视网膜色素变性的药物治疗研究进展

视网膜色素变性的药物治疗研究进展视网膜色素变性（RP）是一组视网膜进行性营养不良性退行病变，大部分是遗传性疾病。病理过程首先是视杆细胞的损害，其后是视锥细胞亦受到损害。感光细胞的损害主要是通过凋亡进行的，细胞神经营养因子的缺乏是凋亡发生的一个重要原因。RP的实质是基因缺陷导致的感光细胞及视网膜色素上皮的变性，从而引起夜盲、进行性视野缩小、视力下降、眼底特征性改变及视网膜电图波形振幅减低或熄灭。RP是发达国家最主要的致盲原因之一，根据世界各地的调查资料，全球人口群体患病率约为1/3000～1/5000（1990年爱尔兰第六届RP会议报道）。据此估计，全球的RP患者约有150万人，在中国约有40万人。RP多于幼年或青春期发现，常双眼发病，也有病变仅发生在单眼者，具有遗传倾向。本病遗传学分型可分为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X性连锁隐性遗传及散发型。临床上以常染色体隐性遗传与常染色体显性遗传较为多见。RP的目前主要治疗方法可分为：药物治疗（包括神经营养因子）、基因治疗、视网膜移植手术治疗等。视网膜移植手术治疗有视网膜感光细胞、干细胞、色素上皮细胞及虹膜色素上皮细胞的移植，其治疗的技术不成熟，容易产生严重并发症，疗效亦不确切。十余年来，数个国家的一百多例人类临床（手术）移植研究却发现术后效果并不明显[1-2]，这使国际临床眼科界对用视网膜（细胞）移植手术治疗视网膜色素变性的兴趣大减，从而将研究重点转向如何延缓光感受器细胞变性、延长病人有用视力时间的临床方法研究。基因治疗在理论上应该是最理想的治疗方法，但由于RP具有遗传异质性及多效性，因此基因改变与视网膜色素变性临床表现之间的关系非常复杂。目前还难以阐明这种关系[3]，使对该病的基因治疗难以找到切入点，因此对该病的基因治疗难以得到有关机构的批准，何况已有临床基因治疗导致病人死亡的报导[4-5]，因此在解决基因治疗的切入点及安全性问题以前，临床上对视网膜色素变性的基因治疗还不现实。目前及未来10年在临床上能真正得到应用的治疗方法，只有药物治疗。本文就目前的临床、临床试验性及实验性药物治疗方法研究进展作如下综述。=1\*CHINESENUM3一、维生素A维生素A是人体不可缺少的脂溶性维生素，在视网膜中VitaminA通过其衍生物-视黄醛与视蛋白结合形成视紫红质，参与光电转化反应。VitaminA缺乏首先引起视杆细胞敏感度下降，并最终出现视杆和视锥细胞的外节盘膜丢失。Maw等[6]发现部分RP病人视网膜细胞内编码脱氢视黄醛结合蛋白的基因发生变异时，会导致11-顺-视黄醛和11-顺脱氢视黄醛不能有效地被转运，从而引起眼局部VitaminA代谢异常。Debra等[7]认为基因突变引起的眼局部VitaminA代谢异常是导致RP发病的重要分子学发病机制，即VitaminA代谢异常进一步导致视网膜细胞的氧自由基损害增加，引起感光细胞及视网膜色素上皮细胞的凋亡。Berson等[8]对一组不同遗传型的RP病人进行VitaminA治疗后发现表明，通过补充每日15000IU的维生素A，RP的视网膜变性（用ERG的丢失而不是视野来评估）能被延缓，且服用大剂量VitaminA组（15000IU/d）的视网膜功能明显优于低剂量VitaminA组（751IU/d）。然而，每日补充400IU的维生素E与补充维生素A的病人的ERG丢失有显著统计性增加。有证据表明，这是由于维生素E减少了到达眼部维生素A的数量（可能是通过竞争蛋白结合的结果）。在补充维生素E而没有补充维生素A的病人中，血清的维生素A的水平下降。重要的是，Berson的研究也包括同时补充维生素E、A的病人。Berson等已发表了关于维生素A与E之间竞争结合效应的预示，但没有同时涉及到这一问题的解决。这一问题的疏忽导致了这样一个没必要的争辩，即对于RP病人不用维生素E还是联合维生素A使用。=2\*CHINESENUM3二、神经营养因子神经营养因子存在于神经组织内，对神经元生存、发育和凋亡有重要的调节作用[9]。