浅表器官超声检查-淋巴结超声检查（超声检查课件）

超声检查技术浅表器官超声检查浅表淋巴结超声检查第三节学习目标熟悉正常浅表淋巴结扫查方法及声像图表现。掌握异常淋巴结的超声表现；了解介入性超声、弹性成像、声学造影新技术在浅表器官的临床应用。案例分析患者，女，55岁，双侧腋窝、双颈部淋巴结肿大两年，无压痛。超声检查可见双侧颈部、双侧腋窝、双侧腹股沟及腹腔多发淋巴结肿大，较大位于右侧腋窝，大小约6.2cm×2.6cm，与周围组织分界尚清，形态不规则，部分融合成串，内部结构不规则，其中部分淋巴结皮质增厚，部分淋巴结门消失，CDFI可见放射状或者点状血流信号。根据声像图特点给出初步诊断及诊断依据。概述

淋巴结是体内重要的防卫器官，分布于全身各处，常聚集成群，位于淋巴管汇入静脉的途中，与淋巴管相通连。

淋巴结的分布：四肢的近端、颈部、腋下、腹股沟、盆腔、纵隔、胸系膜和肺门处较。淋巴结肿大原因：全身性或局部感染、结核病、淋巴瘤和转移癌等。（一）淋巴结的构造淋巴结形态呈豆形，大小不一，小者直径只有1mm，大者长径可达30mm以上。淋巴结结构包括

：

被膜皮质髓质血管神经淋巴管（输入淋巴管、输出淋巴管等）一、解剖概要淋巴结表面的致密结缔组织伸入结内形成网状支架，称为小梁。皮质：位于被膜下面，为淋巴结实质的周围部分，由密集的淋巴小结、弥散淋巴组织和皮质淋巴窦组成。髓质：髓质在皮质的深部，为淋巴结的中心部分，由致密淋巴组织构成的髓索和髓窦组成。髓索由密集得淋巴细胞组成，在髓索的周围有淋巴窦围绕，将髓索与小梁分开，位于髓质部髓索之间的为髓窦。

淋巴结的一侧向内凹陷，该处结缔组织较多，有血管、神经穿入，并有淋巴输出管穿出，称为淋巴结门。淋巴结血管：

正常淋巴结由一支或两支淋巴门动脉供血，管径平均0.14mm，其在淋巴门分出微动脉，通过淋巴结髓质，

并在其内分支。通过小梁到达皮

质的微动脉较少。一些分支最后

到达包膜下皮质的毛细动脉弓。

静脉血流始于副皮质区的后微静脉，这些微静脉组成较大的微静脉，向心性汇入淋巴门的静脉主干。动脉和静脉通常相互平行。（一）扫查仪器中、高档彩色多普勒超声仪。使用7.5～12MHz线阵探头。

二、扫查方法和探测途径颈部淋巴结分区Ⅰ：颏下和颌下淋巴结Ⅱ：颈深上群Ⅲ：颈深中群Ⅳ：颈深下群Ⅴ：颈后枕三角群Ⅵ：喉前颈部器官群Ⅶ：前上纵隔群ⅡⅠⅢⅣⅤⅥ（二）检查体位及扫查方法颈部淋巴结的检查：体位：病人仰卧，颈下或肩下垫枕以充分暴露颈部，检查一侧颈部时嘱病人将头转向对侧。检查顺序及注意事项：一般用横切，移动、侧动探头以全面扫查，同时可配合使用斜切和纵切；颏下和下颌下淋巴结扫查时，向上侧动探头应尽量使声束朝颅骨方向倾斜以显示被下颌体掩盖的一些下颌下淋巴结；显示颈内静脉淋巴链时，需评估任何一处的淋巴结与颈总动脉和颈内静脉之间的关系。沿腋部血管作横切扫查，然后接近锁骨下血管在胸大肌前寻找淋巴结。胸小肌被用于不同平面的定位，通常将在胸小肌外侧定为第一平面，胸小肌后面为第二平面，胸小肌内侧为第三平面。腋窝淋巴结的检查：腹股沟区淋巴结的检查：（一）正常淋巴结声像图淋巴结的外形呈长条状或卵圆形，其超声形态学结构类似肾脏，呈“靶样”结构。而正常的下颌下淋巴结及腮腺淋巴结趋向于呈圆形。淋巴结包膜呈中高回声，边缘皮质呈低回声，主要为实质性组织，皮质大部分呈向心性宽阔型，小部分呈狭窄型。

淋巴结中央高回声为淋巴门，淋巴门回声随淋巴结部位及年龄的不同，其大小有所变化。三、正常淋巴结声像图表现和超声测值（二）正常淋巴结彩色多普勒血流图

彩色多普勒超声，正常淋巴结血流信号呈稀疏点状或者条状分布，部分门部及髓质内可见静脉放射状分布。（三）淋巴结超声测量淋巴结大小：淋巴结超声测量一般在长轴上测量其长径，最大短轴水平测量其短径。正常淋巴结的大小变化很大，其短径约在2～5mm之间，长径可达30mm以上。

