实验室风险评估文件

PAGEPAGE98成都市新都区中医医院实验室生物安全风险评估报告一、检验职业感染的现状

经血、呼吸道、粘膜传播疾病直接危害着检验工作者身体健康。我国是HBV感染的高发区,约有1.3亿人携带HBV,HBV表面抗原(HBsAg)的携带率为8%-20%;自90年代以来HCV感染也呈上升趋势,其感染率为3%。目前艾滋病感染在我国的流行已进入增长期。在无偿献血人群中检出乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等病毒感染占有一定的比例。经调查显示,针头和玻璃碎片是主要锐器致伤因子,经常接触针头者发生锐器伤的危险是不经常接触者的23倍。多种传染病是通过血液传染的,而血液检验中的职业暴露大多数来自实验室工作人员在实验操作和标本采集过程中,意外被带病原体的血液污染破损的皮肤或被病原体感染的针头、血常规采血针、采血玻璃管、吸头等锐器刺破皮肤，呼吸道吸入气溶胶也是传播方式之一。因此,检验人员面临着严峻的职业暴露危险。1.传播途径检验人员感染疾病的一般传染途径有:

（1）皮肤破损:带有HIV、HBV、HCV、梅毒等病原体的血液,长时间接触小伤口、溃疡、擦伤等破损皮肤,将会造成机体的感染。

（2）穿刺:由于针头、刀片等对皮肤的意外损伤,使带有病毒的全血、血清或血浆进入皮下或循环系统,造成感染。这种针头意外损伤是职业性HBV和HIV感染最重要的原因。带有HIV的针头意外穿刺皮肤后,HIV感染的可能性在0--0.9%之间,平均为0.4%。而对于HBV,这个可能性在6%-30%之间,平均为18%。有学者进行了相应的统计推算,每1000个艾滋病病人,每年会产生1例由于针头意外造成的职业性HIV感染;而每1000个乙肝患者,每年会产生45例类似职业性HBV感染。由于HBV在人群中的感染率比HIV高得多,在一定人群中,每年产生的因针头意外造成的职业性HBV感染比HIV多得多。（3）粘膜:由于试管未封闭、离心意外等造成的血液飞溅,带有病原体的血液与口腔、鼻腔黏膜或眼结膜等接触,可以造成感染。还有被HIV、HBV、HCV、梅毒等病原体污染的电话、仪器、工作台面等接触,也可以造成感染。（4）吸入含病原体的气溶胶引起感染:在采血窗口或发放化验单时,直接与病人面对面接触交谈,易感染呼吸道疾病。此外,能引起气溶胶的操作或事故有离心、溢出或溅洒、混合、混旋、研磨、超声以及开瓶时两个界面的分离等。2.危害因素

（1）血源性危害:调查研究发现,检验人员被针刺伤占第2位。最常见危害较大的职业传染病有以下3种：

1）乙型肝炎:HBV是检验人员面临传播危险性最大的血源性疾病,HBV在血液中的浓度可以高达108-109拷贝/ml,检验人员感染率较高。HBV主要传播途径是经血液的传播,病毒携带者血液中HBV的浓度很高,针刺伤时,只需0.004ml，带有HBV的血液足以使受伤者感染HBV。

2）丙型肝炎:丙肝病毒(HCV)在血液中的浓度在102-103/ml左右,主要经血液传播,因此通过注射、针刺、含HCV血液污染的伤口和其他密切接触传播。丙型肝炎大多数患者的症状不明显,往往不容易被发现,可表现为流感样症状,有时会造成比HBV更严重的后果。

3）艾滋病(AIDS):近年来我国AIDS的流行对检验人员造成了日益严峻的职业性感染威胁。HIV在血液中的浓度通常在100-104拷贝/ml,被HIV污染的锐器刺伤而感染的比率为0.3%。美国疾病控制中心最新资料显示,截止到2000年底美国医护人员中已有57人被确诊感染了HIV,其中实验室技术人员19人。

（2）呼吸道、接触及节肢动物叮咬危害因素病原微生物感染：病原微生物实验室、特别是高致病性病原微生物实验室内操作的任何疏忽、失误都可能造成难以弥补的损失。常见感染：结核分枝杆菌、肠道致病菌等。

3．防护措施

（1）增强检验工作人员的防护意识及防护行为：为了最大限度地减少危害,检验工作人员应主动地从多方面了解关于HBV、HCV、HIV等相关的知识,了解各种病毒的传播方式,使自己知道采取什么样的防护措施。医院和检验科应高度重视,定期加强教育,让检验工作人员都意识到自我防护的重要性,自觉地养成良好的习惯。

（2）规范操作程序：各类医疗废物、垃圾必须分类放置,及时消毒后,再由卫生清洁人员取走。特别注意对损伤性医疗废物的及时处理。严格防止感染或致病因子外泄而污染环境。要严格规章制度,养成良好的工作习惯。检验科应制定一套有关卫生防护的规章制度,人人都应自觉遵守。如在实验室内禁止吸烟、吃东西、接听手机;在免疫学检验室和细菌室工作,要戴口罩和手套。防止各种液体飞溅,必需避免手或皮肤直接接触,若有意外污染应及时消毒、冲洗并擦干飞溅出的液体。在离心机停止转动前时,不要打开顶盖,以减少气溶胶的产生。更不要用手去使离心机减速,避免机械损伤的发生。

（3）避免锐器损伤,熟练掌握锐利器械的使用：感染性的各种针管、吸管、吸头、试管、玻片等用后及时放在专用容器内;用过的针头不要套回针帽,避免刺伤。锐器损伤后立即挤出伤口处的血液,用肥皂水和流水清洗伤口,2%碘伏消毒后纱布包扎,可套橡皮指套(或橡皮手套),下班前洗手再重新消毒包扎,并准确记录上报,确认损伤器械是否来自有传染性疾病的患者,以使受伤者及时得到监测和治疗。

（4）重视手部清洁：院内感染病原体传播最主要媒介是污染的手。戴医用乳胶手套可以为医务人员提供很好的保护。乳胶手套尽管不能避免针头造成的机械损伤,但可以在很大程度上减少皮肤与血液的接触。而且,当针头造成意外损伤后,乳胶手套还可以起到一种阻挡、封闭作用,减少进入伤口的血量,从而降低感染。正确的洗手方法可使手表面的暂居菌减少1000倍,用普通肥皂和清水擦揉15s以上,可清除暂居菌或降低其在皮肤上的密度,搓洗15s,手表面的金黄色葡萄球菌可下降77%,洗2分钟可降低85%;对铜绿假单胞菌效果更好,搓洗12s便可去除92%,洗2分钟可去除97.8%。

（5）职业暴露的局部处理：工作中职业暴露后现场急救处理非常重要,若黏膜暴露应用生理盐水或清水反复冲洗干净;皮肤意外接触到血液等污染物,应立即以肥皂和清水冲洗;若被血液污染的针头或仪器等锐器刺伤,对伤口进行轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,用肥皂和流水清洗伤口,用70%酒精、0.2%-0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒,并包扎伤口、带手套等,发生意外伤害暴露后要立即进行伤口局部处理,并立即报告预防保健部门,受伤者及患者进行HBV、HCV、HIV和梅毒等检测。依据检测结果尽快采取相应的补救措施,减少职业感染率的发生。二、实验室风险评估目的

风险评估的目的就是确定实验室防护等级，建立生物安全防护机制，配备适当的防护用品，采取相应的防护措施。评估的范围是科室所有涉及到的病原微生物，以及对化学、物理、辐射、电气、水灾、火灾、自然灾害和噪音等进行风险评估。科室管理机构要统筹安排。评估的结论要十分明确，包括危险程度极低的微生物。可以根据实验室工作特点、仪器使用，打包评估。危害性评估始于实验室设计建造之前，实施于实验活动之中，在使用之后还需进行定期的阶段性再评估。当发生实验室意外，或新发传染病，或严重疫情时，应特别注意要安排此项工作。紧急、意外事故应对方案提供以下操作规范：

1.防备火灾、洪水、地震和爆炸等自然灾害

2.意外暴露的处理和污染清除

3.意外事故发生时的继续操作、人员紧急撤离4.人员暴露和受伤的紧急医疗处理，如医疗监护、临床处理和流行病学调查。三、风险评估内容（一）生物因子危害评估生物因子（biologicalagents）概念：可能引起感染、过敏或中毒的所有微小生物体，包括基因修饰的、细胞培养的和寄生于人体的。（1）危害评估内容包括生物因子已知或未知的特性，如生物因子的种类、来源、传染性、传播途径、易感性、潜伏期、剂量－效应关系、致病性、变异性、在环境中的稳定性、与其他生物和环境的交互作用、流行病学资料、预防和治疗方案等。（2）制定评估报告：各种因素的风险发生概率程度、针对这些风险采取的预防措施以及风险发生后的补救方法。依据2006年1月11日中华人民共和国卫生部颁布的《人间传染的病原微生物名录》，对医院检验科可能接触的病原体进行评估。。