神经营养因子主要是通过抑制视网膜细胞凋亡而达到对RP的治疗效果。现已证实眼组织内存在的神经营养因子包括：睫状神经营养因子（CNTF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、胶质细胞源性神经营养因子(GDNF)、转化生长因子-α、β（TGF-α、β）及血小板源性生长因子（PDGE）等[10-12]。它们主要由RPE及Muller细胞产生。目前研究较多的是碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）。Faktorovich等[13]首先在Rcs鼠视网膜下腔和玻璃体内分别注射bFGF，结果表明它可以有效地挽救Rcs鼠的感光细胞，维持时间约2个月，而且玻璃体内注射的挽救效果更好。Perry等[14]在Rcs鼠玻璃体内注射不同浓度的bFGF，发现较高剂量（1000ng/ml）的保护效果最好。尽管玻璃体内注射bFGF是有效的，但bFGF不能口服、作用时间短暂，而且高浓度的bFGF反复玻璃体内注射易导致视网膜出血和脱离、感染、白内障及新生血管形成等诸多并发症[14]。因此，神经营养因子多与基因治疗相结合。Akimoto等[15]应用带有CMV增强子和bFGF基因的腺病毒悬液注射到视网膜下腔的实验表明，病毒转导以较小的体内分泌量到达bFGF较大蛋白注射量的同等挽救效果，同时降低了较大蛋白注射量引起的副作用。Lau等[16]应用带有CMV增强子的无致病性腺相关病毒（rAAV）携带bFGF目的基因注射到转基因鼠的视网膜下腔，结果表明在注射60天后，感光细胞的外核层厚度比对照组显著要厚，病理组织学检查未发现明显的新生血管形成。另外，为解决直接应用神经营养因子容易产生并发症这一难题，2000年有学者开始对雪旺氏细胞在视网膜变性治疗中的作用进行研究，因为雪旺氏细胞可产生几种光感受器细胞所必需的神经营养因子如碱性成纤维细胞生长因子[17]、睫状神经营养因子[18]、脑源性神经营养因子[19]等,结果显示将自体雪旺氏细胞移植到RCS鼠的脉络膜下腔可延缓光感受器细胞的变性、延长光感受器细胞的存活，光感受器细胞对光的感觉功能明显增加。这被认为是由于雪旺氏细胞释放神经营养因子直接营养光感受器细胞及通过刺激RPE的吞噬功能而间接起作用所致[20]。玻璃体内注射CNTF的类似物可以对感光细胞产生明显的保护作用[21]。rd小鼠视网膜下注射胶质细胞源性神经营养因子（GDNF）的实验表明它对感光细胞亦有保护作用[22]。此外，脑源性神经营养因子（BDNF）、IL-1、IL-6等生长因子对RP的治疗作用，也实验报告。=3\*CHINESENUM3三、抗凋亡药物Tatton等人[23]发现抗帕金森病药物eldepry1的代谢物desmethldeprenyl能引起bcl-2的过量表达和bax基因的抑制。bcl-2的过量表达也就是bcl-2蛋白量的研究中得到研究。=8\*CHINESENUM3八、传统中医药RP在中医上称为“雀目”。中医治疗RP积累了相当丰富的临床经验，在延缓病变的发展上具有一定的疗效。湖南中医学院第一附属医院RP课题组结合各项先进辅助检查技术对本病进行了研究，发现本病的基本病理是虚中夹瘀，确定补虚祛瘀的基本治疗原则。一些临床病例分析表明采用活血化瘀为主的药物，辅以针灸、推拿和穴位注射可以改善患者的视力和视野。经颅多普勒超声也证实针刺攒竹等穴位可以增加眼动脉的血流速度，从而改善视网膜的微循环[39]。=9\*CHINESENUM3九、其他1．俄罗斯的Encad疗法对RP和其他的神经变性疾病的Encad治疗方法在1988年被俄罗斯药物局初步许可，在1992年最后许可。Encad是一种不知成分的酵母菌RNA的水解产物。它是在俄罗斯Kharkov，Ukraine城市的国有制药企业生产的。Encad疗法是以实验性遗传RP老鼠（CampbellLine）中RNA减少这一特性为基本原理，在1978年开始了最初的动物试验。在动物试验中，这种药物被报道可以增加视紫红质的再合成和减少视网膜的变性。