风寒袭扰，脉络不畅西医诊断：丛集性头痈治法：疏风散寒处方：川写10克羌活10克细辛3克白芷15克甘草23克荆芥10克防风12克葛根30克7剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒。医师：杨XX初诊记录姓名：董某性别：女年龄：72岁科别：中医科2017-8-23,9:00问诊主诉：气喘10年，加重1周。现病史：患者10年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，与当地卫生院就

17、诊给予止咳化痰药物（具体药物不详）治疗，症状缓解。后每到冬季寒冷之时易胸闷气短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部CT示：肺气肿。刻下症：此次1周前感冒再次发作，喘咳气逆，难以平卧，夜间尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。既往史：糖尿病史5年望闻切诊形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。辅助检查：胸部CT示：肺气肿。辩证分析：患者平素气短喘息，劳则加重，面色恍白，此次因外感风寒，外邪引动内邪，外寒内饮，肺失宣降，上逆而咳喘。诊断：中医诊断：喘证外寒内饮，水饮凌心西医诊断：肺气肿治法：解表散寒，泻雍平喘处方：麻黄10克细辛6克姜半夏10克炙甘草8克五味子15克桂枝10克白芍

18、12克地龙8克益母草15克草苗子20克大枣8枚杏仁6克7剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒。医师：杨XX复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药7剂后，咳喘好转，睡眠已佳，小便通利，大便质稀，乏力。望闻切诊形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转，惟大便稀乏力因草苗子逐水力强，麻黄发散太过，恐伤正气，今去之，以茯苓代之。诊断同前。治法：解表散寒，泻雍平喘处方：炙麻黄8克细辛6克姜半夏10克炙甘草8克五味子15克桂枝10克白芍12克地龙8克益母草

19、15克茯苓20克大枣8枚杏仁6克7剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服7剂，水煎，每日一剂，分两次温服医嘱：同前。医师：杨XX十、疾病名称：项痹初诊记录姓名：李XX性别：男年龄：40岁科别：中医科2017-8-23,9:00问诊主诉：颈项部活动不利3年，右手麻木4天。现病史：患者3年前因工作紧张、长期伏案工作致颈项部疼痈，拘急不舒，自服解热镇痈药（具体用药及剂量不详）缓解，此后症状时轻时重，伴肩背部胀痈不适，每于劳累后加重。刻下症：此次患者于4天前，因工作压力过大、电脑前工作时间过久，伴右手指端麻木。无发冷发热，关节无红肿。大便偏十，小便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。辅

20、助检查：颈椎X线示：颈椎生理曲度变直辩证分析：既往有颈项部拘急不舒病史，此次因伏案工作时间过久加重，太阳经气不利，痰瘀阻络，经脉失养。诊断：中医诊断：项痹太阳经气不利，痰瘀阻络西医诊断：颈椎病治法：舒经活络，活血化痰处方：白芍30克桂枝15克秦充10克威灵仙12克柴胡6克白芥子10克枳壳10克鸡血藤30克胆南星8克陈皮10克茯苓15克葛根30克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议颈椎核磁共振检查。忌辛辣刺激之品，禁洒，禁止久坐。医师：杨XX复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药7剂后，自觉颈项部拘急不舒减轻，右手仍有轻度麻木。二便正常

21、。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但手指麻木仍在，前方加重活血通络药物。诊断：同前。治法：舒经活络，活血化痰。处方：白芍30克桂枝15克秦充10克威灵仙12克柴胡6克白芥子10克枳壳10克鸡血藤30克胆南星8克陈皮10克茯苓15克葛根30克忍冬藤20克桃仁8克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨XX初诊记录姓名：赵XX性别：女年龄：42岁科别：中医科2017-8-23,9:00问诊主诉：入睡困难3年，加重4天。现病史：患者3年前因工作不顺心、与同事闹矛盾后当晚出现辗转反侧，入睡困难，此后多日睡眠障碍，后自服“

22、地西泮”症状缓解，此后每于忧思恼怒后便出现入睡难，甚者整夜不寐，急躁心烦。症状缓解时易醒多梦，醒后难以入睡。平素有痰。刻下症：此次患者于4天前，因与家人争吵，躁扰不宁，彻夜未寐，伴口十口苦，头昏脑胀，情绪激动，大便偏十，小便稍黄。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌红苔微黄，脉弦微数。辅助检查：辩证分析：既往有失眠病史，此次因恼怒加重，情志不遂，肝郁化火，扰动心神。诊断：中医诊断：失眠肝郁化火，热扰心神西医诊断：神经官能症治法：活肝泻火，镇心安神。处方：大黄6克车前子15克黄苓15克生地15克龙胆草12克当归10克泽泻15克桓子10克甘草6克柴胡12克川木通15克珍珠母20克刺茨藜20克丹参20克7