实验室主要实验活动序号实验室活动涉及的病原微生物危害程度分类活动类别生物安全级别7抗酸染色结核分枝杆菌第二类样本检测BSL-211细菌培养鲁氏不动杆菌第三类大量活菌操作BSL-212细菌培养鲍氏不动杆菌第三类大量活菌操作BSL-273细菌培养大肠杆菌第三类大量活菌操作BSL-283细菌培养产酸克雷伯菌第三类大量活菌操作BSL-284细菌培养肺炎克雷伯菌第三类大量活菌操作BSL-290细菌培养摩氏摩根菌第三类大量活菌操作BSL-2107革兰染色淋病奈瑟菌第三类大量活菌操作BSL-2121细菌培养奇异变形菌第三类大量活菌操作BSL-2123细菌培养普通变形菌第三类大量活菌操作BSL-2124细菌培养产碱普罗威登斯菌第三类大量活菌操作BSL-2125细菌培养雷氏普罗威登斯菌第三类大量活菌操作BSL-2126细菌培养铜绿假单胞菌第三类大量活菌操作BSL-2130细菌培养肠沙门菌第三类大量活菌操作BSL-2132细菌培养甲乙丙型副伤寒沙门菌第三类大量活菌操作BSL-2133细菌培养伤寒沙门菌第三类大量活菌操作BSL-2137细菌培养粘质沙雷菌第三类大量活菌操作BSL-2138细菌培养志贺菌属第三类大量活菌操作BSL-2139细菌培养金黄色葡萄球菌第三类大量活菌操作BSL-2142细菌培养肺炎链球菌第三类大量活菌操作BSL-2147抗体检测梅毒螺旋体第三类样本检测BSL-245抗体检测艾滋病毒第二类样本检测BSL-2107抗体检测甲型肝炎病毒第三类样本检测BSL-2108抗体检测乙型肝炎病毒第三类样本检测BSL-21.艾滋病抗体样本检测的风险评估一般生物学特性1.起源1981年6月5日美国亚特兰大市疾病控制中心在当天出版的《发病率与死亡率周刊》中刊登了一篇只有几页的报告，简要介绍了5位病人的病史。这5个人本来很健康，但他们得了一种十分罕见的威胁生命的疾病。第一位病人是33岁的美国人。他以前很健康，1981年1月突然发烧，再加上干咳，呼吸困难。3月份，他被洛杉矾一家医院接收。医生诊断认为，这种新的流行病是典型的肺炎，是由对健康人没有危险的病原体卡氏肺囊虫引起的。此外，医生肯定，这种病是巨细胞病毒传染的，化验结果是白血球数目减少。尽管用最现代化的方法进行治疗，但这位33岁的美国人仍然于1981年5月3日死了。这5位病人的共同特点是：大约30岁左右，发烧、咳嗽，患卡氏肺囊虫肺炎，被认为是由巨细胞病毒传染的。这种病的最终定名，还得感谢法国里昂的巴斯德研究所。以蒙特尼尔为首的研究小组在过去研究的基础上设想：分离病毒最好的时机不是在病情已深人发展的时候，而是在病之初期，先兆症状刚刚出现之时。接着他们从一患者身上取出淋巴结组织进行培养，并采取有利于病毒繁殖的措施。15天后，漂浮在培养液上层的淋巴结细胞中发现了具有特征的逆转录酶。不久，又在电子显微镜下观察到了这种新病原。1983年5月，他们在《科学》杂志上报2.基因组及其编码产物HIV呈20面体立体对称球形颗粒[3]，表面有刺突状结构的糖蛋白，直径约为100nm，分为包膜与核心两部分，包膜以脂质双层结构为框架，gp41蛋白横跨脂质双层，gp41外端连接gp120，包膜下有一层基质蛋白p17，附着脂质双层膜的内层，起稳定作用。病毒的核心呈锥形，核衣壳由核心蛋白p24组成，和其它逆转录病毒基因组一样为二倍体基因，核心内有两条相同的单股RNA链，由氢键将两个RNA分子连接成70sRNA，重要的蛋白质有逆转录酶(p66/51)和整合酶(p34)(见图1)。HIV基因组又称HIVRNA，由约9200个碱基组成，其RNA中含有gag、env和pol三种结构蛋白的基因以及6种调控基因(tat，vif，vpr，vpu(在HIV-2型为vpx)，nef，rev)。gag基因先编码一个55KD的前体蛋白(p55)然后在蛋白酶作用下裂解形成衣壳蛋白(CA)p24和基质蛋白p17，p24形成病毒蛋白的锥体核。pol基因一部分与gag重叠，表达融合蛋白p160，然后水解成3个片段，从5’到3’分别是p11,p66/51和p32。p11是蛋白水解酶，从前体裂解后获得活性，是蛋白酶抑制剂的抗病毒位点，p66/51是逆转录酶，具有逆转录酶、核糖核酸酶H、DNA多聚酶活性，p32是整合酶。env基因编码包膜糖蛋白，先编码一个88KD的蛋白，经糖基化后分子量增至160KD，即包膜糖蛋白的前体gp160，该前体蛋白在蛋白酶作用下，裂解成gp120和gp41。p24、gp120、gp41及p55是HIV免疫学诊断的主要检测抗原。调控基因编码辅助蛋白，调节病毒蛋白合成和复制[3]。tat等6个基因被称为调控基因，分别表达6种蛋白质，对病毒复制起调控作用，它们分别是tat(transactivator)反式激活因子，rev(regulatorofexpressionofvirionproteins)毒粒蛋白表达调节因子，nef(negativeregulatoryfactor)负调控因子，vpr(viralproteinr)病毒r蛋白，vpu(viralproteinu)病毒u蛋白，vif(virioninfectivityfactor)病毒感染因子。3.形态特征HTLV-III的病毒粒子是直径约1000埃（长度单位，0.0000000010厘米）的圆球。粒子外包裹着由两层脂质组成的膜。这种脂质取之于清主细胞的外膜。由糖蛋白（附有糖链的蛋白质）拴住这层膜。每个糖蛋白有两种组分：覆盖着膜的GP41和伸出膜外的GP120。这种由膜和蛋白质组成的被膜包裹着一个由蛋白质P24和P18组成的核。病毒RNA被携带在核内。此外还有逆转录酶的几个挎贝，其功能是催化病毒DNA的装配。4.培养特性以经植物血凝素激活的正常人外周血T淋巴细胞为滋养细胞，与含有HIV的淋巴细胞共同培养，同时加白细胞介素—2以支持T细胞的生长，加聚宁胺胶以促使病毒的吸附，加氢化可的松以抑制细胞的免疫反应。这是，HIV便可在培养的细胞内大量繁殖，然后进行病毒检测。5.流行特性不管怎么说艾滋病是20世纪下半叶最严重的一种传染病。至今全世界已有4000多万人感染了艾滋病病毒。至1997年6月30日，全世界艾滋病患者已达1644183名，预计未来10年将超过1亿。目前全球每分钟有11人感染艾滋病病毒。截至1998年9月底，我国感染HIV者为11170人，艾滋病患者338例，死亡184例。实际上感染者已超过30万，预计两年后超过120万二、致病性和感染剂量1、致病性一定量的病毒进入体循环中的淋巴细胞、单核细胞以及周围淋巴结，病毒迅速复制和繁殖，病毒量急剧猛增，每毫升血浆中病毒RNA可达10万至100拷贝（10的5次方-10的6次方拷贝/ML血浆），因此急性期在血清中可以发现相当高水平的HIV抗原，但抗体不能被检测到。大约50%-70%的感染者会出现临床症状，主要表现为发热、皮疹、咽炎、淋巴结肿大、恶心、呕吐、腹泻等症状。这些症状一般都很轻微短暂，持续2-4周左右，经对症处理甚至不经治疗即可恢复正常。随即机体的免疫系统迅速进入战斗状态，产生相应的抗体，由于免疫系统的防卫功能，在短短几个星期内，病毒RNA会降低，降低程度与免疫能力有密切关系，免疫能力越强病毒RNA降低越多，预后越佳。末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加。急性HIV感染期后，有一个较长的没有任何临床症状，能够维持正常的免疫状态的时期，即为无症状期，又称临床潜伏期，多为7-10年，平均8年。在潜伏期内，HIV在人体内一直维持着高度复制平衡状态，也就是病毒每天大量产生，但同时也大量的被清除，不断的感染和杀伤T淋巴细胞，也不断的突变来逃避免疫系统的追击，结果HIV感染者身上会整体表现出在长时间的无症状期后，病人可出现不明原因的进行性消瘦，乏力，这个时期感染者开始出现艾滋病相关综合征（ARC）和较轻微的感染，继而发生“机会性感染”，大多数表现为卡氏肺囊虫肺炎或中枢神经系统的感染，这是大多数AIDS病人死亡的直接原因。血浆病毒载量开始上升，CD4+减少速度明显加快。HIV病毒不仅进入淋巴细胞，同样也进入血液循环中的其他细胞，比如单核细胞。同时亦可进入人体各个脏器包括脑、胃肠道、肝、脾、肾及其他部位患者表现出严重的细胞免疫缺陷，发生各种致命的机会性感染和/或恶性肿瘤，CD4+细胞记数<200个/μL。