公共卫生及基本医疗服务政策

公共卫生及基本医疗服务政策

医疗卫生服务范围及其内容比较复杂，目前我国把医疗卫生服务大体上分为三种：一是公共

卫生服务，主要包括社区卫生、防疫、妇幼保健及健康教育等，这类服务属于典型的公共物

品，主要由卫生防疫、疾病控制中心、社区卫生服务中心来提供，爱国卫生委员会监督。二

是基本医疗服务，基本医疗是一个相对概念，具有复杂性和阶段性、地域性和阶级性，是

国家根据社会经济发展水平，结合具体情况，通过立法筹集资金，建立相应的医疗制度，向

居民提供一定水平的、负担得起的医疗服务的保障，基本医疗服务是一种准公共物品，具有

一定程度的竞争性。三是非基本医疗服务和特需服务，是指基本医疗服务之外的一些费用较

高的疾病治疗或医疗服务项目，这类医疗服务应看作私人物品，按照市场规则来决定的供求

状况。公共卫生服务和基本医疗服务是基于广泛、公平原则针对所有人群的服务，具有巨大

外部性。主要由政府来投入，卫生领域的社会政策所针对的也是这两个部分；非基本医疗服

务和特需服务是针对特殊人群和较高收入的群体，政府对这一部分不投入。本文所要讨论的

主要是作为医疗卫生服务主体的公共卫生服务和基本医疗服务。

一上海公共卫生和基本医疗系统所面临的挑战

2003年爆发的“非典”在中国内地多个省市大规模爆发，并波及中国香港、中国台湾和世

界上许多其他国家和地区，这种致命性的疾病使得中国的公共卫生体系经历了极大的考验，

伴随艰难胜利而来的是近千亿元的经济损失、难以估算的社会成本和人力成本。“非典”暴

露出中国公共卫生体系的脆弱性、卫生防疫存在问题的严重性。上海虽然在这次危机中只有

8例病例，在抗击“非典”的过程中成绩不错，这得益于上海一直比较重视公共卫生与疾病

防疫的发展。但是上海作为一个中国对外贸易和交流的窗口，对公共卫生和防疫体系的要求

更高。除了公共卫生系统所面临的危机外，前不久的“欣弗”事件也为我们的药品生产和监

管敲响了警钟，看似简单的药品和生产，但人命关天，如果监管不力，造成的后果是无法估

量的，更为严重的是，此事使得人们对于中国的医药卫生系统特别是药品生产系统产生不信

任。除了上面所提到的问题以外，上海所处的地理位置、经济地位决定了它有着异于其他城

市的挑战和问题。

(-)外来人口数量巨大，流动频繁

从表1可见，上海的流动人口数量从1988年的106万人，上升到2003年的499万人，翻了

四倍多，流动人口的规模在全国处于领先。2003年8月，上海市公安局和统计局进行的全

市19个区县332040个样本的流动人口抽样调查发现，全市外来流动人口总数已经增长到

499万人。2003年底全市登记的居住半年以上的常住流动人口412.6万人（其中男性254.8

万人，女性157.8万人），占全市常住人口总量1745万人的28.6虬

单位：万人

年份19881993199720002003

人数106251237387499

数据来源：上海地方志办公室：《上海年鉴（2004）》，上海年鉴出版社。

表11988〜2003年部分年份上海市外来流动人口增长情况

如此大规模的流动人口，一方面提供了巨大的劳动力资源，推动了上海的城市发展；而另一

方面，由于流动人口大多都是农民工，户籍与其常住地不一致，脱离了按户口管理的公共卫

生服务，例如预防、接种、防疫等工作，既难以利用户籍所在地进行服务，又难以纳入流入

地服务，因此，流动人口的数量增加和频繁流动，加上本身健康防疫意识的薄弱，增加了传

染病感染和传播的几率，加大了控制传染病的难度。根据2003年的调查（见表2）,在上

海从事经济活动的流动人口平均每月的收入大约为800元左右。分收入区间来看，501~800

元占的比例最高，为45.2%其次是301〜500元和801〜1000元两个区间，所占比例都是

19.2%；月均收入5000元以上的人口占的比例很低，只有0.3%,人员规模大约为1万人。

很多流动人口和他们的家人大多聚居在城市边缘社区，居住和卫生条件差，对他们特别是妇

女和儿童的身体健康非常不利。

单位：%

300元301~501~801〜1001~1501~2001~5001元

及以下500元800元1000元1500元2000元5000元及以上

4.419.245.219.26.63.02.10.3

数据来源：上海地方志办公室：《上海年鉴（2004）》，上海年鉴出版社，2004。

表22003年上海外来流动人口的收入状况表

（二）新传染病的出现和旧传染病的恶化

2003年爆发的“非典”使国家直接经济损失近1000亿元，约占当年国民经济生产总值的

0.8%。上海流动人口众多和国际交流的频繁，使得上海仍然是各种传染病的高危发病城市。

不可避免的流动人口的增多是造成一些传染病发病率的上升的主要原因，例如结核病的防治

工作就不容乐观。据有关疾病预防控制部门的数据统计，2004年上海市65岁以上居民肺结

核新登记率达36幅外来流动人口中活动性肺结核病人占总病例数的47临且每年以10%的

速度递增，此外耐药结核病亦有上升趋势。2004年由上海市、区县两级财政投入专项经

费，对菌阳肺结核病人实行了政府减免治疗，2005年将使符合免费抗结核治疗的病人都能

及时得到规范的治疗和管理。

我国艾滋病的累计感染总人数已逾百万，而联合国的专家预测，如果中国不采取积极有效的

措施，到2010年，我国艾滋病病毒感染者将会超过1000万人。上海市是全国较早发现艾滋

