《中医骨病》课件-第九章 骨关节退行性病

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南阳医学高等专科学校中医骨伤教研室

第九章骨关节退行性疾病第一节概述第二节脊柱退行性疾病掌握：骨关节退行性病的诊断与治疗。熟悉：骨关节退行性病的概述，骨关节退行性病的病因病理。了解：骨关节退行性病的预防调护。导学复习题11.骨筋膜间室综合征根据其缺血的不同程度而导致？（1）濒临缺血性肌挛缩---缺血早期（2）缺血性肌挛缩（3）坏疽复习题22.下列不是缺血性肌挛缩早期症状的是（）。

A.被动活动时疼痛

B.皮色苍白C.皮温下降D.肌肉挛缩

E.受累肢体的远端动脉搏动减弱D中医骨病

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第九章骨关节退行性疾病第一节概述第二节脊柱退行性疾病第一节概述定义：退行性骨关节病简称骨关节病，又称退行性骨关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。是由于关节退化，引起关节软骨被破坏的慢性关节炎。可分为原发性和继发性两类。（一）病因先天性解剖异常；儿童时期发生的关节结构改变；损伤或机械性磨损；结晶体沉积性关节内病变；代谢异常使软骨变性；关节内的骨缺血性坏死；其他促使骨节磨损的原因。一、病因病机（二）病机早期：关节软骨的显微改变，表现为易染物质的减少等，以后为软骨的局限性软化，表面呈片块状和骨纤维形成。X线上表现为骨赘或骨刺。后期：滑膜的变化，包括纤维变性、肥厚和炎症。二、诊断（重点）1、临床表现：（1）年龄患者多为45岁以上的中老年人；（2）起病缓慢，无全身症状，（3）通常为多关节发病。受累关节可有持续性隐痛，活动增加时加重，休息后好转。随着疾病的发展症状加重，有晨僵的表现，有些患者可以见到典型的“休息痛”，后期主要见到关节肿胀、增大、关节运动受限，但很少完全强直。二、诊断2、实验室检查：常规检查：血常规、血沉和C-反应蛋白一般正常，但在关节炎症状明显者可出现血沉增快。抗核抗体和类风湿因子均阴性，血清补体正常。尿常规检查无特殊发现。关节液检查：滑膜炎明显时可发生关节腔积液，积液透明，呈淡黄色，偶有浑浊和血性渗出，积液粘度正常，粘蛋白凝固良好，白细胞多正常或轻度增高，以淋巴细胞为主。诊断3、X线检查：对骨性关节炎的诊断十分重要。它的主要特点为非对称性关节间隙狭窄；软骨下关节面硬化和变形；关节边缘骨赘形成及游离骨赘（关节鼠）；软骨下囊性变，其边缘分界清楚；髋关节变形和关节半脱位。CT及MRI的应用除对骨性关节炎诊断和鉴别诊断有意义外，对详细了解病变的进展及药物疗效都有参考价值，但价格较高。▲三、治疗最基本的治疗方法是减少关节活动幅度和强度，减轻关节负重。治疗应基于关节功能情况和客观检查，目前主要采取对症治疗。

临床常用治疗方法：1首先是教育患者正确认识骨性关节炎，消除不必要的思想负担，避免不利因素。在关节炎发作的急、慢性期采取物理治疗、消除疼痛，恢复关节功能是很重要的。可以循序渐进地进行体育锻炼，但关节疼痛明显者可降低锻炼的强度和缩短锻炼的时间。较肥胖的病人，建议减肥以减轻关节的负担。▲三、治疗2药物治疗可以分为局部用药和全身用药。（1）局部用药①关节腔内注射透明质酸（hyalouronisacid），如玻璃酸钠等。常用施沛特、阿尔治和欣维可等。②糖皮质激素（corticosteroid）