2.感染剂量主要与感染的途径有关三、感染途径及潜在暴露结果人是唯一的传染源，包括AIDS患者和HIV感染者。人体受HIV病毒感染后直到发病死亡，体内一直携带病毒。感染者的血液、精液、唾液、眼泪、尿、脑脊液、羊水、乳汁、宫颈及阴道分泌物中均能分离到HIV病毒，但在自然传播中起主要作用的是血液、精液和宫颈及阴道分泌物。因此，实验室工作者应穿工作服、戴手套，防止皮肤划伤，并严格按照规程操作，做好自我保护和对污染物的消毒。性接触是主要传播途径，其中男性同性恋的性接触最易感染。美国成年AIDS有63%是同性恋男人，10%是通过异型性生活的男人和女人。在某些地区妓女在AIDS的传播中起主导作用。输注带病毒的血液或血液成分是另一种主要传播途径，使用未经消毒的注射器和针头是静脉注射毒物者中传播AIDS的主要途径。与血液有关的另一种传播方式是器官或骨髓移植。母婴传播是婴幼儿感染HIV的主要方式，可通过血液经胎盘感染、产道羊水感染和哺乳时的母乳感染。到目前为止还没有发现HIV通过空气、食物、饮水、食具或日常生活接触而传播的报道。四、环境中的稳定性HIV能耐受低温而对高温敏感，煮沸可迅速灭活，室温下液体环境中HIV可存活15天，被HIV污染的物品至少3日内有传染性，液体中的HIV加热56℃10分钟即可灭活。干燥状态下外界蛋白质对HIV有显著保护作用，真空冷冻干燥的血制品加热68℃72小时才能保证所含HIV被灭活，HIV对甲醛、戊二醛、乙醇、卤族化合物敏感。37℃时，以下消毒剂处理10分钟，可灭活HIV，常用的消毒剂如70%酒精、10%漂白粉、2%戊二醛、4%福尔马林、35%异丙醇、0.5%来苏和0.3%过氧化氢等均能灭活病毒。消毒效果受以下因素制约：温度、消毒剂浓度、作用时间、病毒数量、病毒株别、有无其它蛋白质及杂质。HIV对紫外线不敏感五、被操作微生物的浓度和剂量的影响在进行HIV抗体检测时要防止血清污染。六、自然宿主和易感人群非洲丛林中，有人患怪病死去，其症状与那5个人很相似。于是人们把过去50年冷冻保存的叨万份血样进行化验发现：在非洲绿猴的血液里存在一种病毒"猴艾滋病病毒"，这种病毒与人艾滋病病毒很相似。因而"猴艾滋病病毒"可能是人艾滋病病毒的祖先。但是绿猴只带毒，不发病。后来人们又在猫、牛体内发现了"猫艾滋病病毒"和"牛艾滋病病毒"。因此有人推测艾滋病病毒是由于人与猴在玩耍中不小心被抓伤，"猴艾滋病病毒"从小小的伤口进人人体，经过变异在人的体内繁殖、生存、传染。当然，这只是一个推测，也有人持不同意见。究竟"艾滋病病毒"来自哪里，现在还不十分清楚。都是易感人群七、实验动物研究，实验室感染和院内感染信息云南境内的北平顶猴对人类HIV－1病毒可感和易感，并不限制HIV-1在细胞内的复制。该发现表明，在现有的灵长类动物中，北平顶猴是较为理想和合适的艾滋病模型动物。八、实验活动评估1.样品采集HIV抗体检测主要采集血液样品，样品采集的工作人员应掌握相关专业知识和操作技能，能有效地防止病原微生物扩散和感染。样品采集过程中，工作人员必须清楚意识到待检样品的潜在感染性，操作时须戴手套（如果采集已知的HIV感染者或病人的样本时，应戴双层手套），提倡使用真空采血器，若使用普通的注射器，采血后，不得用手摘取针头，不得给注射器重新“戴帽”，避免刺伤手。针筒内的血要小心缓慢地沿管壁注入试管内，防止血液外溅。盛有血液的试管必须及时加盖，并放置于稳妥的试管架上，防止倾侧。试管在注入血液前应认真检查试管底、管壁有否裂纹和破损。使用后的真空采血器或普通注射器及止血棉球都含有待检样本的血液，必须立即放入内含消毒液的容器内，按有关要求消毒一定期限后，作为医疗废弃物处理，或放置于生物废弃袋中，在密封的情况下送去作高压灭菌处理。如果因流行病学调查及疾病监测需要，在现场采集样本时必须注意：（1）大面积采血时，尽可能不污染采血现场，工作台面应采用一次性的台布铺垫；（2）受检人员较多时，可能出现较混乱场面，应有工作人员注意维持工作秩序，防止人群弄翻已采好的血液样本；（3）必须备足消毒液，以便对被污染的环境及时有效地进行消毒处理；（4）工作完毕，应该将所有的样本采集的残余物质用一次性台布包裹集中放置于生物废物袋（注意：针头等锐器应放置于耐扎的容器内）带回单位高压灭菌后作无害化处理；（5）离开现场前，对现场进行一次彻底的消毒处理；（6）采集的血液样本要按照有关规定运输回本单位。2、样品转移.单位内部运输一般单位的采血点与实验室都有一定的距离，可能是在同一楼，或在另一楼内，采好的样本放在规定的容器内送到实验室，不得徒手拿到实验室内。实验室间远程运输需利用车、船、飞机等交通工具运输的样品，应采用世界卫生组织（WTO）提出的三级包装系统，根据卫生部2005年第45号令《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》的要求，高致病性病原微生物事先应进行规范合适的包装和标记，办妥必要的运输申请手续，方可实施运输。3、样品接收、开启实验室接收样本应在生物安全柜内开启包装件，并检查盛装样品的试管有无破损或渗出的情况，如发现溢漏应立即将存留的样品移出，对被污染的试管、试管架和盛器均需作严格消毒。4、样品分离离心机分离血清样品在离心前，最好在实验室自然放置1-2h。在离心时，最好使用带有密封离心桶（安全杯）或者密封转头的离心机分离血清，离心后，应在生物安全柜里开启试管盖。在生物安全柜内分离血清，操作时，尽量避免产生气溶胶，工作人员的手臂动作幅度不能太大，以免影响安全柜内的空气层流。如果是无盖的试管，应在离心完毕后，静止30min后，再开启离心机盖，如发生试管破损，要对离心机进行严格的消毒。血清分离器械的处理操作完毕后，所有的吸管、Tip吸头、含血球的试管等废弃物应置于规定的已含适当消毒液的容器内，小心的移出生物安全柜，高压和/或焚烧。如使用滤纸片作为载体收集的样本，在实验室内使用缓冲液浸泡、离心收集样本的操作，亦参照上述要求处理。要求工作人员将所有实验操作移至生物安全柜中间进行，安全柜内工作台面由左到右分别为相对清洁和污染区域。消毒应备有合适的消毒液，以随时清除溅出物及溢出物。5、样品检测HIV抗体筛查检测（1）手工操作：①加样、混匀用移液器将分离好的血清在生物安全柜内加样至酶联免疫吸附试验（ELISA）或其它试剂的反应孔中，小心混匀，尽可能避免气溶胶的产生，封盖后，用托盘平移至温箱孵育；②洗涤、溢出洗涤仪使用前应检查吸液针孔是否已阻塞，如发现阻塞应尽快疏通，在洗涤过程中要注意洗涤液不能溢出；每次洗涤完毕，用蒸馏水洗涤几次，以免洗液中的成分产生结晶而阻塞针孔，造成实验环境污染；吸入废液瓶中的液体，应按量加入适量的消毒剂，作用规定时间后处置；（2）自动化酶标仪检测:该仪器操作中存在有加样探针及洗涤的废液均应根据每次废液的量加入足够的消毒剂，作用规定的时间后处理。HIV抗体确认检测（1）手工操作：必须注意，需确认的样品阳性概率非常高。加好样品以后，小心的将反应槽放于摇床上，启动摇床，缓慢地提高转速，直至达到规定的转速，不要启动后马上达到转速，将可能导致液体急促溅出，如摇床失常，液体溢出或泄漏，应及时用消毒剂处理；对每次反应后的废液，应集中收集于容器内，加入足量的消毒剂，作用规定时间后弃之；（2）自动化蛋白印迹仪：仪器使用后收集的废液应按照上述要求处理。6.剩余样品处理如需保藏的血清或血浆样本，应设有专用冰箱、登记造册入档、专人保管。若专库保藏的，必须按照国家高致病性样本管理要求保藏。不需保藏的所有样本，按实验室废弃物处置。7.废弃物处置废弃物处置规范废弃物处置应符合《实验室生物安全通用要求》（GB19489-2004）和《消毒技术规范》（2002年版）。废弃物处置从实验室出来的所有废弃物，包括不再需要的样品（血球、血清等）、反应板、试剂阴阳性对照、ELISA标记物、试剂包装盒等，均应视为感染性废弃物，应置于专用的密封防漏容器或生物废物袋中，经高压无害化处理后，密封容器或扎紧废物袋口，按环卫部门要求处置。所有废弃物应按照HIV污染物品处理，由专人按特定程序和方法进行清洁和消毒，污染或可能造成污染的材料在带出实验室前均应严格进行消毒。记录废弃物的处理应做好记录。消毒效果监测可使用化学、生物指示带/剂法，每次高压灭菌需用化学指示带、每月用生物指示剂来监测灭菌效果。