23、剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：忌辛辣刺激之品，忌恼怒情绪激动。医师：杨XX复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药7剂后，自觉睡眠较前改善，已能安眠45小时,但易醒，醒后难以再次入睡，情绪已转乐观开朗，大便已正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌红苔白，脉弦微数。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但易醒难以再次入睡，前方加重安神交通心神药物，去掉通便的大黄。诊断：同前治法：活肝泻火，镇心安神。处方：车前子15克黄苓15克生地15克龙胆草12克当归10克泽泻15克桓子10克甘草6克柴胡12克川木通15克珍珠母20克刺茨藜20

24、克丹参20克远志12克莲子心10克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前医师：杨XX十二、疾病名称：腰痛初诊记录姓名：陈XX性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23,9:00问诊主诉：腰部酸痈疼痈5年，加重1天。现病史：患者5年前因长期弯腰工作致腰散部疼痈，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作，遇寒冷加重。2015年8月在某医院做腰椎CT检查，示“腰3、4椎问盘膨出”、“腰4、5腰5散1椎问盘突出”。刻下症：此次患者于1天前，因弯腰搬动沙发时不慎扭伤，再次复发，自服“止痈药”无效。现患者左侧腰部疼痈，不能转侧，咳嗽喷嚏时尤著。纳可，寐安，二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌

25、暗红苔白腻，脉弦。左腰4、5处触痈。辅助检查：腰椎X线示：腰椎唇样变。辩证分析：既往有腰痈病史，此次因弯腰劳作，瘀血阻滞经络，不通则痈。诊断：中医诊断：腰痈寒凝经脉，瘀血阻滞西医诊断：急性腰扭伤治法：温经散寒，活血止痈。处方：白芍30克炙甘草6克伸筋草10克川写12克乳香10克没药10克熟地20克独活12克桂枝20克杜仲10克牛膝20克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物。医师：杨XX复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，自觉腰部疼痈减轻，不敢活动。二便正常'望闻切诊形体壮实，精神一般。

26、舌暗红苔薄白，脉弦。腰部触痈不明显。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。前方加活血通络土鳖虫，以增强通络之效。诊断：同前。治法：温经散寒，活血止痈。处方：白芍30克炙甘草6克伸筋草10克川写12克乳香10克没药10克熟地20克独活12克桂枝20克杜仲10克牛膝20克土鳖虫20克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨XX十三、疾病名称：泄泻初诊记录姓名：陈XX性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23,9:00问诊主诉：大便稀塘2年。现病史：患者2年前无明显诱因出现大便稀塘，活晨腹痈即如厕，便排后腹痈即刻缓解，常因进食油腻生冷食物而加重。症状时轻时重。201

27、6年8月在某医院做纤维结肠镜示：溃疡性结肠炎。刻下症：大便次多，一日23次，肠鸣即泻，泻后痈减，纳可，寐安。形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻，脉弦。左下腹轻压痈。辅助检查：大便常规未见异常。辩证分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痈肠鸣，泻后痈减，不敢进食油腻生冷，为脾阳虚衰，肝脾不和，失于温运所致。诊断：中医诊断：泄泻肝脾不和，脾阳虚衰西医诊断：溃疡性结肠炎治法：抑肝扶脾，温脾益气。处方：党参20克茯苓20克炒白术20克炙甘草6克十姜15克陈皮15克防风10克白芍20克诃子8克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物。医师：杨XX复诊记录科别：中医科2017

28、-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，自觉腹部疼痈减轻，便次减少，12次/日。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉弦。左侧腹部轻压痈触痈。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。前方加行气止痈药物，以增强行气疏肝之效。诊断：同前。治法：抑肝扶脾，温脾益气。处方：党参20克茯苓20克炒白术20克炙甘草6克十姜15克陈皮15克防风10克白芍20克诃子8克枳壳8克元胡8克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服医嘱：同前医师：杨XX十四、疾病名称：痹病初诊记录姓名：田XX性别：女年龄：35岁科别：中医科2017-8-23,9:00问诊主诉：双手冷痈1年，加重5天。现病史：患者1年前因长期工作环境潮湿寒冷出现双手冷痈，伴麻木，遇冷加重，得