病病毒感染者和艾滋病病人的地区之一。从1987年发现首例感染者以来，截至2003年11

月26日，累计发现886例，其中本市居民251例，外来人员635人；2003年1月至11月

26日发现的感染人数为170例，比上年同期增长6.25%；其中本市居民52人，外来人员

118人，分别增长了4%和7.3虬上海的艾滋病毒感染者迄今为止还不算多，但是数量庞大

的流动人口和频繁的海外交流将是上海传染艾滋病的重要原因。

（三）环境恶化

上海的环境在近几年已经得到了极大的改善，但值得关注的是，三大环境污染指标却持续走

高。首先，2001〜2005年的监测显示，由于经济高速发展和能源需求的不断增长，二氧化

硫污染总体呈现上升的趋势；其次，2005年全市降水酸雨频率为40.0%,较2004年上升了

7.3个百分点；最后，汽车数量多，造成道路交通噪声未能达标，且呈上升趋势，更加重了

空气污染的程度。这些都成为慢性病、中毒、癌症肿瘤、意外伤害和创伤病人大量上升的主

要原因。从表3可以看出，2005年位于上海市居民前十位疾病死亡原因中，循环疾病、肿

瘤、呼吸系病、损伤中毒位于前四位。

单位：1/10万人，%

死因死亡率占死亡总数死因死亡率占死亡总数

循环系病258.1434.26消化系病19.852.63

肿瘤222.8229.58传染病及寄生虫病12.561.67

呼吸系病93.6112.43精神系病10.051.33

损伤中毒45.386.02泌尿生殖系病7.741.03

内分泌营养代谢病30.284.02神经系病7.200.96

数据来源：上海市卫生局统计数据，http：//wsj.sh.gov.cn/node2/wssj/userobjectlai7384.htmlo

表32005年前十位疾病死亡原因和构成排序

（四）竞争激烈，压力大，生活方式不健康，亚健康人群数量多

在上海这样一个国际大都市中，由于竞争激烈、生活成本高、生活压力大，坐着的时间多，

运动的时间少，有很大比例的人群都处于亚健康状态，也造成很多慢性病初发年龄降低的趋

势，例如三十岁以下患脂肪肝、血脂高、血压高的年轻人越来越多。这些现象的频发也使公

共卫生的压力凸显，预防与防治工作的时间跨度长，人群广。

（五）人口老龄化和高龄化的双重压力

2000年全国第五次人口普查显示，上海60岁及以上人口已经达到240.65万人，占全市人

口的18.3%,65岁及以上的人口达86.53万人，占全市人口的14.2%,80岁及以上人口达

29.89万人，占全市人口的2.3%；预计到2040年，上海60岁及以上人口将达521万人，占

全市人口的40.3%65岁及以上人口将达417万人，占全市人口的32.25%80岁及以上人

口将达168万人，占全市人口的32.32万人。人口老龄化和高龄化的程度将非常高，加上经

济的发展和收入的提高，这将会使慢性非传染病和“富贵病”剧增，将使预防心血管病、糖

尿病、精神病以及老年痴呆等问题越来越重要。

二社区卫生服务一一公共卫生的基石和基本医疗服务的主体

（-）上海社区卫生服务政策

由于社区卫生服务最直接的服务对象是老百姓，发展社区卫生服务，为群众提供廉价、便捷

的医疗服务，就能够让群众得到实惠；社区卫生服务是医疗服务体系中最基础的环节，因此

大力推进社区卫生服务是推进整个卫生改革发展的切入点。社区卫生服务是深化医疗卫生体

制改革的最关键的突破口，只有通过发展社区卫生服务，才能改变卫生资源配置不合理，基

层卫生资源不足，大医院资源过度集中，群众大病小病都上大医院的状况；社区卫生服务也

是公共卫生体系的基础和网底，发展社区卫生服务能有效加强疾病预防控制、提高预防保健

水平、维护城市公共安全。但是在现行的卫生系统中，大医院的作用是巨大的，而基本卫生

服务提供机构的作用却相当有限。因此社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基本医疗服务提供

机构的重新定位和发展是关键。

社区卫生服务是以人的健康为目的，家庭为单位，需求为导向，合理和充分利用社区卫生资

源和适宜技术，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体，以妇

女、儿童、老年人、残疾人等为重点（包括外来人口），提供有效、经济、方便、综合、连

续的基层卫生服务。服务内容包括：传染病的预防与控制、慢性非传染病的管理、学校的预

防保健、营养与食品卫生、环境与职业卫生、生命统计、精神病防治、牙防和眼防等工作。

上海的基层医疗机构经历了四次重要的变革：首先是解放初，私人医生走集体化道路成立

“联合诊所”；其次是1962年“联合诊所”按街道区域范围合并成“地段医院（街道医

院）”；然后是1998年，全市地段医院实行功能重新定位，以街道为服务范围，以预防保

健为主、防治结合，开展集预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位

一体”的综合卫生服务，转制成社区卫生服务中心；第四次是2003年，由于“非典”的爆

发，敲响了公共卫生系统的警钟，发展社区卫生和基层卫生服务是整个医疗系统的重点和核

心，提出了以健康为主的发展方向，建设“健康城市”。

为贯彻国务院办公厅转发国务院体改办等八部委制定的《关于城镇医药卫生体制改革的指导

意见》（国办发［2000］16号）以及卫生部等十部委联合发出的《关于发展城市社区卫生