九、重组DNA操作和可能扩大的宿主范围目前，尚未见到对应的操作和文献资料十、预防和治疗措施对于艾滋病，至今尚无根治之术。但科学家经过潜心研究，利用多种技术，取得了不少喜人的成果。其中最引人注目的就是美籍华人何大一推出的"鸡尾酒"疗法。他认为：多种药物合用疗效远大于单一药物。他将两种逆转录酶抑制剂与一种病毒蛋白酶抑制剂合在一起，使被测者体内艾滋病病毒数量达到测不出来的水平。十一、人员安全状况评估制定和完善烈性传染病实验室生物安全技术操作规程；加强可能暴露于HIV病毒或潜在感染性材料的相关业务人员生物安全知识培训；预防和治疗措切实落实和项管理制度；预防和控制实验室等渠道造成HIV感染和传播，建立实验室工作人员可颖症状报告制度，并保证他们能及时被告定点专科医院收治，以防止实验室感染扩散到社会。禁忌人群：从事HIV研究的实验室工作人员必须在身体状况良好的情况下才能进入HIV初筛实验室进行工作，出现下列情况之一是不宜进入：患发热性疾病；感冒，上呼吸道感染或其他到致抵抗力下降的情况；妊娠，已经在实验室控制区域内连续工作4小时以上左其他原因造成的疲劳状态。实验室工作人员必须持有上岗证进行工作十二、评估结论病原微生物分类分级依据按卫生部《可感染人间的病原微生物名录》（2006年）（简称《名录》），人类免疫缺陷病毒（HIV）列为危害程度第2类病原微生物，根据国务院2004年颁布的424号令《病原微生物实验室生物安全管理条例》，HIV属于高致病性病原微生物。实验活动、实验室级别以及人逐步形成防护要求实验时，未经实验室主任同意，限制或禁止进入实验室。不许在工作区域饮食、吸烟、清洗隐型眼镜和化妆。食物应存放在工作区域以外专用橱柜或冰箱中。所有的操作过程应尽量细心，避免产生和溅出气溶胶。对于污染的锐器，必须时刻保持高度的警惕，包括针、注射器、玻片、加样器等。注射和吸取感染材料时，只能使用针头固定注射器或一次性注射器（即注射器和针头是一体的）。用过的一次性针头必须弯曲、切断、破碎、重新套上针头套、从一次性注射器上去掉，或在丢弃前进行人工处理，要不将之小心放入不会被刺穿的、用于收集废弃锐器的容器中。非一次性锐器必须放置在坚壁容器中，转移至处理区消毒，最好高压杀菌。打碎的器皿不能直接用手处理，必须用其它工具处理，如刷子和簸箕、夹子或镊子。盛污染的针头、锐器、碎玻璃的容器在倒掉前，应按照相关的规定进行消毒。所有的培养物、储存物及其它规定的废物在释放前，均应使用可行的消毒方法进行消毒，如高压灭菌。转移到就近实验室消毒的物料应置于耐用、防漏容器内，密封运出实验室。离开该系统进行消毒的物料，在转移前应包装，其包装应符合有关的法规。溅出或偶然事件中，明显暴露于传染源时，要立即向实验室主任报告。进行适当的医学评估、观察、治疗，保留书面记录。按日常程序、在有关传染源的工作结束后、尤其是传染源溅出或洒出后、或受到其他传染源污染后，实验室设备和工作台面应当使用有效的消毒剂消毒。污染的设备在送去修理、维护前，要按照相关的规定消毒；在离开设施转移前，要按照相关的规定打包运输。安全设备正确使用和保养生物安全柜、最好是二级生物安全柜、或其他合适的人员防护设施、或物理遏制装置。确定可能形成传染性气溶胶或溅出物的实验过程，包括离心、研磨、匀浆、剧烈震荡或混匀、超声波破裂、开启装有传染源的容器、采集感染标本等。涉及高浓度或大体积的传染源时，若选用密封转头或带安全罩的离心机，若转头或安全罩仅在生物安全柜中打开，则可在开放实验室内离心。当必须在生物安全柜外处理标本时，需采取面部保护措施（跟镜、口罩、面罩、或其他防溅装置），以免传染源或其他有害物溅或洒到面上。在实验室内，必须使用专用的防护性外衣、大褂、罩衫或制服。人员到非实验室区域时，防护服必须留在实验室内。防护服可以在实验室内处理，也可以在洗衣房中洗涤，但不能带回家中。能接触潜在传染源、被污染的表面或设备时，要戴手套。一次性手套不用清洗、不能重复使用，不能用于接触“洁净”的表面（键盘、电话等），也不应当戴着到实验室外。要备有带滑石粉的乳胶手套。脱掉手套后，要洗手。3.人员健康和素质要求实验人员上岗前必须接受严格的生物安全培以及该类病毒实验操作技术的全面培训.4.预防和治疗技工施要求目前尚无特效的病苗。感染后具休治疗方案说见卫生部（HIV诊疗方案）由于目前对病毒感染性疾病没有特效的治疗药物，所以对AIDS也没有有效的治疗办法。加之，HIV病毒核酸与宿主染色体DNA整合，利用宿主细胞进行复制，给药物治疗带来了困难。HIV感染的早期治疗十分重要。通过治疗可减缓免疫功能的衰退。HIV感染者患结核、细菌性肺炎和卡氏肺囊虫肺炎的危险性增加，进行早期预防十分重要。一、支持疗法、尽可能改善AIDS患者的进行性消耗。二、免疫调节剂治疗：（一）白细胞介素2（IL-2）：提高机体对HIV感染细胞的MHC限制的细胞毒性作用，亦提高非MHC限制的自然杀伤细胞（NK）及淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）的活性。（二）粒细胞集落刺激因子（G-CSF）及粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）：增加循环中性粒细胞，提高机体的抗感染能力。（三）灵杆菌素：激活脑下垂体——肾上腺皮质系统，调整机体内部环境与功能，增强机体对外界环境变化的适应能力，刺激机体产生体液抗体，使白细胞总数增加，吞噬功能加强，激活机体防御系统抗御病原微生物及病毒的侵袭。（四）干扰素（IFN）：α-干扰素（IFN-α），对部分病人可略提高CD4+T细胞，40%Kaposis肉瘤患者有瘤体消退；②β-干扰素（IFN-β）：静脉给药效果与IFN-α类似，但皮下注射，抗Kaposis肉瘤作用较弱；③γ-干扰素（IFN-γ）提高单核细胞—巨噬细胞活性，抗弓形体等条件性感染可能有一定效果。三、抗病毒制剂：（一）抑制HIV与宿主细胞结合及穿入的药物：可溶性rsCD4能与HIV结合，占据CD4结合部位，使HIVgp120不能与CD4T淋巴细胞上的CD4结合，不能穿入感染CD4T淋巴细胞。剂量：rsCD4临床试验30mg/日，肌注或静注，连续28天。（二）抑制HIV逆转录酶（RT）的药物：通过抑制逆转录酶，阻断HIV复制。效果较好的药物有：叠氮胸苷、双脱氧胞苷。5.菌种和实验室活动管理要求该类病原微生物引起人类严重疾病，而且比较容易直接或间接在人与人动物与人动物与动物之间传播，因此，对毒种的操作都必须在BSL-2实验室内进行。6.应急预案和措施要求实验室必须随时备有足够应急使用的消毒剂，消毒剂应在有效期内，保证消毒效果。发生意外事故时，应立即采取相应紧急处理措施，并报告实验室负责人：（1）血液溢漏、倾翻于工作台面或实验地面时，应马上采取消毒措施；（2）操作人员破损的皮肤或黏膜接触了待检样本或含有HIV的血清，发生了职业暴露事故后，应立即用消毒液或清水处理被污染的部分，病原微生物起源尽可能用力挤压皮肤，排出污染物，或使用洗眼装置冲洗眼睛黏膜，然后按卫生部《医护人员艾滋病病毒职业暴露处理指导原则》认真做好职业暴露危害评估及处理；（3）未破损的皮肤只需立即消毒清洗；（4）工作人员衣物污染时，应马上脱去，高压灭菌后再清洗；（5）如果发生环境大面积污染，工作人员应及时离开实验室；（6）做好意外和事故登记、报告和检测。每次开启后首先检查气流正常与否。每次实验完毕后，使用合适的消毒液（防腐蚀）擦拭安全柜内壁。生物安全柜应定期检查空气的层流、流速、噪音、泄漏、紫外线强度、高效过滤膜的破损等。若生物安全柜出现正压，或不能正常工作报警时，应被视为房间有试验因子污染并对实验室工作人员危害较大，应立即关闭安全柜电源，停止工作，缓慢撤出双手离开工作位置，避开从安全柜出来的气流。在保持房间负压和加强个人防护的条件下进行消毒处理，撤离实验室生物安全柜的高效过滤膜阻塞工作无效时，必须请专业人员在密封状态下用福尔马林熏蒸后再更换，更换下的滤膜应放置于专用塑料袋密封后移出实验室，送到指定地点销毁。2.乙型肝炎病毒的生物危害评估报告一、一般生物学特性概述1、起源乙型病毒性肝炎是常见传染病,在我国广泛流行,人群感染率高,是危害人民健康最严重的常见传染病之一。

