骨科手术基本技术及骨牵引术（骨伤科手术技能课件）

骨科手术基本技术第一节手术基本技术第二节骨牵引术

目录

一、手术基本的七项技术：术野显露、解剖分离组织、止血、结扎、缝合与断线及引流，为重点要掌握的技术，也是难点所在。二、骨科常用的各个部位的骨牵引的打法，注意事项是重点和难点。

重点难点：

第一节手术基本技术1.选择合适的切口。2.避开主要血管、神经。3.切口走向要与皮肤、肌肉垂直，左手拇指和示指固定皮肤，右手执刀，力求一次切开皮肤全层，整个切口的边缘要整齐，深度均匀，防止斜切。一、术野显露

⒈执弓式为最常用的一种执刀方法，用拇指及食、中指捏刀，示指置压在刀背上，刀柄置于手掌下方，力量放在腕部。用于脊背部、四肢较长的皮肤切口以及胸腹部切口等。⒉抓持式用拇指与其他四指相对握刀，刀柄置于手掌下方，着力点在肩部。用于切割范围较广，用力较大的切口，如截肢、切割肌腱韧带或坚硬的皮肤等。

⒊执笔式用拇指与示指捏刀，刀柄置于拇指与示指间的指蹼上方，中指支持。用于小切口及精细操作，如解剖血管、神经等。⒋反挑式将刀刃朝上，以执笔法持刀，依靠指端及腕部的力量，从下向上挑开组织。用于浅部组织的脓肿切开，以及在组织切开时避免损伤深层神经血管等组织。二、解剖分离

按正常解剖组织层次进行，这样操作简便，对组织损伤小，出血也少，也不会误伤正常组织或器官。但在遇到手术部位的组织粘连或瘢痕时，操作起来就比较困难。此时不能在瘢痕处直接分离，而是应稍稍延长切口，然后从正常组织的解剖层次入手，逐步向瘢痕处分离。

锐性分离和钝性分离

⒈锐性分离用手术刀或手术剪，在直视下，看清楚后再进行切剪。如遇到血管应及时钳夹，结扎后剪断。遇到神经则游离并加以保护。锐性分离主要用于分离关节附近的肌腱、韧带的附着处，瘢痕组织，肿瘤周围及有粘连的组织等。⒉钝性分离常用刀柄、止血钳、剥离器、手指及纱布等逐步进行分离。可在非直视下凭手指的感觉操作。主要用于无主要血管、神经组织的部位，如分离皮下组织、正常肌肉、筋膜及良性肿瘤包膜外的疏松结缔组织等。分离时注意不要造成主要组织结构的损伤和大面积的撕裂伤。三、止血1.结扎止血法2.电凝止血法3.纱布压迫法4.骨腊封闭法

结扎止血法是指用血管钳钳夹出血部位的血管，然后予以结扎或缝扎。此法在手术中最为常见。四、结扎

⒈结扣的种类常见的有方结、外科结、三重结⒉打结的方法⑴手打结：单手打结法、双手打结法⑵器械打结（血管钳打结法）五、缝合与断线

⒈缝合缝合是将已切开、切断或创伤撕裂的组织重建起来。分单纯对合缝合，内翻缝合和外翻缝合三类，每类又分间断缝合和连续缝合二种⒉断线断线分剪线和拆线。剪线是指在手术中，将缝合后或结扎后的缝线剪断，剪断后的线头留1～2mm。在直视下将剪刀尖端稍稍张开，沿着拉紧的缝线滑至线结处，然后稍向上倾斜45°剪断线

拆线是指皮肤切口愈合后，将缝线拆除。有时也可分期拆除。拆线时先消毒切口处，然后将线结用镊子提起，线剪置于线结之下靠近皮肤处剪断缝线，随即呈45°左右将缝线抽出注意抽线时必须向剪断缝线侧拉出，否则有使伤口裂开可能。六、引流

引流是指用引流物使伤口内渗血或分泌物流出的方法。按引流物的不同可分为：⑴胶片引流条⑵胶管引流条⑶烟卷状引流条⑷油纱引流条⑸负压引流管VSD负压引流管⒉使用引流物的适应证⑴伤口污染严重，异物遗留难以彻底清创的开放性损伤。⑵切口内不能彻底止血或有继续渗血的可能的骨科手术。一般持续引流24～48小时。⑶脓肿或积液切开术后，放置引流条使脓腔或液腔逐渐缩小至愈合。⑷血气胸术后为了达到减压的目的，需用负压吸引装置以促使肺膨胀。骨科手术基本技术第二节骨牵引术骨牵引优点：可以承受较大的牵引重量，配合夹板固定，便于患肢功能锻炼，无皮炎、皮肤水泡、压迫坏死循环障碍等不良反应。缺点：感染可能，穿针操作不当有损伤关节、神经、血管或劈裂骨折的危险，应用于儿童有损伤骨骺。