服务的若干意见》（卫基妇发［1999］第326号）的精神，进一步深化上海卫生改革，上海

市卫生局等十四个政府部门联合发布了《关于发展上海城市社区卫生服务的若干意见》（下

简称《意见》），为上海社区卫生服务发展的重要政策法规，提出了重点发展内容和方向。

《意见》的重点内容包括以下几个方面。

1.改革社区卫生服务中心的投入补偿与运行机制

（1）保证区、县政府对社区预防保健经费的投入。随着经济增长以及社区预防保健服务内

容的拓展，在保证2000年社区预防保健经费达到8万元/万人标准的基础上，逐年增加预防

保健经费投入（至2005年已达到20万元/万人，比2000年翻了一倍）。预防保健经费的增

长应高于卫生事业费的增长幅度。

（2）建立并完善社区卫生服务的价格管理体系。逐步规范社区卫生服务项目的名称、服务

内容，制定合理的收费标准，促进社区卫生服务的发展。

（3）继续完善涉及社区卫生服务的各项医疗保险政策。将社区卫生服务中心列入上海市城

镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围。将社区卫生服务中心的住院、门急诊（家庭病

床），以及老年护理院中符合基本医疗保险项目纳入医疗保险支付范围。

（4）社区卫生服务中心实行药品收支两条线管理。药品收支结余全部上缴所在区、县卫生

行政部门，纳入财政专户管理，并合理返还，主要用于社区卫生服务和预防保健工作。

（5）建立社区卫生服务多元化投资机制。拓宽社区卫生服务的投入渠道，吸引社会资金投

资公益性社区卫生建设。

（6）将新建居民区的社区卫生服务中心和社区卫生服务点建设纳入公建配套内容。

（7）适当拉开社会卫生服务中心和二、三级医疗机构的收费标准及医药费个人自负比例，

引导病人合理分流。逐步形成和完善社区卫生服务中心与区域医疗中心、专科医院的双向转

诊机制。

（8）社区卫生服务中心建立内部竞争机制，实行医生挂牌服务制度。就诊病人可以选择医

生，促使医务人员提高服务效率和质量。

2.加强社区卫生服务机构和队伍的建设

（1）社区卫生服务中心要切实转换功能。开展医疗服务，以常见病、多发病、诊断明确的

慢性病的治疗和康复为主；临床诊疗科室设置，以“一级大科”为主，促使社区医疗向全科

医学方向发展；发展家庭病床，开展家庭护理和家庭健康保健等新型服务；社区卫生服务中

心派出设立的社区卫生服务点主要为辖区内居民提供预防保健、健康教育、医疗护理等服

务，参与慢性病防治、家庭病床和家庭护理以及家庭健康保健等服务；社区卫生服务中心还

要主动为辖区内养老机构提供医疗、保健、康复等服务等。

（2）社区卫生服务队伍以社区卫生服务中心的医护人员为主体，由全科医师、公共卫生医

师、护士等有关专业卫生技术、管理人员和社区志愿者组成。要充分利用医学院校现有教育

资源，加强以医学继续教育为核心的全科医学培训，促进全科医学建设。同时，全面开展社

区卫生服务中心在职医务人员转型培训，逐步推广高等院校医学专业本科毕业后的全科医学

教育工作。逐步建立全科医师职称系列和考、聘办法。到2010年，基本形成以全科医师为

骨干的高素质的上海社区卫生服务队伍，适应卫生改革与社区卫生服务的需要。

（3）制定鼓励二、三级医疗机构的医疗技术力量向社区流动的配套政策和制度，着力提高

社区卫生服务质量。二、三级医疗机构中临床医师在晋升高级职称前，必须到基层医疗机构

（包括社区卫生服务中心）工作半年。二、三级医疗机构的医生经本人所在医疗机构同意、

居住地或户口所在地的区县卫生行政部门批准，可作为居住地或户口所在地的社区卫生服务

中心的挂牌家庭医生，利用业余时间为社区人群提供卫生服务。二、三级医疗卫生机构中因

编制和岗位职数限制而未聘的中高级卫生专业技术人员，可向社区卫生服务中心流动，充实

社区卫生服务队伍。鼓励在职医疗预防人员和离退休医务人员参加社区卫生服务志愿者队

伍。

（二）上海社区卫生服务中心发展状况

2001〜2004年间（见表4）,郊区乡镇卫生院经过改造和整合，数量从2001年的151所下

降至2004年的114所，市区的街道医院和社区卫生服务中心逐渐规范，从2001年的96所

发展至2004年的113所，形成了覆盖全市城乡的社区卫生服务网，中心下面还有若干个社

区卫生服务站。同时，全市共有33个社区卫生服务中心正在开展门诊约定服务、全科医生

团队等试点，促进常见病、多发病和诊断明确的慢性病在社区卫生服务中心就诊。

2001年2002年2003年2004年

乡镇卫生院151128126114

社区卫生服务中心96101102113

总计247229228227

注：2001~2003年数据来自2002~2004年《上海卫生年鉴》，上海交通大学出版社；2004

年数据来自2006年4月12日上海市市长韩正在上海市社区卫生工作会议上的讲话。

表42001~2004年上海市乡镇卫生院与市区社区卫生服务中心数量变化

从表5可见，2001~2003年间社区卫生服务中心的门急诊人次数占全市比例分别为

25.41%,26.8%,25.34%,份额变化不大，大约占四分之一左右；住院人数的比例较低，

2001〜2003年的入院人数占全市比例分别为4.32%、3.99%,3.73%,有逐年下降的趋势，说

明社区卫生服务中心在住院医疗方面逐渐减少。

2001年2002年2003年

门急诊人次数