2、基因组及基编码产物目前，已可从感染HBV病人的血清中及感染肝脏提纯的病毒核心中分离出环状双股DNA，从而确定HBV属DNA病毒。目前，由于克隆化DNA完整核苷酸已经确定，现已证实HBsAg和HBcAg都是由Dane颗粒的DNA所编码，并且二类基因存在同一DNA分子上。有人比较病毒基因编码能力和病毒多少，发现HBVDNA负链能编码全部已知的HBV蛋白质，而其正链开放读码区，不能编码病毒蛋白。HBVDNA负链有四个开放区，分别称为S、C、P及X，能编码全部已知的HBV蛋白质。S区可分为二部分，S基因和前S基因。S基因能编码主要表面蛋白。S基因之前是一个能编码163个氨基酸的前S基因，编码PreS1和PreS2蛋白。C区基因包括前C基因和C基因，分别编码HBeAg和HBcAg。P区最长，约占基因组75%以上，编码病毒体DNA多聚酶。X区可能编码有154个氨基酸的碱性多肽。3、形态特征乙型肝炎病毒属嗜肝DNA病毒，有包膜，病毒颗粒为直径42nm的圆球形。在病毒感染者的外周血中还有直径22nm的圆形和管形颗粒。这种颗粒为乙型肝炎表面抗原，没有核酸，无传染性。1．大球形颗粒：亦称Dane颗粒，它是一种由一个囊膜和一个含有DNA分子的核衣壳组成的病毒颗粒，直径约42nm。核衣壳为20面体对称结构。游离的核衣壳只能在肝细胞核内观察到。血中Dane颗粒浓度以急性肝炎潜伏期后期为最高，在疾病起始后则迅速下降。Dane颗粒表面含有HBsAg，核心中还含有双股有缺口的DNA链和依赖DNA的DNA多聚酶。目前认为Dane颗粒即完整的HBV。HBVDNA的两链长短不一，长链（L）完整，为负链，长度恒定，约3200个核苷酸。短链（S）为正链，长度可变，约为长链长度的50～100%，链的增生按5′-3′顺序进行。在不同分子中短链3′端的位置是可变的，而短链和长链的5′端位置固定点为粘性末端，通过250～300个核苷酸碱基配对，以维持DNA分子的环状结构。在粘性末端两侧，两链5′端各有一个由11个bp组成的直接重复序列（DirectrepeatDR）-5′TTCACCTCTCC，该DR位于第1824个核苷酸者称DR1，位于第1590个核苷酸者称DR2，在病毒复制中起作用。2．小形球颗粒：直径约22nm的小球形颗粒是HBV感染后血液中最多见的一种。它由HBsAg，即病毒的囊膜组成。化学组成为脂蛋白，可按其特有的密度与正常血清蛋白部分分离。在此颗粒中未检出达DNA多聚酶活性。目前认为HBV的小颗粒不是HBV，可能是它感染肝细胞时合成过剩的囊膜而游离于血循环中。3．管形颗粒：直径约22nm，长度可在100～700nm之间。实际上它是一串聚合起来的小颗粒，但同样具有HBsAg的抗原性。4、培养特性5、流行特性我国约10％的人为乙型肝炎HBsAg携带者，约有1000万慢性肝炎病人，全世界共有乙肝病毒携带者3.5亿，我国占1/3。我国每年新发病例200万，其中20~25%为乙型肝炎。二、致病性和感染剂量肝炎的前驱表现为突然厌食(对香烟厌恶也是早期的一个特征性表现),全身不适,恶心,呕吐和发热,有的病人可能突发荨麻疹,关节疼痛,尤其在乙肝病毒感染患者,而感染3~10日后出现尿色加深,随后出现黄疸(即黄疸期)。全身症状在黄疸期可能好转,尽管黄疸不断加深,但病人感觉会好一些。肝内胆汁淤积可能发生,而且通常在发病的1~2周内黄疸最明显,然后在2~4周的恢复期逐渐消退。体检可见不同程度的黄疸,通常肝肿大并触痛,但边缘平滑且质软,15%~20%的病人有轻度的脾肿大。在无并发症的患者找不到慢性肝病的体征。HBV还与很多肝脏疾病有关,从亚临床型的携带者到急性肝炎,慢性肝炎,肝硬化,甚至肝细胞肝癌。它还和许多原发的非肝脏疾病,如多结节性动脉炎,其他胶原血管疾病,膜性肾小球肾炎,混合性冷球蛋白血症,幼年型丘疹样肢皮病有关,但病毒所起的作用还不清楚,但在部分患者体内发现含有病毒抗原的免疫复合物在组织中沉积。三、感染途径及潜在暴露结果乙型肝炎病毒通常是经过肠道外途径传播,其典型的传播途径是输入污染的血及血制品。HBV的传染性很强，据报道，接种0.00004ml含病毒的血液足以使人发生感染。外科和口腔手术、针剌、使用公用剃刀、牙刷等物品，皮肤微小操作污染含少量病毒的血液，均可成为传染源。通过呼血吸昆虫传染乙型肝炎亦有报道。对献血者作HBsAg的常规检查已使输血后HBV感染大大降低,吸毒者共用针头的传播仍是一个重要问题。肾透析和肿瘤治疗单位的患者感染此病毒的风险增加,而且医务工作者接触血液时也易受感染。另外,由于乙型肝炎患者和HBsAg携带者的精液、阴道分泌物均可检出HBsAg，因此，两性接触传播乙型肝炎的可能性是存在的。这种病毒也可在被囚禁者(如精神病患者和罪犯)中扩散,但传染性远低于甲型肝炎病毒,而且感染的方式也不清楚。昆虫叮咬在传播中的作用仍不清楚。许多散在发生的急性乙型肝炎病例没有明确的传染源。近来有人报告在急性乙型肝炎患者和慢性HBsAg携带者唾液标本中检测到HBsAg及Dane颗粒，因此，HBsAg随唾液经口传播的途径应当重视。孕妇在妊娠后期患急性乙型肝炎，其新生儿容易感染此病。四、环境中的稳定性HBV在环境中比较稳定五、被操作微生物的浓度和剂量的影响样本检测不能污染皮肤。六、自然宿主和易感人群慢性乙肝病毒携带者是世界范围的乙肝病毒传播源,其流行性随地理环境和其他因素不同而有很大的差异,北美和北欧＜0.5%,而在远东地区则＞10%。母婴垂直传播也是扩散的部分原因,这种情况尤见于高发区。七、实验动物研究，实验室感染和院内感染信息尚未有资料八、实验活动评估乙型肝炎的临床表现形式多样，诊断的依据除病人症状，体征外，须根据流行病学，实验室检查和或肝活检等手段进行综合分析，动态观察诊断。1、急性型肝炎1）流行病学资料：半年内接受过血及血制品或曾有其他医源性感染，生活中的密切接触，尤其是性接触。2）症状：近期出现的无其他原因可解释的持续一周以上的明显乏力和消化道症状。3）体征：肝肿大，伴有触痛或叩痛；皮肤，巩膜黄染。4）肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）明显增高，血清胆红素（Bil）大于17.1μmol/L（大于1mg/dL）和/或尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。5）HBV标记物检查：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，抗HBc-IgM高滴度（1:1000稀释仍阳性），两项阳性或仅后者阳性。如患者皮肤，巩膜无黄染，肝功能检查血清胆红素正常，尿胆红素阴性为急性无黄疸性乙型肝炎，反之为急性黄疸性乙型肝炎。2、慢性迁延型肝炎（简称慢迁肝）1）急性乙肝病程超过半年尚未痊愈者：如无急性乙肝史，乙肝病程超过半年未痊愈者；病情较轻不足以诊断慢性活动性肝炎者2）肝功能检查ALT持续或间歇异常3）HBV标记物检查：符合慢性乙肝的病原学指标，抗HBcIgM滴度低于1：32或阴性，血清HBsAg或HBV-DNA任何一项阳性，病程持续半年以上。4）肝脏病理组织检查可出现三类情况：慢性小叶性肝炎主要是肝小叶内的炎症和肝细胞的变性及坏死；慢性间隔性肝炎主要是汇管区有纤维细胞向小叶内伸展形成间隔；慢性门脉性肝炎门脉区有少量炎性细胞浸润，致使门脉区增大。3、慢性活动性肝炎（简称慢活肝）有明显的肝炎症状。1）体征：可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾肿大或黄疸（排除其他原因）。2）肝功能检查：ALT反复和或持续升高，血浆蛋白降低，A/G蛋白比例失常，r-球蛋白升高和或胆红素长期或反复异常。3）HBV标记物检测：4）肝脏病理组织学特征：临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别，确诊须借助病理组织学特征与临床表现相结合加以鉴别。