根据这一结果，在1982年Katznelson博士开始临床试验。在1990年，第一份临床结果报告出现在西方文献中。Encad可采用不同给药方法，如10天一个疗程的肌肉注射，每6-10月重复一次，另一个给药方法包括球结膜下注射和使用超声洗眼杯。由于Encad疗法临床疗效研究采用了不严格统计评估，其疗效遭到西方学者的质疑[25]。2．神经免疫抑制剂神经免疫抑制剂（如Neuroimmunophilin配体）有神经再生特性，而没有固定的免疫抑制的副作用。另外，这些化合物优于神经生长因子，通过口服它们很容易地到达神经损害的地方，像神经生长因子一样，对受损细胞而不对正常细胞起作用。争取FDA许可的临床试验目前正在进行[25]。3．一些改善视网膜氧供的药物氢化麦角碱（Hydergine）是另外一个被FDA许可的应用于痴呆治疗的药物。它不能扩张血管，是通过维持神经递质平衡而改善大脑的新陈代谢，也作为一种抗氧化剂起作用。Picamilon是俄罗斯许可的由γ-氨基丁酸（GABA）与烟碱酸共价结合的药物。研究表明，它能改善大脑循环。最近的俄罗斯研究发现它能增加RP病人的低灌注压[40]。展望虽然RP具有遗传异质性及多效性，其致病突变基因众多及临床表现复杂，但其最终共同途径是感光细胞的凋亡，导致视力丧失。RP有两种治疗策略可采用：一种是在疾病早期治疗防止感光细胞丢失，即“感光细胞的营救”；另一种是在疾病晚期替换丢失的感光细胞。就目前医学技术而言，要成功替换感光细胞还有很大的困难，而“感光细胞的营救”更切实际。上述的药物治疗方法都属于“感光细胞的营救”。维生素A在临床上应用最为广泛，但其只能减缓而不是阻止RP的病程进展。神经营养因子治疗的合理给药途径还有待于研究改进，雪旺氏细胞移植的研究可能会很好的解决这一问题。目前对RP的基本生化机制和实验性治疗的分析，暗示了一个有效的治疗方法似乎是关注于减少由于凋亡和光对视网膜作用产生的自由基损害。特别是寻找为了维持中央视力而保护遗传性能完好的视锥细胞的治疗方法。这一策略能通过1-2mg/100Kg/每日的deprenyl（通过它的代谢产物desmethyl-deprenyl起到抗凋亡作用）的应用得到实现，抗凋亡药物的开发对RP治疗很有价值。另外，避免视网膜毒性物质、防止过度的光照射（特别是蓝光）、保持微循环和摄入支持视杆/锥细胞与线粒体的结构及功能的重要营养物质对RP的治疗也很重要。深入研究RP突变基因引发感光细胞凋亡的具体机制，对治疗RP特效药物的开发十分重要。原发性视网膜色素变性（RP）是一组视网膜光感受细胞和色素上皮细胞变性为主的进行性遗传性营养不良性退行病变,迄今尚无特殊疗法。

维生素类药物（DHA等）可干预视网膜色素上皮异常代谢，国外有人用其治疗RP，但报道视功能改善的客观性资料不多。视网膜组织移植治疗视网膜色素变性的研究尚在试验阶段，即使移植的视网膜组织无免疫排斥反应，也只是在视网膜的有限区域内替代了凋亡的RPE细艇和感光细胞。整个视网膜的移植、供体和受体之间的神经元与感光细胞在移植后生存等尚在研究之中。基因治疗近年逐渐兴起，但目的基因和载体的研究也处于实验室研究阶段，要想达到基因宿主体内长期高效表达这一目标，稳定的进入、整合、表达等许多技术关键有待解决。

睫状动脉搭桥是指将任意一条或多条眼外肌的部分肌束经巩膜隧道移植于脉络膜上腔或埋入巩膜瓣的深层，故称为眼外肌植入术也有文献称为眼外肌移植术、眼外肌埋入术、眼外肌埋藏术、眼外肌搭桥术或眼外肌脉络膜贴附术等。关于眼外肌植入术的作用原理可能有以下几点1)眼外肌,尤其是4条直肌具有丰富的血管,植入脉络膜上腔或巩膜瓣的深层,由于肌束内的血管与脉络膜建立侧枝循环,增进与改善视网膜组织的营养;(2)由于眼球运动使眼肌的活动或牵引作用使脉络膜视网膜的血液循环得到改善;(3)通过手术产生的生物原刺激作用,促进了眼内组织的新陈代谢。