社区卫生服务中心188496192310209222305082

全市总计741729768617309288012612

占全市比例25.41%26.8%25.34%

入院人数

社区卫生服务中心540375420749993

全市总计125022813575801339228

占全市比例4.32%3.99%3.73%

数据来源：《上海卫生年鉴》（2002~2004）,上海交通大学出版社。

表52001〜2003年社区卫生服务中心医疗业务状况及占全市比例情况

从表6可见，社区卫生服务中心在家庭病床病人方面占有非常大的比例。但是，值得注意的

是2003年的比例下降得很快，原因是全市家庭病床病人住床总床日数有大幅增加。

期内家庭病床病人住床总床日数2001年2002年2003年

社区卫生服务中心（天）445018648989514912962

全市总计（天）553223859425707200965

占全市比例（％）80.4482.4468.23

数据来源：《上海卫生年鉴》（2002~2004）,上海交通大学舟版社。

表62001-2003年期内家庭病床病人住床总床日数变化情况

从表7和表8可见，2001年社区卫生服务中心门急诊人均费用已降到110.59元，比区县级

医院的费用低26.9%,2002年更低，社区卫生服务中心门急诊人均费用仅为100.51元，然

而，2003年却有所反弹，达到了125.66元，其中平均每一门急诊中西医药处方费用逐年在

下降，那么上升部分可能出在检查费用、诊疗费用等方面；还要值得注意的是，市级医院在

2001〜2003年间费用的变化并不大，而区级医院在2003年上升的幅度非常大；从人均住院

费用来看，2001年社区卫生服务中心每一出院者的住院费用平均为5046.86元，2002年为

5055.71元，与2001年相差无几，而到了2003年大幅下降至4709.95元，床日费用只及区

县医院的41.1%0

单位：元

费用2001年2002年2003年

平均每一门急诊费用110.59100.51125.66

平均每一门急诊中药处方费70.1167.3863.25

平均每一门急诊西药处方费82.0575.3575.60

数据来源：《上海卫生年鉴》(2002~2004),上海交通大学出版社。

表72001〜2003年社区卫生服务中心医疗业务状况

单位：元

2001年2002年2003年

平均每一门急诊费用

社区卫生服务中心110.59100.51125.66

区级医院132.96135.01160.35

市级医院231.83217.78224.44

全市平均135.52131.59160.82

平均每一由院者住院费用

社区卫生服务中心5046.865055.714709.95

区级医院5807.375450.955790.56

市级医院12101.9712478.0910909.8

全市平均5354.925663.246204.84

数据来源：《上海卫生年鉴》(2002~2004),上海交通大学Hl版社。

表82001〜2003年社区卫生医疗业务费用与其他级别医院的比较

从上面的数据变化来看，社区卫生服务中心确实为社区居民节省了部分医疗费用，起到了一

定程度上降低医疗费用节省医疗成本的功能；但是在2003年数据的反弹，说明社区卫生服

务中心的功能并没有充分发挥出来。

上海市几年来公共卫生的成绩也是有目共睹的，从表9可以看出，1990〜2005年间，传染

病发病总例数(甲、乙)从1990年的4.56万例下降到2005年的3.22万例，其中结核病登

记人数从1990年的7.27千例下降到2005年的2.75千例，其他一些相关指标也是处于下降

趋势。说明上海在公共卫生传染病防疫方面的工作是到位的。

（三）社区卫生服务机构和上级医院的关系和存在的问题

现行医疗卫生制度的主要问题在于区级市级医院承担了大量的常见病等基本医疗服务的诊治

任务，大量专科医生将大部分时间用在简单的诊疗上面，进行着重复劳动，表面上看门庭若

市，医生也非常繁忙，但是简单重复的工作对于大医院在医疗技术上的发展并没有太大的好

处，而社区卫生服务中心的资源则相对闲置，社区医生完全可以非常耐心和认真的处理一些

常见病和慢性病，特别是对于老年人来说，他们是非常愿意在了解他们的耐心认真的医生处

就诊的。笔者曾于2006年8月在宝山区和徐汇区的社区服务中心做过一个调查，老年病人

对于社区卫生服务中心的医生的信赖程度可以说还是比较高的，大多数都认为医生的态度非

常好，对他们所患的常见病和慢性病的治疗效果也不错，对于一些名气大的医院的医生的态

度和治疗效果反而有意见。可以说，上海的社区卫生服务中心在争取老年人这一部分群体来

说做的还是比较成功的，而现在的问题是社区卫生服务中心的对象是社区居民，不仅包括老

年人，还包括其他所有的居民，怎样争取这部分的居民参与到社区卫生服务和社区健康活动

中来也是至关重要的。

1990200020012002200320042005

传染病发病总例数（甲、乙）（万例）4.563.583.383.232.943.183.22

发病率（1/10万/人）356.12271.66255.08242.56219.89236.26237.52

传染病死亡总人数（人）95179201201161147153

死亡率（1/10万/人）0.741.361.521.511.201.091.13