慢活肝的病理改变以碎屑状坏死为主要特征，小叶内点状或灶状坏死，甚至灶性融合性坏死以及变性和炎症反应。并依据坏死程度分为轻型，中型和重型慢活肝。4、重型肝炎1）急性重肝①既往无乙肝病史，以急性黄疸型肝炎起病，并在起病后10天内迅速出现精神神经症状（Ⅱ度以上的肝性脑病），黄疸迅速加深，严重的消化道症状。②体征：肝浊音界迅速缩小等。③肝功能异常：特别是凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于40%。④HBV检测：符合急性乙肝的病原学指标，但HBsAg可阴性而早期出现抗HBs阳性和抗HBe阳性。⑤肝病理组织特点：有条件者可做肝活检，急性水肿性重型肝炎表现为严重的弥漫性肝细胞肿胀，胞膜明显，胞浆淡染或近似透明，细胞相互挤压呈多边形，小叶结构紊乱，小叶中有少数大小不等的坏死灶，肿胀的肝细胞间有明显的毛细胆管淤胆，急性坏死性重型肝炎表现有广泛的肝细胞坏死，坏死处肝细胞消失，遗留网织支架，肝窦充血，有中性、单核淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润，部分残留的网状结构中可见小胆管淤胆。2）亚急性重型肝炎①以急性黄疸型肝炎起病，病程在10天以上8周以内，出现意识障碍（Ⅱ度以上的肝性脑病），同时黄疸迅速升高，并有出血倾向。②实验室检测：肝功能全面损害，血清胆红素大于171μmol/L或每天上升大于17.1μmol/L，胆固醇降低，凝血酶原活动度小于40％。③HBV标记物检查：符合急性乙肝的病原学指标。④肝脏病理组织学特点：可见新旧不等的大片坏死和桥型坏死，网织支架塌陷，有明显汇管区集中现象，可见大量增生的胆管和淤胆残存的肝细胞增生呈团，呈假小叶样结构。3）慢性重型肝炎，在慢活肝或乙肝后肝硬化基础上发生，临床表现和肝功能变化基本上同亚急性重型肝炎5、淤胆型肝炎1）急性黄疸型肝炎起病，黄疸持续2～4个月或更长2）临床表现为肝内梗阻型黄疸，并能除外其他原因所致的肝内外梗阻型黄疸3）实验室检查：血清胆红素升高以直接胆红素为主，碱性磷酸酶，r-GT，胆固醇明显升高4）HBV标记物检查：符合急性乙肝的病原学指标5）肝脏病理组织学特点：必要时可做肝脏活检，其表现与急性黄疸型肝炎相似，并有毛细胆管内胆栓形成，该细胞内胆色素滞留，肝细胞内出现小点状颗粒，汇管区有小胆管扩张及中性白细胞浸润等。九、重组DNA操作和可能扩大的宿主范围尚未有相关资料十、预防和治疗措施1、预防措施1）健康教育：应向群众宣传乙肝知识，认清乙肝病毒传播途径的复杂性和乙肝在我国人群中的普遍性，树立预防为主，自我保护意识。2）执行新生儿乙肝疫苗计划免疫，做好产前检查，特别是HBsAg伴有HBeAg的双阳母亲新生儿，用乙肝疫苗联合乙肝高效价免疫球蛋白注射以阻断母婴传播。3）)献血员的筛选：献血员必须做到每次献血前检测血清转氨酶（ALT），以敏感的方法（ELISA）检测HBsAg，两项中任何一项阳性均不得献血。4）防止医源性传播，各级医疗卫生单位，应严格实行一人一针一管，各种医疗卫生用品及器械应遵照GB15982有关规定执行。2、慢性HBsAg携带者的管理与随访，血液HBsAg阳性但无症状体征，各项肝功能正常，经半年随访无变化者为慢性HBsAg携带者。1）慢性HBsAg携带者不能献血，可以照常工作与学习。2）注意个人卫生、经期卫生和行业卫生，所用剃须刀，修面用具，牙刷，盥洗用品等应单独使用。3、对病人、接触者及直接接触环境的管理1）疫情监测：乙型肝炎是法定传染病，各地设专人负责监测和管理全国肝炎监测网工作。要求各地区医院对乙肝病人做出及时准确的诊断和进行病例报告。全国肝炎监测网及时掌握疫情数字按月统计发病数，死亡数，按年统计发病率，死亡率，对临床可疑病例作特异性血清学诊断（监测抗HBcIgM抗体）确定误诊和漏诊率以核实疫情。2）人群中乙肝指标的监测：人群中HBsAg、抗HBs和抗HBc的监测可反映人群中乙肝病毒流行率及免疫状况，对指导乙肝防治策略的制定具有重要意义。4、流行期措施乙型肝炎在我国常年散发，感染人群基数很大，没有明显季节性，暴发流行的形势也不常见，突然的暴发流行常见于血制品的污染、毒品使用人群，应特别做好血制品管理工作，打击贩毒以阻止暴发流行，控制流行的首选方法是新生儿免疫接种，降低下一代感染率，最终达到控制流行的目的。5、治疗病毒性肝炎目前还缺乏可靠的特效治疗方法。各型肝炎的治疗原则均以足够的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮洒、过劳或损害肝脏药物。各临床类型肝炎的治疗重点则有所不同。1）急性肝炎以一般及支持疗法为主。①休息与隔离应强调早期卧床休息，至症状明显减退，可逐步增加活动。初感染的急性黄疸型肝炎患者，于隔离期（乙型肝炎至HBsAg阴转，丙型肝炎至HCVRNA阴转）满，临床症状消失，血清总胆红素在17.1µmol/L以下，ALT在正常值2倍以下时可以出院。但出院后仍应休息1~3个月，恢复工作后应定期复查1~3年。②饮食饮食宜清淡，热量足够，蛋白质摄入争取达到每日1~1.5g/kg，适当补充维生素B族和C，进食量过少者可由静脉补充葡萄糖及维生素C。不强调高糖和低脂肪饮食。③条件具备时，急性丙型肝炎应进行抗病毒治疗。早期应用干扰素可取得较高疗效。重组白细胞干扰素α1、α2a、α2b，及类淋巴母细胞干扰素αN1的剂量为300万U，隔日皮下或肌肉注射，3~6个月一疗程。疗程结束后近期疗效（ALT复常，HCVRNA阴转）可达70%，随访6个月后远期疗效约为50%。复发时可以再用。丙型肝炎患者如加用利巴韦林（ribavirin，病毒唑）口服，800~1000mg/d，可增强疗效。2）轻度慢性肝炎除一般及支持疗法以外，还需要进行对症和抗病毒治疗。①休息无需绝对卧床休息，宜用动静结合的疗养措施。处于活动期的患者，应以静养为主；处于静止期的患者，可从事力所能及的轻工作。症状消失，肝功能正常3个月以上者，可恢复其原来工作，但仍需随访1~2年。②饮食应适当进食较多的蛋白质，避免过高热量饮食。以防止肝脏脂肪变性。也不宜进食过多的糖，以免导致糖尿病。③对症治疗包括降低转氨酶制剂，如联苯双脂、垂盆草、齐墩果酸等，具有非特异性降低ALT的作用。这些降酶药物虽然可能具有护肝的作用，但停药后容易产生ALT反跳。故在显效后应注意逐渐停药。一般的非特异性护肝药物，主要包括维生素类（B族、C、E、K等），促进解毒功能药物如葡醛内脂（肝泰乐）、还原型谷胱甘肽、维丙胺、硫辛酸等，促进能量代谢药三磷酸腺苷（ATP）、促进蛋白质合成药物（肝安、水解蛋白等）以改善微循环药物（丹参、低分子右旋糖酐等）可作为辅助治疗，但宜精简，避免使用过多药物。④免疫调节特异性免疫增强剂可试用特异性抗-HBV免疫RNA。非特异性免疫增强剂可选用胸腺肽、胸腺素等。⑤抗病毒治疗：a.干扰素慢性乙型肝炎时干扰素使用的指征为：HBV在活动性复制中；肝炎处于活动期；HBVDNA血浓度低；抗-HBcIgM阳性。使用干扰素治疗时剂量应偏大（300万~600万U/次），疗程应偏长（6个月~1年）。干扰素一般仅能抑制HBV复制，使HBeAg和HBVDNA转阴，而难以使HBsAg转阴。慢性丙型肝炎时干扰素使用方法同急性丙型肝炎，但疗程应延长至6~12个月，同时加用利巴韦林800~1000mg/d口服。使用干扰素要注意适应症和禁忌证。有心、肝、肾代尝功能不全者不宜使用。开始用前应详细体检和化验检查。疗程第一、二周要密切观察不良反应，以后每月复查肝功能和血常规。白细胞减少时应给予提高白细胞药物。肝硬化失代偿期为禁忌证。b.核苷类似物拉米夫定（lamivudine，3TC，TM）主要通过抑制HBVDNA逆转录酶的活性及抑制共价闭合环DNA（covalentlyclosedcircleDNA,cccDNA）的合成而抑制HBVDNA的合成。它不抑制线粒体DNA和骨髓，无直接调节免疫作用，因而基本上无不良反应。口服拉米夫定100mg/d，约2周内平均血清HBVDNA水平下降90%以上。