是声像图鉴别肿大淋巴结的主要指标，良性淋巴结多趋向于梭形、长椭圆形、长卵圆形，L／T≥2。纵横比(L/T)淋巴结血流参数：目前普遍认为淋巴结血流速度测量的临床意义不大。淋巴结血流的搏动指数（PI）、阻力指数（RI）在淋巴结疾病鉴别诊断中有一定价值。正常淋巴结的PI小于1.6，RI小于0.8。在颈部，颏下淋巴结的RI和PI稍高。（四）探测要点及注意事项（１）灰阶超声观察淋巴结的形态、大小、边缘、边界、淋巴门结构、内部回声、有无钙化或液化等。（２）彩色多普勒超声观察其血流分布，脉冲多普勒测量其血流参数，最大血流峰速度（PSV）、阻力指数（RI）、搏动指数等。淋巴结的探测

位于甲状腺下极尾部和深面的淋巴结检查常可作吞咽试验，应用这种声像图的动态观察法有助于淋巴结的检出及鉴别诊断。淋巴结分布比较广泛，要全身多部位仔细扫查，测量时注意取其最大切面。

（一）灰阶超声评估指标

1．解剖区域

：主要用于颈部淋巴结的评估。正常颈部淋巴结常见于下颌下、腮腺、上颈部和颈后三角区域，转移性淋巴结、淋巴瘤和结核性淋巴结在颈部的分布见表。四、淋巴结的超声评估指标

2．淋巴结大小

：淋巴结纵切面的纵、横径线。

在同一切面测量淋巴结的最大纵径L和横径T。横径的长短较纵径有价值。

3．纵横比(L/T)：也称圆形指数，在同一切面上淋巴结的纵径(L)除以横径(T)。它是声像图鉴别肿大淋巴结的主要指标，也是目前唯一有这种能力的影像学方法。

良性淋巴结多趋向于梭形、长椭圆形、长卵圆形，L／T≥2。

5．淋巴结门：宽阔型，淋巴结门的形态与淋巴结一致，在长轴切面上呈椭圆形。狭窄型，淋巴结门呈裂缝样改变。缺失型，淋巴结中心的高回声带消失。与淋巴结皮质同为超声形态学指标，是淋巴结鉴别诊断的重要线索。淋巴结门可分为三种类型：

6．淋巴结皮质：

狭窄型，长轴切面上，最宽处的皮质厚度小于淋巴门直径的1/2。

向心性宽阔型，皮质厚度大于淋巴门直径的1/2。

偏心性宽阔型，当皮质局限性增厚至少100％，即最厚处皮质至少是最薄处的两倍时。

在淋巴门回声可见的基础上，皮质也可分为三种类型：

7．内部回声：一般与毗邻肌肉相比较而定义淋巴结回声水平。回声强度有增强和减弱之分，而分布情况则有回声均匀和不均匀之分，不均匀又分灶性液性无回声区和强回声点两类。正常淋巴结、反应性淋巴结、淋巴瘤和结核性淋巴结与毗邻肌肉相比较呈显著的低回声。

8．辅助特征

：

有助于评估颈部淋巴结病的辅助特征是毗邻软组织水肿和淋巴结相互融合。

淋巴结周围软组织水肿表现为弥漫的低回声区，筋膜回声缺失。异常淋巴结相互融合，其间为异常的软组织。

9．与邻近血管的关系

：

血管有无受压，血管壁是否完整，淋巴结与血管接触的长度，包绕血管的度数。并用超声触诊及吞咽试验来判断血管的侵润程度。淋巴结肿大往往对周围血管有所影响，当肿大的淋巴结压迫血管时，可造成血管变形，动脉波动减弱。间接征象为淋巴结与血管接触的长度>3.5cm或淋巴结包绕血管>180°（二）多普勒超声评估指标

1．淋巴结血流形式：淋巴门型血供―血流信号沿淋巴门分布。中央型血供―血流信号位于淋巴结中央。边缘型血供―血流信号位于淋巴结边缘。混合型血供―同时显示上述三种血流类型的两种或三种。

2．血管阻力：

尽管目前尚有一些争议，但多数观点认为RI和PI值对淋巴结疾病的鉴别有一定意义。

3．血流速度：

普遍共识是对于诊断和鉴别诊断的价值不大。测量淋巴结内血管阻力在方法上和血管取样上存在争议，建议在三个或三个以上不同的部位取样。（一）超声表现1．淋巴结反应性增生灰阶：淋巴结形态与正常淋巴结相似，呈长圆形、椭圆形，均匀性肿大。