结核病登记病人数（千例）7.273.093.222.982.932.762.75

登记患病率（％。）0.570.230.240.220.220.210.20

结核病新发病人数（千例）5.675.185.275.094.774.713.87

登记新发病率（1/万/人）4.433.943.983.833.573.492.86

结核病死亡人数（人）605293275293281272256

死亡率（1/10万/人）4.732.222.082.202.102.021.89

牙病受检人数（万人）51.8967.7441.1441.0055.7952.11

隅牙患病率（%）28.326.321.12!.227.628.5

小学生视力不良率（％）16.526.026.426.835.333.329.2

初中生视力不良率（％）39.855.055.757.866.663.062.1

高中生视力不良率（%）68.478.579.079.983.184.581.5

“五苗”接种率（％）*98.699.799.999.598.899.199.4

乙肝疫苗全程接种率（％）99.999.699.899.999.699.8

*2003年起改为“五苗”接种率，前为“四苗”接种率。

数据来源：上海市卫生局统计数据，http：//wsj.sh.gov.cn/node2/wssj/usei1objectlai7384.html

表91990~2005年部分年份防病工作情况

在政策上，我们必须要明白清楚地确定基本医疗服务的主要提供者是社区卫生服务中心，只

有界定明确，才能从根本上削弱过度利用资源的状况，使各级医疗服务机构功能明确，提高

卫生资源利用效率。使常见病、慢性病下沉，在这方面，社区卫生服务中心的诊治技术可以

比较成熟而且容易规范；疑难杂症向上集中，专科医生除了提供基本医疗服务之外，可以有

较充裕的时间来研究大病和疑难杂症，更侧重于高水平的医疗服务且代表医学技术的发展方

向。

我们认为，这里面有两个问题需要注意和解决。

一是基本医疗服务和基本医疗保险的关系。在现行体制下，基本医疗服务本来就是针对基本

医疗保险提出来的，基本医疗保险需要涵盖基本医疗服务的医疗项目和药品（参见图1）。

图1社区卫生服务中心、上级医院与医疗保险机构的关系

二是自由就诊和双向转诊的矛盾。在1998年进行城镇医疗体制改革以后，人们开始尝到了

自由就诊的甜头，小小的感冒咳嗽都可以到三级医院找最好的医生看病，充分释放了人们的

医疗需求。从定点看病到自由就诊人们的就医习惯已经有了很大改变，而要从自由就诊的习

惯再转变定点到社区服务中心就真是有难度的。计划经济时代的双向转诊太过于死板，我们

是不可能再回到那样的机制的，而新机制下的双向转诊需要解决投入和筹资机制，激励和约

束机制，竞争和补偿机制。

社区卫生服务中心通过全科医生服务社区居民，全科医生不能解决的问题，可以将病人转诊

到上级医院；直接到上级医院就诊的病人，可以根据需要将病人转诊到社区卫生服务中心，

进行双向转诊。双向转诊提供的基本医疗服务都可以到医疗保险部门结算。但是需要注意的

是，设计享受的程度要有差异：与全科医生签约的居民享受程度高于未签约的居民；到社区

卫生服务中心就诊的居民享受程度高于转诊到上级医院就诊的居民；转诊的上级医院就诊的

居民高于直接到上级医院就诊的居民。

三针对特殊人群的公共卫生政策与基本医疗服务

(-)外来流动人口

外来人口为上海的经济社会发展作出了巨大贡献，他们完全有权利获得与上海常住人口同等

的公共和准公共服务。上海市政府制定了一系列的针对外来流动人口的健康管理和医疗政

策，例如《上海市流动人口健康体检管理办法》、《上海市流动人口卫生防疫管理暂行规

定》、《上海市流动人口计划生育管理暂行规定》等。根据这些规定，在上海居住时间达3

个月以上的外来人口都需要到社区卫生服务中心或者乡镇卫生院进行健康检查，在获得健康

证以后才能进行工作或劳务，各劳务中介也应该在为流动人口介绍工作前检查其健康证，聘

用流动人口的各企事业单位也应当遵守相关规定，为流动人口创造良好的工作条件；各区县

计生委还为流动人口定期举办健康讲座，进行计生宣传，督促孕妇进行定期产前检查，加强

孕前管孕理、孕后监测和技术服务，2004年，市卫生局投入资金500余万元，设立了10个

流动人口产妇分娩点，共设床位84张。通过精选服务项目、缩短住院天数、医院适当让利

与个人承担相结合，限价接产，为流动人口孕产妇提供包括产前检查3次、平产住院分娩、

新生儿体检、乙肝疫苗注射、卡介苗接种等服务。每位正常分娩孕产妇住院费、诊疗费费用

控制在800元左右；对上海居民以及在上海居住6个月以上流动人口传染性菌阳肺结核病人

的药品、常规检查项目等费用实行政府减免，并将流动人口儿童也纳入上海市计划免疫范

围。

2002年开始为外来人口设置的《外来从业人员综合保险暂行办法》中也有一部分属于医疗

保险，参加该保险的外来从业人员会有一张综合保险卡，每月会有20元存入作为到指定药

方购买指定范围药品之用。如果职工是非因工住院还会有一定的报销部分。

由于外来人口的流动性大，健康意识薄弱，政策的执行力度是有困难的，只有对外来人口加

强管理，做好外来人口的登记建档工作，并向卫生部门汇报备案，特别是外来孕产妇和儿童

保健的健康档案应该建立起来，加强妇女儿童的保健宣传，这些基本工作到位，政策才不会

形同虚设。

(-)妇女儿童