常用得宝松（复方倍他米松注射液）具有抗炎、抗风湿和抗过敏的作用。▲三、治疗（2）全身用药分为控制症状的药物及改变病情的药物和软骨保护剂。①控制症状的药物主要包括非甾体类抗炎药。目前常用的药物为双氯酚酸钠片口服：一日1次，或者一日1～2次，或遵医嘱，餐后服。舒林酸片①成人常用量：一次口服0.2g,一日早晚各1次；镇痛时可8小时后重复。②2岁以上儿童常用量：按体重一次2。25mg/kg，一日2次，每日剂量不得超过6mg/kg。等，但消炎痛、阿司匹林和保泰松等影响软骨代谢应避免使用。▲三、治疗COX-2抑制剂（环氧化酶-2（COX-2）抑制剂具有良好的镇痛作用，而且几乎没有胃肠道反应，）目前应用较为普遍，主要是它的副作用明显低于传统的非甾类体抗炎药，代表药物有万络（罗非昔布片缓解骨关节炎症状和体征，缓解疼痛及原发性痛经成人骨关节炎：po12.5mgqd。必要时可增至最大剂量25mg,qd。成人急性疼痛及原发性痛经：po25mg,qd。最大推荐剂量为po50mg,qd。可连续服5d。）和西乐葆（塞来昔布胶囊，本品缓解骨关节炎的症状和体征推荐剂量为200mg，每日一次口服或100mg每日两次口服。）等。▲三、治疗②改变病情的药物和软骨保护剂包括葡萄糖胺聚糖(glycosaminoglycan)、过氧化物歧化酶(superoxidedismutase)，D-葡糖胺（D-glucosamine）等，（软骨由软骨基质和软骨细胞组成，软骨基质又由胶原、蛋白多糖、水组成）代表药有维骨力，国内经常用的是盐酸氨基葡萄糖胶囊口服，一次1～2粒，一日3次，一般疗程4～12周等。

▲三、治疗（3）其他：雌激素、生长激素、降钙素、IL-1和TNF抑制剂等也陆续应用于临床。3外科治疗：对于病情严重、持续疼痛及关节功能明显障碍者，有明显的关节畸形可采取外科治疗，包括关节镜下滑膜、软骨的清除，手术进行人工关节置换术或自体软骨移植等。第二节脊柱退行性疾病

（一）脊椎退行性变引起的腰腿痛腰腿痛不是一种病，而是一组症候群，可由多种原因引起。在体力劳动者中发生率较高，主要分为两大块：1、非脊椎病性腰腿痛（1）消化系统疾患：消化性溃疡、胰腺癌、直肠癌等。（2）泌尿系统疾患：肾盂肾炎、肾周围脓肿等。（3）心血管系统疾病：如腹主动脉瘤或钙化可引起锥刺状深部腰痛，心绞痛可产生阵发性腰腿痛。（4）腹膜后疾患引起的腰腿痛：腹膜后肿物等。（5）脊髓神经所引起的：如丘脑、蛛网膜、硬脊膜肿瘤或炎症粘连等。（6）躯干腰背部疾患引起的腰腿痛如腰大肌寒性脓肿等。第二节脊柱退行性疾病

2、脊椎性腰腿痛。脊柱退行性病变主要发生于中老年人，体力劳动者多见，在活动多负重大的腰椎及骶髂关节易受累，常引起腰腿痛和下肢放射痛。发生退行性变的脊椎和骶髂关节，活动性能减低，适应环境的能力减弱，椎间盘的缓冲作用减弱，容易在体力劳动中扭伤，引起或加重腰腿痛。中医认为本病属于“痹症”，属于“邪实正虚”。第二节脊柱退行性疾病

脊椎退行性病变也称为骨性关节炎。泛指因椎间盘及小关节的退行性改变所导致的病理状态。临床症状表现：脊椎僵硬、酸痛，活动范围缩小。有时会伴随着头晕、头痛、手臂、腿脚麻木及脊椎相关性疾病。影像学：主要表现为椎间盘的变性狭窄、小关节的磨损和增生以及椎体边缘的增生骨赘，常伴有不同程度的腰背痛。第二节脊柱退行性疾病