采用斑点杂交法检测，服药12周后血清HBVDNA阴转率可达85%~100%。服药52周后肝组织学改变明显优于对照组。长期（6个月以上）用药可使HBVDNA发生YMDD变异（HBVP基因第741位核苷酸的A→G点突变）而产生耐药性，出现HBVDNA反跳。停药后大部分病人在4周内HBVDNA恢复至治疗前水平，但再次给药仍然有效。3）中度和重度慢性肝炎除上述治疗以外，应加强护肝治疗，包括定期输注入血清白蛋白和血浆，其剂量和疗程视血液内白蛋白浓度而定。免疫调节药物也可适当选用，如注射1L-2、自体LAK细胞回输等。在其他疗法当中，可试用猪苓多糖注射液（并用乙型肝炎疫苗）、山豆根注射液、香菇多糖注射液等。十一、人员安全状况评估制定和完善传达室染病实验室生物安全技术操作规范；加强可桶暴露于该菌污染的或潜在感染性材料的相关业务人员生物安全知识培训；切实落实各项管理制度；预防和控制实验室等渠道造成该菌的感染和传播，建立实验室工作人员可颖症状报告制度，并保证他们能及时被定点专科医院科室收治，以防止实验室感染扩散到社会。禁忌人群：从事实验室工作人员必须在身体状况良好的情况下才能进入实验室进行工作，出现下列情况之一是不宜进入：患发热性疾病；感冒，上呼吸道感染或其他到致抵抗力下降的情况；妊娠，已经在实验室控制区域内连续工作4小时以上左其他原因造成的疲劳状态。实验室工作人员必须持有上岗证进行工作。十二、评估结论根据《病原微生物生物实验室生物安全管理条例》中的有关规定，人间传播的微生物名录（待颁布）乙型肝炎病毒属于三类，BSL-2。防护对策包括避免暴露和暴露后管理。避免职业性血液及体液暴露是实验室预防HBV传播的主要措施，然而，乙型肝炎疫苗免疫接种和血液携带病原暴露后的管理是完整的预防感染计划的重要内容，也是工作场所安全的重要组成部分。医疗机构应让员工知晓关于即时报告、评估、咨询、处理和跟踪置医务人员于血液携带病原感染危险的职业暴露的书面方案。①避免暴露措施实验室管理者应建立关于去除或减少员工职业暴露的书面的暴露控制计划。暴露控制计划应包括暴露确定（exposuredetermination）、贯彻应遵守的操作方法（methodsofcompliance）的日程和措施、乙型肝炎疫苗免疫接种和暴露后评估与跟踪、让员工了解危险、暴露记录等等。该计划应每个员工人手一册，应与法规一致。该计划应每年修订和更新，以适应新的、变化的影响职业暴露的工作任务、程序和岗位。应对实验室员工进行岗前安全培训和安全再教育，提高员工安全操作的意识。在医疗服务中执行普遍预防原则。普遍预防是一种感染控制的方法，它将所有人的血液和一些体液当作具有潜在HBV传染性的标本来处理。实验室管理方应提供安全的工作环境，改善设施以减少职业暴露。如逐步采取无针头系统（needlelesssystems）和工程化防护锐器损伤的锐器（sharpswithengineeredsharpsinjuryprotections）以减少针刺及锐器损伤和暴露。实验室员工应严格按照应遵守的操作方法操作，处理临床标本时采取普遍预防措施。②暴露后管理管理者应建立包括对员工暴露后的跟踪、事故报告要求的暴露控制计划。提供暴露后处理的医生应24小时在岗。应储备乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitisBimmuneglobulin,HBIG）、乙型肝炎疫苗以便及时施与。负责提供暴露后管理的医生应熟悉评估和处理方案。应教育实验室员工，一旦职业暴露发生，应立即报告。尤其是因为在暴露后尽能可快地施与HBIG、乙型肝炎疫苗对大多数暴露有效。处于职业暴露于血液携带病原危险的实验室员工应熟悉暴露后管理的原则，应将该原则作为定岗和岗位继续培训内容的一部分。1、暴露点（exposuresite）的处理伤口和接触血液或体液的皮肤位点应以肥皂和水洗涤；黏膜应以水冲洗。没有证据支持使用抗菌剂处理伤口或挤压伤口以排出液体可进一步减少血液携带病原传播的危险；当然，也不禁止使用抗菌剂。不推荐使用腐蚀剂（如漂白粉）处理伤口，也不推荐在伤口处注射抗菌剂和消毒剂。2、暴露报告如果职业暴露发生，暴露情况和暴露后管理应记录在个人暴露的机密医学记录（通常为医疗机构为此目的专门设计的表格）里。并且，管理者应遵守国家和地方的要求，记录和报告职业损伤和暴露。3、暴露和暴露源（exposuresource）的评估①暴露评估应基于暴露物质类型、暴露途径和暴露严重程度评估暴露传播的可能性。血液、含有可见血液的体液或其它潜在感染性体液（包括精液、生殖道分泌物、脑脊液、关节腔液、胸腹水、心包液和羊水）和组织是具有血液携带病毒感染性的。通过穿皮损伤或黏膜接触暴露于这些液体或组织使实验室员工处于血液携带病毒传播的危险，需要进一步临床评估。而且，在研究实验室和产业实验室，直接接触（如没穿戴个人防护装备或个人防护装备没有有效地保护皮肤和黏膜）浓缩病毒是要求临床评估的暴露。对于皮肤暴露，仅暴露于以上列出的体液和皮肤完整性受损（如皮炎、擦伤或开放性伤口）时需进行跟踪。②暴露源评估应对导致职业暴露的暴露源个体的血液或体液进行评估，以确定其HBV的感染状况。a.暴露时的可利用的医学记录信息（如实验室测试结果、入院诊断或以前的病史）或来自暴露源个体的信息，可确证或排除血液携带病毒感染。b.如果暴露源的HBV感染状况不清楚，应通知事件的暴露源个体来进行血液携带病毒感染的血清学测试。测试暴露源个体，应取得暴露源个体的知情同意和遵守适用的国家和地方法规。应给予感染HBV的暴露源个体适当的咨询服务和处理。任何时候都应保护暴露源个体的医密。确定暴露源个体HBV感染状况的测试应尽可能快地执行，应采用最合适的测定方法，快速地获取结果。在作出暴露后管理的决定以前，没必要作阳性反应的确证试验，但在通知暴露源个体以前应完成确证试验测试c.如果暴露源是未知的或不能测试的，应根据流行病学评估暴露发生的具体情况信息，确定传播HBV的可能性。确定的情形和暴露类型可提示危险的高低；应对感染源物质来源的普通人群（机构或社团）的HBV流行情况作重点考虑。例如发生在静脉注射毒品高流行区的暴露或戒毒治疗机构的废弃针头暴露比发生在老年人家庭护理的暴露的传播危险高得多。不管是否知道暴露源个体，不推荐对涉及暴露的针头或其它锐器进行测试。这种测试的可靠性和结果解释尚值得怀疑，并且测试对锐器处理者具有潜在危险。d.当评估暴露源个体的可能的HBV感染情况时，应考虑的信息包括：实验室信息[如HBV测试结果、免疫学检查和肝脏功能（如ALT）]、临床症状和最近3个月的HBV可能暴露史。4、HBV的暴露后预防与管理对穿皮或黏膜血液暴露，作出提供预防决定时应考虑几个因素。这些因素包括：暴露源的HBsAg状态、暴露者的乙型肝炎疫苗接种情况和疫苗反应状态。这种暴露通常涉及进行过乙型肝炎免疫的员工。对未免疫接种的员工的血液或体液暴露，应启动乙型肝炎疫苗接种。应对暴露者的乙型肝炎疫苗接种情况和疫苗反应状态（如果知道）进行评估。根据暴露源的HBsAg状态及暴露者的乙型肝炎疫苗接种情况和疫苗反应状态作出的穿皮或黏膜血液暴露的推荐预防方案见表1。表1暴露于HBV的PEP推荐方案暴露者*的免疫接种和抗体反应状况处理暴露源HBsAg阳性暴露源HBsAg阴性暴露源不明确或未检测未免疫接种HBIG§×1和启动乙型肝炎疫苗接种启动乙型肝炎疫苗接种启动乙型肝炎疫苗接种以前已免疫接种有反应者**不需处理不需处理不需处理无反应者#HBIG×1和启动再次免疫接种或HBIG×2§§不需处理如果知道感染源高度危险，当作暴露源HBsAg阳性处理抗体反应未知测试暴露者的抗-HBs，如果足够**，不需处理；如果不足#，施与HBIG×1和疫苗增强不需处理测试暴露者的抗-HBs，如果足够，不需处理；如果不足，施与疫苗增强和在1～2个月后再检测抗体滴度*以前感染过HBV，对再感染有免疫力的暴露者不需PEP。§乙型肝炎免疫球蛋白，剂量0.06ml/kg，肌肉注射。**有反应者为有充足水平的HBsAg血清抗体的暴露者（如抗-HBs>10mIU/mL）。