妇女儿童保健是公共卫生体系的重点内容。2002年的工作重点为年内修订有关孕产妇系统

保健和婚前保健、助产技术服务、节育手术和终止妊娠手术等的工作规范和技术标准，加强

儿童保健门诊规范化建设；2003年上海市政府依法规范母婴保健执法体系，加强对非法行

医和未经许可开展助产、节育手术等医疗行为的督查力度，成立上海市产科质量管理中心办

公室，加强产科重点人群和重点环节管理，保障母婴安全，探索建立以儿童系统保健为基

础，以社区为依托的残疾儿童监测网络；2004年全面开展新生儿听力筛查，与市残疾人联

合会等部门合作，为符合条件的先天性耳聋患儿免费安装助听器。

有一项重要政策已于2006年9月1日开始试行，即《上海市中小学生和婴幼儿住院、门诊

大病基本医疗保障试行办法》，这项制度将惠及近200万中小学生和婴幼儿，在很大程度上

改变“孩子得病，全家拖累”的状况。新办法规定，少儿学生基本医疗保障制度设立的专项

保障资金由政府负责筹措。凡有上海户籍、年龄在18周岁以下的人员以及年龄在18〜20周

岁的各类中等学校的在册学生，还有符合条件的外来人口子女都属于保障范围。保障对象发

生的住院医疗费用，以及白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤放疗化疗、肾移植前

的透析治疗和术后抗排异治疗等门诊大病医疗费用，由保障基金支付50%。保障对象享受少

儿学生基本医疗保障待遇后，不再重复享受家属劳保、农村合作医疗中的住院和门诊大病医

疗待遇，一般门急诊医疗费用仍按原规定执行。与此同时，上海还将继续推广“红十字会少

儿住院互助基金”，使之成为“少儿学生基本医疗保障制度”的重要补充。“红十字会少儿

住院互助基金”在上海运行已有十年，参保少儿大病住院可报销医疗费50虬这样的话，两

项相加，少儿大病住院医药费用可以全部报销。政策的执行，可以有效统筹社会资源，基本

缓解少儿、学生大病发生后家庭困难突出的矛盾。

（三）小城镇医疗保险和新型农村合作医疗

2003年上海市医保局配合上海市劳动保障局制定了《上海市小城镇社会保险暂行办法》，

加上随后的一系列政策的出台，扩大了小城镇参保人数。小城镇医疗保险住院起付线的基数

比城镇职工医疗保险低，有封顶线；住院自付额度要比城镇职工高，需要自付30%；门急诊

全部由个人支付。小城镇医疗保险的保障水平要比城镇职工低，特别是门急诊费用，对于本

来收入就不高的小城镇职工也是一笔不小的费用，因此，为切实保障本市小城镇医疗保险参

保人员的门急诊医疗，完善镇保制度，上海市医疗保险局、卫生局、财政局和农业委员会颁

布了《关于本市小城镇医疗保险参保人员参加农村合作医疗有关问题的实施意见》［沪医保

（2005）114号文件］,规定具有本市户籍的镇保人员，可随家庭成员一并参加所在乡镇的

合作医疗，个人缴费标准原则上为其所在乡镇合作医疗人均总筹资水平（包括个人缴费，以

及各级政府、村、集体、企业按人头补贴部分）的50%左右。镇保人员参加合作医疗后，享

受所在乡镇合作医疗所规定的普通门急诊医疗待遇；发生的住院、门诊大病医疗费用按镇保

有关规定支付，合作医疗不予支付。该文件的实施切实解决了镇保人员门急诊看病费用的问

题。

上海由于经济基础较好，对于农民的保障基本没有断过，在20世纪90年代全国农村合作医

疗停止的时候，上海也在实行。从2004年开始，全市郊区五保户、低保线以下贫困人口以

及残疾人全部参加新型农村合作医疗，至2004年年底，郊区农民合作医疗参保233.9万

人，应参保率（常住农村居住农民参加合作医疗的比例）达99.12%合作医疗总筹资额达

4.9亿元，比上年增长11.4%,人均筹资额达210元，比上年增长2.9%,基本实现“应保尽

保”。全面完成第二批40所乡镇卫生院标准化建设。从全国范围内来说，上海的农民可以

说是保障水平最高的。新型农村合作医疗的覆盖率很高，人均筹资额也很高。

（四）对于穷人的医疗救助和减负政策

减负政策归纳起来分为三类。（1）比照享受退休时有关医疗保险待遇：参加本市城镇职工

基本医疗保险的在职职工因患大病、重病，并经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能

力的特困人员，男性满48周岁（含48周岁）以上，女性满43周岁（含43周岁）以上的，

可比照享受其本人退休时的有关医疗保险待遇。（2）对住院或急诊观察室所发生的统筹基

金起付标准以下医疗费针对三类对象减负：一是经市劳动能力鉴定中心鉴定为大部分丧失劳

动能力的低收入困难人员，医疗费用减负50%二是本市最低生活保障家庭中享受城镇职工

基本医疗保险待遇的人员（包括由民政部门发放困难补助的协议保留社会保险关系人员），

医疗费用减负85%〜92%；三是经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能力，因未到年

龄，不能比照享受退休时医疗保险待遇的低收入困难职工，医疗费用减负50虬（3）对门

急诊自负段标准部分自负医疗费用针对的三类对象与（2）相同，享受的待遇为在医保年度

门急诊医疗费用进入共付段后，对其自负的当年与前一年门急诊自负段标准的差额部分进行

减负。这些政策充分考虑到了各类困难人群，力争为他们减轻负担。

2004年为了完善医疗救助体系，切实做好医保减负工作，上海市医疗保险局、上海市民政

局出台了《上海市市民社区医疗互助帮困计划实施细则》，规定符合医疗互助帮困条件的参