二、病因病机(略)三、诊断1、临床表现（1）肾元亏虚，肝血不足由于肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚则筋肉迟缓，骨骼痿软无力，可以表现在先天因素方面如椎体发育不良，脊椎裂等，也可以在正虚的基础上，受到外邪或者外力损伤引起腰腿痛的发生，这类患者X线主要表现为关节突或椎体缘骨质增生、椎间隙狭窄等。另外可以见到患者腰膝酸软、肢体渐萎，头晕目眩，舌质淡，脉细眩等表现。（2）外力损伤患者多有外伤史，突发颈肩腰腿痛，多先发生躯干，数日或数月后向肢体放射，并且肢体症状逐渐加重。经过休息治疗可缓解，由于椎体结构改变，易发作，持续时间长。X线主要见到脊柱侧弯，脊椎失稳，骨缝相错，关节模糊，间隙不清等表现。（3）外感风寒湿邪侵袭这种类型患者症状与天气变化有关，可以表现为风寒湿邪相应特性为主的症状。X线上主要见到骨质增生，骨桥骨赘形成。西医学认为：主要还是体现在椎间盘的改变、骨刺的发生和椎间关节的变化。临床上对本病的划分（分为四个阶段）第一阶段：椎体间存在无菌性炎症，病人会有酸痛的症状。此阶段尚无骨刺与椎间盘退化等永久改变，神经根受压的机会较少，一般始于25岁以前。第二阶段：椎间盘有少量退化（椎间盘变薄），骨刺开始少量出现，病人会有关节僵硬，偶尔会有头晕、头痛、手脚麻木的症状；脖子痛与落枕是常发生的事；早晨起床后会有关节不灵活的感觉，需经过一定的活动后才能缓解；坐的时间长了会腰背酸痛；做电脑工作容易疲劳，上背部疼痛，开始出现脊椎相关性疾病。此阶段多发生在25岁～45岁之间。第三阶段：

椎间盘更薄了，但尚未“消失”。骨刺更长了，但尚未“搭桥”。上述的症状更为严重，并且由间断性发作转为持续性发作。尤其是各种相关性脊椎更多而频繁。年龄多为45岁～65岁。第四阶段：一个以上的椎间盘完全消失，骨刺开始搭桥，各种症状持续而严重。椎间盘在变薄的过程中，神经根受压的可能性越来越大，至椎间盘完全消失时，如果该脊椎压到了神经根，则该脊椎无法被复位，只有进行手术。如果未压迫神经，则该脊椎也就不会迫压神经了。但是，该椎间盘的上一个或下一个椎间盘则会以更快的速度退化，更多的神经根就会受到干扰。一般此阶段多发生在65岁以上。此阶段对人的健康与寿命的影响最大。脊柱结构的问题

所谓结构问题是指两个脊椎骨之间的不正常位移。位移发生的原因很多，如扭伤、摔伤、车祸、运动损伤、长期姿势不良、工作劳累等等。位移发生时，可以伴随着椎间盘与韧带的拉伤，直接造成退化。发生位移后，由于力学结构的改变，增加了某种扭力、剪力等额外的张力，减弱了椎间盘新陈代谢的能力，加速了退化。正是由于对这个问题的认识，我们在治疗上强调了矫正脊椎（改善脊椎结构）。四、治疗（一）内治法1、病程初期，疼痛剧烈者治则：活血化瘀、祛风散寒、理气止痛为主方药：身痛逐瘀汤加减。2、病程中期治则：活血理气，祛邪通络，补益肝肾为主方药：复元活血汤加四物汤。3、病程后期治则：固护气血，大补肝肾，佐以通络。方药：十全大补汤。

（二）外治法

1、推拿手法