#无反应者为对免疫接种反应不足的暴露者（如抗-HBs<10mIU/mL）。§§对未完成3次疫苗接种中第二次接种的无反应者，选择单剂量HBIG和再启动免疫接种；对以前完成第二次接种的无反应者，选择两剂量HBIG。当有应用HBIG的指征时，应在暴露后尽可能快地施与（最好在24小时内）。在暴露7天后施与HBIG的有效性不明确。当有应用乙型肝炎疫苗的指征时，也应在暴露后尽可能快地施与（最好在24小时内）；并且可与HBIG于分开的注射位点同时施与。通常在三角肌处接种疫苗。对处于免疫接种过程中但未完成免疫接种的暴露者，应按期完成接种。对第一次免疫接种无反应的暴露于HBsAg阳性血液或体液的员工，应施与单剂量HBIG，并且尽可能快地再次启动乙型肝炎疫苗接种；另一可选择的方法为，施与两剂量HBIG，一剂量在暴露后尽可能快地施与，另一剂量在1月后施与。对未完成3次疫苗接种中第二次接种的无反应者，选择单剂量HBIG和再启动免疫接种；对以前完成第二次接种的无反应者，选择两剂量HBIG。乙型肝炎疫苗是安全的，接种乙型肝炎疫苗的最常见副反应为注射点疼痛和轻度至中度发热。接种组和安慰剂接受组副反应的发生率没有差别。少见的副反应有脱发、过敏反应（发生率为1/600000）。施与HBIG后，严重副反应的发生率非常低。可发生注射点局部疼痛和触痛、风疹和血管水肿。尽管过敏反应非常罕见，但有注射人免疫球蛋白制品后发生的报道。对免疫球蛋白有过敏反应史的暴露者不应接受HBIG。妊娠和哺乳期妇女暴露者都可施与乙型肝炎疫苗接种和HBIG。3.甲肝抗体样本检测的风险评估一、一般生物学特性概述1、起源1973年Feinstone应用免疫电镜技术从急性肝炎患者粪便中发现。由于其理化性状与肠道病毒相似，1982年国际病毒命名委员会将其分为小RNA病毒科肠道病毒属72型。但由于有些特性并不与肠道病毒相同，如HAV在细胞内增殖迟缓，不引起CPE等，故近年又被单列为小RNA病毒科的肝病毒属。2、基因组及基编码产物单股正链RNA，约7.4kb,分5’非编码区、编码区和3’非编码区。5’非编码区起到识别和链接宿主核糖体的作用。5’末端的第735个碱基处开始有一个单一的开放读码框架，编码一种多聚蛋白，并被病毒蛋白酶水解成非结构蛋白和结构蛋白。结构蛋白是一个大分子蛋白质，断裂成VP1、VP2、VP3、VP4。VP1是衣壳蛋白，诱发中和抗体。人类HAV为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ型，主要是Ⅰ、Ⅲ型，仅个别毒株为Ⅱ和Ⅶ型。HAV仅为一个血清型。与其他肝炎病毒无交叉反应。3、形态特征圆球状，直径约27nm，无包膜，呈20面对称体，有饱满和空心两种颗粒。病毒颗粒以五聚体前体进行装配。12个五聚体以一种浓度依赖形式装配成空的衣壳，不含RNA核心，具抗原性但无感染性。实心的HAV颗粒具传染性。4、培养特性在细胞培养中HAV不能使细胞产生病变，电镜检查也未能在细胞中找到典型的病毒颗粒。但HAV的CR326株（为狨猴適應株）可在FRhK6猴肾细胞株中连续传代，也可将病人粪便接种非洲绿猴肾细胞中连续传代，免疫荧光法可在细胞质中发现HAV抗原。我国近年发现HAV可在人胚肾细胞MERN株中增殖。5、流行特性主要经过粪-口途径传播，可造成暴发或散发流行，潜伏期短，发病较急，一般不转为慢性，亦无慢性携带者，预后良好。二、致病性和感染剂量关于甲型肝炎的发病机制研究较少，尚未完全阐明。经口感染HAV后，发病前有短暂病毒血症阶段，然后再定位于肝脏。既往认为HAV对肝细胞有直接损害作用。近年研究表明：实验感染HAV的动物肝细胞及HAV体外细胞培养时均不发生细胞病变；患者血清CD+8细胞亚群增高，致敏淋巴细胞对HAV感染的肝细胞显示细胞中毒性；肝内炎症反应明显等。根据研究结果，目前认为，其发病机制倾向于以宿主免疫反应为主。发病早期，可能由于HAV在肝细胞中大量增殖及CD+8细胞毒性T细胞杀伤作用共同造成肝细胞损害，病后期可能以免疫病理损害为主。甲型肝炎病毒在肝细胞内复制的过程中仅引起肝细胸轻微损害，在机体出现一系列免疫应答(包括细胞免疫及体液免疫）后，肝脏出现明显病变，表现为肝细胞坏死和炎症反应。HAV通过被机体的免疫反应所清除，因此，一般不发展为慢性肝炎，肝硬化或病毒性携带状态。其致病机制除病毒直接作用外，肝脏免疫病理损伤也起作用。病后产生抗HAV的IgG抗体，且可维持多年，对病毒再感染有免疫力。甲型肝炎的预后较好。三、感染途径及潜在暴露结果致病性与免疫性传染源为患者，主要通过粪—口途径传播。HAV随粪便排出体外，污染水源、食物和海产品等，造成散发流行或大流行，潜伏期15～50天。病毒侵入人体后，在局部繁殖，入血形成病毒血症，再进入肝内，引起甲型肝炎。四、环境中的稳定性HAV在体外抵抗力较强，乙醚pH3、56°C30min不能使它灭活。在-20℃条件下保存数年，其传染性不变，但在100°C5min可杀死HAV，甲醛或氯处理可使它灭活。五、被操作微生物的浓度和剂量的影响在进行HAV抗体检测时要防止血清污染。六、自然宿主和易感人群人类对各型肝炎普遍易感，各种年龄均可发病。甲型肝炎感染后机体可产生较稳固的免疫力，在本病的高发地区，成年人血中普遍存在甲型肝炎抗体，发病者以儿童居多。⑴职业易感人群：处理污物或污水的工人；食品行业从业人员，如果他们接触那些没有包装的食品，而这些食品是没有经过烹调的，他们就有可能受到感染。如果工作人员感染了HAV，他们就会污染食物，从而有可能造成在使用这些食品的人中发生爆发流行；与儿童接触的工作人员。如在托儿所、幼儿园、学校等工作的人员；医务工作者；实验室从事检验的人员；生活在低传染地区到中度或高度流行地区旅行、出差的商人、外交人员、军人等。⑵个体易感者：生活在低传染地区到中度或高度流行地区旅行的个人；与易感HAV接触的人（集体、监狱、多人口家庭）；儿童-主要病毒宿主，是儿童-成人传播方式的传染源；患慢性肝病的人，他们对HAV十分敏感；多次输血的人；静脉吸毒者；男性同性恋者。七、实验动物研究，实验室感染和院内感染信息HAV的易感动物较多：猩猩、美洲绒猴、猕猴、恒河猴等众多灵长类动物对HAV敏感。我国学者毛江森以HAV感染浙江红面猴，余昌晏以HAV感染广西树猴均获成功。八、实验活动评估1.样品采集HAV抗体检测主要采集血液样品，样品采集的工作人员应掌握相关专业知识和操作技能，能有效地防止病原微生物扩散和感染。样品采集过程中，工作人员必须清楚意识到待检样品的潜在感染性，操作时须戴手套，避免刺伤手。针筒内的血要小心缓慢地沿管壁注入试管内，防止血液外溅。盛有血液的试管必须及时加盖，并放置于稳妥的试管架上，防止倾侧。试管在注入血液前应认真检查试管底、管壁有否裂纹和破损。使用后的真空采血器或普通注射器及止血棉球都含有待检样本的血液，必须立即放入内含消毒液的容器内，按有关要求消毒一定期限后，作为医疗废弃物处理，或放置于生物废弃袋中，在密封的情况下送去作高压灭菌处理。2、样品转移院内标本运送过程中，一般致病微生物可能通过经口、经粘膜或破损皮肤等途径导致传染：容器破裂可造成标本泄露污染环境和运送人员或其他人员；容器倾倒可造成标本泼洒而致环境和人员污染。容器表面污染：标本采集时或发生泄露、泼洒时可导致容器外表面污染而具有潜在危害。3、样品接收、开启实验室接收样本时检查盛装样品的试管有无破损或渗出的情况，如发现溢漏应立即将存留的样品移出，对被污染的试管、试管架和盛器均需作严格消毒。4、样品分离离心时可能喷射出气溶胶粒子，特别是在离心结束前的制动过程中以及在打开试管盖帽等时均可产生大量具有潜在感染性的气溶胶颗粒；玻璃离心管可因为破碎造成标本泄漏；离心管内标本盛装过满可造成泄漏。操作完毕后，所有的吸管、Tip吸头、含血球的试管等废弃物应置于规定的已含适当消毒液的容器内，进行焚烧。消毒应备有合适的消毒液，以随时清除溅出物及溢出物。5、样品检测HAV抗体筛查检测（1）手工操作：①加样、混匀用移液器将分离好的