保人员，应当在每一年度的首月按规定的缴费标准向所在街道（镇）的医疗互助帮困服务点

缴费（2004年度的缴费标准为每人50元）。凭缴费收据，在规定时间内将款项通过所在区

县的医保事务中心纳入指定的医疗互助帮困资金专户。由医疗互助帮困服务点发给医疗互助

帮困卡，银行专用存折用于向医疗互助帮困对象支付高额自负医疗费补助。补助分为门诊医

疗互助帮困补贴和高额自付医疗费帮困补助。门诊医疗互助帮困补贴支付在本市一级医疗机

构发生的门诊医疗费用，2004年度补贴标准为150元。高额自付医疗费补助又包括门诊高

额自负和住院高额自负医疗费补助，补助标准较为复杂。

四三医联动医疗改革试点：重塑社区卫生服务中心功能

2005年上海开始实行“三医联动”综合医疗改革，以松江区和长宁区作为两个试点区域，

实施“保证基本医疗、减少资源浪费、促进协调发展”的综合性卫生改革试点，其目标是使

社区卫生的网底作用得到进一步发挥，引导常见病、多发病和诊断明确的慢性病门诊下沉到

社区。通过三医联动综合改革，探索合理的政府补偿机制，完善医保管理制度，实施医疗机

构收支两条线管理，强化社区卫生服务，落实各方责任，努力突破现有运行机制中的瓶颈，

控制医疗费用不合理增长，达到用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大

人民群众的公共卫生和基本医疗服务需求。

改革的主要内容有：实行收支两条线，切断医生业务量与收入的联系，建立医务人员收入分

配与技术水平、服务数量、服务质量、群众满意度挂钩的综合考核机制，突出公共卫生和基

本医疗服务，并适度向关键岗位、一线服务人员和全科专业技术人员倾斜。长宁区北新泾社

区卫生中心主任赵晓鸣说：“我们现在考核社区卫生人员敲门率、开门率、社区卫生认知

率、健康教育知晓率。”社区卫生服务中心的医生由过去的等病人上门，变为主动与病人接

触，争取签约病人。作为“三医联动”的另一个部分，药品流通体制的改革，试点区则致力

于完善药品购销体系，社区卫生中心的药品在全市统一招标，降低价格的基础上，实行集中

采购；同时在每个街道设置一个定点药房，以方便居民就近购药；卫生物资实行集中配置，

一次性卫生耗材和医用试剂采购全部纳入网上监管。

医疗机构的广大医务人员只有成为综合改革的主力军，改革才能真正取得实效。通过转变思

想方向，调整思想方法，社区卫生服务中心和医务人员要有以下几个方面的转变：由被动服

务变为主动服务转变，由专科医生变为全科医生，由单一的医疗行为变为“六位一体”综合

性全过程服务，由治疗为主变为预防为主。社区卫生服务中心的建设中心和重点要放在管

理、业务和医德医风的建设上。

以长宁区为例，长宁区是经济较为发达的一个市中区，区政府对卫生事业投入逐年增加，特

别是社区预防保健经费，在2002〜2005年之间有着较大的增长（见表10）,2002年为13

万元/万人，2003年为20万元/万人，比2002年增长了53.85%；2004年为30万元/万人，

比2003年增长了53.85%；2005年为50万元/万人（2005年上海市为20万元/万人）,比

2004年增长了66.67%,短短四年几乎翻了四倍。

年份金额（万元/万人）增长率（％）年份金额（万元/万人）增长率（％）

2002年13—2004年3050

2003年2053.852005年5066.67

数据来源：长宁区区长在长宁区三医联动综合改革试点工作启动会议上的讲话,

表10长宁区社区预防保健经费变化情况

长宁区凡是与社区卫生中心“全科团队”签订健康服务协议的家庭、居民，医保部门对约定

病人减免诊疗费，门诊药费优惠10%〜15机这项政策实施后，长宁区的门诊均次费用下降

了14.2%,检查项目费用下降幅度更大，达到39.5%,签约家庭居民就医的人均药费同比下

降了4.7队对居民的服务增加，医保费用得到控制，全区8个社区卫生中心在复诊率基本

稳定的前提下，门诊服务人次净增14.3%,门诊医保费用2005年比2004年同期下降24%,

医保费用初步得到控制。“全科团队”网络化管理覆盖率达到100%,家庭建档率达85%以

上，签约家庭达到两万户。

松江区则地处城乡结合部，既有城市职工医疗保险，又有小城镇医疗保险和新型农村合作医

疗，三保共存，是比较特殊的区域。松江区从自身实际出发，完善区域卫生规划，增加公共

财政投入，加快郊区医疗卫生服务体系建设，充分发挥政府在公共卫生和基本医疗服务中的

主导作用；乡镇卫生院完成向社区卫生服务中心的功能转换，实现镇村一体化管理，提高郊

区基层的公共卫生和基本医疗服务能力，引导常见病、多发病和诊断明确的慢性病门诊重心

下移，力争在区域内解决居民基本医疗需求；完善相关政策，探索城保、镇保和农村合作医

疗协调发展的途径，逐步提高郊区居民的医疗保障水平；探索镇保和农村合作医疗制度的连

通，方便镇保人员就地医疗，加大对合作医疗筹资的扶持力度，逐步提高合作医疗筹资水平

和补偿标准，提高合作医疗保障能力，特别是抗大病风险保障能力；在完善镇保方面，开通

镇保参保人员随家庭成员一并参加合作医疗的渠道，建立镇保参保人员的门急诊医疗保障制

度；区财政继续对经济欠发达地区给予扶持，要加强农村卫生服务网络的建设；镇（街

道）、村二级卫生机构实行一体化管理，探索将村卫生室纳入社区公共卫生服务体系的有效

途径，使农村居民得到“六位一体”的服务；加强社区卫生服务中心全科医生和乡村医生的