多种疾病可以引超淋巴结异常，最常见的淋巴结异常有淋巴结反应性增生、结核性淋巴结炎、淋巴瘤和转移性淋巴结肿大等。彩色多普勒：急性反应性淋巴结的血流信号一般较为丰富，而慢性淋巴结炎，血流信号一般较少。五、异常淋巴结超声探测

受累的淋巴结通常为多个，常常累及整个解剖区域及相邻解剖区域。

形态通常呈圆形、椭圆形或不规则形，边界不锐利。

内部通常呈低回声，有时可见无回声区、团状或点状强回声，部分淋巴结髓质破坏，淋巴门消失。部分结核性淋巴结超声表现为多个结节融合和毗邻软组织水肿。灰阶超声表现2．结核性淋巴结炎

形态：

通常呈圆形、椭圆形或不规则形，边界不锐利。辅助特征：部分结核性淋巴结超声表现为多个结节融合和毗邻软组织水肿。部分淋巴结髓质破坏，淋巴门消失通常呈低回声，有时可见无回声区、团状或点状强回声。其中斑块状高回声区是由于凝固坏死所致，它常合并有囊性改变。部分淋巴结内的囊性坏死，后方伴有回声增强。淋巴结内见粗大钙化内部回声：彩色多普勒：

结核性淋巴结炎有多种血流模式，但淋巴门血管多数偏心移位较为特征，结核性淋巴结炎通常为低阻力血供。淋巴门型血流血流阻力指数偏低受累的淋巴结通常为多个，常常累及整个解剖区域及相邻解剖区域，其中颈部淋巴结最易被淋巴瘤所累及。淋巴结肿大，形态趋向于圆形，纵横比小于２，边界锐利。绝大多数淋巴瘤淋巴结的淋巴门消失，早期可见淋巴门回声，但多呈不规则偏心狭窄型。皮质明显增厚，不均匀低回声，以向心性增宽型和偏心性增宽型为主。淋巴瘤的淋巴结内可出现微小高回声结节灶，少数淋巴瘤结内见囊性坏死和钙化。灰阶超声表现3．淋巴瘤

形态：

淋巴结肿大，形态趋向于圆形，纵横比小于２，边界锐利。淋巴门：

绝大多数淋巴瘤淋巴结的淋巴门消失，早期可见淋巴门回声，但多呈不规则偏心狭窄型。鉴别诊断

皮质呈不规则增厚，如果淋巴门回声可见，则可发现皮质以向心性增宽型和偏心性增宽型为主，其中偏心性增宽型为恶性巴结所特有。白血病淋巴结（皮质呈偏心性增宽型）皮质：

淋巴瘤的淋巴结内可出现微小高回声结节灶。少数淋巴瘤结内见囊性坏死和钙化。中央坏死可导致淋巴门回声消失。新型探头可显示淋巴瘤内的微小结节内部回声：彩色多普勒：彩色多普勒显示恶性淋巴瘤血流信号较丰富。其血流分布既有恶性淋巴结病变的特征，又和良性病变相类似，可以表现多种类型的血流模式。未探及明显血流

淋巴结肿大，外形趋向于圆形或不规则型，长径常达10mm或以上，纵横比（L/T）＜２。一般边界锐利，如有包膜外浸润，则与周围组织无明确分界，也可造成软组织水肿。皮质回声较正常强，但与邻近肌肉回声相比仍为低回声（甲状腺乳头状癌的颈部淋巴结转移例外，表现高回声）。其内部回声常不均，可出现钙化或液性坏死。大多数移性淋巴结高回声淋巴门消失，淋巴门回声存在主要见于转移的早期。如有多个结节，结节一般不相互融合。灰阶超声表现4．转移性淋巴结肿大

形态：趋向于圆形或不规则型，长径常达10mm或以上，纵横比（L/T）＜２。辅助特征：

如有多个结节，结节一般不相互融合。一般边界锐利，如有包膜外浸润，则与周围组织无明确分界，也可造成软组织水肿。淋巴门：

大多数移性淋巴结高回声淋巴门消失。淋巴门回声存在主要见于转移的早期，但此时的淋巴结门多呈狭窄型，偏心，结构紊乱，形态不规则。淋巴门结构消失淋巴门存在，呈狭窄型皮质：皮质回声较正常强，但与邻近肌肉回声相比仍为低回声。然而甲状腺乳头状癌的颈部淋巴结转移是个例外，72％与肌肉相比其表现为高回声。

甲状腺乳头状癌的转移趋向于呈高回声，内部可见与原发癌相似的钙化。结内出现液性坏死常提示鳞癌或甲状腺乳头状癌的转移。彩色多普勒：

彩色多普勒超声检查转移性淋巴结一般具有四种血管模式的至少一种，频谱多普勒检测显