运用眼外肌巩膜瓣深层植入进行睫状动脉搭桥，重建脉络膜睫状血管系统，通过肌束内的血管与脉络膜建立侧枝循环,增进与改善视网膜组织的营养，一定程度上可以治疗视网膜色素变性。目前的分子遗传分物学所知：RP是由多基因缺陷（可达100多种基因缺陷！）导致的视网膜及神网膜色素上皮营养代谢障碍。RP不是缺血或血管疾病所致，随着病情的进展，视网膜组织对血供的需求是下降的（细胞都死掉了，要那么多血干嘛？），所以晚期会有血管变细的改变，但这种循环功能的下降是结果而并非原因。所以任何血管搭桥手术都不可能有效目前治疗主要还是中西医结合治疗，改善微循环为主视网膜色素变性应该做哪些检查？眼底检查所见本病早期虽已有夜盲眼底可完全正常俟后随病程进展而渐次出现眼底改变典型的改变有1）视网膜色素沉着：始于赤道部色素呈有突的小点继而增多变大呈骨细胞样有时呈不规则的线条状围绕赤道部成宽窄不等的环状排列色素多位于视网膜血管附近特别多见于静脉的前面可遮盖部分血管或沿血管分布于血管分支处更为密集以后色素沉着自赤道部向后极和周边逐渐扩展最后布满整个眼底在此同时视网膜色素上皮层色素脱失暴露出脉络膜血管而呈豹纹状眼底晚期脉络膜血管亦硬化呈黄白色条纹玻璃体一般清晰有时偶见少数点状或线状混浊2）视网膜血管改变：血管一致性狭窄随病程进展而加重尤以动脉为显著在晚期动脉成细线状于离开视盘一段距离后即难以辨认而似消失但不变从白线亦无白鞘包绕3）荧光血管眼底造影所见：背景荧光大片无荧光区提示脉络膜毛细血管层萎缩视网膜血管可有闭塞有时还可见到后极部或周边部斑驳状荧光斑视网膜色素变性是由什么原因引起的？本病为遗传性疾病其遗传方式有常染色体隐性显性与性连锁隐性三种以常染色体隐性遗传最多；显性次之；性连锁隐性遗传最小目前认为常染色体显性遗传型至少有两个基因座位位于第一号染色体短臂与第三号染色体长臂性连锁遗传基因位于X染色体短壁一区一带及二区一带关于发病机制近20～30年中有了一些瓣的线索根据电镜组织化学电生理眼底血管荧光造影等检查资料推测认为本病的发生主要由于视网膜色素上皮细胞对视细胞外节盘膜的吞噬消化功能衰退致使盘膜崩解物残留规程形成一层障碍物妨碍营养物质从脉络膜到视网膜的转动从而引起视细胞的进行性营养不良及逐渐变性和消失这个过程已在一种有原发性视网膜色素性的RCS鼠视网膜中得到证实至于色素上皮细胞吞噬消化功能衰竭的原因目前还不清楚可能与基因异常某种或某些酶的缺乏有关在免疫学方面近年研究发现本病患者体液免疫细胞免疫均有异常玻璃体内有激活的T细胞B细胞与巨噬细胞视网膜色素上皮细胞表达HLA-DR抗原正常人则无此种表现同时也发现本病患者有自身免疫现象但对本病是否有自身免疫病尚无足够依据在生化方面同时也发现本病患者有自身免疫现象但对本病是否有自身免疫病尚无足够依据在生化方面发现本病患者脂质代谢异常视网膜中有脂褐质的颗粒积聚；锌铜硒等微量元素及酶代谢亦有异常综上所述本病可能存在着多种不同的发病机理视网膜色素变性可以并发哪些疾病？后极性白内障是本病常见的并发症一般发生于晚期晶体混浊呈星形位于后囊下皮质内进展缓慢最后可致整个晶体混浊约1%～3%病例并发青光眼多为宽角闭角性少见有人从统计学角度研究认为青光眼是与本病伴发而非并发症约有50%的病例伴有近视近视多见于常染色体隐性及性连锁性隐性遗传患者亦可见于家族中其他成员聋哑病兼患本病者亦高达19.4%视网膜与内耳Corti器官均源于神经上皮所以二者的进行性变性可能来自同一基因

色素变性与耳聋不仅可发生于同一患者也可分别发生于同一家族的不同成员但二者似乎不是源于不同基因可能为同一基因具有多向性所致本病可伴发其他遗传性疾病比较常见者为间脑垂体区及视网膜同时罹害的Laurence-Moon-Bardt-Biedl综合征典型者具有视网膜色素变性生殖器官发育不良肥胖多指（趾）及智能缺陷五个组成部分该综合征出现于发育早期在10岁左右（或更早）已有显著临床表现五个组成部分不是具备者称不完全型此外本病尚有一睦眼或其他器官的并发或伴发疾病少见视网膜色素变性有哪些表现及如何诊断？视网膜杆体受累因而产生夜盲而为童年初期出现的一个症状中周部环形暗点(通过视野检查发现)逐步扩大以致最后中心视力减退检眼镜下最突出的发现是在视网膜赤道部有骨细胞样外形的黑色素沉着视网膜动脉狭窄视乳头可呈黄蜡色其他临床表现有变性性玻璃体混浊白内障和近视本病尚可合并先天性听觉衰减