培训，提高服务能力，并逐步提高乡村医生待遇。

五卫生政策设计问题和今后思路

（一）区分公共卫生服务和公共卫生功能，才能明确政府什么该管、什么不该管

在这里需要区分公共卫生服务和公共卫生功能的差别：传统的公共卫生服务指计划免疫、标

准诊疗、结核病控制、妇幼保健等；基本的公共卫生功能（EPHFs）包括疾病监查，健康教

育，健康监查和评估，卫生人力资源开发，公共卫生法律和法规执行，公共卫生研究和卫生

政策设计。公共卫生服务属于优效品，而公共卫生功能几乎是纯粹公共品，两者的差异在文

献研究中并不明显，但是在实际管理和资金投入时就需要考虑。公共卫生服务相对容易测

量，因此也容易管理，并容易在服务提供方面有更广泛的创新；而公共卫生功能则由于其纯

粹的公共品特性所造成的测量问题给人们带来了特殊的挑战。因此，政府所要管理和负责的

应该是公共卫生功能，需要注意以下几个原则。

（1）公共卫生功能不适于采用使用者付费，通过多渠道筹资才能满足公共卫生的资金需

求。

（2）公共卫生功能不宜实行契约管理，原因是公共卫生功能业绩测量复杂、成本高，并需

要庞大的信息系统，而且这类服务的契约管理所需要的技术和行政能力的要求比较高，而这

在目前阶段中国还难以做到。

(3)管理性自治作为一种促进协调和创新的方式对于公共卫生功能来说是极为重要的，应

该谨慎使用以避免滥用，但是也不应该过于谨慎以免难以实施，还应该用一些手段和方法取

得平衡以保证政策的一致性程度。

(4)权力分散化对于公共卫生功能来说是比较冒险的政策，最好有一个中央的责任和监察

机构对公共卫生功能进行监察和管理，例如国家的“爱委会”。

(5)对于公共卫生功能来说医疗服务提供者的激励机制是复杂而难以设计的，不能简单地

从治疗性服务的机制那里拷贝过来，测量指标必须经过仔细选择：复杂的工具成本高且难以

执行，而太简单的工具可能会增加机会主义行为，所使用的激励机制应该是以团队或者网络

为基础而不是以个人为基础，而且不能忽略非财政利益的作用。

(6)在公共卫生系统内加强等级性的义务对于加强公共卫生功能是极为重要的，这需要在

管理者能力、自治力和行为方面作出改变，也要求对于那些不足的系统和方法进行监督。

(7)监管手段需要在简单性和复杂性之间找到平衡，应该加强实际操作性而不是仅仅是研

究用途。

(二)公共卫生和基本医疗的政府投入还不够，应探寻多渠道筹资途径，但要处理好政府

和市场的关系

在公共卫生体系中，政府的重要作用是毋庸置疑。杨晓渡副市长指出：在进行医疗卫生资源

的规划配置的时候，应该政府办的，政府应该认认真真的投入；应该是政府与社会一起来办

的，政府就应该去引导发动。在市场经济的条件下，政府要发挥市场的功能和作用；为了防

止政府失灵，政府就要善于借助市场机制来弥补政府的缺陷；同时，政府行为和市场行为都

要遵循法制和规制。

从表11可见，医院门诊人次所占比例是60.2%,社区卫生机构门诊人次所占比例为38%,然

而政府对于医院的投入达到79.3%,对于社区卫生机构的投入却只有11.9%。虽然医院的投

入占主要部分是毫无疑问的，但是社区卫生机构的投入相对于门诊人次来说确实太少。

单位：%

政府投入城市医院政府投入社区卫生机构城市医院门诊人次社区卫生机构门诊人次

79.311.960.2038

数据来源：罗乐宣、姚岚等：《卫生资源配置转向社区卫生服务的预测模型》，《中国卫生

经济》2006年第2期。

表112003年上海城市医院与社区卫生服务中心财政补助和门急诊人次占卫生合计的比例

对于公共卫生和基本医疗服务的主要提供机构社区卫生机构的投入必须要加大，才能保证公

共卫生和基本医疗服务的发展，对于社区卫生服务中心的投入补偿机制是发展基本卫生服务

的关键。发展基本卫生服务，要么是政府利用已有的机构和人员，由政府直接举办济困医院

或济困病房和社区卫生服务机构，提供基本医疗服务，这样可以弱化服务机构的趋利行为；

要么政府搭建一个平台，购买服务，钱随人走，充分发挥有限政府投入的效用。从上海市政

府最近几年的政策来看，政府的作用倾向于后者，因为前者存在着投入巨大、公共资源利用

效率低下以及用人唯亲的问题。上海市政府的资金雄厚，对于预防保健费用的投资在全国也

处于领先位置，政府对社区预防保健经费投入由传统的补贴办法改为按预防保健服务项目、

任务、质量拨款，使经费与任务挂钩，从而提高资金使用效率。再者，政府投入有困难的

话，还可以引进多元化投资，吸引社会资金投资公益性建设。

政府购买服务是发展公共卫生的重要举措，首先政府定位需要清楚，政府是服务项目的购买

者和监督者，如果定位不清楚，必然会阻碍购买服务的有效进行；可以将卫生服务项目按照

其重要程度排序，按照优先选择的原理确定需要购买的卫生服务项目，并按照卫生服务项目

核定工作量和按工作量核算服务成本，采用“项目预算制”、“合同制”等方式拨付资金。

同时，按照合同或项目要求对卫生防治、真正形成给钱不是为了养人而是为了事业的局面。

怎样处理政府与市场的关系是改革的核心和关键。在政府责任体制上，要真正体现政府职能

的转变，加强对公共卫生和基本医疗的投入，加强对医疗服务市场的管理和引导。在医疗卫

生领域，对市场机制要一分为二地看，既要保基本，又要充分发挥市场配置资源的积极作

用，属于政府职责的，政府应全力以赴；可以由市场来配置的，政府应当逐步退出并要引导

其健康发展，两个方面不能偏颇，关