牵引装置1骨科专用牵引病床2牵引支架：布朗氏支架、托马斯支架、挂钩牵引架。3附属设备：床脚垫、靠背架、牵引弓、牵引绳等用具。骨骼牵引的适应证和禁忌证适应证：①成人肌力较强部位的骨折脱位，如股骨干骨折、髋关节中心脱位。②不稳定骨折及开放性骨折。③颈椎骨折及脱。

④如髋关节中心性脱位等。⑤某些需要牵引治疗但又不宜行皮肤牵引者。禁忌证：①穿针处有炎症或开放性损伤污染严重者。②穿针局部骨骼有病变或严重骨质疏松者。骨牵引的准备1.有创操作知情同意书。2.骨牵引器械包：无菌巾（洞巾）、大中小号克氏针、骨锤、骨钻、纱布等。3.牵引弓：张力弓、马蹄形弓、颅骨牵引弓。4.注射器及局麻用品。5.一次性帽子、口罩、皮肤消毒剂及无菌手套。6.家属回避。注意事项1、小儿谨慎使用骨牵引；2、必须保证无菌操作，最好在手术室进行；3、注意牵引针孔处预防感染，每日在针孔处滴酒精一次；4、牵引重量的把握，用软尺比较患侧和健侧肢体长度，维持牵引时需减轻重量；5、牵引时间一般不超过8周；6、牵引过程中应鼓励患者功能锻炼；7、拆除骨牵引。颅骨牵引适应证：1、颈椎骨折、脱位2、寰枢关节脱位操作要点：鼻梁正中至枕骨粗隆矢状线，过两侧乳突尖作额状线，标记。二线交点即为颅骨牵引弓的交叉部支点，在横线上分别距此点5cm标记，即为牵引弓的进针点。

皮肤消毒、铺巾，在定点标记处局部浸润麻醉，用小尖刀在此两点各作一小横切口，直达颅骨。用带有安全环的颅骨钻头在颅骨表面斜向内侧约45°角以手摇钻钻穿颅骨外板。在儿童颅顶部钻头约可深入3mm，在成人可深入4mm。将颅骨牵引钳的两个钩尖分别插入两个钻孔内，旋紧颅钳，使两钩尖固定于颅骨板障内。缝合此两小切口，即可施行牵引。注意事项

1.病人卧硬板床，床头抬高，牵引重量一般为3～4kg2.为防止牵引弓滑脱，可以在牵引术后的开始1～2天内，每天将牵引弓的螺丝加紧一扣。3.牵引体位与受伤时相反：颈椎屈典型损伤时，病人平卧位去枕，齐两肩用薄枕垫平作过伸位牵引。颈椎过伸型损伤时可在头下置枕作屈曲位牵引。4.颈椎损伤伴高位截瘫者牵引过程中，要注意观察病人的全身情况，体温，脉搏，血压及呼吸的变化，及时处理。

5.枕骨粗隆重处放中空海绵垫或纱布圈，减轻骨突部的压迫，每日定时按摩骨突部，预防褥疮的产生。并发症：钳钩滑脱切口感染硬膜外血肿尺骨鹰嘴牵引适应证：最常用于肱骨髁上骨折、肱骨干骨折及锁骨骨折注意事项1.每日测量长度，从肩峰到肱骨外上踝，与健侧比较，防止过度牵引，牵引重量一般为2～4kg2.观察手指指端色泽，毛细血管充盈，触摸桡动脉搏动和针刺皮肤感觉，若手部尺侧麻木表示尺神经损伤可能；3.加强手指主动活动，有利消肿和防止关节僵硬。股骨髁上牵引1.自髌骨上缘引一横线，再由腓骨小头前缘和股骨内髁隆起最高点，各向上述横线引一垂直线，此两线之交点即为克氏针的进出点。2.由内向外穿针3.进针时由助手将膝关节近侧的软组织用力向近侧方及下方按捺，使该处软组织绷紧。将克氏针直达骨面。4.为防止骨质劈开，尽量钻入克氏针，注意防止针孔感染5.牵引重量为体重的1/6～1/7，骨折或脱位复位后维持重量为3～5kg操作要点注意事项

1.每日换药2.对比双侧肢体长度3.功能锻炼4.预防褥疮胫骨结节牵引适应证：股骨干骨折、股骨粗隆骨折、股骨髁上骨折1.胫骨结节最高点向下（远端）2cm，再垂直向后2cm处2.由外向内进针3.牵引重量7～8kg，维持重量3～5kg操作要点跟骨牵引适应证：胫骨骨折、胫腓骨双骨折操作要点：1、进针点：a内踝下端到足跟后下缘连线的中点处b内踝尖下2.5～3cm处再向后2.5～3cm处2、由内侧向外侧进针3、对于胫腓骨干双骨折，针与踝关节面需呈15°角，进针点底、出针点高